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M ANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO La sicurezza dei pazienti e degli operatori.

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Presentazione sul tema: "M ANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO La sicurezza dei pazienti e degli operatori."— Transcript della presentazione:

1 M ANUALE DI FORMAZIONE PER IL GOVERNO CLINICO La sicurezza dei pazienti e degli operatori

2 LA CULTURA DELLORGANIZZAZIONE I comportamenti organizzativi vanno studiati analizzando, innanzitutto, le regole che le persone riconoscono come operanti e valide. (Bolognini, 2001) Lo schema di assunti fondamentali che un certo gruppo ha inventato, scoperto o sviluppato mentre imparava ad affrontare i problemi legati al suo adattamento esterno o alla sua integrazione interna e che hanno funzionato in modo tale da essere considerati validi e quindi degni di essere insegnati ai nuovi membri, come il modo corretto di percepire, pensare e sentire in relazione a tali problemi (Schein 1985).

3 I TRE LIVELLI DELLA CULTURA DELLORGANIZZAZIONE artefatti valori assunti di base Il processo di cambiamento culturale della cultura organizzativa si colloca a questo livello mettendo in discussione assunti che fanno parte della tradizione e del senso comune di unorganizzazione: senso didentità schemi interpretativi impegno collettivo stabilità del sistema sociale meccanismo di controllo MA può ostacolare il cambiamento

4 LA CULTURA DELLORGANIZZAZIONE A LIVELLO SANITARIO Il cambiamento culturale deve seguire lapproccio del governo clinico: NO comportamenti individualistici metodi reattivi cultura primitiva e autodifensiva colpa individuale responsabilità retrospettiva SI relazione, comunicazione metodi proattivi cultura aperta alla manifestazione approccio di sistema responsabilità prospettica

5 CODICE DEONTOLOGIA Quanto detto viene anche richiamato dai codici deontologici di medici e infermieri Deontologia medica Art 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio Art 19 Aggiornamento e formazione professionale permanente Art 58 Rispetto reciproco Art 66 Rapporto con altre professioni sanitarie Deontologia infermiere Art 14 Integrazione professionale Art Concorso alle migliori condizioni di sicurezza Art 41 Collaborazione professionale Art 42 Rispetto e solidarietà Art 45 Lealtà tra colleghi

6 SORRY, IT WORKS Questa espressione esprime il tentativo di attuare concretamente un insieme di iniziative per la gestione della relazione tra strutture sanitarie e pazienti al verificarsi di un evento avverso. Richiede: approccio chiaro e definito procedura condivisa comunicazione aperta e trasparente

7 LE LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLA SALUTE Fase 1: Analisi dellevento con le seguenti azioni prioritarie: 1. Segnalazione dellevento 2. Identificazione dei fattori causali e/o contribuenti 3. Azioni di miglioramento e valutazione Fase 2: Azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le seguenti azioni prioritarie: 1. Esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari 2. Attivare le azioni di sostegno agli operatori 3. Attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed esaustiva 4. Favorire la definizione stragiudiziale

8 RUOLO ISITUZIONI Università come centro di formazione ed educazione (formazione pre-laurea e post-laurea con insegnamenti nei corsi di laurea per le diverse figure professionali da riportare nel Diploma supplement) Commissione Europea: 2005, Luxembourg Declaration on patient safety, richiesta di inserire la promozione della sicurezza dei pazienti nella formazione universitaria degli operatori sanitari. Consiglio dEuropa: 2006, Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Health Care, promozione di programmi di formazione personale sanitario, per migliorare il processo decisionale clinico, la sicurezza, il risk management e ladozione di approcci appropriati nel caso di eventi avversi 2011, Conferenza Statement on Education in Quality Care and Patient Safety, modelli di formazione per tutti gli operatori sanitari

9 ASPETTI LEGALI ASSISTENZA SANITARIA (1) Responsabilità nella professione sanitaria in mancanza di diligenza, prudenza e perizia in rapporto al patrimonio di conoscenze elaborato dalla comunità scientifica Tutela della salute umana che è un diritto fondamentale, tutelato dalla Costituzione ed è espletata nei confronti di un malato che è un soggetto debole Il professionista non ha obbligo di guarire e sanare il paziente ma di fare tutto ciò che secondo scienza e coscienza, può recare beneficio al paziente, tenendo conto estrema tempestività

10 ASPETTI LEGALI ASSISTENZA SANITARIA (2) Il risarcimento dei danni è un problema noto Tra i disegni di legge, ipotesi della creazione di fondi per i pazienti, linserimento di obbligo di copertura assicurativa per le strutture sanitarie private Sostenibilità dei costi sostenibili (senza distrazione alle prestazioni assistenziali Intesa Stato Regioni 20 marzo 2008: osservatorio nazionale di monitoraggio dei sinistri che si verificano in ambito sanitario con incentivazione alla definizione e alla messa in atto di soluzioni alternative del contenzioso esistente e potenziale che nasce e deriva da atti medici

11 LA MEDIAZIONE La sanità è sistema adattabile complesso caratterizzato da «collegamenti fluidi, regole flessibili che si affidano alla storia del sistema, cambiamento costante, un volume di dati enorme e cicli di risposte multipli, ma accesso limitato alle informazioni di altri (Robson e Morrison, 2003) Maggiore innovazione Maggiori errori Disparità potere, conoscenze e controllo Valori e culture differenti

12 LA MEDIAZIONE – UN NUOVO APPROCCIO Ieri: gestione dei conflitti basata sul controllo di unautorità centrale e sanzioni in caso di violazione delle norme Anni 70: modelli interattivi di assunzione delle decisioni e di risoluzione delle controversie Oggi: affermazione dellalternative dispute resolution (ADR) ispirata alla tradizione anglosassone della common law. Mediazione Arbitrato Conciliazione Negoziazione

13 LA MEDIAZIONE - DISPUTE SYSTEM DESIGN Dalle prime esperienze emerge nei sistemi che adottano un dispute system design: maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alle richieste dei propri utenti (personalizzazione) diffidenza della componente medica importanza della gestione emozionale-relazionale

14 LA MEDIAZIONE – NORMATIVA (1) Dlgs 4 marzo 2010, n. 28 Attuazione dellarticolo 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali … Chi intende esercitare in giudizio unazione relativa a una controversia in materia di condominio, locazione..... risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da responsabilità medica.....è tenuto preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto…Lesperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale…... Ha recepito la Direttiva europea 52/08 relativa a determinati aspetti della mediazione in materia civile e commerciale Non ostacola la percorribilità di altre forme di risoluzione delle controversie

15 LA MEDIAZIONE – LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (1) Dlgs 4 marzo 2010, n. 28 interviene su una varietà di settori. Alcuni principi, applicati al campo sanitario, sacrificano peculiarità proprie del settore, rischiando di non riuscire a sortire il benefico effetto che il legislatore si era prefisso con lintervento. La mediazione in sanità, si caratterizza per numerosi tratti specifici (eterogeneità dei soggetti coinvolti, altissima specificità delle fattispecie, complessità dei sistemi sanitari, particolare delicatezza del bene sotteso – salute)

16 LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (2) Il bene leso è la salute La mediazione in sanità richiede: specifica formazione e conoscenza del settore sanitario per comprendere se un errore sia imputabile o facilitato dal contesto organizzativo La normativa non definisce: la composizione degli organismi di mediazione (competenza medico-legale, albi ci consulenti?) la competenza territoriale dellorganismo di mediazione (possibilità di azioni di mediazione a grande distanza dal luogo dellevento con costi per le Aziende del SSN e ostacoli alla percorribilità dellazione

17 LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (3) costante incremento delle denunce e del numero e dellentità dei risarcimenti corrisposti sia in via giudiziale, sia extragiudiziale costante decremento della copertura assicurativa il contenzioso comporta il fallimento della relazione tra professionista/struttura e paziente/parenti al momento del contenzioso è cruciale la comunicazione

18 LA MEDIAZIONE IN SANITÀ (4) Lo scopo primario della conciliazione in campo sanitario deve essere, non tanto laccordo formale delle parti o il risarcimento, quanto il pieno recupero fisico e la ricostruzione della fiducia lesa, del dialogo fra paziente insoddisfatto e struttura/personale sanitario, obiettivo essenziale per la tutela dellintero Sistema Sanitario

19 LA MEDIAZIONE – ATTORI E MODALITÀ

20 LA MEDIAZIONE – APPLICAZIONI L'individuazione di una soluzione al conflitto in cui non ci siano né vincitori né vinti (conflitto come naturale evoluzione di un sistema organizzato) In Europa diffusa mediazione familiare e penale (victim-offender mediation); appplicate anche la mediazione scolastica, la mediazione linguistico- culturale e la mediazione sociale e/o di quartiere.

