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Linee Guida pratiche sulluso dei distanziatori nellasma bronchiale 2008 Commissione Asma.

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Presentazione sul tema: "Linee Guida pratiche sulluso dei distanziatori nellasma bronchiale 2008 Commissione Asma."— Transcript della presentazione:

1 Linee Guida pratiche sulluso dei distanziatori nellasma bronchiale 2008 Commissione Asma

2 ?

3 Linee Guida SIGN-BTS nov 2007 Qualità evidenza I pazienti che seguono terapie basate sullevidenza presentano outcomes migliori D.Sackett 1998

4 La Medicina Basata sull Evidenza EBM Rappresenta lutilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti Sackett DL. 1998

5 Le decisioni cliniche devono derivare Esperienza individuale Miglior evidenza della letteratura Valori e preferenze del paziente Sackett DL. 1998

6 Alla ricerca della migliore evidenza: 1.Studi Randomizzati 2.Metanalisi 3.RS

7 A. Studi Randomizzati ben condotti B. Prove consistenti da studi osservazionali C. Studi Caso Controllo/Coorte D. Opinione di esperti

8 Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006 CD Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni QUALITA EVIDENZA A Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer Minor permanenza in PS: – 0.47 hrs Minor - 7.6% No life threatening asthma

9 βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr SCR età mesi con asma lieve-moderato QUALITA EVIDENZA A Riduzione frequenza ricovero: OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72) Miglioramento score clinico: SMD (IC 95% da a -0.20)

10 Lo spray predosato (pMDI) metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol Difetti manca indicatore dose residua velocità > 120 km/ora necessita buona coordinazione

11 Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7 Mas Arch Dis Child 1992

12 Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma 2008 Spray da solo Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child

13 Distanziatore con boccaglio corpo valvola

14 Distanziatore con maschera m aschera corpo valvola

15 Vantaggi spray con il distanziatore 1. Non necessaria fine coordinazione

16 2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa < 5 μm

17 3. Rallentamento MMAD > 5 μm

18 Metered-Dose Inhaler The Emergency Department Orphan Tien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001

19 22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco dasma 95% Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

20 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco dasma 30% Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

21 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco dasma Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

22 Principali ostacoli ad una maggior diffusione delluso dello spray con il distanziatore Abitudine Scarsa conoscenza Motivi economici Motivi igienici Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP 2008

23 Le competenze tecniche dei medici Amirav Pediatri specializzandi Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7 Non si ricordavano di scuotere lo spray 85% Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72%

24 Le competenze tecniche dei pazienti 256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986 non scuotevano lo spray 34% inalazione troppo veloce 29% trattenevano il respiro < 7 sec 39%

25 Come riuscire a colmare il gap tra evidenza e pratica di ogni giorno ?

26 by Commissione Asma

27 Linee Guida pratiche raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche. Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992

28 Principali criteri di validità di una Linea Guida Composizione multidisciplinare del gruppo La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle Il grading o forza delle raccomandazioni Piano Nazionale Linee Guida download 14/2/2008

29 Multidisciplinarietà gruppo LG spacer Multidisciplinarietà gruppo LG spacer Pediatri di famiglia 1 ospedalieri 5 universitari 3 Rappresentanti dei pazienti 1 Infermieri 1 Revisori esterni

30 ricerca letteratura fino a dicembre 2007 MedLine, Embase, Cochrane Library Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano luso dei distanziatori nellasma bronchiale Note metodologiche LG spacer 2008

31

32 A. Studi Clinici Randomizzati ben condotti Forte raccomandazione B. SCR con imperfezioni minori; prove consistenti di studi osservazionali Raccomandazione (preponderanza di beneficio) C. Studi di coorte e caso controllo D. Opinioni di esperti Opzione American Academy of Pediatrics 2007 Clinical Practice Guidelines

33 2008 Valutazione LG esistenti Raccomandazioni pratiche Sezione educazionale Implementazione

34 Linee Guida Internazionali sugli spacer National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000 The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002NCCHTA

