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La gravidanza ectopica. L’ annidamento fisiologico.

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Presentazione sul tema: "La gravidanza ectopica. L’ annidamento fisiologico."— Transcript della presentazione:

1 La gravidanza ectopica

2 L’ annidamento fisiologico

3 L’annidamento patologico (ectopico) ectopico (ek topos) = fuori posto

4 Il % delle ectopiche sono tubariche

5 FrequenzaFrequenza n La gravidanza ectopica si presenta nello 0.8% delle gravidanze nei paesi in via di sviluppo. n Attualmente si presenta in circa il 2% delle gravidanze nei paesi industrializzati. n È una patologia in crescita.

6 Cause di gravidanza ectopica 1. Flogosi pelviche (infettive o da IUD) 2. Pregressi interventi di chirurgia tubarica 3. Fecondazione artificiale (FIVET – ICSI - GIFT) 4. Terapie della sterilità (es. induzione ovulazione)

7 La spirale (IUD) Forme, dimensioni e posizionamento in utero Spirale medicata con il rame Spirale medicata con un progestinico

8 Segni di gravidanza ectopica n Sintomi –Dolore pelvico crampiforme –Perdite ematiche vaginali n Se si ha emorragia graduale –Tensione pelvica n Se si ha emorragia rapida –dolore violento e improvviso –shock Alla palpazione massa dolente in uno degli annessi

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10 Diagnosi di gravidanza ectopica Oggi si può fare diagnosi precoce, anche in assenza di segni clinici certi. –Alterati valori della beta-h-CG serica –Alterati valori del Progesterone serico –Ecografia

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12 Evoluzione della gravidanza ectopica n Aborto spontaneo: evenienza più frequente (65% dei casi. n Se non avviene aborto spontaneo, rischio mortale per rottura della tuba e conseguente emorragia, ipovolemia e shock. n In caso di gravidanza tubarica la rottura della tuba avviene alla 6°-8° settimana. n In caso di gravidanza interstiziale la lacerazione della parete avviene alla 12°-16° settimana ed è più pericolosa perché sono interessati vasi sanguigni più grandi.

13 Evoluzione della gravidanza ectopica Raramente l’embrione passa nell’addome (gravidanza addominale) e ancor più raramente si ha evoluzione verso la fine della gravidanza con parto cesareo.

14 Gravidanza addominale

15 Il Rischio La gravidanza ectopica è causa del 9% dei decessi che avvengono nel I trimestre

16 La Terapia della gravidanza ectopica Approccio chirurgico sulla tuba salpingectomia (asportazione della tuba) salpingostomia (asportazione della parte in cui è annidato l’embrione) spremitura dell’embrione (se in sede distale) Embolizzazione arteriosa Approccio farmacologico metotrexate (inibitore del trofoblasto)

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21 n Conservative (i.e., tube-preserving) operation for tubal pregnancies

22 Metothrexate, inibisce il trofoblasto

23 n Ipotetica conversione tubarico-uterina. n Riposizionamento dell’embrione nella sede fisiologica.

24 La riflessione morale

25 In antico la gravidanza ectopica era conosciuta come fatto patologico, ma non c’erano possibilità di fare diagnosi certa prima della autopsia.

26 Tavola di R. De Graaf ( ) da Benoit Vassal. Autopsia di donna di 32 anni morta per emorragia

27 Nel 1884 fu introdotto dal Tait l’intervento di salpingectomia.

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29 Problema morale È lecita la salpingectomia e l’estrazione dell’embrione o anche del feto immaturo sapendo che non può sopravvivere fuori dell’utero?

30 Progresso scientifico e medico Nuove tecniche di intervento Valutazione morale

31 Contesto morale Interventi delle Congregazioni Romane sulle patologie della gravidanza e del parto

32 n Craniotomia (feto impegnato nel canale del parto) n Accelerazione del parto. n Gravidanza ectopica

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34 n Risposta della Penitenzieria Apostolica 1869 e n Risposte del Sant’Uffizio 1884 – 1886 – 1889 n Vedere in: FAGGIONI M. P., Problemi morali del trattamento della corioamnionite e della preeclampsia, “Medicina e Morale” 2008, 495ss.