21 LA MEDIAZIONE - L A PRASSI (1) Scelta autonoma aziendale su selezione e collocazione mediatori e procedure di mediazione (in genere servizi di ascolto e mediazione gestiti dal risk management dellazienda e dallURP) Tre fasi

22 LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (PRIMA FASE) Prima fase: colloqui preliminari condotti da due mediatori con ciascun confliggente separatamente (fino a 3 colloqui). possibile soluzione in questa fase: il confliggente supera i relativi vissuti e trova un dialogo conciliativo con laltro oppure rifiuta di continuare il percorso importanza approccio empatico

23 LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (SECONDA FASE) Seconda fase: incontro fra i confliggenti al tavolo della mediazione (con tre mediatori) mediazione vera e propria

24 LA MEDIAZIONE - LA PRASSI (TERZA FASE) Terza fase: colloqui post-mediazione condotti con ciascuna parte separatamente raccolta degli esiti della mediazione compiuta al fine di valutarne gli effetti prodotti sui singoli e sulla relazione compatibilità con qualsiasi percorsi di reclamo e risarcimento

25 LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (1) Dalle prime esperienze emerge nei sistemi che adottano un dispute system design: maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alle richieste dei propri utenti (personalizzazione) diffidenza della componente medica importanza della gestione emozionale-relazionale

26 LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (2) Esperienza Emilia Romagna: in 3 anni 60 mediatori formati dallASL in 3 corsi presenti in 17 ASL (locali e ospedaliere), in strutture private accreditate e in 2 ASL fuori Regione formazione affidata a Me.Dia.Re. (no profit, Torino) secondo criteri della mediazione trasformativa che privilegia laspetto relazionale e un approccio non giudicante Lobiettivo finale della mediazione si realizza una volta che le parti si siano creativamente riappropriate nellinteresse proprio e di tutti i soggetti coinvolti, della propria attiva e responsabile capacità decisionale» (Castelli, 1996)

27 LA MEDIAZIONE - ESPERIENZE (3) Esperienza Emilia Romagna: il percorso offerto a tutti ma pretesi requisiti aziendali e qualità personali, in modo da rendere sistematico il ricorso alla mediazione necessità di una rete con sinergie di operatività e competenze promozione a professionisiti e cittadini diffusione della cultura della mediazione (Dossier 158/2007) formazione affidata a Me.Dia.Re. (no profit, Torino) secondo criteri della mediazione trasformativa

28 LA MEDIAZIONE - IL MEDIATORE Requisiti (competenze e predisposizione): realismo distacco visione positiva verso sé stesso visione positiva verso gli altri capacità di adattamento a situazioni impreviste capacità di analisi rapida delle situazioni attendismo autorevolezza morale

29 IL RISCHIO INFETTIVO

30 IL RISCHIO INFETTIVO – EPIDEMIOLOGIA ICA ICA: frequenti in ospedale, strutture residenziali, assistenza domiciliare. cause aumento: o aumento pazienti immunocompromessi o fragili o aumento complessità assistenziale o aumento infezioni da microrganismi antibiotico- resistenti non tutte prevenibili: flora endogena + conzioni dellospite necessità zero tolerance

31 IL RISCHIO INFETTIVO - DETERMINANTI ICA Determinanti modificabili ICA: pratiche assistenziali non rispettose precauzioni standard (igiene mani, misure di barriera, pulizia e disinfezione ambiente, disinfezione e sterilizzazione attrezzature e presidi riutilizzabili) pratiche assistenziali non rispettose precauzioni specifiche per infezioni (pazienti con presidi invasivi, uso antibiotici); carenze risorse umane (basso rapporto pazienti/personale) carenze risorse tecnologiche (dispositivi o presidi per ridurre la trasmissione) carenze strutturali o impiantistiche (infezioni trasmesse attraverso lacqua o laria, da Legionella spp. o Aspergillus spp.)

32 IL RISCHIO INFETTIVO – GESTIONE DEL RISCHIO (1) Approccio ampio e concertato Responsabilità di tutti operatori a tutti livelli Collaborazione pazienti, familiari, caregiver Adozione tutte misure dimostrate efficaci + abbandono tutte pratiche non sicure

33 IL RISCHIO INFETTIVO – GESTIONE DEL RISCHIO (2) Programma controllo rischio infettivo: cultura dellorganizzazione e sicurezza del paziente rispetto standard (autorizzazione e accreditamento) procedure chiare, condivise, evidence-based sistemi di sorveglianza e di monitoraggio alto livello di attenzione, definizione del problema Indirizzo degli interventi monitoraggio con indicatori specifici, eventi sentinella impegno operatori sanitari supporto operativo e strategico al programma di intervento formazione specifica integrazione

34 IL RISCHIO INFETTIVO – FATTORI FAVORENTI Normativa italiana specifica (datata) che disciplina: o controllo delle infezioni negli ospedali (Cir Min 52/1985 ) o criteri diagnosi e sorveglianza (Cir Min 8/1988) o Comitato controllo infezioni ospedaliere (DM 13 sett 1988) o indicatori SSN numero casi/1.000 ricoveri (DM 24 lug 1995) Normativa europea: o raccomandazione CE (9 giu 2009) Esperienza italiana (Emilia Romagna): o criteri autorizzazione e accreditamento o Progetto finanziato Ccn-Ministero Salute Reti collaborative Italia ed Europa Proposta figure professionali controllo infezioni

35 IL RISCHIO INFETTIVO - FATTORI OSTACOLANTI scarsa percezione problema da parte di dirigenti e operatori; scarso coinvolgimento della dirigenza sanitaria; carenze risorse disponibili (62% ospedalieri pubblici ha figura infermieristica, 53% medico); scarsa diffusione programmi formativi (35% Aziende sanitarie; scarsa integrazione tra gestione del rischio infettivo e clinico in generale; pochi strumenti informativi e indicatori per monitorare lefficacia dei programmi; insufficiente o mancata presa in carico del problema del rischio infettivo nelle strutture territoriali e nellassistenza domiciliare (13% delle Aziende sanitarie lo controlla nelle strutture residenziali di lungodegenza)

36 IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, SORVEGLIANZA Sorveglianza per la lotta alle infezioni correlate allassistenza: o sistemi informativi innovativi o sistema di segnalazione rapida di eventi (eventi sentinella, epidemie in ospedale o in residenze o imparare dallerrore. o sorveglianza dellantibioticoresistenza Programma OMS Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow: sistemi informativi e di sorveglianza Europa o sistemi di sorveglianza attivi e continuativi nelle aree più a rischio (reparti chirurgici e UTI) o European Center for Disease Control (ECDC),ogni anno pubblica i risultati della sorveglianza

37 IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, INTERVENTI SPECIFICI, BUNDLE (1) Bundle (pacchetto assistenziale) Concetto elaborato dallInstitute for Healthcare Improvement (IHI): un gruppo limitato di interventi (3-5 al massimo) dimostrata base scientifica (prove di livello I ottenute da più studi controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati) efficacia maggiore con utilizzo congiunto che singolo unità coesa, organizzata in protocolli semplici, facile misurazione e verifica dellesecuzione legge del tutto o nulla costituzione di un team dedicato multidisciplinare scheda per la raccolta dei dati protocollo semplice ed affidabile di arruolamento e trattamento

38 IL RISCHIO INFETTIVO – AZIONI, INTERVENTI SPECIFICI, BUNDLE (2) Bundle nella prevenzione delle ICPA Nel Lives Campaign: Ventilator Bundle polmonite associata al ventilazione assistita forzata (VAP) Central Line Bundle prevenzione batteriemia da CVC Surgical Site Infection Bundle prevenzione infezione ferita chirurgica (SSI). Successivamente: Infezione urinaria da catetere vescicale (CAUTI) Infezioni da Clostridium difficile Trattamento della sepsi.

39 IL RISCHIO INFETTIVO - POLMONITE ASSOCIATA A VAP (1) Ventilator bundle sollevamento testata del letto almeno 30°; valutazione giornaliera sospensione/riduzione sedazione farmacologica (effetto paradosso: sedazione eceessiva favorisce la VAP aumentando attività simpatico); valutazione giornaliera estubazione del paziente; profilassi anti ulcera peptica; profilassi anti trombosi venosa profonda

40 IL RISCHIO INFETTIVO - POLMONITE ASSOCIATA A VAP (2) VAP 25% di tutte le infezioni in UTI alto tasso mortalità Efficacia riduzione tasso VAP del 67% in 1 anno riduzione della ventilazione meccanica assistita riduzione della durata del ricovero

41 IL RISCHIO INFETTIVO – BATTERIEMIA DA CVC (1) Central line bundle igiene delle mani massimo utilizzo delle precauzioni barriera nellinserimento del catetere (cappuccio, maschera, camice e guanti sterili; paziente ricoperto con telo sterile); disinfezione (antisepsi) con clorexidina 2%; selezione del sito ottimale per linserimento (succlavia, se non controindicata); valutazione giornaliera della necessità di mantenimento e pronta rimozione quando viene a cessare

42 IL RISCHIO INFETTIVO - BATTERIEMIA DA CVC (2) 48% pazienti in UTI mortalità 18% causa 90% batteriemie Efficacia riduzione tasso batteriemia da CVC importanza pianificazione, sorveglianza e verifica

