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Efficacia delle terapie complementari ed alternative nel Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività Dott. Luciano Luccherino Direttore U.O.C. Neuropsichiatria.

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1 Efficacia delle terapie complementari ed alternative nel Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività Dott. Luciano Luccherino Direttore U.O.C. Neuropsichiatria Infantile AUSL8 Arezzo AIDAI Toscana

2 Infinite cose da fare e così poco tempo ! (Batman, 1989)

3 Ed egli girò un poco per la stanza; e, quando disse che le gambe gli si appesantivano, si mise a giacere supino; perché così gli consigliava l’uomo. E intanto costui, quello che gli avea dato il farmaco, non cessava di toccarlo, e di tratto in tratto gli esaminava i piedi e le gambe; e, a un certo punto, premendogli forte un piede, gli domandò se sentiva. Ed egli rispose di no. E poi ancora gli premette [118a] le gambe. E così, risalendo via via con la mano, ci faceva vedere com’egli si raffreddasse e si irrigidisse. E tuttavia non restava di toccarlo; e ci disse che, quando il freddo fosse giunto al cuore, allora sarebbe morto. E oramai intorno al basso ventre, era quasi tutto freddo; ed egli si scoprì - perché s’era coperto - e disse, e fu l’ultima volta che udimmo la sua voce, -O Critone, disse, noi siamo debitori di un gallo ad Asclèpio: dateglielo e non ve ne dimenticate. - Sì, disse Critone, sarà fatto: ma vedi se hai altro da dire. A questa domanda egli non rispose più: passò un po’ di tempo, e fece un movimento; e l’uomo lo scoprì; ed egli restò con gli occhi aperti e fissi. E Critone, veduto ciò, gli chiuse le labbra e gli occhi. Morte di Socrate Fedone Platone ( a.C.) Trad. e note di M. Valgimigli, introduzione e note aggiornate di B. Centrone, ed. Laterza, Bari-Roma 2000, pp. LI-235

4 Conium Maculatum (Cicuta Maggiore) La sua velenosità, nota sin dai tempi antichi, è dovuta a vari alcaloidi: conina, conidrina, pseudoconidrina e metilcinconina; il più importante è la conina, la cui azione si esplica elettivamente sul midollo spinale e sul bulbo, provocando fenomeni paralitici a tipo ascendente culminanti con paralisi respiratoria.

5 Datura Stramonium Contiene tre alcaloidi: Iosciamina, atropina e scopolamina, tre potenti anticolinergici (soprattutto antimuscarinici). Gli effetti di un’assunzione incontrollata di Datura stramonium possono essere gravi: allucinazioni, deliri, convulsioni, a disturbi gravi della vista, fino al coma per anossia cerebrale e alla morte.

6 Le terapie complementari e alternative

7 Definizione Insieme vasto di pratiche già disponibili, anche se più o meno estesamente utilizzate, le cui basi teoriche si riferiscono a contesti esplicativi diversi da quelli intrinseci al sistema sanitario di riferimento in un particolare momento e all’interno di una specifica società. (Raschetti, 2007)

8 Classificazione delle medicine complementari e alternative (National Center for Complementary and Alternative Medicine, 2005)

9 EtàAlmeno un tipo AgopunturaOmeopatiaFitoterapiaTrattamenti manuali Altre terapie non convenzionali 0-28,1%0,8%6,6%1,4%0,6%0,3% 3-512%0,7%10,7%2,2%0,2% %0,4%8,3%2,6%0,8%0,2% ,4%0,6%6,2%2,2%1,5%0,2% ,7%0,6%5,4%2,8%4%0,3% Dati ISTAT 2007

10 Verifica dell’efficacia Mancanza o scarsità di RCT per difficoltà metodologiche: -Reclutamento di pazienti omogenei per patologia o livello di gravità (classificazioni attraverso sintomi non sempre facilmente misurabili ) -Campioni non numerosi -Reclutamento gruppi di controllo -In alcune pratiche impossibile il double- blind

11 Omeopatia Sistema medico in base al quale le medesime sostanze, naturali o create dall’uomo, che sono in grado di determinare uno stato patologico nelle persone sane possono venir utilizzate a diverse diluizioni per curare gli stessi sintomi che si manifestano come parte di una patologia.

