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Fra prescrizione medica e progettazione tecnica Da il nuovo laboratorio odontotecnico 2001 Dott. Laura Seracchiani Sig. Vincenzo Bettazzoni Dott. Laura.

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1 Fra prescrizione medica e progettazione tecnica Da il nuovo laboratorio odontotecnico 2001 Dott. Laura Seracchiani Sig. Vincenzo Bettazzoni Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

2 Diplomata alla scuola odontotecnica Edmondo De Amicis, nel 1976 vince il premio Stiatti per aver ottenuto il voto più alto dellistituto. Nel 1977 consegue la maturità odontotecnica con 58/60. Dal novembre 1977 fino al 1981 insegna laboratorio odontotecnico nella suddetta scuola. Nel 1985 si laurea in Odontoiatria e protesi dentaria alluniversità degli studi di Roma la Sapienza con 110 e lode, discutendo la tesi su Problemi e soluzioni inerenti la riabilitazione protesica delle arcate ad estremità libera. Fa la sua prima conferenza nel Esercita in uno studio associato di Roma, con pratica specializzata in ambito protesico e gnatologico. Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

3 È nato nel 1941 a Bologna, città, dove si è diplomato presso lIstituto professionale per Odontotecnici Il Villaggio del Fanciullo-. Ha iniziato lattività professionale nel 1955 e dal 1964 è titolare di laboratorio a Bologna, dove attualmente esercita insieme alle sue figlie e alcuni collaboratori. Sin dallinizio della propria carriera si è interessato alla protesi combinata. Ha collaborato con vari medici nella protesi scheletrata con ganci di precisione, specializzandosi nella tecnica della protesi combinata con fresaggi attivabili. Ha fatto parte della consulta dei relatori Antlo ed è stato membro dellArco. Dal 1986 è stato membro del comitato scientifico Antlo tenendo corsi, conferenze e partecipando a congressi in tutta Italia e in Europa. Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

4 Lesperienza quotidiana indica la necessità di un comune linguaggio, tra lodontoiatra e lodontotecnico, in modo che i dati tecnici possano integrarsi con le valutazioni cliniche e condurre alla realizzazione di una progettazione corretta sia sotto il profilo estetico sia funzionale. Un tale approccio largamente utilizzato in protesi fissa, in modo particolare se si tratta di ricostruzioni su impianti, è scarsamente impiegato in protesi parziale mobile (PPM). In queste riabilitazioni, infatti, non è raro che le mutilazioni dentali siano estese rispetto agli elementi di supporto residui e di conseguenza la PPM dovrà utilizzare sia il supporto dentale sia mucoso. Ciò comporta la necessità di un costruttivo scambio dinformazioni fra il clinico, chiamato alla valutazione di tutti i tessuti orali, e lodontotecnico, incaricato di una ricostruzione complessa che coinvolge tutti i tipi di lavorazioni:fissa scheletrata e mobile. Tale interscambio ha origine dal clinico che in fase preliminare, valuta lo stato di salute del cavo orale e le aspettative estetiche del paziente (elenco 1) ipotizzando di conseguenza il tipo di riabilitazione protesica più indicata. Egli quindi invia una prescrizione medica al tecnico avente per oggetto la richiesta di un progetto tecnico.

5 Il numero e la distribuzione dei denti residui La situazione paradontale La condizione dei denti residui terminali Lentità delle lesioni cariose presenti La cario-suscettibilità Lestensione delle protesi da applicare sulle mucose Le forze esercitate dallarcata antagonista Le abitudini masticatorie La presenza nel paziente di parafunzioni Le abitudini digiene orale Le esigenze estetiche Le esigenze economiche Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Elenco 1 Valutazioni cliniche

6 Condizioni della bocca Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Foto 2

7 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati La prescrizione medica è quindi il passaggio dinformazioni fra il medico e il tecnico per lo studio del caso che contiene lipotesi di protesizzazione scelta dal clinico per il paziente. Essa riporterà le informazioni sullo stato di salute degli elementi residui, evidenziando eventuali denti a rischio, e sarà corredata dai modelli studio con un vallo di masticazione. Il progetto tecnico è lo studio della fattibilità della prescrizione medica effettuato dallodontotecnico in base a considerazioni meccaniche, allanalisi dei rischi e alla scelta dei materiali utilizzabili. Sarà inviato al clinico per la discussione di eventuali variazioni rispetto a quanto indicato e alla successiva approvazione (foto 3, 4 e 5).