43 IL RISCHIO INFETTIVO - INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (1) Surgical Site Infection Bundle uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento; evitare rasoi per la tricotomia preoperatoria (inee guida CDC uso rasoio tasso infezione 5,6% vs crema depilatoria/non tricotomia 0,6%; tagli microscopici cutanei foci moltiplicazione batterica. Indicato anche rasoio elettrico con lama monouso o rimovibile e sterilizzabile); contenere calo della temperatura corporea durante intervento chirurgico; monitoraggio glicemia post intervento

44 IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (1) SSI sono il 15-20% delle ICPA tessuti molli (2/3 casi) organi (1/3 casi) incidenza 3-8% nei reparti chirurgia prolunga degenza 7 giorni

45 IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE URINARIE DA CATETERE (1) Bundle CAUTI valutazione giornaliera possibilità rimozione catetere urinario; mantenimento borsa drenaggio urine al disotto della vescica; sostenere utilizzo sistema sterile a drenaggio chiuso; utilizzo dispositivo di fissaggio per impedire spostamento catetere Inoltre, aggiornamento e formazione personale infermieristico

46 IL RISCHIO INFETTIVO – INFEZIONE URINARIE DA CATETERE (2) 80% infezioni vie urinarie rischio dipende durata cateterizzazione, tipo catetere, suscettibilità ospite 100% probabilità dopo 4 giorni cateterizzazione Efficacia nessun dato disponibile

47 IL RISCHIO INFETTIVO – EFFICACIA BUNDLE riduzione tassi di mortalità, infezione e tempi degenza. punti di forza: o buona organizzazione di un nucleo coeso, il team bundle o ristretto numero di elementi e base scientifica bundle valutato nel suo complesso, non permette verifica contributo di ciascun elemento sicura applicabilità nel campo della gestione del rischio clinico

48 IL RISCHIO INFETTIVO – INDICAZIONI OPERATIVE Esperienze Emilia Romagna: requisiti controllo ICA programmi di autorizzazione/accreditamento; controllo ICA obiettivi Direttori Generali; sistema aziendale controllo ICA (Comitato di controllo e figure mediche e infermieristiche addette; monitoraggio e valutazione periodica delle attività aziendali; programma di segnalazione rapida di epidemie ed eventi sentinella; programmi di sorveglianza antibioticoresistenza; sorveglianza infezioni del sito chirurgico e in terapia intensiva; istituzione ed implementazione di reti di professionisti per azioni di miglioramento ; linee guida, protocolli e buone pratiche programmi di audit formazione

49 IL RISCHIO INFETTIVO – PREVENZIONE ICA Precauzioni standard (misure da adottare per lassistenza di tutti i pazienti indipendentemente da diagnosi o presunto stato infettivo): igiene delle mani uso dei guanti uso dei DPI (dispositivi di protezione individuale) prevenzione esposizione operatori a patogeni trasmissibili per via ematica collocazione del paziente procedure di sanificazione ambientale gestione dei dispositivi medici gestione della biancheria e delle stoviglie trattamento dei rifiuti respiratory hygiene

50 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (1) OMS ha assunto il tema della sicurezza del paziente come uno degli obiettivi principali di attività nellambito della Global Patient Safety Challenge (GPSC) Cure pulite sono cure più sicure (Clean Care is Safer Care), che focalizza lattenzione sulligiene delle mani, come misura più importante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni. Igiene delle mani si riferisce a diverse azioni di pulizia delle mani: lavaggio semplice con acqua e sapone, lavaggio con detergenti contenenti agenti antisettici, frizionamento con un prodotto alcolico e il lavaggio chirurgico con antisettici Linee guida CDC identificano come metodo preferenziale il frizionamento alcolico, in assenza di sporco visibile o materiale organico

51 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (2)

52 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (3) Devono essere rispettate le seguenti indicazioni: non indossare unghie artificiali o ricostruite se è previsto contatto con pazienti a rischio (interventi chirurgici o aree intensive); luso frequente della frizione alcolica dopo il lavaggio delle mani aumenta il rischio di dermatite; non aggiungere saponi a erogatori parzialmente vuoti (rischio contaminazione batterica); fornire agli operatori sanitari creme o lozioni per le mani (controllo rischio dermatiti irritative); assicurarsi che gli erogatori siano facilmente accessibili in tutti i punti di assistenza

53 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE DELLE MANI (4)

54 IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (1) Requisiti: misura e tipo adeguati; sostituiti durante procedure in sedi corporee diverse dello stesso paziente; rimossi prontamente dopo luso (rischio contaminazione); sostituiti prima di assistere un altro paziente; sostituiti in caso di rottura, lacerazione, puntura; eliminati dopo luso; NON riutilizzati o lavati (rischio trasmissione patogeni); indossati sopra il polsino del camice

55 IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (2) Indicazioni: Guanti sterili: qualsiasi procedura chirurgica, parto vaginale, radiologia invasiva, posizionamento accessi vascolari e cateteri centrali, preparazione nutrizione parenterale totale o chemioterapici, aspirazione endotracheale con sistemi aperti (guanto confezionato singolarmente). Guanti puliti: o Esposizione diretta: contatto con sangue, mucose e cute non integra, potenziale presenza patogeni, epidemie o emergenze, posizionamento/ rimozione di dispositivo intravascolare, prelievo di sangue, visita ginecologica. o Esposizione indiretta: svuotamento pappagallo/padella, manipolazione/pulizia strumentazione, manipolazione rifiuti, pulizia schizzi di liquidi corporei

56 IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (3) NON indicazioni (se non per precauzioni da contatto): Assenza di rischio potenziale di esposizione a sangue o liquidi corporei o ad un ambiente contaminato o Esposizione diretta: misurazione pressione, frequenza, iniezione sottocutanea o intramuscolo, vestizione e trasporto, pulizia occhi e orecchie (in assenza di secrezioni), qualsiasi manipolazione sulle linee infusive in assenza di fuoriuscita di sangue o Esposizione indiretta: usare il telefono, scrivere in cartella, somministrare la terapia orale, cambiare le lenzuola, posizionare un sistema di ventilazione non invasiva e la cannula dellossigeno

57 IL RISCHIO INFETTIVO – USO DEI GUANTI (4) Uso complemetare e non alternativo lavaggio mani: possibili difetti non visibili possibili lacezioni possibile contaminazione mani durante o dopo rimozione dei guanti Durante uso guanti: non toccarsi occhi, naso, bocca, capelli, epidermide non toccare oggetti, telefono, porte, strutture o attrezzature pulite non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti

58 IL RISCHIO INFETTIVO – DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI) (1) Indossare: mascherina e occhiali protettivi o visiera, per proteggere mucose di occhi, naso, bocca se necessario, cuffia e copricapelli, nelle procedure che possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici filtrante respiratorio nel caso di patologia a trasmissione aerea camice protettivo con maniche lunghe per proteggere la cute e prevenire la contaminazione della divisa, nelle procedure che possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici (in tutti i casi di assistenza al paziente specie in caso di patologia trasmissibile per contatto)

59 IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (2)

60 IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (3) Per indossare il camice: scegliere la taglia e la tipologia appropriata lapertura va posizionata sul dorso allacciare al collo e poi ai fianchi se il camice è troppo piccolo, vanno indossati 2 camici (il primo allacciato davanti; il secondo allacciato dietro) Per rimuovere il camice: slacciare il camice afferrare il camice da dietro e sfilarlo tirandolo in avanti, in modo che la parte più esterna si trovi internamente smaltire nel contenitore per rifiuti potenzialmente infetti

61 IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (4) Mascherina, facciale, occhiali: protezione mucose durante procedure che possono determinare schizzi assistenza pazienti in isolamento contenere goccioline cavo-orofaringeo operatore

62 IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (5) Per indossare la mascherina: coprire con la mascherina naso, bocca e mento; regolare la barretta sul naso per aumentare ladesione al volto; assicurare la maschera con il laccio o gli elastici Per indossare il facciale: posizionare il facciale sul naso, sulla bocca e sul mento; regolare la barretta sul naso; assicurare il facciale con gli elastici; effettuare il test di tenuta. Per rimuovere mascherina e facciale: manipolare solo i lacci (prima inferiore poi superiore) o gli elastici evitare di toccare la parte anteriore eliminare dopo luso nei contenitori dei rifiuti potenzialmente infetti

63 IL RISCHIO INFETTIVO – DPI (6) Per indossare gli occhiali: non toccare lo schermo o le lenti; indossare sopra gli occhiali da vista Per rimuovere gli occhiali e le visiere: eliminare le visiere monouso nei contenitori per rifiuti potenzialmente infetti detergere e/o disinfettare (quando necessario) i DPI riutilizzabili

64 IL RISCHIO INFETTIVO – PROTEZIONE DA MATERIALE BIOLOGICO (1) maneggiare la biancheria contaminata (sangue e altri liquidi biologici) con protezioni in modo di evitare spargimenti, smaltirla negli idonei contenitori NON usare il materiale riutilizzabile per altro paziente prima che sia sanificato e trattato maneggiare con attenzione lo strumentario chirurgico usato e immergerlo in un disinfettante prima del lavaggio e della sterilizzazione

