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2010 PLD Audit clinico in IEO Pier Luigi Deriu Responsabile Qualità ed Accreditamento.

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Presentazione sul tema: "2010 PLD Audit clinico in IEO Pier Luigi Deriu Responsabile Qualità ed Accreditamento."— Transcript della presentazione:

1 2010 PLD Audit clinico in IEO Pier Luigi Deriu Responsabile Qualità ed Accreditamento

2 I 7 pilastri della clinical governance Clinical audit Utilizzo degli indicatori Risk management Coinvolgimento dello del paziuente Efficacia clinica Formazione e training Staff management

3 Ricerca su Google di Clinical Audit

4 Ricerca su Google di Audit JACIE

5 Clinical Audit Laudit clinico è uniniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcomes dellassistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario. (National Health Service Executive, 1996)

6 …a tutti i livelli dellorganizzazione sanitaria siano utilizzati metodi di valutazione quali laudit clinico… Piano Sanitario Regionale Emilia Romagna Clinical audit is at the heart of clinical governance Principles for Best Practice in Clinical Audit - NHS – NICE Audit and feedback can be effective in improving professional practice. Jamtvedt G et al. Cochrane Library 2007 Hanno scritto…..

7 I 12 criteri per un buon Clinical Audit 1.I Clinical Audit dovrebbero essere parte di un programma strutturato. 2.I criteri di audit dovrebbero essere scelti tra i processi ad alto rischio, alto volume o alto costo o riflettere politiche regionali o nazionali o le linee guide presenti in letteratura. 3.I fruitori del servizio dovrebbero essere coinvolti nel processo di audit. 4.Laudit dovrebbe essere svolto con il contributo multidisciplinare. 5.Il Clinical audit dovrebbe includere la valutazione del processo e dei risultati dellassistenza. 6.Gli standard dovrebbero derivare da linee guida di buona qualità.

8 I 12 criteri per un buon Clinical Audit 7.Il campionamento dei casi dovrebbero essere adeguati a produrre risultati significativi. 8.I manager dovrebbero essere attivamente coinvolti nellaudit ed in particolare nello sviluppo di piani di miglioramento rispetto a quanto ha posto in evidenza laudit stesso. 9.Il piano di azione dovrebbe prevedere le resistenze al cambiamento e identificare chiaramente le responsabilità. 10.E importante eseguire un secondo audit per verificare che i miglioramenti dellassistenza siano stati implementati come risultato del precedente. 11.Quando il ciclo di audit è terminato occorre che sia monitorato il mantenimento del miglioramento attraverso indicatori specifici. 12.Ogni audit deve avere un responsabile (team leader)

9 Forme diverse di Audit Audit di parte prima (interni) Audit di parte seconda (a ditte o service che collaborano con listituzione) Audit di parte terza (da enti esterni) ISO 9001

10 Ciclo dellaudit 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento 2. Definire criteri e standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 1. Identificare lambito e lo scopo

11 1.Atteggiamenti - mettersi in discussione 2.Mentalità positiva - potrò migliorare qualcosa 3.Sconfiggere la paura - non sarò giudicato 4.Migliorare i rapporti interprofessionali 5.Migliorare la comunicazione 6.Aumentare le conoscenza (e comprenderne i limiti) 7.Uso metodico e costante di linee guida, protocolli e procedure basati sullevidenza 8.Rinforzare i punti positivi riscontrati 9.Essere curiosi e cercare di capire

12 2010 PLD Il Piano di audit in IEO

13 La tensione delle Unità verso la Qualità JCI Survey Indicatori e Balanced scorecard Internal Clinical Audit

14 Il nostro percorso 2002 Audit organizzativo 10 audit 4 auditor Unità certificate Struttura e processo- procedure 2006 Audit su tutte le Unità IEO 35 audit 20 auditor Applicazione di procedure Processo e standard JC 2009 Audit di processi trasversali IEO 70 visite 70 auditor Revisione degli indicatori Lavoro con il Ministero sugli Audit Audit alle ditte che collaborano in outsourcing Audit esterni internazionali - Libia 2010 Audit clinici Osservatorio permanente sulle cartelle cliniche Audit sulla ricerca (GCP, GMP, GLP) 36 audit: 14 clinici, 19 organizzativi, 3 ricerca 90 auditor - cambia mix Analisi outcome Should do must do

15 Composizione del gruppo di auditor 15

16 Contenuti del piano di audit I dettagli possono essere differenti, per esempio, fra audit iniziali e successivi come pure fra audit interni ed esterni. Il piano dellaudit dovrebbe essere sufficientemente flessibile da permettere modifiche, quali variazioni nel campo dellaudit, che possano diventare necessarie man mano che progrediscono le attività di audit sul posto.