8 Montaggio e ceratura diagnostica, indispensabili per una corretta valutazione degli spazi disponibili Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Foto 3

9 Analisi degli spazi per gli ancoraggi richiesti Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Foto 4

10 Predisposizione della corona che supporta lattacco Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Foto 5

11 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Sebbene le motivazioni che portano a scegliere di realizzare una protesi parziale mobile PPM possano essere molteplici si opti principalmente per questo tipo di riabilitazione quando le mutilazioni dentali sono, estese rispetto agli elementi di supporto residui. In questi casi occorrono quindi protesi che utilizzino sia il supporto dentale sia mucoso. E importante però conoscere le sollecitazioni cui sono sottoposti i tessuti di sostegno (denti e mucose) e i principi meccanici che una soluzione protesica sfrutta, perché non esiste una soluzione sempre idonea o migliore delle altre, ma ogni caso clinico si presenta con situazioni e problematiche diverse e quindi diverse saranno le soluzioni ottimali. Le possibili soluzioni varieranno in relazione alle forze di traslazione e rotazione che si esplicano nel cavo orale (figura B).

12 1° classe 2° classe 4° classe3° classe Figura B Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

13 Vi sono inoltre le regole fisiche basilari, in particolare quelle riguardanti leve e piani inclinati, fondamentali in fase di progettazione per evitare di produrre scheletrati che, proprio per il mancato rispetto di primarie leggi meccaniche, potrebbero diventare agenti demolitivi dei denti di supporto e dei tessuti circostanti, invece che protesi riabilitative (foto 6 e 7). Le forze che si accumulano su una protesi mobile, possono essere in buona parte distribuite, dirette e bilanciate per mezzo di unattenta progettazione e dello sviluppo di unocclusione armonica. Questultima è un elemento di gran rilievo, poiché non esiste nessun tipo di ancoraggio capace di vincere le forze destabilizzanti causate da unerrata occlusione. La collaborazione fra clinico e tecnico è fondamentale, perché un lavoro è mal eseguito se non conforme alla prescrizione medica o non è preciso sul modello ed è mal progettato se è causa di lesioni ai danni dellutilizzatore finale (il paziente) ed ha una durata limitata nel tempo.

14 Appoggio su un piano inclinato Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Foto 6 La forza che agisce su un piano si scompone in due forze: una perpendicolare ed una parallela al piano stesso.

15 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Corretta applicazione di una forza rispetto allasse del dente

16 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Lo scheletrato con ganci nasce allinizio del 1900, ma pur essendo una valida soluzione dal punto di vista economico e funzionale, spesso non è utilizzato per le sue carenze sotto il profilo estetico. Il funzionamento della protesi con ganci è legato al giusto equilibrio fra appoggio, abbraccio e ritenzione; maggiori sono labbraccio e lappoggio e migliore è la distribuzione delle forze (foto 10 e 11). Tutti i ganci devono essere composti, infatti, da tre elementi: appoggio, abbraccio e ritenzione. Lappoggio (rest) carica lelemento pilastro delle forze verticali di masticazione. Labbraccio distribuisce le forze orizzontali e fa da guida allappoggio e alla ritenzione. La ritenzione compensa le forze destabilizzanti di masticazione come il bolo alimentare. I ganci attualmente conosciuti e utilizzati sono frutto di studi dedicati alla ricerca di compensazione delle forze che agiscono nel cavo orale.