65 IL RISCHIO INFETTIVO – PROTEZIONE DA MATERIALE BIOLOGICO (2) Prevenzione infortuni da aghi, bisturi e oggetti taglienti: non reincappucciare gli aghi, non piegarli o romperli volontariamente, non rimuoverli dalle siringhe o manipolarli o abbandonarli. Se necessario reincappucciare (domicilio del paziente) utilizzare una tecnica a una sola mano riporre gli aghi, le lame di bisturi ed altri oggetti taglienti negli appositi contenitori per leliminazione non tentare di afferrare strumenti taglienti od a punta che stiano cadendo a terra non portare strumenti taglienti od appuntiti in tasca, non lasciarli sui letti o sui comodini dei pazienti o su qualsiasi altro ripiano non appositamente previsto evitare il passaggio di mano in mano dei presidi taglienti

66 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA Il paziente ricoverato con infezione respiratoria va educato al contenimento delle secrezioni (copertura naso e bocca con fazzoletti di carta dopo tosse/starnuti; igiene delle mani) Il paziente in comunità va invitato a indossare mascherina e mantenere distanza sicurezza (1 m) durante epidemie stagionali Il personale che assiste paziente con vie infezione vie respiratorie deve osservare precauzioni per droplet (mascherina chirurgica e igiene delle mani) Il personale con infezione vie respiratorie deve evitare assistenza pazienti specie se ad alto rischio

67 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PROCEDURE INIETTIVE (1) Principali inosservanze: reinserimento di aghi usati in flaconi multidose o in un contenitore comune di soluzione fisiologica uso di uno stesso ago/siringa per somministrazione endovenosa a più pazienti (possibile contributo dal fatto che zona di preparazione dei farmaci sia la stessa in cui venivano manipolati presidi usati dotati di ago)

68 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PROCEDURE INIETTIVE (2) Raccomandazioni (aghi, cateteri, sistemi infusione): tecniche in asepsi (evitare contaminazione materiale sterile per iniezioni) NON somministrare farmaci da una singola siringa a più pazienti usare set per infusione e somministrazione endovenosa per un solo paziente ed eliminare in modo appropriato dopo luso utilizzare qualora possibile fiale monodose per i farmaci parenterali NON somministrare farmaci da fiale o flaconi monodose a più pazienti; non riunire il contenuto residuo di più fiale per un uso successivo. Se devono essere utilizzate fiale multi dose, sia lago o la cannula che la siringa impiegate per accedere alle fiale devono essere sterili. Non tenere le fiale multi dose nelle immediate vicinanze del paziente e conservare in accordo con le istruzioni del produttore; eliminare se la sterilità è compromessa o dubbia. Non utilizzare sacche o bottiglie di soluzione endovenosa come scorta comune per più di un paziente

69 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ISOLAMENTO Isolamento: misure aggiuntive rispetto alle standard da applicare a tutti i pazienti noti o sospetti di infezione o colonizzazione da agenti infettivi o epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi per via aerea, con droplet o per contatto.

70 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PRECAUZIONE DA CONTATTO contatto diretto: trasferimento da un paziente a un altro senza tramite oggetto/persona contaminata contatto indiretto: trasferimento tramite oggetto/persona contaminata Cosa fare: ricovero in stanza individuale con servizio igienico dedicato o con pazienti affetti da stessa patologia indossare guanti Indossare camici se è probabile che gli abiti vengano a contatto diretto Quando: tutte le situazioni di aumentato rischio trasmissione infezioni Cosa aumenta rischio: ferite secernenti, incontinenza fecale, presenza secrezioni corporee Clostridium difficile, pediculosi, scabbia, foruncolosi stafilococcica neonati e bambini, Herpes Zoster (disseminato o in immunocompromesso)

71 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, DROPLET Droplet: particelle grandi (>5 µm) emesse dal paziente durante tosse, starnuti, conversazione o durante procedure (broncoscopia o broncoaspirazione) Trasmissione : diretta attraverso tratto respiratorio di una persona infetta alla mucosa del ricevente, a breve distanza Cosa fare: ricovero in stanza singola o con pazienti affetti da stessa patologia indossare maschera prima di entrare nella camera del paziente Quali microrganismi coinvolti: malattia invasiva da Neisseria meningitidis, Mycoplasma, pertosse, influenza, SARS

72 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, VIA AEREA Via aerea: disseminazione particelle piccole che restano infettive nel tempo e a grande distanza Cosa fare: ricoverare il paziente in camera/e con almeno 6 o 12 cambi daria/ora; tenere la porta della camera chiusa; far indossare al paziente la mascherina chirurgica e fargli osservare le regole per ligiene respiratoria; quando il paziente lascia la camera, aerare (almeno 1 ora); entrando nella camera, indossare i facciali filtranti FFP2 o FFP3 Quali microrganismi coinvolti: morbillo, varicella, tubercolosi

73 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, AMBITI ASSISTENZIALI Linee guida CDC 2007 Il termine infezione ospedaliera va sostituito coninfezione associata allassistenza ospedaliera in quanto il concetto di assistenza ospedaliera va esteso allassistenza nelle lungodegenze e nelle residenze sanitarie Sono comparse nuove patologie (SARS, influenza aviaria) Bioterrorismo Organismi multiresistenti

74 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, AMBULATORI Ambulatori: attesa per periodi prolungati, ambulatori sono occupati velocemente, procedure di pulizia ridotte o assenti, non riconoscimento casi infetti in caso di sospetta patologie infettiva, attesa in aree separate (anche gli accompagnatori sintomatici) procedure di identificazione dei pazienti con patologie che si trasmettono per via aerea; se possibile procedere immediatamente al trattamento, far indossare la mascherina chirurgica al paziente e istruire il paziente sulle misure di igiene respiratoria dopo lisolamento, aerare adeguatamente la stessa

75 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, LUNGODEGENZA Lungodegenza : il lungo tempo trascorso con condivisione spazi e partecipano ad attività comuni ha risvolto psicosociali che le misure di igiene possono compromettere passaggio da lungodegenze e ospedali possibile (rivoeri e dimissioni) valutare di volta in volta la collocazione dei pazienti infetti o colonizzati, considerando fattori di rischio e impatto psicologico per le patologie a trasmissione per via aerea, seguire le precauzioni previste per i pazienti ospedalizzati

76 RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ASSISTENZA DOMICILIARE (1) Assistenza domiciliare: tipologia assistenza variabile (da attività quotidiane a terapie invasive) pazienti con patologie cronico-degenerative con impiego prolungato/costante dispositivi per accesso vascolare centrale o periferico, assistenza respiratoria, cateteri vescicali precauzioni standard + procedure per gestione dispositivi fattori di rischio: durata prolungata del ricovero prima dellinserzione del catetere, durata prolungata cateterismo, colonizzazione del sito di inserzione e del raccordo, nutrizione parenterale totale, pratiche di gestione del catetere non aderenti agli standard regole buona pratica

77 RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ASSISTENZA DOMICILIARE (2) Assistenza domiciliare: polmoniti i costi più elevati e i maggiori decessi per infezione fattori di rischio VAP: intubazione prolungata, alimentazione enterale, aspirazione, comorbidità, età fattori cateteri vescicali: durata del cateterismo linee guida e buone pratiche: incidenza non nota; rischio legato a operatori sanitari o contaminazione strumenti facilitano antibioticoresistenza

78 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ODONTOIATRIA (1) Ambito odontoiatrico: Linee guida CDC 2003 diffusione ad opera operatori: procedure standard + controllo dellambiente (superfici domestiche e di tipo clinico) superfici cliniche: possibilità di contatto diretto con il paziente, il grado e la frequenza del contatto con le mani degli operatori, rischio di contaminazione con il materiale organico; disinfettante di livello intermedio dopo ogni paziente. superfici difficilmente pulibili o soggette a contatti multipli (interruttori, manopole, impugnature): dispositivi monouso impermeabili … non indicazioni sul colluttorio antisettico dispositivi utilizzati nella bocca del paziente monuso o sterilizzati uso costante guanti monouso uso maschere e occhiali monouso (rischio da aerosol <3micron) maggioranza dei condotti idrici contiene biofilm: flussaggio degli strumenti connessi per almeno 30 secondi tra un paziente e laltro (riduzione carica batterica) pulizia manipoli (turbine, micromotori, ultrasuoni etc.) e strumenti che entra in contatto con il cavo orale del paziente (es. sonde, specchietti etc.) oppure strumenti monouso.

79 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, ODONTOIATRIA (2) … non indicazioni sul colluttorio antisettico dispositivi utilizzati nella bocca del paziente monuso o sterilizzati uso costante guanti monouso uso maschere e occhiali monouso (rischio da aerosol <3micron) maggioranza dei condotti idrici contiene biofilm: flussaggio degli strumenti connessi per almeno 30 secondi tra un paziente e laltro (riduzione carica batterica) pulizia manipoli (turbine, micromotori, ultrasuoni etc.) e strumenti che entra in contatto con il cavo orale del paziente (es. sonde, specchietti etc.) oppure strumenti monouso.