17 Come si svolge la visita Spiegazione dei criteri e degli standard che saranno presi in considerazione. Si cerca di creare un clima di fattiva in – formazione e collaborazione Qualora dallanalisi delle evidenze si ravvisassero criticità o problematiche conclamate vanno discusse e concordate con i rappresentanti dellUnità (Referente Qualità – RAQ, Direzione).

18 Risultati attesi Aree di miglioramento viste da terzi Maggiore consapevolezza delle norme e standard da parte dei visitatori e dei visitati Progetti di miglioramento finalizzati Creazione di una mentalità orientata al miglioramento dove gli audit diventino strumento comune.

19 2010 PLD Audit 2009: punti di forza e criticità 19 Punti di forzaPunti di debolezza 1.Il Programma di audit ha dato impulso a più di 200 azioni correttive o di miglioramento. 2.Laccoglienza e il clima della visita è stato più che buono nella maggior parte dei casi. 3.Solo 1 auditor ha deciso di abbandonare, mentre 2 hanno deciso di tornare a svolgere lattività. 4.Il gruppo di auditor è multidisciplinare e compatto. 5.Gli auditor hanno sviluppato maggiori competenze e sensibilità. 1.Nel 85% dei casi il calendario è stato rispettato (7 visite sono state posticipate e la visita ai LAR è stata annullata con laccordo della Direzione Sanitaria e della Direzione Generale in quanto lazione correttiva è ancora in corso). 2.Solo il 20% delle visite è stato chiuso nei tempi stabiliti (30 giorni). 3.Alcune Non Conformità persistono nelle stesse unità. 4.Non sempre viene utilizzata la modulistica corretta.

20 Alcuni dei 37 audit 2010 ID Processo h Team Leader 19 Gestione dei dati e della documentazione degli studi clinici6 Trifirò 25 Trapianto di midollo6 Curigliano 26 Gestione della comunicazione interna e della Intranet aziendale6 Barioli 27 Gestione della comunicazione esterna (compreso uso ) e Internet6 Cavallon 28 Intervento chirurgico, time out e refertazione6 Alietti 29 Gestione pronta disponibilità4 Cenciarelli

21 Percorso per preparazione ed effettuazione degli audit Gennaio e febbraio: individuazione dei criteri e standard e condivisione con gli stakeholder. studio dei documenti, preparazione della checklist e preparazione dellagenda (appuntamenti con i vari interlocutori). Marzo, aprile maggio: Effettuazione degli incontri di audit; Riunione per la preparazione dei report; Condivisione delle criticità individuate e dei progetti di miglioramento; Invio al Servizio Qualità delle NC. Settembre: verifica dei risultati delle azioni di miglioramento. Entro il 31 ottobre Report finale dellaudit e discussione 21

22 22

23 23

24 Gli standard disegnano un modello di ospedale sicuramente auspicabile, orientato alla qualità ed alla sicurezza dove cè trasparenza dei processi ed un forte coinvolgimento dei pazienti nella cura Gli standard se non sono verificati attraverso gli audit non servono. Gli audit portano ad una forte spinta allapprendimento e stimola alla riflessione tutti gli operatori Tutti i processi se non manotenuti tendono a deteriorarsi: gli audit costringono a migliorare continuamente quello che si fa in un circolo virtuoso in cui tutti dalla direzione fino allausiliario sono coinvolti per ricercare il meglio. Il maggior punto di debolezza è che il programma di audit richiede uno sforzo importante che non può essere sostenuto se non cè un forte coinvolgimento della Direzione e di tutto lo staff... ricapitolando …..

25 Devono essere preparati adeguatamente Richiedono competenze di metodo e di contenuti Il gruppo di auditor ed il piano di audit deve essere sostenuto da una forte committenza Ci deve sempre essere una persona che coordina e supporta gli auditor I criteri devono essere stabiliti a monte Forniscono una spinta tra pari che è superiore a qualche raccomandazione fatta da superiori o dalla direzione Se gli audit interni sono efficaci – gli audit esterni andranno bene

26 Anche se……… 26 Programma di audit: Audit processo 1 Audit processo 2 Audit processo3 Audit …… Oncologia medica Ematoncologia Chirurgia Toracica ………………… JACIE ISO JCI

27 27

28 2010 PLD Ma questo è solo linizio ……..


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