Gli Esami di Laboratorio secondo

Presentazione sul tema: "Gli Esami di Laboratorio secondo"— Transcript della presentazione:

1 Gli Esami di Laboratorio secondo
la logica conflittuale

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3 INDAGINI DI LABORATORIO
COSA SONO ? -utili test dal carattere qualitativo e/o quantitativo per dimostrare, diagnosticare, monitorare malattie o predisposizioni a stati di malattia e pertanto assumono un preciso ruolo nell’ambito dell’iter diagnostico. A COSA SERVONO ? - Singoli test, o gruppi di test, possono dare informazioni prognostiche oppure essere ancora utilizzati per il monitoraggio terapeutico o per il decorso di una malattia. SONO IMPORTANTI? - possono influenzare notevolmente un processo decisionale clinico, in quanto circa il 60-70% delle decisioni più importanti per quanto riguarda i ricoveri, le dimissioni e le terapie sono basate su risultati degli esami di laboratorio. Finalità di screening 2. Finalità diagnostiche.

4 Dobbiamo CONTESTUALIZZARE gli Esami del Sangue:
Secondo la FASE SIMPATICOTONIA / VAGOTONIA Secondo l’appartenenza al foglietto Embrionale

5 Per quanto riguarda la forma sotto cui viene richiesta la maggior parte degli esami di laboratorio si possono distinguere diverse tipologie: Analisi singole il cui scopo è quello di fornire una risposta a una domanda specifica (es. test di gravidanza): rappresenta il primo tipo di indagine ematochimica, b) si usano spesso per il monitoraggio dei farmaci, c) si usano anche per il monitoraggio di una malattia conosciuta, d) per lo studio di un metabolita nel tempo, e) hanno scarsa specificità e sensibilità diagnostica 2. Raggruppamenti storici, strumentali e profili biochimici

6 a) Raggruppamenti storici:
• Esame emocromocitometrico • Esame delle urine • Esame del liquor • Esame dello sperma • Esame emogasanalitico • Esame delle proteine plasmatiche • Esame degli elettroliti • Esami coagulativi b) Raggruppamenti ad ipotetica validità diagnostica generale: • Profilo biometabolico (met. dei glucidi, lipidi, ecc) • Profilo d’organo (funzionalità del cuore, rene, fegato, ecc) • Profilo di apparato (apparato scheletrico, emopoietico, ecc) • Profili funzionali (funzionalità tiroidea, epatica, ecc) c) Raggruppamenti di esami mirati: • Richiesta libera • Secondo protocolli diagnostici concordati con il medico di laboratorio • Secondo protocolli concordati a più stadi • Secondo protocolli variabili • Secondo raggruppamenti strumentali fissi

7 d) Profili biochimici • Spesso misurando la concentrazione di due o più sostanze tra loro correlate e valutando l’insieme dei risultati è possibile ottenere un numero di informazioni clinicamente utili più elevato che non considerando ciascun risultato separatamente i. Elettroliti plasmatici ii. Proteine plasmatiche iii. Funzionalità epatica iv. Quadro del calcio 3. Le prove di funzionalità • Le prove di funzionalità consistono nella valutazione metabolica di una risposta in seguito ad uno stimolo ben preciso e precedentemente standardizzato a) Curva da carico orale di glucosio o OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) che ha assunto importanza fondamentale nella diagnosi del diabete; b) Prova della pancreozimina-secretina

8 4. Esami di screening • mirano a riconoscere in intere popolazioni o in singoli gruppi o categorie di individui la presenza o meno di determinati caratteri, per consentire la diagnosi precoce di alcune malattie e condizioni morbose. Si effettuano di solito su pazienti asintomatici o con sospetta diagnosi presintomatica per affezioni reali o possibili . • Utilità: persone a rischio per certe patologie legate a problemi principalmente di ordine sessuale e professionale. a) Esecuzione ad esempio di screening neonatali per patologie di notevole incidenza e nella prevenzione dei danni che possono derivare dal mancato controllo di alterazioni congenite del metabolismo (ipotiroidismo, fenilchetonuria e fibrosi cistica). b) Screening tipici sono quelli su persone che sono abitualmente in contatto con agenti tossici. 5. Esami d’urgenza Virtualmente tutti gli esami di laboratorio sarebbero da definirsi di urgenza ! Il criterio differenziale è che sono definiti d’urgenza i quesiti ad alto contenuto diagnostico e molto instabili nel tempo o a rapida modificazione e devono essere accettati in qualunque ora e giorno dell’anno.