17 Scheletrato superiore prima classe di Kennedy con ganci ad azione posteriore Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

18 Scheletrato superiore prima classe di Kennedy con ganci R.P.I. con nicchia per appoggi predisposta Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Foto 9

19 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Scheletrato superiore 1° classe di Kennedy sottoclasse II sono presenti sei piani guida e cinque appoggi

20 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Scheletrato superiore 2° classe di Kennedy sottoclasse I, presenta 3 piani guida e due bracci di Cumber

21 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Nella prima e seconda classe di Kennedy, dove vi è una sella libera, le forze danno atto a delle rotazioni con il fulcro rappresentato dallappoggio terminale (rest). Tale appoggio se posto distalmente crea una leva di primo genere, svantaggiosa per il dente perché destabilizzante, mentre se sistemato mesialmente, sposta il fulcro e modifica la leva: da leva di primo genere a leva di secondo genere. Questo concetto si rende concreto nel gancio R.P.I., dove il carico destabilizzante sullelemento pilastro terminale è molto ridotto (foto12).

22 Dimostrazione grafica di come le forze di masticazione agiscono su un dente a cui è stato applicato un gancio R.P.I. Carico verticale sullasse del dente Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

23 Mantenendo i principi base che regolano la progettazione di uno scheletrito con ganci (connettori principali e secondari ecc.), nel tempo si è cercata unevoluzione al gancio, che ha dato origine alla nascita dellattacco e poi del fresaggio e quindi alla realizzazione di scheletrati fresati o di scheletrati con attacchi. Il fresaggio è costituito da un insieme di coulisse (dal francese coulisse: incastro o scanalatura) di vario tipo che permettono la replica di tutte le caratteristiche dei ganci. (foto 13)

24 Coulisse chiusa cieca Coulisse chiusa non in appoggio (quando non è possibile eseguirla sfondata) Coulisse aperta Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

25 Coulisse chiusa e cieca Coulisse chiusa e passante Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati La coulisse si dice aperta se larco di cerchio che la compone è inferiore a 180° e chiusa se è superiore. E detta inoltre cieca o passante a seconda che abbia o meno un arresto finale (figura A).

26 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Nella progettazione di uno scheletrato fresato è necessario distribuire il carico masticatorio sui denti pilastro, tenendo conto del loro stato di salute e del numero degli stessi, nonché dei movimenti di rotazione e di traslazione e di come progettare gli ancoraggi in relazione alle quattro classi di Kennedy. Si deve tenere conto inoltre, che anchesso deve presentare i tre elementi costitutivi di un gancio e quindi un appoggio, un abbraccio e una ritenzione, proprio come uno scheletrato con ganci. Lappoggio è localizzato nella parte terminale della coulisse (larresto della coulisse cieca). Labbraccio è costituito da tutte le parti fresate contrapposte così come, avviene nel gancio R.P.I. (foto 14 e 15).

27 foto14 - fresatura doppia coulisse Foto 15 – fresatura doppia coulisse con scheletrato inserito Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

28 Foto 16-scheletrato inferiore di prima classe Kennedy eseguito con fresaggi a doppia coulisse (corone fresate) Foto 17 - scheletrato inferiore di prima classe Kennedy eseguito con fresaggi a doppia coulisse (scheletrato inserito). Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati La ritenzione è data dal frizionamento delle pareti e può essere resa attivabile quando il fresaggio termina con una coulisse aperta di diametro 0,7 mm. (foto 16 e 17).

29 Foto 18 Coulisse distale sfondata con clips, questa soluzione evita il ribaltamento antero-posteriore. Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Per lancoraggio possiamo usare: coulisse chiuse (preferibilmente 225° circa) che possono essere cieche o no a seconda se si vuole o meno ottenere un appoggio verticale e si comportano come attacchi prefabbricati privi di attivazione; coulisse aperte; spalle o pareti fresate (pareti contrapposte che forniscono attrito e quindi ritenzione) (foto 18.)

30 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Per eseguire la progettazione di uno scheletrato fresato di prima classe Kennedy (protesi ad appoggio dento-tessutale) è indispensabile considerare i tre possibili movimenti della protesi parziale a estensione distale: Rotazione attorno al fulcro che passa attraverso i due principali appoggi occlusali quando la base protesica si muove verso le creste residue (linea A figura B). Rotazione attorno ad un asse verticale localizzato vicino al centro dellarcata dentaria (linea B- figura B). Rotazione attorno ad un asse longitudinale formato dalla sommità della cresta residua (linea C- figura B).

