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VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO.

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Presentazione sul tema: "VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO."— Transcript della presentazione:

1 VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO

2 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (1) 1) ISPEZIONE DEI GENITALI ESTERNI: valuta l’aspetto e il trofismo della vulva, la beanza vulvare, la distanza ano-vulvare (solitamente misura 3-4 cm), la consistenza del nucleo centrale fibroso del perineo e la presenza di eventuali cicatrici perineali, di lesioni organiche vulvari e di lesioni distrofiche secondarie a deprivazione estrogenica.

3 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (2) 2) ISPEZIONE DELLE PARETI VAGINALI: rende possibile l’identificazione di eventuali lesioni organiche del meato uretrale esterno e del basso tratto genitale e valuta e quantifica il grado di prolasso genitale, utilizzando uno speculum monovalva.

4 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (3) 3) TEST DI ELEVAZIONE DEL TRIGONO: consiste nel sollevamento del fornice vaginale anteriore ed è basato sul principio che l’operatore può con questa manovra temporaneamente correggere una I.U.S. causata da un abbassamento della giunzione vescico- uretrale.

5 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (4) 4) Una attenta valutazione perineale è determinante al fine di impostare un razionale programma terapeutico: fondamentale è la valutazione della tonicità e della forza contrattile del muscolo elevatore dell’ano: TEST DEI PUBO-COCCIGEI o PC TEST.

6 E SAME C LINICO PC test ( fasico 0-5 )PC test ( fasico 0-5 ) T enuta ( 10 sec. )T enuta ( 10 sec. ) A ffaticabilitàA ffaticabilità S inergie muscolariS inergie muscolari E same neurofisiologicoE same neurofisiologico C onsistenza nucleo fibroso centrale perineoC onsistenza nucleo fibroso centrale perineo D istanza ano-vulvare ( 3-4 cm. )D istanza ano-vulvare ( 3-4 cm. )

7 P.C. test (esecuzione) manuale, manometrico, BFBmanuale, manometrico, BFB posizione ginecologicaposizione ginecologica 2 dita in vagina2 dita in vagina lato dx. e sin.lato dx. e sin. domande facilidomande facili

8 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (5) PC TEST La paziente viene valutata in posizione ginecologica introducendo le ultime falangi del dito indice e medio divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano (fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo minzionale imperioso.

9 P.C. test digitale fasico 0 = assenza di contrazione muscolare 1 = accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita) le dita) 2 = contrazione indubbia, ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica) possibilità di influenzare la statica pelvica) 3 = contrazione valida, contrastata da una moderata resistenza resistenza 4 = contrazione forte contrastata da una forte resistenza 5 = contrazione assai potente, resistente ad una opposizione massimale e tale da influenzare opposizione massimale e tale da influenzare sensibilmente la statica pelvica sensibilmente la statica pelvica Minaire 1986 Minaire 1986

10 P.C. test 0 = contrazione nulla 1 = contrazione appena accennata 2 = contrazione debole 3 = contrazione moderata 4 = contrazione buona 5 = contrazione forte Laycock 1994 Laycock 1994

11 Correlazione tra P.C. test manuale e manometrico > > 60 Bourcier 1989 Bourcier 1989

12 E NDURANCE S i valuta la tenuta di una contrazione massimale del P.C. per 10 sec.

13 AFFATICABILITA’ esecuzione manuale o con BFBesecuzione manuale o con BFB contrazioni del P.C. (lavoro 5 sec. <> riposo 10 sec.)10-12 contrazioni del P.C. (lavoro 5 sec. <> riposo 10 sec.) si ripete il P.C. confrontandolo con quello iniziale

14 Schema P.E.R.F.E.C.T. (Laycock 1992) P = power (forza contrattile 0-5) E = endurance R = repetitions (10 CMV di 5 sec. con riposo di 4 sec. Appena la forza diminuisce riposo di 4 sec. Appena la forza diminuisce si registra il n° di CMV effettuate) si registra il n° di CMV effettuate) F = fast-twitch fibres (dopo riposo di 2 min. 10 CMV di 1 sec. Appena la forza min. 10 CMV di 1 sec. Appena la forza diminuisce si registra il n° di CMV diminuisce si registra il n° di CMV effettuate) effettuate) E (every) C (contraction) T (is timed)