9 CONTROLLO DI QUALITA’ Controllo di Qualità Interno (QCI) serve a mantenere le prestazioni analitiche. Il primo compito dello specialista rimane quello di assicurare la qualità analitica del risultato tramite il Controllo di Qualità Interno (QCI), basato sull’uso di sieri di controllo a titolo noto, elaborazioni statistiche e carte di controllo che producono le DS (deviazioni standard) e CV % (coefficienti di variazione). Il QCI controlla, in particolar modo, la precisione e gli errori casuali. . L’altra fondamentale assicurazione di qualità è rappresentata dalla VEQ ( Verifica Esterna di Qualità) che controlla l’accuratezza e gli errori sistematici tramite sieri a titolo ignoto. Occorre in questo caso un paragone con altri laboratori tramite l’uso del Bias (scostamento percentuale) rispetto al valore medio di consenso o a valori ottenuti con metodi di riferimento. I l laboratorista deve essere in grado, tramite la valutazione periodica della VEQ Verifica Esterna di Qualità , di mantenere gli obiettivi analitici , osservabili attraverso il Q.C.I. e attivando le regole statistiche di Westgard che permettono di accettare o rifiutare una seduta analitica.

10 La Medicina di laboratorio basata su prove di efficacia
La medicina basata su prove di efficacia da “ Evidence-based medicine, EBM,” è stata definita come “il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche”. Tale processo viene definito come ” l’uso di stime matematiche del rischio di benefici e danni, derivati da ricerche di alta qualità su campioni di popolazione, per informare il processo decisionale clinico nelle fasi di indagine diagnostica o la gestione di singoli pazienti”.

11 Perché l’EBM? La maggioranza dei trattamenti deriva da presupposti fisiopatologici e/o farmacologici che però non sono sempre una garanzia di efficacia clinica. Pertanto convincenti basi fisiopatologiche consentono di: a) formulare ipotesi sperimentali , b) rendere più credibili i risultati di una sperimentazione ma che non rappresentano delle prove su cui basare giudizi di efficacia clinica “Le decisioni cliniche, nell’assistenza al singolo paziente, devono risultare dall’integrazione tra l’esperienza del clinico e l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del paziente”. Quindi, lo scopo dell’EBM è di ridurre il divario tra la ricerca e la pratica attraverso le evidenze scientifiche disponibili, determinandone la solidità scientifica e giudicando se queste evidenze sono applicabili direttamente ai pazienti. A )convertire il bisogno di informazioni in quesiti clinici ben definiti, B) di ricercare con la massima efficienza le evidenze cliniche disponibili, C) di valutare criticamente la loro validità e la qualità clinica D) di integrare le evidenze con le proprie decisioni cliniche e E) di rivalutare continuamente la propria performance professionale

12 L ’Evidence Based Laboratory Medicine integra nel processo decisionale clinico la migliore evidenza della ricerca per l’uso degli esami di laboratorio con l’esperienza clinica del medico e le necessità, le attese e le preoccupazioni del paziente. Gli scopi dell’EBLM nella fase pre-analitica sono: • eliminare esami cattivi o inutili prima che si diffondano (STOP STARTING) • eliminare dal repertorio del laboratorio vecchi esami che non diano benefici (START STOPPING) e • introdurre nuovi esami, se le evidenze dimostrano la loro efficienza (START STARTING OR STOP STOPPING). Nella fase post-analitica sono: • migliorare la qualità e l’impatto clinico dell’informazione dell’esame diagnostico-accuratezza diagnostica • migliorare l’outcome del paziente -efficienza clinica • ridurre i costi sanitari-efficienza economica 1. “riuscire a discutere la patologia del paziente con un collega” 2. “cessare di usare gli intervalli di riferimento e sostituirli con i limiti decisionali” 3. “disporre di evidenze per sostenere la validità, l’importanza e l’utilità clinica degli esami biochimici6.

13 La medicina basata sulle prove cerca di valutare la forza
delle evidenze dei rischi e benefici dei trattamenti, compresa la mancanza di trattamento, nonché dei test diagnostici. Questo aiuta i medici a prevedere se un trattamento farà più bene che male, e agire di conseguenza nella prescrizione.

