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FINAL EVENT Palazzo Franchetti – Venice 23rd & 24th January 2006 Il governo degli esami in Point of Care. Lesperienza della Azienda Sanitaria di Rovigo.

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1 FINAL EVENT Palazzo Franchetti – Venice 23rd & 24th January 2006 Il governo degli esami in Point of Care. Lesperienza della Azienda Sanitaria di Rovigo Francesco Carmignoto

2 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January The problem… …how to keep delivering hight-quality healthcare to an increasing quality-aware and demanding population in spite of an ever-shrinking budget. A good way may be … … reengineer organisational and structural processes, with the best utilization of the information technology, thus achieving clinical and economical benefits.

3 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January The frequency a laboratory test may be ordered with varies from none to costant monitoring of all variables. What sould be done? What constitutes good laboratory medicine?Should the physician order one of each available laboratory test on each patient once a year, once an hour,or never?.. … Laboratory tests sould not be ordered whitout a plan for using the information gained. What will be done if the test result is normal? High? Low?... ( Lundberg GD. The modern clinical laboratory: justification,scope,and directions. JAMA. 1975)

4 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January We clinicians and laboratorians should all be concerned about the effects of that laboratory test and whether the performance of it was useful for the patient or for the publics health. … …The real reasons for laboratory testing should be to improve the outcome for the patient or for the public health. The time has come to develop a solid research agenda to measure and monitoring these vitally important outcomes and to change practices when indicated by the results. George D. Lundberg, MD. The need for an Outcome Research Agenda for Clinical Laboratory testing. Editorials, JAMA 1998

5 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Appropriate laboratory utilization is a cornerstone of optimal medical practice… Appropriate laboratory utilization is a cornerstone of optimal medical practice… …Information technology is an essential support in all processes related to the patient clinical management. In particular, it plays a crucial role in improving the informative value of laboratory data, increasing security, reducing errors …Information technology is an essential support in all processes related to the patient clinical management. In particular, it plays a crucial role in improving the informative value of laboratory data, increasing security, reducing errors and facilitating the clinical decision-making. Plebani M., e altri. Riv Med Lab-JLM, Vol. 5, N. 2, 2004

6 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Ospedale di rete con funzione per acuti 200 PL Terapia semiintensiva Chirurgia Ortopedia Protesica Medicina con letti di semintensiva pneumologica GeriatriaLungodegenzaRiabilitazioneSPDC Ostetricia e Ginecologia Day Surgery Ospedale di Trecenta Pronto Soccorso

7 7 Organizzazione su 24 ore con guardia attiva notturna tecnico e PD del personale sanitario 11 tecnici > esami, ( esami in urgenza, con miocardici) esami ambulatoriali Core-lab: Ematologia, Coagulazione, Urine, Chimica Sezioni speciali: Sierologia e infettivologia, Ormoni (per fecondazione assistita e controllo gravidanza) Tempo di attesa su urgenza: 45 (90% dei test) Costo reattivi (service) e materiali: Costo del personale (2003): Servizio di Medicina di Laboratorio sino al 2003

8 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Point of Care Testing. Ospedale di Trecenta (Rovigo) Obiettivo generale Migliorare la qualità della assistenza, favorire le esigenze cliniche, Contenere le necessità di risorse economiche e di personale La scelta: Gestione degli esami appropriati al paziente,nel periodo notturno e festivo, direttamente nel reparto ospedaliero, Utilizzando idonee tecnologie di laboratorio e gestione informatica in rete, Esecuzione a carico del personale infermieristico, Mediante opportuna revisione dei processi tecnici ed organizzativi al fine di condivisione clinica, massima qualità globale e minimizzazione del rischio di errore

9 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January

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11 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January POCT in reparto clinico Quali i problemi per la qualità dei risultati Scelta di tecnologie adatte e modalità di back-up Chiara definizione di tutte le procedure e delle responsabilità Formazione ed addestramento del personale infermieristico, attenzione al turn-over del personale Definizione delle modalità di verifica e controllo da parte del Servizio di Laboratorio Condivisione delle regole Gestione e archiviazione dei risultati (POCDM e LIS ) Impatto sulla organizzazione clinica e verifica delloutcome °°°°° I costi reali per lazienda sanitaria

12 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Apprendimento teorico pratico delle tecnologie e del software 2.Corso teorico in ECM sulle tecnologie utilizzate in POCT 3.Corso pratico sul campo e sulla strumentazione 4.Periodo di tutoraggio e copresenza nelle stazioni di POCT di personale Tecnico e Laureato del laboratorio. La formazione e laggiornamento del personale Personale coinvolto: 55 Infermieri, 10 Tecnici e 3 Laureati del laboratorio Effettuata in 4 fasi Al termine del percorso formativo è stato rilasciato al personale infermieristico un attestato di competenza