15 Valutazione Spiegazione P/E/R/F P = 3 contrazione moderata moderata 3/5/5/7 E = 5 mantenuta 5 sec. R = 5 ripetuta 5 volte R = 5 ripetuta 5 volte F = 7 contrazioni fasiche F = 7 contrazioni fasiche (rapide) (rapide)

16 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (5) PC TEST La paziente viene valutata in posizione ginecologica introducendo le ultime falangi del dito indice e medio divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano (fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo minzionale imperioso.

17 TECNICHE DI RIEDUCAZIONE E DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

18 F INALITA’ P resadi coscienza della muscolatura perinealeP resa di coscienza della muscolatura perineale > tono-trofismo perineale> tono-trofismo perineale M iglioramento instabilità detrusorialeM iglioramento instabilità detrusoriale > riflesso di chiusura perineale> riflesso di chiusura perineale A nalgesia loco-regionaleA nalgesia loco-regionale

19 I NDICAZIONI I povalidità perineale ( PC test < 3 )I povalidità perineale ( PC test < 3 ) I nsufficienza sfintericaI nsufficienza sfinterica U rge incontinence motoria e sensitivaU rge incontinence motoria e sensitiva P ost partumP ost partum

20 I NDICAZIONI P rolasso genitale lieveP rolasso genitale lieve P elvic chronic painP elvic chronic pain R ischio operatorio elevatoR ischio operatorio elevato R ifiuto dell’interventoR ifiuto dell’intervento

21 A rnold Kegel 50 anni fa suggeriva esercizi perineali per la prevenzione e la cura del prolasso e dell’incontinenza urinaria femminile sotto la guida manuale del terapista.

22 Alla fine degli anni ’70 queste tecniche sono state riprese dalla scuola francese e Perrigot (1984) sottolineava la necessità di una sequenzialità nel trattamento riabilitativo.

23 O BIETTIVI DELLA C HINESITERAPIA P ELVICA Ginecologico: prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvica Ginecologico: prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvica Uroginecologico e Colonproctologico: prevenzione e cura dell’incontinenza uro- fecale Uroginecologico e Colonproctologico: prevenzione e cura dell’incontinenza uro- fecale Sessuologico: positiva ripercussione sulla qualità della vita sessuale Sessuologico: positiva ripercussione sulla qualità della vita sessuale

24 I l muscolo elevatore dell’ano funge da supporto dei visceri pelvici perché le numerose fibre toniche, di tipo I, che lo costituiscono, garantiscono un adeguato tono posturale nella stazione eretta.

25 I l muscolo elevatore dell’ano garantisce una corretta trasmissione delle pressioni endo-addominali alla giunzione vescico-uretrale in condizione di integrità anatomica.

26 L e fibre fasiche, di tipo II, garantiscono una contrazione riflessa immediata allo sforzo tale da garantire la continenza (riflesso addomino-perineale).

27 L a contrazione volontaria del pubo- coccigeo garantisce una azione supplementare nella funzione sfintero-uretrale in caso di urgenza detrusoriale.

28 L a contrazione volontaria del pubo-rettale, aumentando l’angolo ano-rettale, assume un’azione supplementare nella continenza fecale.

29 F ASE P RELIMINARE: -informazione del programma -informazione del programma terapeutico terapeutico -anatomia pelvica -anatomia pelvica -antero-retroversione del bacino -antero-retroversione del bacino in ortostasi in ortostasi

30 S EDUTE P ROPEDEUTICHE DI C HINESITERAPIA: -posizione semisupina con un rotolo sotto la regione poplitea rotolo sotto la regione poplitea e spalliera sollevata e spalliera sollevata -corretta respirazione -corretta respirazione -contrazione-rilassamento -contrazione-rilassamento -sinergismo-antagonismo -sinergismo-antagonismo

31 F ASI S EQUENZIALI: -presa di coscienza -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie -eliminazione delle sinergie muscolari muscolari -training muscolare perineale -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress perineale durante gli stress

32 P RESA DI C OSCIENZA: un corretto approccio propiocettivo serve a far riconoscere alla paziente una muscolatura in disuso funzionale (reclutamento di motoneuroni) a causa di fattori razziali, educazionali, religiosi o iatrogeni.