35 Risposta del Sant’Uffizio del 1897 D. “E’ lecita la Laparatomia quando si agisce in caso di gravidanza extrauterina o di feti ectopici?” R. “In caso di necessità cogente, è lecita la laparatomia per l’estrazione dal seno della madre dei concepiti ectopici purchè si provveda, per quanto possibile, in modo serio e opportuno, alla vita del feto e a quella della madre”. S. CONGREGATIO INQUISITIONIS, Dubium quoad accelerationem partus in ASS 30 ( )

36 n La risposta non distingueva feti viabili e non viabili. n Dal momento che l’ectopica riguarda praticamente sempre feti non viabili, si pose una domanda più precisa.

37 Risposta del 1902 D. “E’ lecito talvolta estrarre dal seno materno i feti ectopici ancora immaturi, se non è ancora compiuto il sesto mese dal concepimento? R. No, secondo il Decreto del 4 maggio 1898 in base al quale si deve provvedere seriamente e in modo opportuno alla vita del feto e della madre, per quanto possibile; per quanto si riferisce al tempo, secondo il medesimo Decreto, il richiedente deve ricordare che non è lecita nessuna anticipazione del parto se non si esegue nel tempo e e nei modi, nei quali, secondo le circostanze, si provvede alla vita del feto e della madre”. S. CONGREGATIO DE PROPAGANDA FIDE, An aliquando extrahi possit ante tempus ex sinu matris foetus extrauterinus in ASS 35 ( )

38 Viene affermata l’illiceità della estrazione del feto immaturo e certamente non viabile perché direttamente uccisiva. I Moralisti si chiesero se esistessero situazioni in cui la perdita del feto, anche se prevista e connessa con un atto medico-chirurgico, fosse da considerarsi non direttamente uccisiva.

39 In altre parole, come conciliare la salpingectomia con le risposte delle Congregazioni Romane? È essa direttamente uccisiva del feto?

40 Gli argomenti più usati da coloro che sostenevano la liceità di alcuni interventi che comportavano la perdita certa del feto erano quello della legittima difesa, che fu sempre minoritario e poi praticamente scomparve, e quello dell’ atto a duplice effetto, sviluppo della classica figura dell’uccisione indiretta, cioè, in questo caso, dell’aborto indiretto.

41 Il concepito come ingiusto aggressore

42 n L’opinione era stata proposta nel XVI e XVII secolo per giustificare l’aborto in caso di pericolo di vita della madre. n La maggior parte degli Autori lo ritiene lecito per il feto inanimato. n In effetti, se il feto è davvero un aggressore, non fa differenza se è animato o inanimato.

43 n L’opinione fu ripresa nel XIX secolo da mons. Avanzini, dal cardinal D’Annibale e, soprattutto dal casuista americano Antonio Sabetti. n Secondo il Sabetti la salpingectomia è direttamente uccisiva del feto, ma è giustificata per legittima difesa contro un aggressore ingiusto.

44 Secondo la Tradizione si può usare violenza per difendersi a condizione che 1. Si tratti di aggressione aggressione ingiusta ingiusta in atto in atto 2. Si faccia solo il minimo indispensabile per respingere l'aggressione; 3. Il danno che si fa all'aggressore sia proporzionato al danno che si mira ad evitare ovvero che il male arrecato sia proporzionato al bene difeso.

45 Chi è aggressore ingiusto? Accade purtroppo che la necessità di porre l’aggressore in condizione di non nuocere comporti talvolta la sua soppressione. In tale ipotesi, l’esito mortale va attribuito allo stesso aggressore che vi si è esposto con la sua azione, anche nel caso in cui egli non fosse moralmente responsabile per mancanza dell’uso della ragione. Evangelium vitae 55

46 E ancora molto più chiaro e immediato sarà l’esempio di un bambino battezzato che, su un ponte stretto, ostacola un cavaliere che sta fuggendo da un nemico che lo insegue; senza dubbio il cavaliere sarebbe colpito dal nemico se non continuasse a spronare il cavallo; ma, facendo questo o calpesterà il bambino sotto gli zoccoli del cavallo, oppure lo precipiterà nel fiume sottostante. Anche se non si può dire che il bambino assale il cavaliere - cosa che alcuni affermano nel caso di cui stiamo parlando - tuttavia, occupando la strada che serve per salvare la vita del cavaliere, pone un ostacolo in forza del quale la vita del cavaliere sarà perduta se questi non fa morire (“perdat”) il bambino. Th. Raynaud ( )