31 Appoggio misto (dentale e mucoso) La protesi in seguito alle sollecitazioni masticatorie, agisce lungo la linea di fulcro passante attraverso gli appoggi posti sui pilastri più distali di entrambe le arcate e tende a destabilizzarsi affondandosi e sollevandosi alternativamente. Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati 1° classe

32 I classe di Kennedy Appoggio misto (dentale e mucoso) La protesi in seguito alle sollecitazioni masticatorie, agisce lungo la linea di fulcro passante attraverso gli appoggi posti sui pilastri più distali di entrambe le arcate e tende a destabilizzarsi affondandosi e sollevandosi alternativamente. Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

33 Tre delle caratteristiche necessarie per il successo di una tale protesi sono: sostegno adeguato per le basi a estensione distale, ritenzione diretta (elastica per ganci, data dal frizionamento per i fresaggi) e ritenzione indiretta. Il fresaggio che andremo a costruire sui denti terminali, (nel caso della figura B i due premolari) dovrà tenere conto delle considerazioni fatte in precedenza. Faremo quindi una coulisse chiusa cieca mesiale (appoggio), una spalla fresata terminante con una coulisse aperta di diametro 0,7 mm (abbraccio e attivazione), e una coulisse di diametro 1 mm chiusa e passante alla base in posizione distale.

34 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Questultima deve essere passante, per compensare la resilienza dei tessuti mucosi, che è diversa da quella dei denti, per evitare lappoggio distale, che causerebbe una leva di primo genere (capace di danneggiare lelemento pilastro) (foto 16) Inoltre deve essere contrapposta alla mesiale, in modo che il fresaggio coinvolga il pilastro per almeno 180°, caricando così il dente su tutto lasse. Nellesecuzione dello scheletrato terremo le due contro coulisse (patrice) divise fra loro, ma unite da un congiunture secondario ottenendo in questo modo una ritenzione diretta (foto 17).

35 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

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37 Eseguendo il fresaggio su due denti contrapposti creiamo una ritenzione indiretta, perché si attivino vicendevolmente quando sottoposti alle sollecitazioni rotatorie sullasse della linea mediana (raffigurate nella figura B- linea B). La parete fresata non deve avere appoggio, per questo sono sconsigliati tutti i tipi di spalle o biselli sia cervicali sia occlusali (foto 18). Se questo tipo di progetto non fosse eseguibile per motivi vari, si può ricorrere ad alcune varianti, fermo restante i principi prima citati.

38 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

39 Foto 19 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati La coulisse distale chiusa deve essere necessariamente passante, ma se ciò non fosse possibile, è sufficiente tenere la contro coulisse più corta (impedendo così la funzione appoggio) per ovviare al problema (foto 19).

40 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati La coulisse distale chiusa deve essere necessariamente passante, ma se ciò non fosse possibile, è sufficiente tenere la contro coulisse più corta (impedendo così la funzione appoggio) per ovviare al problema (foto 19). Il concetto non cambia se vogliamo eseguire il progetto di uno scheletrato con attacchi prefabbricati. Lattacco del commercio ha il vantaggio di avere una funzione ritentiva standard, eseguita a livello industriale e per questo misurabile e sempre uguale, ed è inoltre attivabile anche dopo anni; ma da solo non è sufficiente per eseguire un progetto, deve, infatti, essere utilizzato come appoggio e ritenzione. In un caso di prima classe si deve per forza posizionarlo nella parete distale, va quindi montato in sostituzione della coulisse distale, seguendo le stesse regole. Eseguiremo perciò una coulisse mesiale chiusa cieca, una fresatura palatale e monteremo un attacco rigido distale. Come per la coulisse chiusa non passante distale, è sufficiente utilizzare lattacco senza che questarrivi a fine corsa, è sufficiente utilizzare lattacco senza che questarrivi a fine corsa, impedendogli così davere funzione dappoggio (foto 20).