33 P RESA DI C OSCIENZA: -posizione ginecologica o di Sims -posizione ginecologica o di Sims -tecniche di facilitazione (approccio -tecniche di facilitazione (approccio tattile o visivo) tattile o visivo) -stretch reflex perianale e -stretch reflex perianale e perivaginale perivaginale -tecniche endovaginali o endoanali -tecniche endovaginali o endoanali -ausilio di BFB e SEF -ausilio di BFB e SEF

34 I l BFB permette al paziente di prendere coscienza del movimento eseguito anche quando l’attività muscolare è impercettibile; perciò viene utilizzato elettivamente nelle fasi iniziali della riabilitazione, specie se presenti l’inversione di comando o le sinergie.

35 L a SEF perineale, oltre all’azione passiva di aumento del tono-trofismo e all’interferenza positiva su circuiti regolanti la funzione vescico-sfinterica, permette di far riconoscere alla paziente un muscolo in disuso.

36 F ASI S EQUENZIALI: -presa di coscienza -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie -eliminazione delle sinergie muscolari muscolari -training muscolare perineale -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress perineale durante gli stress

37 E LIMINAZIONE DI S INERGIE: -agoniste: mm. glutei -agoniste: mm. glutei mm. adduttori -antagoniste:diaframma -antagoniste:diaframma mm. addominali

38 F ASI S EQUENZIALI: -presa di coscienza -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie -eliminazione delle sinergie muscolari muscolari -training muscolare perineale -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress perineale durante gli stress

39 T RAINING M USCOLARE: -incremento della forza (tono di base) base) -resistenza allo sforzo (endurance) -rapidità di movimento (estensibilità ed elasticità muscolare) ed elasticità muscolare)

40 Lo sviluppo della forza contrattile di un muscolo striato richiede pochi esercizi massimali per seduta; per migliorare la resistenza muscolare, sono necessarie numerosissime ripetizioni con carichi medi o anche minimi per migliorare la coordinazione e ripristinare la semivolontarietà e l’automaticità. (Boccardi 1972) (Boccardi 1972)

41 T RAINING I NDIVIDUALE: - esercizi isotonici (forza muscolare) facilitati dallo stretch reflex e dalla massima facilitati dallo stretch reflex e dalla massima resistenza opposta dal terapista resistenza opposta dal terapista - esercizi isometrici (resistenza allo - esercizi isometrici (resistenza allo sforzo) sforzo) contrazioni sottomassimali % della forza contrazioni sottomassimali % della forza - riposo doppio rispetto al tempo di - riposo doppio rispetto al tempo di lavoro lavoro

42 F ASI S EQUENZIALI: -presa di coscienza -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie -eliminazione delle sinergie muscolari muscolari -training muscolare perineale -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress perineale durante gli stress

43 T RAINING DI G RUPPO A UTOMATIZZAZIONE -P.C. = o > di 3 -P.C. = o > di 3 -buona endurance muscolare -buona endurance muscolare

44 M ANTENIMENTO DEI R ISULTATI -esercizio quotidiano: -esercizio quotidiano: 3-5 serie di 20 contrazioni 3-5 serie di 20 contrazioni (5 sec. lavoro <> 10 sec. riposo) (5 sec. lavoro <> 10 sec. riposo) -coni vaginali -coni vaginali -apparecchi domiciliari -apparecchi domiciliari

45 A nche l’elettroterapia era conosciuta ed usata dai greci e dai romani, che utilizzavano la torpedine bruna per la cura della gotta e dell’emicrania.