13 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Infermiere di reparto: effettua laccettazione, lesecuzione analitica e la stampa dei risultati (smart card di identificazione) Coordinatore Infermieristico : garantisce la corretta conservazione di strumenti e materiali e linterfaccia con il Laboratorio. Tecnico del Laboratorio: cura approvvigionamento di reattivi e materiali alle stazioni di POCT, il controllo di qualità interno e sia calibrazione, manutenzione ordinaria e straordinaria. Medico di Laboratorio: validazione giornaliera dei risultati e invio al LIS del Laboratorio, definizione, dei valori, decisionali e di ripetizione dei test, controllo dei costi. La revisione delle procedure e dei metodi. Definisce l'accesso informatico alle varie funzioni definite nel processo per mezzo di password di livello. 1° Ruoli e responsabilità del personale in POCT

14 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January … ruoli e responsabilità in POCT Il Direttore della SOC di Medicina di Laboratorio scegliendo le attrezzature, software e reattivi e verificando laddestramento degli infermieri è responsabile del risultato dei test di laboratorio. Il Medico curante è responsabile dellutilizzo clinico dei risultati. Il personale infermieristico è responsabile del rispetto puntuale e corretto delle procedure previste. I Direttori delle SOC in cui sono installate le stazioni di POCT sono responsabili della custodia delle apparecchiature, dei materiali e del sistema informatico, nonché degli accessi da parte del personale autorizzato.

15 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January le schede test in cui sono indicati il razionale alla richiesta dell'esame, le modalità di prelievo e trattamento del campione, l'apparecchiatura ed il metodo analitico, i valori di riferimento, le interferenze, le performance strumentali, la preparazione dei reattivi; le schede strumento in cui sono indicati la Ditta fabbricante e distributrice, il n. di inventario, la data di installazione, le modalità di attivazione dell'assistenza tecnica, il Responsabile di Strumento e le manutenzioni previste; le procedure relative alle modalità di gestione degli ordini; le modalità di gestione dei reattivi e materiali; le procedure operative necessarie per laccettazione, lesecuzione analitica e la stampa del risultato; le azioni e le responsabilità in caso di fermi macchina; le procedure operative in caso di richiesta di test urgenti non effettuabili in POCT; le procedure di gestione delle apparecchiature. Le procedure e la documentazione definite in accordo con la norma ISO Presso le stazioni di POCT sono depositate le:

16 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Lo standard di messaggistica HL7 e le linee guida IHE definiscono lo scambio dei dati, il controllo di qualità, la trasmissione dei risultati e dei referti, Il colloquio tra POC-DM (concentratore), POC-DM centrale (NET-Care, Menarini) e sistema informatico di laboratorio (Italab C/S, Dianoema) è in formato HL7, Il referto è archiviato secondo le usuali procedure aziendali di gestione dei referti ed è a disposizione degli utenti autorizzati. Tutte le procedure e la documentazione sono disponibili nelle stazione di POCT in formato cartaceo ed accessibili in formato elettronico Telelaboratorio/informatica. Specifiche.

17 17 Controllo di Qualità e calibrazioni/allineamento Tecnico Controllo strumenti e scorte materiali Tecnico Tutto OK? Si Ripristino materiali e manutenzione strumenti Tecnico No Arrivo provette e richieste Operatore del reparto richiedente Controllo al ricevimento Infermiere Tutto OK? Richiesta dati amministrativi o ripetizione del prelievo Infermiere Si No Esecuzione analitica Infermiere Risultato Accettazione informatica Infermiere Valutazione procedure e statistiche. Validazione risultati Responsabile medico POCT Stazione POCT OK Ritiro Risultato Operatore reparto richiedente Ckeck list POCT Analisi POCT procedura operativa procedure QC e Manutenzione Nota 1: il laureato del laboratorio può essere contattato dal medico curante per consulenza sulla richiesta e sui risultati Nota 2: il laureato del laboratorio può essere contattato dallinfermiere per consulenza su allarmi strumentali Nota 2 Schede test Trasferimento al LIS Responsabile medico POCT Nota1 Richiesta e decisione Medico curante

18 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January C.Q. ogni 48 ore utilizzando controlli commerciali fornite dalle Ditte. ogni 15 giorni procedure di allineamento tra POCT e strumentazione del laboratorio utilizzando sangue fresco. Verifica Qualità delle prestazioni Coefficienti di variazione (CV%) di alcuni test TESTCV% laboratorioCV% POCT Glicemia Creatinina Calcio ALT Amilasi Bilirubina Leucociti Emazie Emoglobina MCV Piastrine