41 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

42 Doppia fresatura e doppia coulisse Scheletrato con congiuntore secondario Foto 21 Foto 22 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Tale soluzione impegna sempre un congiuntore secondario non sempre ben tollerato (foto 21 e 22) per evitare il quale si è soliti montare un attacco con una guida fresata terminante con una coulisse chiusa cieca (foto 23 e 24); questabbraccio funzionerà come azione indiretta, o dito di Cumber. In questo modo si ottiene un maggior carico distale, ma ben tollerato dal paziente.

43 Attacco montato con parete fresata terminante con una coulisse chiusa cieca di 1 mm di diametro Scheletrato con attacco montato Foto 23 Foto 24 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati

44 In uno scheletrato, sia esso con ganci fresaggi o attacchi, è importante stabilire dove sono lappoggio, labbraccio e la ritenzione, e come le forze destabilizzanti si comportano in quel determinato caso, perché unerrata progettazione porterà inevitabilmente a delle tensioni. Se saremo fortunati, sarà lo scheletrato o la protesi mobile a farne le spese, in vari modi: rompendosi, creando zone di decubito, o dando luogo a problemi di stabilità. In alternativa sarà la parte di protesi fissa ad avere problemi (più difficilmente risolvibili poiché già cementata), o i denti pilastro. Solo attraverso uno scambio dinformazioni e un rapporto di reciproca stima, si può ridurre fino a evitare questi inconvenienti, superando così le distanze esistenti fra le parti, (che non sono sempre solo chilometriche). Unattiva collaborazione fra odontoiatra e odontotecnico porta a una valutazione più accurata delle problematiche riguardanti un caso, quindi una progettazione più obiettiva.

45 Dott. Laura Seracchiani Sig.Vincenzo Bettazzoni- diritti riservati Blatterfein L.: A Systematic method of designing upper partial denture bases(J. Am. Dent. ass 46, ) Ben - Ur Z. et al. Further aspects of design for distal extension removable partial dentures based on the Kennedy classification( J of oral Rehabilitation vol. 27, Issue 11 pag , Nov 2000 Henderson D. Steffel V.:Protesi parziali mobili di McCracker, (Piccin editore Padova 1980) Igarashi A. et, al.Stress distribution and abutment tooth mobility of distal-extension removable partial dentures with different retainers: an in vivo study ( J, of Oral Rehabilitation Vol 26, Issue 2 pag Feb 1999) Yi S-W, et al.: Patient evaluation of tratment with fixed implant-supported partial dentures( J: of Oral Rehabilitation vol 28, Issue 11, pag , Nov 2001 Mc Kay J. Zoppetti C. : Trattato sulla protesi Scheletrata ( Le Edizioni Odontologiche Torino 1978) Pezzoli M.: La protesi parziale( editrice Cides Odonto Edizioni internazionali1980) Pezzoli M.:Il disegno della protesi scheletrata (Masson 1984) Preti G. Pera P. : La protesi parziale rimovibile (Piccin 1991) Schon F. Singer F.: Protesi parziale (Scienza e tecnica dentistica ed.internazionali s.n.c 1981) Spang H. : Sistemi di attacco nella protesi parziale ( Scienza e tecnica dentistica edizioni internazionali s.n.c.1985) Sueda S et al.:Influence fo working side sontacts on masticatory for mandibular distal extension removable partial dentures(J. of Oral Rehabilitation vol: 30, Issue 3, pag , Mar 2003) Tuominen R.: Clinical quality of the removable dentures proveded by dentists, denturists and laboratory technician (J. Of Oral rehabilitation volume 30 Issue 4 Pag , apr 2003) Vanzeveren C. DHoore W., Bercy Leloup G.: Treatment with removable partial dentures: a longitudinal study.(J.of Oral rahabilitation volume 30,Issue3, p May 2003) Zach G.A.: Advantages of mesial rests for removable partial Dentures( J. Prosth. Dent: 33, 32-35, 1975)


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