46 M a è dagli anni ’80 che la scuola francese utilizza la SEF nelle disfunzioni perineali.

47 I NTEGRITA’ A RCHI R IFLESSI PUDENDO-PUDENDO PUDENDO-PUDENDO : azione trofica della S.E.F. PUDENDO-PELVICO PUDENDO-PELVICO : finalità inibitoria sul detrusore

48 * G ENERATORE DI CORRENTE * C OMPUTER * M ATERIALE DI CONSUMO * E LETTROSTIMOLATORE PORTATILE

49 C ORRENTI B IDIREZIONALI prive di effetti termici

50 P ARAMETRI DI S TIMOLAZIONE I ntensità o ampiezza dell’impulsoI ntensità o ampiezza dell’impulso Larghezza o Durata dell’impulsoLarghezza o Durata dell’impulso F requenza dell’impulsoF requenza dell’impulso T empo di stimolazioneT empo di stimolazione D urata della sedutaD urata della seduta

51 I ntensità è strettamente legata all’impedenza del tessutoè strettamente legata all’impedenza del tessuto è soggettiva e va impostata ad ogni seduta in base alla soglia di tolleranza della pazienteè soggettiva e va impostata ad ogni seduta in base alla soglia di tolleranza della paziente viene espressa in mAviene espressa in mA

52 L arghezza dell’impulso 150 <>500 sec150 <>500  sec bassafibre sensitivebassa fibre sensitive altafibre motoriealta fibre motorie

53 F requenza dell’impulso viene espressa in Hzviene espressa in Hz bassa nell’instabilità vescicalebassa nell’instabilità vescicale e per le fibre toniche e per le fibre toniche alta nell’insufficienza sfinterica,alta nell’insufficienza sfinterica, perineale e per le fibre fasiche perineale e per le fibre fasiche

54 T empo di stimolo è consigliabile che sia è consigliabile che sia sempre la metà del tempo di riposo sempre la metà del tempo di riposo

55 D urata della seduta 10 minuti a bassa frequenza10 minuti a bassa frequenza 10 minuti ad alta frequenza10 minuti ad alta frequenza

56 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE OBIETTIVI IPOTIZZABILI rinforzo della “coscienza” perineale ed apprendimento della attività muscolare perineale incremento del tonotrofismo sfintero-perineale  aumento delle fibre lente di tipo I  inibizione dell’attività detrusoriale rinforzo del “riflesso” di chiusura perineale allo sforzo  analgesia loco-regionale MILANO 2001

57 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE INDICAZIONI IPOTIZZABILI ipovalidità del pubo-coccigeo con p.c. test inferiore a 3 instabilità detrusoriale con incontinenza da urgenza incontinenza urinaria mista “pelvic chronic pain” sindromi dolorose testicolari deficit erettivi eiaculazione precoce MILANO 2001

58 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE EFFETTO ANTALGICO frequenze di Hz. per un effetto più rapido e localizzato frequenze più basse di Hz. per un effetto progressivo, diffuso e più duraturo (da aumentata produzione di endorfine?) MILANO 2001

59 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE CONTROINDICAZIONI Alcuni tipi di Pace Maker ostruzione uretrale importante ritenzione urinaria reflusso vescico-ureterale denervazione totale del piano pelvico infezioni urinarie, leucorrea, mestruo spirale (se non si utilizzano correnti bidirezionali) gravidanza (?) MILANO 2001

60 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE EFFETTI COLLATERALI spiacevole disestesia all’inizio del trattamento dolori pelvici e perineali (speso in pazienti senza attività sessuale) per “reazione” su muscoli inattivi irritazioni mucosa vaginale parestesia territorio della radice S1 stancabilità ed astenia MILANO 2001

61 LA STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE EVIDENZA CLINICA DELL’EFFICACIA DELLA S.E.F. IN UROGINECOLOGIA L’analisi della letteratura suggerisce CHE LA SEF DA SOLA NON MODIFICA IL DECORSO DELLA I.U. E CHE NON C’E’ DIFFERENZA TRA FARE SOLO LA SEF E NON FARE NULLA CHE LA KT ASSOCIATA ALLA SEF E’ PIU’ UTILE CHE LA KT DA SOLA MILANO 2001

62 I l B.F.B. è una metodica che permette al paziente di acquisire il controllo di una funzione organica mediante l’ausilio di un segnale esterno.