14 VARIABILITA’ BIOLOGICA ed INTERPRETAZIONE DEI DATI
La variabilità biologica è la fluttuazione naturale che ciascun analita ha attorno al proprio punto omeostatico all’interno di un fluido biologico, fluttuazione dovuta a fattori caratterizzati da particolare incisività come : • Ritmi circadiani • Variazioni stagionali • Dieta • Età • Sesso • Gravidanza • Massa corporea • Ciclo mestruale • Fase REM (relazione con il sonno) • Razza • Tipo di attività lavorativa e classe sociale • Localizzazione geografica • Tabagismo • Ingestione recente di cibo • Esercizio fisico • Assunzioni di farmaci • Disturbi del sonno, stati d’ansia, affaticamento fisico, immobilizzazione forzata

15 I ritmi circadiani assumono una posizione particolare
I ritmi circadiani assumono una posizione particolare. Prendiamo ad esempio alcuni ormoni e in questo contesto si può notare una certa variabilità ciclica o ritmica di tipo circadiano sui loro valori di concentrazione : 1. Il cortisolo presenta un picco alla ore 4 – 6 del mattino per poi abbassarsi per tutto l’arco della giornata; alle ore 20 ha un valore pari al 50% rispetto alle ore 8. Tende ad aumentare con lo stress. 2. Il TSH o tireotropina ha invece un picco alle ore 2 – 4 del mattino per poi abbassarsi per tutto l’arco della giornata mentre raggiunge il minimo intorno alle 17 – 18 del pomeriggio. 3. La prolattina ha invece un picco nelle prime ore del mattino in relazione alla fase REM e presenta notevoli variazioni in gravidanza e in corso di stress.

16 variabilità biologica
intraindividuale o CVi o variabilità nello stesso individuo quando si prelevano campioni di sangue più volte dal medesimo paziente in assoluta stabilità di salute e in normali condizioni di prelievo, le concentrazioni dei diversi componenti misurate nei campioni ripetuti risultano differenti. Infatti, la concentrazione di un componente qualsiasi in ciascun individuo non rappresenta un parametro fisso ma il risultato di un equilibrio dinamico determinato dal bilanciamento tra ingresso e uscita dal torrente circolatorio di quel componente. Il valore di concentrazione all’equilibrio viene denominato punto omeostatico e tale variabilità casuale prende il nome di variabilità biologica intraindividuale o CVi o variabilità nello stesso individuo . Esiste anche una variabilità biologica inter individuale o CVg cioè una variabilità tra individui diversi.

17 I VALORI IDENTIFICAZIONE DEI VALORI NORMALI • Per valore normale si intende il valore più frequentemente riscontrato negli individui sani della specie Umana • Il concetto di soggetto sano è un archetipo, cioè non è facilmente identificabile con un modello reale ma si può dire che sano è un “soggetto senza malattia”. • Fattori di variabilità del concetto di normalità sono: età , sesso, razza, estrazione sociale, abitudini di vita, ecc

18 R. Grasbeck ha sostituito il concetto di valore normale :
- con quello di valore di riferimento, calcolato su una popolazione ristretta con almeno caratteristiche genetiche ed ambientali molto “omogenee” e confrontabili con quelle del soggetto a cui il risultato di laboratorio si riferisce. Il dato analitico ha pertanto valore solo se confrontato con i valori di riferimento. I principali fattori che influenzano i valori di riferimento sono principalmente : • genetico (gruppi sanguigni, antigeni di istocompatibilità); • fisiologico (età, sesso, eccesso di peso, fattori ambientali, stato nutrizionale, gravidanza, ora e giorno del prelievo, modalità di prelievo, postura); • esogeno (alimentazione, attività fisica, attività professionale, fattori psichici, abitudini di vita in genere, fumo, alcool, stress, ansia, dolore, assunzione di contraccettivi, assunzione di farmaci, altitudine, clima); • variabilità intra ed interindividuale (variabilità biologica della specie); • variabilità biologica ritmica (oscillazioni dei valori di alcuni analiti nel corso della giornata, della settimana, del mese).

19 A tal proposito assumono fondamentale importanza la variabilità preanalitica, analitica e la statistica dei dati analitici Altri concetti : media aritmetica (è una stima del valore centrale attorno a cui oscillano i valori trovati); di moda (rappresenta, in una distribuzione di frequenze di un dato parametro in una popolazione, il valore che presenta la massima frequenza), - di mediana (il valore centrale di una distribuzione di frequenze ordinate in modo crescente o decrescente), - di deviazione standard (indica di quanto in media le singole osservazioni si discostano dalla media aritmetica)

20 - Il dato di laboratorio serve per poter decidere un comportamento verso un paziente. Va confrontato il dato ottenuto con quello della popolazione da cui il paziente proviene. Si devono stabilire dei valori al di fuori dei quali si presume che vi sia un’anormalità con un limite di errore accettabile. La parola “normale” ha diversi significati: • in senso statistico definisce un tipo di distribuzione; • in senso epidemiologico può essere confuso con il valore tipico di una popolazione; • in senso clinico la parola normale spesso indica un’assenza di una certa malattia. Si preferisce quindi parlare di “ valori di riferimento ”. Se la distribuzione è statisticamente normale, i valori di riferimento vengono arbitrariamente fissati come pari alla media+/- 2 E.S.; vi si include così circa il 95% della popolazione sana.