80 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI (1) secondo CDC, i microrganismi multiresistenti (MDRO), sono quelli, prevalentemente batteri, resistenti a una o più classi di antibiotici resistenza intrinseca/naturale o acquisita/selezionata da uso inappropriato fattori di aumento delle resistenze: frequente utilizzo, inadeguata aderenza alle misure di prevenzione della trasmissione infezioni approccio omnicomprensivo, evidence-based, con 4 strategie: o prevenzione delle infezioni o diagnosi tempestiva ed accurata o uso prudente degli antibiotici o prevenzione della trasmissione

81 IL RISCHIO INFETTIVO – IGIENE RESPIRATORIA, PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI (2) Negli ospedali e nelle lungodegenze dovrebbe essere stabilite delle linee guida per un uso appropriato degli antibiotici. I laboratori di microbiologia che isolano MDRO dovrebbero segnalare immediatamente levento al CIO o alla Direzione. Le precauzioni da contatto dovrebbero essere applicate a tutti i pazienti con MDRO, ricoverati in ospedale. Nelle lungodegenze dovrebbe essere valutato di volta in volta considerando sia la situazione clinica del paziente sia lincidenza nella struttura. Sarebbe preferibile assegnare una camera singola ai pazienti con MDRO, dando la priorità a pazienti, le cui condizioni facilitano la trasmissione (es. pazienti incontinenti). Tra le misure ambientali, è necessario pulire e disinfettare le superfici e le attrezzature che potrebbero essere contaminati, incluso quelle vicine al paziente (es. spondine). È opportuno dedicare strumenti non critici al paziente. Non ci sono indicazioni per linterruzione delle precauzioni da contatto.

82 G LI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA Sicurezza dei pazienti: garanzia della qualità ed equità delle cure prestate, priorità per SSN Prevenzione errori in corso di terapia farmacologica: rientra nella programmazione sanitaria a livello centrale (Ministero, Regioni) e locale (Azienda sanitaria, Comune, Struttura sanitaria) La Direzione Generale della Programmazione sanitaria del Ministero della Salute e il Gruppo di lavoro sulla Sicurezza dei pazienti hanno elaborato nel 2006 il Glossario per la Sicurezza dei pazienti e la gestione del Rischio clinico (http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.js p?id=314&menu=sicurezza) Attività di prevenzione Atiività di protezione

83 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – GLOSSARIO (1) Evento avverso da farmaco (Adverse Drug Event). Qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto delluso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato allazione del farmaco stesso o prevenibile, Errore in terapia (Medication Error) Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da: o non prevenibile, Reazione avversa a farmaco (Adverse Drug Reaction)

84 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – GLOSSARIO (2) Reazione avversa a farmaco (Adverse Drug Reaction). Risposta ad un farmaco, indesiderata, involontaria, nociva e non prevenibile, che si verifica alle dosi normalmente usate nelluomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare, correggere o modificare le funzioni fisiologiche.

85 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – GLOSSARIO (3) Errore in terapia (Medication Error): o Errore di prescrizione, riguarda decisione di prescrivere e scrittura della prescrizione o Errore di trascrizione/interpretazione, riguarda comprensione della prescrizione medica, abbreviazioni e/o della scrittura o Errore di etichettatura/confezionamento, riguarda le etichette e il confezionamento (rischio scambio) o Errore di allestimento/preparazione, avviene nella fase di preparazione/manipolazione prima della somministrazione (diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili) o Errore di distribuzione, dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti. o Errore di somministrazione, nella fase di somministrazione, da parte operatori sanitari/assistenti a del paziente stesso

86 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PROGRAMMA NAZIONALE PREVENZIONE (1) Programma nazionale per la Sicurezza dei pazienti (Ministero della salute, Direzione Generale, monitoraggio eventi sentinella (inizio 2005, dlgs ) con attivazione Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES) rapporto monitoraggio eventi sentinella (novembre 2011) copre 5 anni di attività: segnalazioni, mortalità del 45%, suicido evento più frequente (19%), il 37% eventi in stanze ospedale, il 22% sala operatoria

87 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PROGRAMMA NAZIONALE PREVENZIONE (2) Raccomandazione ministeriale n. 7 Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia, condivisa con Regioni e Province Autonome Requisiti sicurezza: o elaborazione di un piano della sicurezza aziendale o predisposizione di una lista di farmaci ad alto rischio o centralizzazione allestimento farmaci antiblastici e terapie infusionali o definizione di un piano della formazione specifico o iniziative per favorire la comunicazione tra operatori sanitari o tecnologie informatizzate (in base alle risorse)

88 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – APPROVVIGIONAMENTO Ogni fase di gestione del farmaco in ospedale deve prevedere una strategia dazione volta alla prevenzione degli errori in terapia Approvvigionamento Azienda può richiedere nei capitolati di acquisto, linserimento di criteri che garantiscano importanti requisiti di sicurezza dei farmaci (informazioni su ricostituzione dei farmaci, incompatibilità e conservazione, situazioni di rischio ad esempio nel packaging, dispositivi di sicurezza per la corretta preparazione e/o somministrazione)

89 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – CONSERVAZIONE (1) Per garantire la gestione delle scorte e lintegrità del prodotto: adottare procedura aziendale condivisa per conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci in farmacia e nei reparti evidenziare e/o separare i farmaci che confezione o nome simili, specie quelli ad alto livello di attenzione; allestire lista farmaci soggetti a essere scambiati nei reparti limitare disponibilità soluzioni concentrate elettroliti in favore soluzioni diluite pronto-uso in farmacia conservare in aree specifiche gli antiblastici corretta conservazione (temperatura, umidità, spazi, armadi, carrelli e trasporto idonei), specialmente per confezioni (es. colliri) per somministrazioni ripetute; procedura per conservazione farmaci in sperimentazione clinica

90 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – CONSERVAZIONE (2) Per la gestione delle scorte va osservato un criterio logistico specifico in base alle normative regionali, ponendo massima attenzione a: identificazione del fabbisogno di farmaci invio delle richieste alla farmacia, anche quelle urgenti giornaliere controllo delle scadenze e ritiro degli eventuali scaduti, inclusi gli stupefacenti inventario periodico corretta conservazione dei farmaci gestione dei farmaci oltre lorario di apertura della farmacia

91 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – RICOGNIZIONE E RICONCILIAZIONE Per lOMS e le esperienze nazionali, ricognizione e riconciliazione farmacologica sono importanti attività cliniche, centrate sul paziente, che precedono la prescrizione in ospedale. La ricognizione farmacologia è un processo sistematico, effettuato da un professionista del ruolo sanitario, chiaramente ed esplicitamente identificato che consiste nella raccolta di informazioni complete ed accurate su farmaci e altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente. La riconciliazione farmacologica è di confronto dei farmaci assunti dal paziente e quelli indicati per la cura; il medico deve valutare lopportunità di continuare il trattamento farmacologico in atto e la sua compatibilità con quello che ritiene indicato nella specifica circostanza.

92 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (1) prescrizione influenzata da situazioni personali e lavorative a da non completa conoscenza del farmaco e del paziente le Aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti e/o modalità prescrittive (meglio se informatizzate) per chiara leggibilità e assenza confusione causa più frequente errore: grafia illeggibile evitare prescrizioni verbali o telefoniche (solo in emergenza/urgenza) verificando (far ripetere loperatore) e riportare in cartella clinica quanto prima

93 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (2) In particolare occorre: adottare una procedura aziendale condivisa per conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci; evitare interruzioni nellatto della prescrizione; adottare moduli prestampati e/o introdurre prescrizione informatizzata (eliminare errori compilazione e trascrizionemanuale) con segnali di allarme se dose sta fuori dellintervallo terapeutico (specie per alcune classi di farmaci e/o pazienti pediatrici), per reazioni allergiche, interazioni farmacologiche, duplicazione della terapia; …

94 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (3) In particolare occorre: …; adottare scheda unica di terapia (il medico riporta tutte le informazioni necessarie per lindividuazione della terapia e linfermiere ciò che è stato effettivamente somministrato) firmata e tracciabile; prescrizioni complete con tutti i dati (procedura aziendale) indicare principio attivo, forma farmaceutica, esatta concentrazione, posologia (in alcuni casi età e peso del paziente; errori in pediatria e geriatria); …

95 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (4) … che i i medici chiedano tutte le informazioni cliniche del paziente (anamnesi farmacologica allergie/intolleranze, interazioni, funzionalità epatica/renale); rendere disponibile accesso alle informazioni (on line a linee guida, PTO, procedure, protocolli, informatore farmaceutico, banche dati ed altri strumenti informativi); rendere disponibili in tutti i reparti, possibilmente elettronicamente, tutte le informazioni sui farmaci (indicazioni terapeutiche, effetti collaterali, reazioni avverse, controindicazioni, precauzioni di impiego, interazioni con altri medicinali e/o con cibo, gestione di reazioni avverse o interazioni, requisiti per la conservazione; …