35

36 Principali caratteristiche LG Nice e NCCHTA Evidence Based Riguardano soprattutto luso dei farmaci somministrati con i device Manca una graduazione delle raccomandazioni Mancano gli aspetti tecnici ed educazionali Sono piuttosto datate

37 Raccomandazioni pratiche LG SIAIP 20 pagine 100 voci bibliografiche

38 Volume e forma Valvole Maschera e boccaglio La tecnica Le cariche elettrostatiche La manutenzione Pianto/sonno Dosaggio dei farmaci 2008 Raccomandazioni

39 La quantità di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta in proporzione al suo volume Barry J Aerosol Med ml DSCG +90% < 5 μm 750 ml DSCG +124%

40 Volume corrente = volume daria inspirato ed espirato durante un atto respiratorio normale

41 Volume corrente 8 kg 48 ml: necessari 3 atti respiratori per svuotare una camera da 150 ml 25 kg 150 ml: necessario 1 atto respiratorio per svuotare una camera da 150 ml

42 Volume e forma Volume e forma ml età 0-4 anni ml > 6-7 anni

43 Evitano la ri-immissione di aria allinterno del device Trattengono le particelle > 5 μ MMAD Le valvole Cortisonici

44 Deve crearsi una perfetta aderenza tra la maschera e il viso Piccole fessure riducono del 50% la quota di farmaco disponibile Nel bambino < 4 anni Linee Guida GINA 2006 Amirav Pediatrics 2001

45 LA TECNICA > 4 ANNI 1. Eseguire uninalazione profonda e lenta 2. Trattenere il respiro per 10 secondi

46 LA TECNICA < 4 ANNI 1.Maschera ben aderente 2.5 atti respiratori completi (15 secondi)

47 Numero spruzzi salbutamolo modulato in base alla gravità dellattacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-gravi Linee Guida SIGN-BTS nov 2007

48 Il pianto aumenta del 50% la quota di farmaco inalata che impatta contro la parete posteriore dellorofaringe Esposito-Festen Chest 2006

49 Il 69% dei bambini si sveglia durante le manovre e rifiuta la mascherina Esposito-Festen Chest 2006

50 Cariche elettrostatiche alle pareti

51 Accorgimenti per ridurre la cariche elettrostatiche alle pareti 1 2

52 Spacer usa e getta Sterilizzabile a 21° in autoclave a 15 Disinfezione in amuchina IGIENE

53 Espace con boccaglio 27,00 Espace con maschera 33,00 Aerochamber con boccaglio 30,00 Aerochamber con maschera 40,00 Spacer usa e getta con boccaglio 2,00 Nebula115,00 BimboNeb108,00

54 Insegnamento tecnica inalatoria Insegnamento tecnica inalatoria

55 Come insegnare al paziente la tecnica duso insegnare i vari step consegnando anche indicazioni scritte eseguire in prima persona una dimostrazione eseguire una prova pratica far ripetere la prova soffermandosi sugli sbagli Sezione dedicata alleducazione National Heart Lung and Blood Institute 2006

56 Come rafforzare le competenze del paziente Sezione dedicata alleducazione 3 lezioni pratiche 57% 98% Kamps Acta Paediatrica 2002

57 E consigliabile inserire le preferenze del paziente nella scelta del distanziatore personale Gli apparecchi che ricevevano il maggior gradimento erano poi quelli che i pazienti utilizzavano meglio Lenney Respir Med 2000

58 Come rafforzare le competenze del personale sanitario Sezione dedicata alleducazione 98% Linee Guida SIAIP 2008 E opportuno che medici ed infermieri seguano dei corsi di training che devono essere ripetuti nel tempo

59 continuavano a mantenere una competenza appropriata: Sezione dedicata alleducazione 59% Resnick Ann Allergy medici, 8 mesi dopo una serie di lezione pratiche sulla terapia inalatoria

60 Linee Guida pratiche sulluso dei distanziatori nellasma bronchiale n

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