21 Se la distribuzione non è statisticamente normale (cioè non è descrivibile con una gaussiana) e non si può rendere normale con procedimenti matematici, si usa prendere un limite inferiore il percentile 2.5% e come limite superiore quello 97.5% degli individui affetti dalla patologia. Ciò vuol dire che per il 5% dei casi si avranno valori troppo bassi o troppo alti senza che vi sia una patologia presente (falsi positivi). L’intervallo dei valori di riferimento per un determinato analita è quindi l’insieme dei valori ottenuti con un determinato metodo su una popolazione sana e omogenea rispetto al fattore di variabilità legata al paziente che può influenzare quel parametro.

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23 AFFIDABILITA’ vs. VALIDITA’
• Per affidabilità s’intende la capacità del test di offrire sempre lo stesso risultato nel corso di misurazioni ripetute; • Per validità di un test la capacità del test di distinguere in una popolazione i soggetti sani da quelli malati; Oggi in laboratorio vengono utilizzati range di riferimento sempre più chiari e semplificativi In alcuni casi, come ad esempio per il colesterolo, piuttosto che ai comuni valori di riferimento, si ricorre ai valori desiderati o ottimali. Numerosi studi hanno infatti dimostrato l’assenza di una soglia al di sotto della quale il valore del colesterolo non risulti associato ad un aumento del rischio di morte coronarica; pertanto dalla definizione del massimo rischio relativo accettabile rispetto al rischio minimo scaturiscono i relativi valori desiderati, che per l’adulto corrispondono a 200 mg/dl

24 . In altri casi vengono individuati dei valori decisionali : valori che permettano od escludano determinate scelte terapeutiche. Quando il livello del parametro raggiunge un certo valore di allarme come potassio molto alto o calcio o glucosio molto bassi viene definito valore di panico. . Intervalli terapeutici precisi: sopra e sotto la terapia potrebbe non essere efficace oppure tossica: essi sono legati alla metabolizzazione ed escrezione del farmaco – individuali- In particolare la variabilità biologica intraindividuale assume un ruolo fondamentale nello stabilire quali siano gli obiettivi analitici da perseguire; infatti è ormai universalmente accettato che per la precisione, espressa come CV analitico, l’obiettivo da raggiungere sia pari alla metà della variabilità biologica intraindividuale.

25 Nell’organismo, infatti, le concentrazioni dei vari metaboliti presentano delle variazioni casuali attorno ad un punto omeostatico, che sono caratteristiche di ciascun individuo, e rappresentano la cosiddetta variabilità biologica intraindividuale (CVi). Mentre la variabilità biologica interindividuale (CVg), è la differenza nei risultati di un parametro ottenuta in individui diversi ma nelle stesse condizioni fisiologiche. Nasce il concetto detto indice di individualità che è il rapporto delle due variabilità del metabolita. Nella interpretazione dei risultati bisogna tener conto che la variabilità totale dipende da: A)variabilità biologica ( parametro incomprimibile ) B)variabilità analitica livello di qualità delle prestazioni di laboratorio

26 Per quanto riguarda la preparazione e la conservazione di campioni biologici esistono:
una variabilità pre-analitica legata al paziente o alla conservazione del campione una variabilità analitica legata invece al metodo di analisi una variabilità post-analitica legata al dato.

27 Variabilità preanalitica
1. Campione non corretto Prelevato male tecnicamente – Laccio – Stasi -Campionamento non idoneo. Variabilità pre-analitica legata al prelievo ed alla conservazione : • Tempo di conservazione • Temperatura • Esposizione alla luce • Sterilità • Coagulazione • Emolisi Variabilità pre-analitica legata al paziente dipende da: • Età • Sesso • Non standard (pazienti ambulatoriali) • Assunzione medicamenti • Dieta • Attività fisica • Ritmi biologici

28 Variabilità analitica
– Associati ai metodi di misura – Associati allo strumento di misura: condizione di funzionamento dello stesso – Associati all’utente dello strumento di misura – Associati all’esecuzione Variabilità Post analitica – Associati alla raccolta dei dati – Associati allo loro esposizione – Associato alla loro interpretazione nel contesto clinico Provvedimenti adottati per garantire una conservazione ottimale dei campioni : • temperatura di conservazione • conservazione al buio • liofilizzazione • modificazione del pH (es. acidificazione o alcalinizzazione per aumentare la stabilità di determinati enzimi) • aggiunta di sostanze (es. anticoagulanti)