96 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (5) … fornire tabella sui farmaci con lo stesso principio attivo; fornire tabelle di conversione per le preparazioni e.v. o per os; per terapie in unità standard (insulina) esprimere per esteso (Unità e NON U ); i numeri devono essere chiari; vanno usate le unità misura standard SI unità di misura in minuscolo, senza altri segni grafici nomi delle unità di misura non hanno plurale simboli unità di misura con iniziale minuscola non seguiti dal punto simboli devono sempre seguire i valori numerici …

97 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (6) … mettere lo 0 prima della virgola decimale (es. 0,1 anziché,1 ) per un numero intero, NON mettere la virgola seguita da un decimale numero intero se possibile, evitare di scrivere i decimali (0.5 g può essere scritto 500 mg) (rischio errori da sovradosaggio il medico deve calcolare e definire le dosi e riportarle nella scheda di terapia NON usare i ml (rischio per farmaci con diverse concentrazioni del principio attivo; rischio grave in pediatria) …;

98 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (7) … lasciare certo spazio tra nome farmaco, dose e unità di misura (rischio con farmaci a basse dosi, i più rischiosi) vincristina 2,0 mg è stata letta letta come 20 mg (fatale) Inderal40 mg letto Inderal 140 mg evitare abbreviazioni dei nomi dei farmaci o terminologia latina per luso evitare la frase al bisogno, se usata indicare dose massima giornaliera e intervallo fra le somministrazioni controllare prescrizione e nel dubbio chiedere chiarimenti particolare attenzione ai farmaci off label …

99 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PRESCRIZIONE (8) … facilitare la comunicazione tra reparti e Farmacia evidenziare in caso di sperimentazioni cliniche il protocollo alla dimissione nella prescrizione della terapia domiciliare, includere una breve nota sulla modalità duso e la durata della terapia.

100 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PREPARAZIONE (1) Cause di errata preparazione: diluizioni e ricostituzioni non corrette; miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili tra loro o con le soluzioni utilizzate per la diluizione; errata compilazione delletichetta; deterioramento dei farmaci (scadenza o conservazione); calcolo dei dosaggi prescritti

101 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PREPARAZIONE (2) Occorre: procedura condivisa a livello aziendale per conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione standardizzare procedura preparazione chemioterapici prevedere adeguati ambienti di lavoro e centralizzazione in farmacia della preparazione di chemioterapici, nutrizione parenterale totale (NPT), altre terapie infusionali a rischio trasmettere in tempi adeguati le richieste alla farmacia controllare le diverse prescrizioni per lo stesso paziente evitare, durante la preparazione, interruzioni preparare i farmaci nei tempi previsti da protocolli specifici …

102 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PREPARAZIONE (3) … prestare attenzione conservazione dei farmaci negli armadi di reparto e della farmacia, specie in caso di confezioni simili per farmaci diversi verificare data di scadenza e la conservazione seguire le Norme di Buona Preparazione dei medicinali (FU XI) per lallestimento di tutte le preparazioni galeniche compresi i radiofarmaci che garantiscono tracciabilità prestare attenzione al calcolo della dose sulla base del peso e di altri parametri (rischio pediatria e farmaci e.v.), usare tabelle conversione e schemi …

103 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PREPARAZIONE (4) … nella preparazione per endovena, usare tecniche di asepsi, controllare accuratezza dosaggio, soluzione utilizzata e su stabilità effettuare allestimento immediatamente prima della somministrazione indicare sempre sui flaconi multidose la data di apertura o di ricostituzione del medicinale attenersi alle note di conservazione e al periodo di validità dopo lapertura coprire il flacone o la sacca se il farmaco è fotosensibile prevedere doppio controllo indipendente per preparazione di farmaci ad alto livello di attenzione …;

104 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – PREPARAZIONE (5) … apporre contrassegni che riportino informazioni rilevanti e istruzioni specifiche su sicurezza e pericolosità del farmaco (es. soluzioni concentrate KCl) addestrare gli operatori sanitari a leggere le etichette più volte; predisporre un elenco (farmacia) di informazioni supplementari per farmaci con conservazione (es. temperatura) e utilizzo particolari (es. basso indice terapeutico, soluzioni concentrate) controllare etichette delle preparazioni e riportare su di esse avvertenze e informazioni necessarie per la corretta somministrazione (es tempi di somministrazione, protezione dalla luce) facilitare comunicazione tra reparti e farmacia

105 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – DISTRIBUZIONE (1) Gli errori di distribuzione: da farmacia ospedaliera a reparti e ambulatori da operatore a paziente Occorre: procedura condivisa a livello aziendale per conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione in caso di richiesta personalizzata, prestare attenzione a: nome del paziente, reparto richiedente, scadenza del farmaco verificare sempre la corrispondenza tra quanto richiesto e quanto fornito

106 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – DISTRIBUZIONE (2) … immediata notifica da farmacia a reparti dei farmaci revocati notifica periodica da farmacia a reparti dei farmaci in scadenza; possibile sostituzione tra farmaci con stesso principio attivo incluso nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) sistemi di distribuzione automatizzata ed eventualmente la distribuzione in dose unitaria modalità condivisa per gestione alcuni farmaci oltre orario di apertura Farmacia al momento della dimissione, informazioni sui farmaci prescritti a domicilio evitare accesso a farmacia di personale non addetto

107 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TRASCRIZIONE (1) Causa errori: prescrizione medica con grafia poco leggibile: difficile lettura nomi simili ed interpretazione da cui origina 30% errori di somministrazione (amiodarone-amrinone; lasix-losec) abbreviazioni, sigle (mitoxantrone-metotrexato-MTX)

108 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TRASCRIZIONE (2) Occorre: procedura condivisa a livello aziendale per conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione adottare scheda unica di terapia e introdurre sistemi computerizzati di prescrizione adottare (procedura aziendale) lista abbreviazioni, termini e simboli che possono essere utilizzati; laddove esistono dubbi contattare sempre il medico; far controllare da due operatori, se possibile, il dosaggio dei farmaci soprattutto dei farmaci ad alto livello di attenzione; apporre, al momento della trascrizione, la propria firma o sigla

109 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – SOMMINISTRAZIONE (1) Errore somministrazione: deviazione tra buona pratica prescrittiva seguita dal medico e ciò che paziente ha ricevuto. Occorre: procedura condivisa a livello aziendale per conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione accertare identificazione del paziente anche coinvolgendolo informare paziente sulla terapia (inclusi effetti collaterali verificare corrispondenza fra scheda terapia e carrello delle terapie leggere attentamente al momento della somministrazione: dosaggio, concentrazione, via somministrazione, scadenza, etichetta del farmaco, velocità pompa di infusione e controllare linee di raccordo …

110 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – SOMMINISTRAZIONE (2) … rendere disponibili, a coloro che somministrano il farmaco, informazioni su paziente e farmaco e su cambiamenti della terapia prevedere, almeno per alcuni farmaci, la produzione automatizzata dosi e somministrazione controllata rendere disponibili tabelle di dosaggio non lasciare farmaci sul comodino accertarsi sempre dellavvenuta somministrazione apporre la firma o sigla dellavvenuta somministrazione per i farmaci iniettabili allestiti da farmacia, necessarie indicazioni sul tempo e sulla via di somministrazione, osmolarità, conservazione, dispositivi di somministrazione prestare attenzione per somministrazione con sondino naso- gastrico

111 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – LASA Farmaci LASA/SALA (LOOK ALIKE\SOUND ALIKE): facilmente scambiabili con altri per somiglianza grafica e/o fonetica del nome o per laspetto simile delle confezioni. Frequenti gli errori in terapia legati alluso dei farmaci LASA: il Ministero ha avviato nel 2008 il Progetto La sicurezza dei pazienti nelluso dei farmaci LASA per prevenire gli errori in terapia tramite iniziative condivise con Regioni e Province Autonome, Aziende sanitarie, Agenzia del Farmaco (AIFA), Federazione degli Ordini Farmacisti Italiani (FOFI), Istituto Superiore di Sanità (ISS), Società scientifiche, Università Elaborata specifica Raccomandazione ed un primo elenco di farmaci LASA (aggiornato al 31 dicembre 2010)

112 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – FARMACISTA DIPARTIMENTO Il farmacista di dipartimento attraverso collaborazione con altri professionisti può concorrere a prevenire gli errori in terapia farmacologia e minimizzarne gli esiti (prescrizione con revisione di protocolli e linee guida, verifica appropriatezza farmaci off label, gestione foglio unico di terapia) Il Farmacista di Dipartimento può collaborare attivamente al monitoraggio dei farmaci sottoposti al Registro AIFA o al monitoraggio intensivo e fornire informazioni in fase di compilazione delle schede di reazione avversa (ADR) Può monitorare la biodisponibilità dei farmaci attraverso il dosaggio farmacocinetico personalizzato a favore del miglior rapporto efficacia/tossicità in pazienti con disfunzione metabolica