12 Omeopatia Pochi trials randomizzati e controllati con un campione limitato di soggetti; inoltre è presente una eterogeneità sulle modalità di operazionalizzazione del trattamento.

13 Revisione Cochrane (Heirs e Dean, 2009) Considerati 168 studi per valutare la sicurezza e l’efficacia dell’omeopatia nel trattamento dell’ADHD

14 Studi controllati e randomizzati AutoriTipoCampioneMetodoRisultati Jacobs et al., 2005 RCT Double blind placebo 43 soggetti ADHD (6-12aa) 18 settimane Outcome (CPRS, CPT, CGI) Non significative differenze tra i 2 gruppi Frei et al., 2005RCT Double blind placebo 62 soggetti ADHD (6-16aa) 12 settimane CGI e tests neuropsicologici Miglioramento nelle aree comportamentali e cognitive con omeopatico Frei et al, 2001Studio osservazionale 115 soggetti ADHD (3-17aa) 14 settimane CGI, CPRS75% migliorati, 25% necessità di MPH

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16 Revisione Cochrane (Heirs e Dean, 2009)

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18 Medicina tradizionale Cinese

19 Esamina 34 trials randomizzati in lingua inglese o cinese 3167 pazienti ADHD tra 6 e 18 anni Efficacia della TCM simile o superiore al MPH nel breve termine; a lungo termine la TCM manterrebbe effetti più stabili. Risultati ancora migliori si raggiungono con la combinazione TCM-MPH

20 Agopuntura Tecnica basata sul posizionamento di sottili aghi sulla superficie corporea in particolari punti situati lungo i meridiani e associati a differenti organi e apparati. La stimolazione di questi punti consentirebbe il fluire del Qi lungo i meridiani regolando la funzione degli organi e la capacità dell’organismo di resistere alle malattie. Uno studio di emodinamica cerebrale condotto in Giappone riporta che l’agopuntura riduce significativamente l’attività cerebrale nella corteccia prefrontale dorsomediale. Un incremento di attività in questa zona è associato con vari disturbi psichici tra cui l’ADHD.

21 O Nella medicina tradizionale coreana un’insufficienza di Yin risulta in un eccesso di Yang. Questa condizione di disequilibrio dell’intero corpo può determinare una serie di sintomi psichici come l’iperattività, il deficit attentivo e l’impulsività. Open trial, 2 gruppi di 40 soggetti ADHD 7-18aa K-ADHD-RS (Versione Coreana), CGI, CBCL 2 sedute di 20’ due volte a settimana per 6 settimane (Gruppo A) Gli AA concludono per una efficacia dell’agopuntura come trattamento aggiuntivo per l’ADHD. Tuttavia non appaiono evidenti nell’articolo quali siano i sintomi effettivamente migliorati

22 In una recente review Cochrane (Li e Yu, 2011) sulla sicurezza e l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento dell’ADHD, gli Autori non hanno trovato alcun lavoro che potesse soddisfare i criteri di inclusione per la loro revisione a causa dei bias metodologici. Altri Autori riportano invece una efficacia dell’agopuntura sia in termini di confronto verso la TCM (Zhang, 2004) che in aggiunta alla terapia comportamentale (Li Sha- Sha, 2009)

23 Meditazione Trascendentale La MT è una tecnica mentale basata sulla ripetizione per alcuni minuti, due volte al giorno, di uno specifico suono (mantra), che consentirebbe di raggiungere uno stato naturale "senza pensieri" chiamato "trascendenza", rilassando profondamente il corpo e rinfrescando la mente stessa.mantratrascendenza

24 In una review del 2010 (Krisanaprakornkit et al., 2010) vengono presi in esame 4 studi per un totale di 83 pazienti ma per gli importanti bias metodologici, gli Autori ritengono impossibile fornire attendibili dati di efficacia relativamente a questa pratica. Altri due studi (Grosswald, 2008; Zylowska, 2008) condotti su adolescenti e giovani adulti con ADHD riportano benefici effetti in termini di riduzione dell’ansia, dello stress e dei sintomi ADHD. Tuttavia anche per questi studi manca un campione di controllo e la popolazione reclutata è poco numerosa (32 pazienti)

25 Yoga Lo yoga è una disciplina complessa, sviluppatasi nel corso dei secoli, che si occupa del benessere psicofisico dell'uomo e della sua crescita spirituale. Il carattere pragmatico del sistema, basato su tecniche volte all'autodisciplina corporea e a favorire la concentrazione e la meditazione, è integrato da prescrizioni morali il cui rispetto è imprescindibile per la realizzazione di sé e la fusione con il Tutto.