29 Errori di misura Gli errori grossolani sono quelli che vengono commessi in seguito ad un’ inappropriata applicazione del metodo analitico. Gli errori sistematici rappresentano la tendenza di un dato metodo a sovrastimare (o sottostimare) il vero valore.. Gli errori sistematici hanno cause ben determinate, inerenti o al metodo (es.: scarsa selettività del reagente usato per la titolazione di un certo soluto), o alle condizioni di esecuzione del procedimento analitico (es.:strumento non calibrato correttamente). Gli errori casuali sommano tutte le piccole e imprevedibili variazioni nell’esecuzione delle varie operazioni analitiche. Pertanto le misure fluttuano attorno a un valore μ, che si scosta più o meno dal valore θ, a seconda dell’entità dell’errore sistematico. Per garantire una conservazione ottimale dei campioni : • temperatura di conservazione • conservazione al buio • liofilizzazione • modificazione del pH (es. acidificazione o alcalinizzazione per aumentare la stabilità di determinati enzimi) • aggiunta di sostanze (es. anticoagulanti)

30 Le fonti di errore possono essere molteplici :
a) dieta inadeguata b) farmaci assunti ed interferenti con i metodi analitici impiegati c) tecniche di prelievo d) conservazione dei campioni e) difetti di esecuzione manuale dei test di laboratorio f) automazione in laboratorio non priva da errori g) limitazioni tecniche di calibratura degli apparecchi h) registrazione dei risultati La accuratezza indica quanto un valore medio si scosta dal valore atteso. In altri termini, l’accuratezza equivale alla concordanza tra il valore dato ed il valore vero e dipende dal metodo usato. Un metodo di analisi è tanto più accurato, quanto più si avvicina ai valori determinati mediante un metodo di riferimento.

31 Uno degli aspetti più importanti della fase pre-analitica
è la scelta dell’/degli esame/i giusti per il paziente giusto al momento giusto. Molti fattori influenzano la nostra decisione riguardo l’opportunità di richiedere o no un esame. Uno dei più importanti è il tipo di quesito clinico posto. La fase pre-preanalitica contiene tre passaggi essenziali: la formulazione del quesito clinico, la selezione del test e la richiesta dell’esame. Nella formulazione del quesito clinico, apparentemente banale, si scaricano le incertezze e le contraddizioni concettuali e pratiche della visione metodologica della diagnosi medica, della complessità del processo diagnostico e dell’ambiente clinico e sociale in cui avviene. Nella selezione dei test è essenziale l’appropriatezza. Tuttavia definire l’uso appropriato degli esami di laboratorio resta un obiettivo difficile da realizzare. Sono state messe a punto metodologie di studio dell’inappropriatezza di cui si conoscono potenzialità e limiti e sono state usate per misurare il sovra-utilizzo della diagnostica di laboratorio.

32 La variabilità analitica è legata al metodo di analisi
La variabilità analitica è legata al metodo di analisi. L’attendibilità di un metodo analitico dipende da diversi fattori, tra cui i principali sono: • l’accuratezza, • la precisione, • la sensibilità • la specificità. L’operatività del laboratorio presuppone una serie di procedure in grado di garantire l’affidabilità, cioè il sicuro significato dei dati che fornisce. Tali procedure conferiscono il controllo di qualità dei risultati e presuppongono i criteri analitici dell’accuratezza e della precisione, oltre al criterio clinico della plausibilità (Fig. 4). La precisione è subordinata alla ripetitività dei risultati sullo stesso campione in tempi diversi e da parte di operatori diversi. La positività o la negatività di un esame fornisce in genere un’indicazione sulla presenza o assenza della specifica malattia. In quanto individui positivi possono essere affetti o non da quel determinato stato morboso ossia essere rispettivamente veri positivi o falsi positivi. Analoghe considerazioni valgono in caso di negatività al test. VP = veri positivi | FP = falsi positivi | VN = veri negativi | FN = falsi negativi

33 La sensibilità ( Se) esprime la probabilità che un soggetto malato presenti
un test positivo ( positività nella malattia) La specificità ( Sp) rappresenta la probabilità che un individuo sano presenti un test negativo ( negatività nello stato di salute). Se i test di laboratorio impiegati presentano specificità e sensibilità minori del 100% non è possibile prescindere dalla prevalenza ( percentuale affetta da quella specifica malattia) (Pr) della malattia nella popolazione per formulare i valori di previsione. Il valore predittivo di un risultato positivo è la percentuale di positivi che sono veri positivi:

34 Il valore predittivo di un risultato negativo è la percentuale di negativi che sono veri negativi.
Le fonti di errore possono essere molteplici : a) dieta inadeguata b) farmaci assunti ed interferenti con i metodi analitici impiegati c) tecniche di prelievo d) conservazione dei campioni e) difetti di esecuzione manuale dei test di laboratorio f) automazione in laboratorio non priva da errori g) limitazioni tecniche di calibratura degli apparecchi h) registrazione dei risultati La accuratezza indica quanto un valore medio si scosta dal valore atteso. In altri termini, l’accuratezza equivale alla concordanza tra il valore dato ed il valore vero e dipende dal metodo usato. Un metodo di analisi è tanto più accurato, quanto più si avvicina ai valori determinati mediante un metodo di riferimento.