113 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TECNOLOGIA E LOGISTICA (1) Ruolo tecnologicia: prescrizione informatizzata in reparto, informatizzazione processo Reparto-Farmacia- Magazzino, somministrazione controllata con codice a barre, armadi automatizzati di reparto, dose unitaria, segnalazioni allergeie, incompatibilità, interazioni Tener conto tipologia e complessità del contesto assistenziale (ospedale e casistica) e impatto economico Tecnologie packaging intelligente bar coding a lettura ottica Sistema Ospedaliero Intelligente (es San Raffaele), braccialetto identificativo barcode o microchip a radiofrequenza con informazioni rilevanti sul paziente, malattia e gestione

114 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – TECNOLOGIA E LOGISTICA (2) Carrello con cassettiere robotizzate per erogazione automatica dei farmaci e contenitore per provette/contenitori con etichettatrice automatica a lettura ottica; cassettiere si aprono solamente in corrispondenza del paziente selezionato dopo lettura del braccialetto identificativo Tracciabilità in base a riconoscimento operatore attraverso badge personale Armadio farmaci in grado di caricare carrello con identificazione continua e automatica del paziente Sistemi di monitoraggio sulluso appropriato e costante delle tecnologie

115 G LI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA ( ONCOLOGIA ) (1) Terapie oncologiche sono ad alto rischio di errori in terapia (farmaci ad alto livello di attenzione o alto rischio) Necessaria specifica procedura condivisa in sede di Commissione Terapeutica Ospedaliera. (CTO) e diffusa dalla Direzione sanitaria su tutte le fasi di gestione del chemioterapico Per ogni nuovo farmaco oncologico, divulgarne ogni informazione Preparazione meglio se centralizzata e comunque sotto controllo del farmacista ospedaliero (parametri paziente, il protocollo terapeutico, calcolo dosaggio, prescrizione, stabilità e validità, sterilità del prodotto allestito. Preparazione in reparto meno sicura

116 G LI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA ( ONCOLOGIA ) (2) Standardizzazione dosaggi e concentrazioni; etichetta con informazioni Dispensazione in sicurezza per operatori e pazienti (contenitori trasparenti per il trasporto, terapie sempre accompagnate dal foglio di prescrizione, contenente almeno due elementi identificativi del paziente, e dal foglio di preparazione/etichetta Alert e altri contrassegni di sicurezza condivisi con la CTO e divulgati dalla Direzione sanitaria. Somministrazione da parte di personale competente/esperto 6 cose giuste (giusto paziente, farmaco, dose, tempo,via di somministrazione e registrazione) Attenzione a rischio stravaso

117 G LI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA ( PEDIATRIA ) In pediatria rischio 3 volte maggiore (variabilità risposta e biodisponibilità) Scarsi/assenti indicazioni per uso pediatrico, dosaggi specifici (farmacocinetica), formulazioni pediatriche Identificare finestre di vulnerabilità correlate alletà, allinterno delle quali gestire Eccipienti non sono sempre dichiarati: Amido (celiachia), Lattosio (diarrea), Sorbitolo (disturbi gastrointestinali), Glicerolo (mucositi nello stomaco)

118 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – STU E FUT (1) La scheda terapeutica unica integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati (medici- prescrizione, farmacisti-preparazione, infermieri- somministrazione) Evita passaggi di trascrizione, evitando errori Consente tracciabilità su unico documento

119 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – STU E FUT (2) Per ogni prescrizione: nome generico o nome commerciale farmaco (meglio entrambi e preferibile generico) scritto con grafia leggibile data e ora forma farmaceutica prescritta per intero senza abbreviazione dosaggio da somministrare per singola somministrazione (mg, g, ecc) con sistema metrico (eccetto terapie in unità standard) numero somministrazioni nella giornata via di somministrazione identificazione del medico prescrittore con firma ora effettiva somministrazione di ogni dose prescritta identificazione infermiere somministratore con firma

120 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – STU E FUT (3) Nel caso in cui una dose prescritta non sia stata somministrata, deve essere specificato il motivo secondo legenda STU Nel caso di sospensione della terapia, il medico responsabile impiega un apposito simbolo e pone la sua firma con data e orario ultima somministrazione Se utilizzate delle abbreviazioni o dei simboli, essi devono essere esplicitati in una apposita legenda. Le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a prescrivere e somministrare le terapie devono essere depositate in apposito registro presso lU.O./Ambulatorio per rintracciabilità.

121 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – INFERMIERE Processo terapeutico multidisciplinare e multiprofessionale Infermiere svolge alcune fasi (preparazione, somministrazione, monitoraggio, approvvigionamento, conservazione) Atto somministrazione terapia è unitario cioè deve essere compiuto da una sola persona, sequenziale e cronologico Per alcuni farmaci prevedere il doppio controllo, ossia lintervento di due infermieri nella fase di somministrazione Per la preparazione/somministrazione dedicare un infermiere non disturbabile

122 GLI EVENTI AVVERSI IN TERAPIA FARMACOLOGICA – REGOLA 6G Legge 26 febbraio n. 42/1999 Disposizioni in materia di Professioni Sanitarie definisce il campo di attività e di responsabilità dellinfermiere DM 739/94 Profilo Professionale dellInfermiere, allArt.1, LInfermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche Procedura secondo regola internazionale delle 6G: Giusto farmaco Giusta persona Giusta dose Giusta via di somministrazione Giusto tempo Giusta registrazione

123 I L T EAM B UILDING Limiti del sistema sanitario: elevata complessità approccio individualistico con autonomia delle scelte gerarchia Superabili con: capacità di confronto e interazione lavoro di squadra e collaborazione

124 IL TEAM BUILDING – DEFINIZIONE DI GRUPPO (2) Un gruppo è un insieme di persone: consapevoli della loro appartenenza al gruppo interagenti in un certo periodo e in un determinato spazio con valori e obiettivi dichiarati e condivisi interdipendenti e corresponsabili del risultato di gruppo adattabili riconosciuti come gruppo (Lewin).

125 IL TEAM BUILDING – DEFINIZIONE DI GRUPPO (3) Momenti strategici della vita del gruppo: costituzione (nelle organizzazioni sanitarie condivisione di mission e vision); funzionamento e collaborazione; modalità per pervenire alla condivisione e al consenso apprendimento per lo sviluppo (esperienza costruttiva) gestione dei conflitti

126 IL TEAM BUILDING – DEFINIZIONE DI GRUPPO (5) Requisiti per la costruzione del gruppo: formalizzazione; definizione di obiettivi comuni chiari, realistici e stimolanti; definizione di ruoli e responsabilità chiaramente definiti, esplicitati e riconosciuti; possibilità e la necessità di interagire con tutti i membri del gruppo; complementarietà ed interdipendenza; linguaggio condiviso; risorse adeguate (tempo, risorse finanziarie, competenze, attitudini)

127 IL TEAM BUILDING – FASI (1) La teoria di Tuckman individua 5 fasi nella costituzione del gruppo (spesso in sanità già formato) 1. Formazione – fase della conoscenza: identificare e riconoscere gli scopi del gruppo familiarizzare reciprocamente definire i compiti stabilire le modalità di interazione interpersonale presa in carico del gruppo da parte del leader

128 IL TEAM BUILDING – FASI (2) 2.Storming (subbuglio) – fase della verifica reciproca: reciproci punti di vista e atteggiamenti di sfida nei confronti degli altri verifica dei reciproci ruoli nel gruppo conflittualità mancanza di coesione reazione emotive

129 IL TEAM BUILDING – FASI (3) 3. Norming (messa a norma) – fase di assestamento e valorizzazione delle differenze: Accettazione reciproca Sviluppo della coesione nel gruppo Definizione delle norme di gruppo Identificazione dei ruoli

130 IL TEAM BUILDING – FASI (4) 4. Performing – fase della produttività del gruppo: operatività efficace ed efficiente sviluppo di proposte e soluzioni impegno nella soluzione dei problemi contributo del singolo al gruppo interdipendenza e consapevolezza nella collaborazione

131 IL TEAM BUILDING – FASI (5) 5. Adjourning – fase di incertezza in caso di cessazione del gruppo: preoccupazione per lo scioglimento ansia e possibile conflitto disimpegno

132 IL TEAM BUILDING – MULTIDISCIPLINARIETÀ Linterazione tra professionisti provenienti da diversi ambiti professionali amplia lo spettro delle idee e delle proposte; sviluppa corresponsabilità di obiettivi e risultati; crea condivisione delle scelte e motivazione (fondamentali verifica sistematica e feedback); aumenta interazione e sviluppa senso di appartenenza; chiarisce mission, vision e obiettivi; confrontano i diversi approcci disciplinari; diffonde le conoscenze

133 IL TEAM BUILDING – GESTIONE (1) Per il buon funzionamento del gruppo: suddividere i compiti e responsabilità in base alle professionalità; creare regole organizzative e operative chiare e condivise; definire le responsabilità dei singoli rispetto al gruppo; adottare norme appropriate: o esplicite o implicite o centrali o periferiche

134 IL TEAM BUILDING – GESTIONE (2) Utilità delle norme: coordinare le attività e facilitare il raggiungimento degli scopi; definire la adesione al gruppo; migliorare lidentità del gruppo; assicurare una concezione comune della realtà definire le relazioni con lambiente sociale

135 IL TEAM BUILDING – COMUNICAZIONE La comunicazione deve essere progettata e deve avvalersi di appropriati strumenti. Lo scopo è di ottenere una organizzazione comunicativa, capace di generare la consapevolezza di unarmonia tra gli obiettivi delle pratiche ed il sistema dei valori che li legittima, impegnandosi quindi nella partecipazione e investendo tutte le risorse della loro naturale adattabilità. Nella comunicazione trova spazio privilegiato lesercizio della leadership: la funzione di tutela del compito, di facilitazione della comunicazione interna ed esterna, di accompagnamento ed armonizzazione nella attribuzione di significato agli scopi perseguiti (Kaneklin e Aretino, 1993).