47 Né vale qui il diritto di difesa cruenta contro l’ingiusto aggressore (chi, infatti, potrebbe chiamare ingiusto aggressore una innocente creaturina?). Pio XI, Casti Connubii,

48 n Qui il problema non è tanto quello della “innocenza”, quanto quello della “aggressione”. n In effetti il feto non è un ingiusto aggressore della madre, né è lui a mettere in pericolo la vita della madre (come il bimbo sul ponte). n Il bimbo è – come lei – vittima della situazione patologica. n Egli corre un rischio mortale come e forse più di lei.

49 L’atto a duplice effetto

50 Alla fine degli anni ’20 si accese un dibattito sulla applicabilità del principio del duplice effetto al caso della isterectomia di un utero carcinomatoso e gravido e la salpingectomia in caso di gravidanza ectopica.

51 Principio dell’atto a duplice effetto Un atto dal quale seguono effetti buoni ed effetti cattivi può essere posto se si realizzano le seguenti condizioni: 1.L’atto è in sé buono (o indifferente); 2.L’intenzione dell’agente è soltanto verso l’effetto buono, mentre l’effetto cattivo viene soltanto tollerato o permesso (non è possibile evitarlo); 3.L’effetto cattivo non è un mezzo per ottenere l’effetto buono; 4.C’è una proporzione adeguata tra effetto buono ed effetto cattivo.

52 n Metodo geometrico di uso del principio (astratto e assiomatico) n Metodo tassonomico di uso del principio (attraverso casi-tipo di risoluzione intuitiva)

53 n La disputa Vermeersch – Gemelli n Utero insieme carcinomatoso e gravido. n L’isterectomia è lecita?

54 Il caso-tipo cui ricorrere per risolvere il problema dell’utero carcinomatoso potrebbe essere quello del bombardamento della città in cui sono presenti sia soldati nemici sia civili della propria nazione.

55 Se ci si concentra sull’embrione o sul feto si cade facilmente nella logica dell’aborto diretto (voluto come mezzo al fine buono) Dobbiamo concentrarci sull’utero carcinomatoso e sull’intervento necessario di isterectomia (è come dire che ci concentriamo sul nemico e sulla necessità di bombardarlo, anche se purtroppo sono coinvolti i civili)

56 L. Bouscaren, allievo del Vermeersch, nella sua tesi di laurea discussa nel 1928 e pubblicata nel 1943 cercò di applicare il caso- tipo dell’utero carcinomatoso e gravido alla salpingectomia nella gravidanza ectopica.

57 Il contributo di T. L. Bouscaren E’ la tuba ad essere patologica, ancora prima di giungere alla emorragia letale. L’oggetto dell’atto è l’organo malato e non il feto in esso contenuto. Tempo dell’intervento: basta essere in presenza di serio rischio

58 Nella gravidanza ectopica non è il feto un pericolo per la madre, ma è pericolosa la tuba che può fissurarsi e dare emorragia Possiamo togliere la tuba “pericolosa” anche se essa contiene il concepito.

59 La salpingectomia è lecita, per il principio del duplice effetto, anche prima della rottura dei tessuti tubarici, ma è prudente – anche per non perdere la tuba – aspettare il più possibile tenendo la donna sotto controllo (attesa vigile o “armata”)

60 SALPINGOSTOMIA E’ ANCH’ESSA SOLO INDIRETTAMENTE ABORTIVA?

61 n Conservative (i.e., tube-preserving) operation for tubal pregnancies

62 Le Directives della Conf Episc. Americana Nella Gravidanza Extrauterina la parte affetta della madre (cervice, ovaia o tuba) può essere rimossa, anche se è prevista la morte di un feto, a condizione che: - - la parte affetta si presume già così danneggiata e seriamente malata da autorizzare la sua rimozione - - l’operazione non è solo una separazione dell’embrione o del feto dal suo luogo [ questo esclude la salpingostomia] - - l’operazione non può essere posticipata senza un notevole aumento del rischio materno. UNITED STATES CATHOLIC CONFERENCE, Ethical and Religious Directives for Catholic Health Care Facilities, n. 16