63 I n altre parole, un movimento muscolare impercettibile viene registrato, amplificato e trasformato in segnali visivi o acustici facilmente controllabili dal paziente.

64 B IOFEEDBACK M etodica attivaM etodica attiva P aziente motivato e collaboranteP aziente motivato e collaborante I ntegrità vie nervose (circuiti di Bradley)I ntegrità vie nervose (circuiti di Bradley)

65 BFB IN U ROGINECOLOGIA S onde vaginali e analiS onde vaginali e anali M anometrico (uso domiciliare)M anometrico (uso domiciliare) E lettromiografico (eliminazione sinergie muscolari)E lettromiografico (eliminazione sinergie muscolari)

66 L e contrazioni antagoniste sono tanto più evidenti quanto più debole è la contrazione perineale.

67 V ALUTAZIONE O GGETTIVA C ontrazione fasica (PC test)C ontrazione fasica (PC test) C ontrazione tonica (endurance)C ontrazione tonica (endurance)

68 P ROGRAMMA DI L AVORO F asicità: contrazioni massimali dell’elevatore dell’ano (lavoro 5-6 sec., riposo sec.)F asicità: contrazioni massimali dell’elevatore dell’ano (lavoro 5-6 sec., riposo sec.) T onicità: contrazioni sottomassimali (lavoro 5-6 sec., riposo sec)T onicità: contrazioni sottomassimali (lavoro 5-6 sec., riposo sec) I pertono: vaginismo, anismo, stipsi cronicaI pertono: vaginismo, anismo, stipsi cronica Durata della seduta: 20 min.Durata della seduta: 20 min.

69 P ROGRAMMA DELLA S EDUTA S onda vaginaleS onda vaginale E lettrodi di superficieE lettrodi di superficie C ontrazione massimale (taratura)C ontrazione massimale (taratura) I mpostazione del lavoroI mpostazione del lavoro

70 PREVENZIONE TERZIARIA: TECNICHE DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO (18). CONI VAGINALI Il cono inserito in vagina dalla paziente in posizione eretta tende ovviamente a fuoriuscire per gravità; la sensazione di scivolamento del cono stesso attiva le afferenze pudende e stimola con un arco riflesso pudendo-pudendo i muscoli del pavimento pelvico a contrarsi al fine di occludere la vagina.

71 PREVENZIONE TERZIARIA: TECNICHE DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO (19). CONI VAGINALI Tale tecnica aiuta la corticalizzazione della contrazione muscolare perineale (utilizzando il cono più leggero) e il rinforzo muscolare (aumentando gradatamente il peso del cono).

72 O BIETTIVI DELLA R.U.G. Ginecologico: prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvicaGinecologico: prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvica Uroginecologico e Colonproctologico: prevenzione e cura dell’incontinenza uro- fecaleUroginecologico e Colonproctologico: prevenzione e cura dell’incontinenza uro- fecale Sessuologico: positiva ripercussione sulla qualità della vita sessualeSessuologico: positiva ripercussione sulla qualità della vita sessuale

73 * C ORRETTA SELEZIONE DELLE PAZIENTI * P REVENZIONE NEL POST PARTUM * P REPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO * C OMPETENZA TERAPEUTICA

74 Il bravo terapeuta sarà quello che saprà ben dosare gli ingredienti chirurgici, riabilitativi, farmacologici, endocrinologici e psicosessuali al fine di ottimizzare le prospettive terapeutiche su un principio di realtà.

75 I l compito della riabilitazione uroginecologica può essere, a mio avviso, soprattutto preventivo, onde evitare trattamenti in pazienti gravi in cui anche la chirurgia potrebbe fallire.


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