26 In uno studio randomizzato del 2004, Jensen e Kenny, valutano l’efficacia dello yoga (20 sessioni) su 14 bambini ADHD tra gli 8 e i 13 anni in aggiunta al trattamento farmacologico. Il gruppo yoga mostrava significativi miglioramenti in 5 sottoscale delle CPRS (oppositività, GI labilità emotiva, GI iperattività/impulsività, GI totale e Indice ADHD). In un altro studio randomizzato (Haffner e Roos, 2006) su 19 bambini tra 8 e 11 anni (alcuni in terapia farmacologica, altri in CBT) viene messo a confronto lo yoga con un training motorio convenzionale. In tutte le misure di outcome lo yoga si dimostra superiore al training motorio nei termini di una riduzione dei sintomi

27 Fitoterapia Erbe sedative (camomilla, valeriana, passiflora) Erbe potenzianti attività cerebrale (ginkgo biloba, ginseng americano) Erbe antiossidanti (picnogenolo) Erbe stimolanti (caffè, the, cacao)

28 Azioni farmacologiche Ansiolitica, lieve effetto sedativo ed ipnotico Passiflora incarnata Ansiolitica, lievemente sedativa Scutellaria lateriflora Ipnotica, ansiolitica e lievemente sedativa Valeriana officinalis Antidepressiva (azione anti- MAO) Hypericum perforatum Nootropa, miglioramento cognitivo, della memoria e della concentrazione Bacopa monnieri Nootropa, migliora la perfusione cerebrale Ginkgo biloba

29 PiantaAutoreAnnoDosiRisultati Ginkgo BilobaSalehi et al mg/dieEffetti non paragonabili con MPH Pino marittimo francese (picnogenolo) Trebaticka et al.; Dvorakova et al. 2006, mg/kg/dieRiduzione iperattività, aumento attenzione e coordinazione visuo-motoria IpericoWeber et al mg/dieNessun risultato di rilievo Ningdong (preparato di erbe cinesi) Li et al mg/kg/dieEffetti simili al MPH ma più tollerabile Sarris et al., 2011 modificata

30 Altre piante AutoreAnnoPiantaCampioneDosaggioRisultati Niederhofer H.2009Matricaria Chamomilla 3 pz ADHD aa 100 mgX3/die per 4 settimane Miglioramento alle Conners su sintomi primari Akhondzadeh et al. 2005Passiflora incarnata 34 ADHD 7- 11aa 0,04Mg/Kg/die vs 1 Mg/Kg/die di MPH per 8 sett. Efficacia simile al MPH ma meno effetti coll. Weber et al.2008Hypericum perforatum 54 ADHD 6-17 aa 300 mg/die per 8 sett. Nessuna efficacia significativa Lyon et al.2011Camellia sinensis (L- Teanina) 98 ADHD 8-12 aa 400 mg/die per 6 sett. Migliorata la quantità e la qualità del sonno

31 Scutellaria (Seo Young et al. 2008; IC dela Peña et al., 2013) Compromissione del sistema DAergico e GABAergico. Oroxylin A (flavonoide isolato dalle radici della Scutellaria) con moderata affinità per i recettori BDZ e del GABA (azione simile alla bicucullina, antagonista del recettore A del GABA) possiede un effetto ansiolitico, anticonvulsivante, miorilassante e sedativo. Gli AA riportano una riduzione dell’iperattività, dei comportamenti impulsivi e un aumento dell’attenzione sostenuta. Modello animale di ADHD (Spontaneously Hypertensive Rats) con deficit di attenzione sostenuta, impulsività motoria e iperattività.