35 La differenza tra due risultati analitici ottenuti in tempi diversi su uno stesso paziente è statisticamente significativa con una probabilità del 95 % se è uguale o supera il valore della cosiddetta “differenza critica” o dcr che risulta così definita: dcr = 2,77 x Vt = 2,77 x DSt = 2,77 x (DSA2 + DSI 2)1/2 La differenza critica permette di restringere l’intervallo di riferimento per ogni individuo e quindi di poter cogliere eventuali tendenze : se si supera la differenza critica si ha un segnale di tendenza patologica.

36 ESEMPI Un buon test di laboratorio dovrebbe essere in grado di distinguere i soggetti affetti da una malattia rispetto ai sani. Questi parametri vengono indicati come “sensibilità diagnostica” e “specificità diagnostica” che non vanno confusi con i parametri di sensibilità e specificità analitiche. E’ importante sottolineare che la sensibilità e la specificità sono interdipendenti. I valori di sensibilità e specificità diagnostica del test si calcolano con le formule: Sensibilità diagnostica = VP/(VP + FN) Specificità diagnostica = VN/(FP +VN) VP (veri positivi) è la percentuale di soggetti malati, positivi al test; FP (falsi positivi) è la percentuale di soggetti sani positivi al test; FN (falsi negativi) è la percentuale di soggetti malati negativi al test; VN (veri negativi) la percentuale di soggetti sani, negativi al test.

37 Abbiamo 100 soggetti diabetici e 100 soggetti sani; eseguiamo la glicemia, e verifichiamo che in 90 diabetici la glicemia è superiore al massimo valore di riferimento (100 mg/dL), ma vi sono 15 soggetti sani che hanno la glicemia alterata. Quindi: VP: 90/100 (soggetti diabetici con test alterato); FP: 15/100 (soggetti sani con test alterato); FN: 10/100 (soggetti diabetici con test normale); VN: 85/100 (soggetti sani con test normale). Quindi, la sensibilità diagnostica sarà: 90 / ( ) = 90% La specificità diagnostica sarà: 85 / ( ) = 85%

38 Effetto dello spostamento del cut-off
ESEMPIO: glicemia e diabete. Possiamo decidere di usare come valore soglia un valore di 140 mg/dL di glicemia. Avremo pochissimi soggetti sani che hanno una glicemia superiore a 140 mg/dL, per cui pochi soggetti falsi positivi. Il test avrà un’altissima specificità diagnostica (perché tutti i soggetti positivi al test sono realmente malati) ma avremo diversi diabetici con glicemia inferiore a 140 mg/dL che non saranno riconosciuti dal test. Il test avrà quindi una bassa sensibilità diagnostica. Se invece usiamo un valore soglia più basso, per esempio 90 mg/dL di glicemia, vi saranno pochissimi diabetici con glicemia inferiore a 90 mg/dL, quindi il test avrà un’altissima sensibilità diagnostica. Tuttavia, vi saranno molti soggetti normali con glicemia superiore a 90 mg/dL, e quindi avremo una serie di falsi positivi. Cioè il test avrà una scarsa specificità diagnostica. A seconda del problema clinico, possiamo decidere di privilegiare la sensibilità diagnostica oppure la specificità diagnostica

39 L’imprecisione è la dispersione tra misure ripetute rispetto ad un valore medio (allontanamento dalla media). Riflette l’errore casuale. Si valuta analizzando lo stesso campione più volte. L’inaccuratezza può anche essere definita come la differenza tra il valore misurato e il valore vero. E’ dovuta alla presenza di un errore sistematico del metodo adottato. In pratica il controllo si effettua utilizzando sieri di controllo, cioè campioni appositamente predisposti con quantità note di vari componenti e sottoposti ad analisi contemporaneamente ai sieri dei pazienti. In ogni gruppo di analisi relative a sieri di pazienti vi saranno così dati che si riferiscono ad un siero di controllo. La concordanza tra i valori analitici e quelli noti dei composti usati come calibratori garantirà la correttezza analitica dei risultati.