63 47. Operations, treatments, and medications that have as their direct purpose the cure of a proportionately serious pathological condition of a pregnant woman are permitted when they cannot be safely postponed until the unborn child is viable, even if they will result in the death of the unborn child. 48. In case of extrauterine pregnancy, no intervention is morally licit which constitutes a direct abortion. UNITED STATES CONFERENCE OF CATHOLIC BISHOPS, Ethical and Religious Directives for Catholic Healt Care Services. Fourth Edition, Directive n. 48, 1994=2009

64 OGGETTO RIMOZIONE DEL FETO DALLA TUBA ASPORTAZIONE DI TESSUTI PATOLOGICI AZIONE DIRETTAMENTE ABORTIVA AZIONE INDIRETTAMENTE ABORTIVA

65 E IL METHOTREXATE?

66 Metothrexate, inibisce il trofoblasto

67 METHOTREXATE TROFOBLASTO ORGANO FETALE VITALE parte integrante dell’embrione ‘TERZA ENTITA’ DISTINTA rispetto a embrione emadre ABORTO DIRETTO ABORTO INDIRETTO

68 La discussione in W. May, 2008

69 n La embolizzazione dell’arteria affluente alla tuba interessata. n Lo scopo diretto è quello di impedire l’emorragia tubarica. n L’arresto dello sviluppo embrionale è indiretto e, data la gravità del rischio, può essere tollerato.

70 CONCLUSIONECONCLUSIONE Nel caso di gravidanza ectopica n Monitorare l’andamento. n In caso di rischio grave fare la salpingectomia (totale o parziale). n La salpingostomia e l’uso del metotrexate, agendo direttamente sull’embrione, non sembrano rientrare nella figura dell’aborto indiretto. n La embolizzazione arteriosa rientra nell’indiretto.

71 Corioamnionite e Preeclampsia

72 INDICAZIONI GENERALI ADATTE AD AFFRONTARE LA MAGGIORANZA DEI CASI NELLA MEDICINA ATTUALE NELLA MEDICINA ATTUALE

73 Il medico di buona coscienza non può decidere a priori a favore della vita della madre. Egli deve: Egli deve: –informare oggettivamente e onestamente la donna. –cercare di preservare entrambe le vite < < praticando le terapie disponibili, < < tenendo sotto stretto controllo l’andamento della gravidanza, < < anticipando – se necessario - il parto non appena ci sia speranza che il feto possa sopravvivere.

74 NEL CASO CHE LA SITUAZIONE STIA PER PRECIPITARE E IL FETO NON SIA VIABILE LA PRUDENZA MEDICA CONSIGLIA DI INTERVENIRE ASPORTANDO LE MEMBRANE INFETTE (CORIOAMNIONITE) O LA PLACENTA PATOLOGICA (PREECLAMPSIA) E COSI’ SALVARE ALMENO LA MADRE

75 IPOTESI INTERPRETATIVA DELL’ATTO A DUPLICE EFFETTO Cfr. NATIONAL CATHOLIC BIOETHICS CENTER. Statement on early induction of labour (March )

76 1. L’oggetto è l’asportazione delle membrane infette o della placenta patologica (non intrinsecamente cattivo). 2. L’intenzione è di salvare la madre e la morte (probabile o sicura) del feto è effetto previsto, ma non voluto. 3. I due effetti sono concomitanti, ma la morte del feto non è condizione/mezzo perla salvezza della madre. 4. Esiste una proporzione a motivo della gravità della patologia.

77 Questa impostazione può condurre ad applicazioni abusive e giustificare l’interruzione di una gravidanza in contesti diversi (es. cardiopatia ingravescente della gestante). Sofistica appare la distinzione fra allontanamento delle membrane e o della placenta e soppressione del feto, data l’unità anatomica e funzionale tra feto e suoi annessi. Nel caso dell’utero carcinomatoso, invece, l’intervento di isterectomia è un oggetto distinto dall’estrazione del feto dal corpo materno.