32 Approcci nutrizionali

33 Zinco Cofattore essenziale di molti enzimi implicati nel metabolismo di carboidrati, acidi grassi, proteine, prostaglandine e neurotrasmettitori. Livelli sierici di Zinco più bassi negli ADHD rispetto a controlli sono stati messi in relazione alla gravità della sintomatologia (Arnold et al., 2005)

34 Nello studio di Bilici et al. (2004) vengono riportati importanti miglioramenti nell’iperattività, impulsività e abilità sociali (ma non disattenzione) in bambini con ADHD rispetto ai controlli dopo una supplementazione con 150 mg/die per 12 settimane. In un altro studio (Akhondzadeh et al., 2004) condotto su 44 bambini con ADHD la supplementazione di Zinco a 55 mg/die per 6 settimane ha mostrato rispetto al placebo un potenziamento dell’azione del MPH nel miglioramento sintomatologico.

35 Ferro Importante co-fattore della tirosina- idrossilasi, enzima coninvolto nella sintesi della dopamina. Bassi livelli di ferritina sierica sono correlati con severi sintomi dell’ADHD (iperattività e problemi cognitivi) misurati con le CPRS (Konofal et al., 2004)

36 In uno studio in doppio cieco con placebo di Konofal et al. del 2008 su 23 bambini ADHD non anemici ma con carenza di ferro, la supplementazione con 80 mg/die di solfato ferroso per 12 settimane ha mostrato miglioramenti significativi rispetto al placebo soprattutto sull’iperattività.

37 Magnesio Livelli subottimali di Magnesio possono interferire con il funzionamento cerebrale attraverso numerosi meccanismi (riduzione del metabolismo energetico, alterazioni della trasmissione neuronale, riduzione del flusso ematico cerebrale). I livelli di magnesio sono anche correlati con la libertà dalla distraibilità. Su 116 bambini con ADHD, il 95% presentava una deficienza di magnesio (Kozielec et al., 1997)

38 La supplementazione con magnesio in 50 bambini ADHD (200 mg/die per 6 mesi) ha mostrato una significativa riduzione dell’iperattività e aumento della concentrazione rispetto al gruppo ADHD di controllo (Starobrat-Hermelin et al., 1997)

39 PUFA (Acidi grassi poliinsaturi) Fondamentali nello sviluppo e funzionamento del SNC. In particolare: Acido Arachidonico Omega-6 (AA) Acido Ecosapentaenoico Omega-3 (EPA) Acido Docosaesanoico Omega-3 (DHA) Acido Gamma Linolenico Omega-6 (GLA)

40 PUFA (Acidi grassi poliinsaturi) Nei bambini con ADHD sono stati reperiti livelli di LC-PUFA (acidi grassi poliinsaturi a lunga catena) nel plasma e negli eritrociti inferiori rispetto ai controlli (Mitchell et al., 1987; Colter et al., 2008)

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42 Il primo studio RCT (Voigt et al., 2001) sui PUFA è stato condotto su 54 bambini ADHD in terapia con stimolanti randomizzando una supplementazione di 345 mg/die di DHA per 4 mesi. Nessuna differenza significativa vs placebo.

43 Uno studio giapponese (Hirayama et al., 2004) con supplementazione di DHA e EPA per due mesi su 40 bambini ADHD non ha mostrato differenze significative sulla sintomatologia rispetto al placebo.

44 Lo studio RCT di Richardson e Montgomery del 2005 su 117 bambini con disturbo della coordinazione (di cui un terzo con sintomi ADHD soprasoglia) supplementati con EPA, DHA e GLA per tre mesi riporta un miglioramento significativo nel core di sintomi ADHD.

45 Conclusioni Le terapie alternative e complementari nel Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività possono essere utili in alcune situazioni: Bambini che non tollerano il trattamento farmacologico standard per gli effetti collaterali Bambini non responders al trattamento farmacologico standard (ca il 30%) Famiglie contrarie al trattamento farmacologico standard Bambini troppo piccoli per il trattamento farmacologico standard

46 Molto spesso vengono utilizzate in add-on alla terapia farmacologica classica come potenziamento di quest’ultima. Tuttavia sono presenti ancora molte zone d’ombra legate soprattutto a bias sulla metodologia scientifica utilizzata nei vari lavori esaminati. Appare quindi necessario incrementare studi rigorosamente scientifici evidence-based per poterne stabilire definitivamente l’efficacia e la sicurezza.


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