40 Il concetto di precisione contiene anche quelli di ripetibilità e riproducibilità.
La ripetibilità è la misura della deviazione dal valore medio dei risultati ottenuti da uno stesso operatore in un’unica serie analitica e senza cambiare reattivi o apparecchiature (precisione entro la serie). La riproducibilità è la misura della deviazione dal valore medio dei risultati ottenuti in un arco variabile di tempo da operatori diversi che non conoscono l’identità del campione analizzato e che usano lotti di soluzioni e reagenti diversi. La sensibilità analitica (da non confondere con la sensibilità diagnostica) è data dalla minima quantità di un analita rilevabile in un campione biologico. La specificità analitica (da non confondere con la specificità diagnostica) indica la capacità del metodo di determinare un dato analita senza subire interferenze, ossia la capacità del metodo di distinguere tra una sostanza e possibili sostanze interferenti. Limite di rivelabilità: indica la più piccola quantità di sostanza che il metodo riesce a dosare.

41 UN ESEMPIO PARADIGMATICO
Marc Garnick una delle autorità sul cancro prostatico in un articolo su « Le Scienze» dell’aprile 2012 scrive a proposito del PSA… «dati deludenti» ! Garnick è membro della USPSTF (U.S.Preventing Services Task Force ) associazione che si occupa anche di valutare l’efficacia dei servizi clinici di prevenzione, sostiene che i maschi in salute dovrebbero INTERROMPERE la routine degli esami del sangue come screening del tumore alla prostata! Già nel 2008 si raccomandava di interrompere i test su individui di età superiore ai 75 anni: i dati dimostravano che a 75 anni la maggior parte degli uomini con tumore alla prostata aveva maggior probabilità di morire di qualcos’altro. Gli uomini che erano stati testati e curati vivevano più a lungo di quelli che non erano stati sottoposti a test? Gli uomini che erano stati testati e curati avevano ridotto la probabilità di morire per tumore alla prostata rispetto a quelli che non erano stati sottoposti a test?

42 Caso clinico: 16 anni prima un paziente di 54 anni aveva deciso di non sottoporsi all'intervento chirurgico per un tumore prostatico. Negli anni il suo valore di PSA è passato da 7 a 18 ed il suo tumore è rimasto confinato alla prostata. (TUMORE INDOLENTE od a lenta crescita o bloccata) Non ha avuto nessun tipo di complicanza. In corso uno studio con un programma definito sorveglianza attiva con posticipo terapeutico che si rivolge a pazienti con tumore alla prostata che non vogliono intervenire immediatamente e che prevede controlli annuali con PSA e agobiopsia.

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46 Fase preanalitica è in assoluto la più importante ( il paziente è in simpaticotonia od in vagotonia ? ) Problematiche di elementi provenienti dal midollo osseo sono inerenti a conflitti di svalutazione L’EMATOCRITO HT rapporto fra siero e parte corpuscolata ( praticamente solo Globuli rossi ) è un valore determinante . Tutti gli elementi del sangue vengono prodotti nel Midollo quindi afferiscono al conflitto di SVALUTAZIONE: « non sono valido perché non riesco ad reagire» « ho una bassa opinione di me». La ferritina è un complesso ferro-proteico che si trova in tutti i tessuti, ma particolarmente nel fegato, nella milza, nel midollo osseo e nei muscoli scheletrici. Ritroviamo piccole quantità di ferritina anche nel plasma, valutabili mediante il cosiddetto dosaggio della ferritinemia. Questo esame è molto importante, poiché la concentrazione di ferritina nel sangue rispecchia l'entità delle riserve corporee di ferro. La funzione primaria della ferritina è infatti quella di costituire un'importante deposito del minerale nell'organismo. La ferritina bassa è relativa ad una svalutazione, mentre risale in PCL

47 Dizziness = vertigini Fainting = svenimento

48 SIMPATICOTONIA VASI CONTRATTI PLASMA DIMINUITO
RBC PLASMA HTC HB SIMPATICOTONIA VASI CONTRATTI PLASMA DIMINUITO VASOCSTRIZIONE SPOSTA SIERO NEI VASI PIU’ GRANDI ED EVITA AUMENTI PRESSORI ELEVATI

49 VAGOTONIA Vaso dilatato Più sangue da spostare Più stanchezza
HB RBC Volume RBC HTC PLASMA PSEUDO ANEMIA MECCANICA VAGOTONIA Vaso dilatato Più sangue da spostare Più stanchezza Aumento del siero per evitare cadute pressorie