78 IPOTESI INTERPRETATIVA DEL MINUS MALUM

79 Coscienza perplessa è quella di chi, messo in mezzo fra due precetti crede di peccare qualunque parte scelga (…) Se può sospendere l’agire, è obbligato a rimandarlo, finché non abbia consultato persone sagge. Se non può sospenderlo, è tenuto a scegliere il male minore, evitando di trasgredire il diritto naturale piuttosto che quello umano o quello divino positivo. Se non è in grado di discernere quale sia il male minore, qualunque cosa faccia non pecca perché in caso siffatto manca la libertà necessaria perché ci sia peccato formale. S. ALFONSO, Theologia moralis, lib. I, tract. I De conscientia, 10

80 Esempio classico Trasgredire il precetto domenicale di partecipare alla Messa o trasgredire al precetto della carità che mi chiede di servire un malato? Quando rispondiamo che il precetto della carità è più stringente (perché de iure divino) implicitamente ricorriamo al minus malum (il precetto di santificare le feste andando alla Messa è de iure humano). In caso di conflitto bisogna scegliere di osservare il precetto più alto perché osservare il precetto di grado inferiore mancando ad un precetto più elevato è “maius malum”

81 Nel nostro caso il male più grande è perdere due vite e il male più piccolo è perdere una vita (quella del feto). Se non faccio niente perdo due vite (lasciandole morire), se faccio un intervento perdo una vita (quella del feto).

82 Si obietta che ci si può astenere dal fare qualunque cosa e, così, non rendersi colpevoli di nessun male perché non sono responsabile di ciò che non ho prodotto con un mio atto o una mia cooperazione. Ma penso che più di un medico giudicherebbe questa condotta astensiva una condotta omissiva

83 IPOTESI INTERPRETATIVA DEL BENE POSSIBILE

84 L’anticipazione del parto o l’estrazione di un feto vivo, ma non viabile è lecita solo quando non è possibile salvare la vita del feto lasciandolo nella sua sede naturale. L’ipotesi è che il feto non sia più “salvabile”, per cui non si dà scelta fra salvare una vita o l’altra o tra agire e perdere una vita (feto) e non agire e perderne due, ma tra salvare la vita salvabile (madre) o non salvarla.

85 Per non scivolare nell’abuso bisogna che sia rigorosamente osservata la ipotesi della “non salvabilità” del feto. L’anticipazione del parto non peggiora la sua sorte (non è una ingiustizia). Per cautela, si può aggiungere che il modo del parto deve tutelare per quanto possibile la integrità del feto per non privarlo di una eventuale chance residua di sopravvivenza.

86 “Ogni volta che avete fatto queste cose a uno solo di questi miei fratelli più piccoli, l’avete fatto a me” (Mt 25, 40)

87 GRAZIE GRAZIE

88 PATOLOGIE DELLA GRAVIDANZA La gravidanza può diventare pericolosa per la madre e (di conseguenza per il feto) *se, con il procedere della gestazione, si manifestano i segni della gestosi (con innalzamenti pressori e danni oculari e renali, sino alla morte) o si sviluppa una corioamnionite; * se si aggravano malattie già presenti (es. insufficienza cardiaca o renale). (gravidanza ectopica). * se l’embrione si annida in sedi anomale (gravidanza ectopica).

89 L’aborto diretto e indiretto Esiste una differenza etica fra l’aborto –direttamente voluto come terapia (aborto terapeutico in senso stretto) Si tratta di un mezzo cattivo (l’uccisione del feto) usato per ottenere il fine buono (la cura della madre) e non si può mai e per nessun motivo volere direttamente la morte di un innocente. –come effetto non direttamente voluto di un atto medico direttamente finalizzato a curare la donna e solo secondariamente causa di aborto Moralmente corretto, in base al principio del duplice effetto (è un atto in sé terapeutico, volto esclusivamente a curare la madre).

90 IPOTESI INTERPRETATIVA DEL MINUS MALUM

91 IPOTESI INTERPRETATIVA DEL BENE POSSIBILE


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