19 FINAL EVENT Palazzo Franchetti – Venice 23rd & 24th January 2006 Diff.% Prestazioni richieste e confronto con il periodo precedente

20 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Glicemia -58 Creatinina Sodio Potassio Cloro Calcio Alt - 62 Amilasi Bilirubina INR Aptt D-dimero - 56 Emoc E. Urina Troponina - 25 Mioglobina Differenze in % Prestazioni richieste e confronto con il periodo precedente

21 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January L'impatto sul Turn Around Time (TAT) TAT Laboratorio:…………….36 di cui 25% entro 15 TAT POCT Pronto Soccorso:...28 di cui 35% entro 15 TAT Geriatria:…………… …32 di cui 27% entro 15 Minuti di tempo necessari dall'arrivo della richiesta e del prelievo alla struttura dei 2 POCT oppure Laboratorio Centrale Il TAT /POCT appare migliore rispetto al TAT /laboratorio (già ottimo!) Ma risultati ottenuti 10 minuti prima modificano la qualità della assistenza? (Campione = 200 persone)

22 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Come vengono percepiti i POCT dai colleghi clinici Il 30% dei medici conserverebbe tutto il pannello Per il 40% dei clinici il TAT è stabile; per il 35% è aumentato, solo il 15% lo ritiene diminuito; il 10% non fornisce risposta. Il 20% non ricorda alcun problema, 50% sovraccarico lavoro infermieristico, 25% imputato a strumentazione e il 5% non risponde. Il 100% dei clinici ritiene maggiormente affidabili i test eseguiti in laboratorio. NB: comunque non è aumentato il numero degli esami richiesti al laboratorio Ai clinici dei reparti richiedenti test urgenti è stato chiesto di rispondere ad alcune domande per mezzo di un questionario scritto con risposte anonime

23 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January N. 2 strutture di POCT in Pronto Soccorso e in SOC Medicina, in rete HL7 (POCDM e LIS), attive nel periodo notturno e nelle festività, In Laboratorio: 8 tecnici esami, ( esami in urgenza, con miocardici, e in POCT Core-lab: Ematologia, Coagulazione, Urine, Chimica Sezioni speciali: Sierologia e infettivologia, Ormoni (per fecondazione assistita e controllo gravidanza) Tempo di attesa su urgenza: <45 (90% dei test) Costo reattivi (service) e materiali: Costo del personale (2004): Medicina di Laboratorio e POCT dal 2004

24 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Costi in Riduzione Costi POCT Personale tecnico: 3 unità Reattivi di Laboratorio per test urgenti refertati, QC e calibrazioni Indennità notturna personale tecnico6.600 Noleggio e assistenza per 2 stazioni POCT Reattivi per test refertati Calibrazioni, controlli, correlazioni etc. (circa 5000 test) TOTALI meno (2005) ,80/TEST

25 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Costi (senza IVA) non strutturali legati allimplementazione dei POCT. Costi POCT Compenso docenti per corso teorico collettivo a piccoli gruppi: 40 ore Compenso docenti per formazione pratica degli infermieri a piccoli gruppi: 100 ore Reattivi per la formazione di 90 operatori (1000 test) Costi QC e allineamenti iniziali con il Laboratorio500 Incentivazione personale infermieristico TOTALI43.580

26 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Discussione e conclusioni. La organizzazione delle strutture di POCT come di veri laboratori decentrati, gestiti con le stesse norme di qualità e sotto la responsabilità della Medicina di Laboratorio, consente risultati di eccellenza e livelli di rischio di errore uguali a quelli dei laboratori centrali La integrazione delle professionalità e laccurato addestramento necessitano di specifico investimento Altrettanto rilevante è la necessità di perfetta informatizzazione Lorganizzazione è complessa, deve prevedere regole certe. In primis la responsabilità del Direttore del Laboratorio. Risulta rilevante la riduzione del personale (NB: persone in quiescenza non sostituite) e tale da compensare significativamente il maggiore costo/test in POCT Il risultato economico è favorevole, Deve essere valutato in una visione integrata dei costi dellazienda,

27 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January Discussione e conclusioni. Una organizzazione ben definita e con chiari riferimenti riesce a contenere le indubbie difficoltà di un maggiore carico di lavoro per gli infermieri I clinici vengono maggiormente responsabilizzati nella richiesta dei tests con effetto di maggiore appropriatezza La risposta è sicuramente più rapida. La sfida è dimostrare che sia utile al paziente

28 FINAL EVENT - Venice, 23rd & 24th January I risultati di una accurata organizzazione delle strutture di POCT sono un buon esempio di come sia possibile utilizzare al meglio le risorse tecnologiche, professionali ed economiche. ***** ***** Senza peggiorare la qualità della assistenza!


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