50 Marcatore del vecchio cervello –ENDODERMA –
● Numero dei globuli rossi (o eritrociti) ● Concentrazione dell’emoglobina ● Numero dei globuli bianchi (o leucociti) con formula leucocitaria ● Numero delle piastrine ● Valore dell’ematocrito. Marcatore del vecchio cervello –ENDODERMA – La concentrazione sale in simpatico per scendere in vago molto lentamente Se recidive continue: il valore nel tempo sale proporzionalmente di più Marcatore del nuovo cervello – ECTODERMA – Cresce in Soluzione ( vagotonia) e scende in fase attiva ( simpaticotonia) Es il colesterolo aumenta in riparazione Se il suo valore è molto alto : recidiva sul conflitto di territorio o sessuale Transaminasi alte : conflitto di rancore o frustrazione sessuale nella mancina

51 Piastrine, che hanno il compito di fermare l’emorragia (la fuoriuscita di
sangue) e supportare il processo di coagulazione del sangue. Se il loro valore aumenta, cosiddetta piastrinosi, significa che l’individuo sta correndo il rischio di andare incontro ad una trombosi. Se il valore diminuisce, cosiddetta piastrinopenia, potrebbe trattarsi di una malattia congenita o di origine tossica (da farmaci) e vi è il rischio di emorragie spontanee. Piastrine legate a milza e polmone. Conflitto di svalutazione in rapporto al sangue che non è a posto, ho la leucemia, sono anemico ho paura per il mio sangue, ho l’HIV…

52 PIASTRINE : in CA che non si vede per SIMPATICOTONIA
In PCL In CE Fase B soluzione SE TROMBOCITI Valutare: Minore produzione midollare : mi svaluto perché il sangue non è a posto Sequestro nel circolo polmonare e nella milza da perdita di sangue : conflitto violento di un pericolo inerente il sangue , la leonessa ferita, La diagnosi di cancro al sangue ( perdita di sangue per ferita, trasfusione, operazione chirurgica ) Se taglio profondo coaguli troppo grossi che ostruirebbero i grossi vasi ( i trombociti si allontanano dal sangue ). Conflitto : mi manca il sangue !

53 La leucemia è un termine con il quale si indica un insieme di malattie maligne, vari tipi di cancri o tumori caratterizzati dalla proliferazione neoplastica di una cellula staminale ematopoietica e si traduce in un numero elevato di globuli bianchi anormali. Queste cellule bianche del sangue non sono pienamente sviluppate e sono chiamate blasti o cellule leucemiche

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55 La leucemia è la fase di riparazione di un SBS del foglietto
embrionale medio ( Mesoderma ) e precisamente del cosiddetto « gruppo di lusso» diretto dal midollo cerebrale. Qui il senso biologico sta nella fine della fase di riparazione invece che nella fase attiva : «più solido di prima» che è un lusso che la natura si è permessa solo in questo gruppo . E’ coinvolto il parenchima degli organi in questo gruppo, mentre negli altri gruppi sono coinvolte membrane e mucose.

56 FASE CA ( Simpaticotonia)
Conflitto di autosvalutazione = Anemia +Osteolisi -osteolisi ossea -depressione del midollo osseo panmieloftisi= anemia vera e leucopenia in contrasto con la pseudo anemia all'inizio della fase PCL calo del numero dei globuli rossi e bianchi anemia e leucopenia con restrizione dei vasi sanguigni periferici contemporaneamente valori inferiori a emoglobina 8 grammi per 100 eritrociti 3 milioni ematocrito 30%

57 FASE PCL: LEUCEMIA + RICALCIFICAZIONE
- Sacco del periostio: stiramento doloroso a causa dell'aumentata pressione interna dell'osso. I dolori hanno la funzione (senso biologico) di tenere la gamba ferma - se il sacco del periostio che si trova sotto aumentata pressione interna si rompe o viene inciso il callo osseo si riversa nei tessuti (osteosarcoma) formazione di callo gonfiore trasudativo del tessuto circostante attraverso il periostio : "pseudo trombosi» . -FASE PCL A : essudativa con aumento rapido dei leucociti LEUCEMIA Pseudoanemia Ematocrito basso (da dilatazione dei vasi ) -Crisi Epilettoide -FASE PCL B : fase restitutiva o cicatriziale aumento ritardato degli eritrociti 4 / 6 settimane dopo la leucemia eritrocitemia. nella fase PCL dopo la CL a causa della vasodilatazione pseudo anemia aumentata solo dal calcolo : emoglobina minore 5 grammi %, eritrociti 1.7 milioni, leucociti 1500 ( x 1000), ematocrito 15%. In seguito riempimento delle osteolisi ossee ricalcificazione più solida di prima « gruppo di lusso», policitemia: cellule rosse (eritrocitemia) cellule bianche (leucemia). ESTREMA STANCHEZZA ( fase più pericolosa )

58 RINORMALIZZAZIONE ( Senso biologico alla fine della riparazione ) Fine della ricalcificazione, fine della Leucemia. L’osso resta un po’ più grosso e diventa più solido di prima