136 IL TEAM BUILDING – RIUNIONI Necessaria discussione per la conoscenza delle reciproche posizioni e la creazione di sinergie Vanno convocate riunioni: o adeguato anticipo o obiettivi definiti o coinvolgimento di tutti o conduzione che richiami gli obiettivi, finalizzi alle decisioni, gestisca gli interventi, definisca un piano o partecipazione consensuale o normalizzata o consapevolezza del leader

137 IL TEAM BUILDING – BRIEFING PER LA SICUREZZA scambio di informazioni sulle criticità presenti legate alla sicurezza dei pazienti tra i membri della équipe prima allinizio del turno o dellintervento durata massima 5 minuti de-briefing di verifica e di ottimizzazione a conclusione dellintervento checklist degli elementi di discussione

138 IL TEAM BUILDING – APPROCCIO SBAR Nel passaggio delle consegne vanno scelte con metodo (approccio SBAR, usato anche per la continuità delle cure ospedale-territorio con checklist) le informazioni da trasmettere Situazione – qual è il problema? Background – descrizione breve, mirata allo scopo Accertamento - cosa hai trovato? Raccomandazioni – cosa chiedi, cosa suggerisci?

139 IL TEAM BUILDING – I GIRI MULTIDISCIPLINARI PER LA SICUREZZA Il giro multidisciplinare centrato sul paziente quotidiano e i giri per la sicurezza sistematici assicurando il feedback e il coinvolgimento di tutto il team nella realizzazione del miglioramento. Monitoraggio della performance, utilizzando questionari, griglie di osservazione dei comportamenti e simulazioni di eventi specifici per situazioni e specialità

140 IL TEAM BUILDING – VANTAGGI ampliamento delle competenze superamento carenze e pregiudizi motivazione del singolo (tramite il gruppo) facilitazione della crescita del singolo (tramite il confronto)

141 IL TEAM BUILDING – CRITICITÀ Criticità dovute a inadeguata gestione del gruppo: scarsità o disomogeneità competenze; mancata identificazione o assegnazione delle responsabilità; insufficiente chiarezza e condivisione degli obiettivi; insufficiente informazione a tutti/alcuni membri del gruppo; mancato coinvolgimento nelle decisioni e nella progettazione; comportamenti iniqui; disorganizzazione (ridondanze, ritardi, sovrapposizioni

142 IL TEAM BUILDING – RELAZIONI E CONFLITTI Evitare scontri e prevaricazioni In caso di conflitto, analizzare e risolvere Monitorare percezione dei membri rispetto operatività Rischio di : o deresponsabilizzazione; o polarizzazione; o propensione al rischio; o competizione esasperata; o manipolazione

143 IL TEAM BUILDING – LEADERSHIP Necessaria consapevolezza di direzioni aziendali, dirigenti, singoli operatori del valore del gruppo Vanno previste nei documenti aziendali le modalità di funzionamento e la valutazione dei processi e dei risultati Vanno valutate le implicazioni sugli esiti clinici e sugli eventi avversi e adottate strategie per il miglioramento Vanno acquisite competenze specifiche da parte di tutti gli operatori (obiettivi della formazione continua e di base)

144 IL TEAM BUILDING – VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO Necessaria consapevolezza di direzioni aziendali, dirigenti, singoli operatori del valore del gruppo Vanno previste nei documenti aziendali le modalità di funzionamento e la valutazione dei processi e dei risultati Vanno valutate le implicazioni sugli esiti clinici e sugli eventi avversi e adottate strategie per il miglioramento Vanno acquisite competenze specifiche da parte di tutti gli operatori (obiettivi della formazione continua e di base)

145 I L BENESSERE ORGANIZZATIVO (1) DLgs 81/2008 (Testo Unico in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro): salute come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non consistente solo in unassenza di malattia o dinfermità DLgs 150/2009 prevede rilevazione annuale del benessere organizzativo, valutazione del proprio superiore gerarchico da parte del personale.(comma 5 art. 14) National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) definisce organizzazione lavorativa in salute una realtà nella quale cultura, clima e pratiche creano un ambiente di lavoro che promuove sia la salute e la sicurezza dei lavoratori, sia lefficacia organizzativa.

146 I L BENESSERE ORGANIZZATIVO (1) Il benessere di unorganizzazione lavorativa dipende da promuovere e mantenere condizioni elevate di benessere e qualità della vita, di sviluppare la sicurezza del lavoro, di migliorare i livelli di collaborazione e di gestire la conflittualità interna Nel servizio sanitario un clima organizzativo favorevole ha ricadute positive per operatori e utenza Servizio Sanitario Nazionale deve attuare politiche organizzative e gestionali di prevenzione del disagio occupazionale e di promozione del benessere organizzativo, per ridurre rischio di errore legato al venir meno di capacità quali la motivazione, lattenzione, la concentrazione

147 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – DEFINIZIONE (1) Benessere organizzativo: stato soggettivo di chi opera in uno specifico contesto e insieme dei fattori che contribuiscono a determinare il benessere della persona Definizione Direttiva del Ministero per la Pubblica Amministrazione 23/4/2004: linsieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la dinamica della convivenza nei contesti di lavoro promuovendo, mantenendo e migliorando la qualità della vita e il grado di benessere fisico, psicologico e sociale delle comunità lavorative

148 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – DEFINIZIONE (2) Allinizio del secolo scorso: benessere del lavoratore ancorato al concetto di salute come assenza di malattie Nel 1948 OMS lancia nuovo concetto di salute: "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale Metà del secolo scorso: si parla di danni al benessere psicologico dei lavoratori da routinizzazione anche se interventi restano incentrati sulla salute fisica Inizi anni 70: approccio basato sulla prevenzione e conservazione attiva della salute 1990: Rymond, Wood e Patrick introducono occupational health psychology (OHP) Nel 1991 OMS stabilisce che …la salute dei lavoratori in tutti gli Stati Membri deve essere migliorata rendendo i posti di lavoro più salubri, riducendo le malattie e gli infortuni correlati con lattività lavorativa e promuovendo il benessere delle persone al lavoro

149 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – CLIMA ORGANIZZATIVO (1) Lo stato di benessere di unorganizzazione altro non è che la misura di un insieme di parametri che descrivono la qualità del clima organizzativo, ossia latmosfera che circonda lintera organizzazione, il livello del morale e lintensità dei sentimenti di appartenenza, di affezione e buona volontà che si riscontra tra i dipendenti (Mullins, 2005). Due tipologie di relazioni: quella tra i dipendenti e lorganizzazione; quella tra i dirigenti e i dipendenti.

150 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – CLIMA ORGANIZZATIVO (2) Secondo Petrick e Manning (1990), i responsabili delle organizzazioni devono intervenire su 4 aree principali: le persone devono poter dare importanza e significato al lavoro loro assegnato; le relazioni personali devono permettere di migliorare la capacità dei dipendenti di lavorare tra di loro e di relazionarsi con i superiori; ciascun dipendente deve ottenere il giusto riconoscimento per il contributo dato al lavoro; i risultati ottenuti devono essere ricompensati economicamente e in termini di progressioni di carriera.

151 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – COINVOLGIMENTO Strettamente collegato al benessere organizzativo è il concetto di coinvolgimento dei portatori di interesse (stakeholder engagement) che aumenta la performance organizzativa e migliora la qualità delle attività dellorganizzazione poiché favorisce linterazione e la condivisione Karasek 1990: in un ambiente attivo sembrano prevalere un crescente sentimento di soddisfazione e un migliore stato di salute, mentre in un ambiente carico di tensione sembrano essere più frequenti i problemi di salute e di stress

152 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – FATTORI FAVORENTI Fattori favorenti benessere organizzativo: comfort dellambiente di lavoro chiarezza obiettivi e coerenza tra enunciati e pratiche riconoscimento e valorizzazione competenze equità e trasparenza partecipazione a processi decisionali attenzione a stress e disagio psicosociale circolazione e accesso delle/alle informazioni prevenzione infortuni e rischi professionali un clima relazionale franco e collaborativo conciliazione vita lavorativa e privata sostenibilità dei carichi lavorativi attenzione agli utenti dei servizi erogati

153 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BENESSERE Soddisfazione per lorganizzazione Voglia di impegnarsi per lorganizzazione Sensazione di far parte di un team Desiderio di andare al lavoro Elevato coinvolgimento Speranza di cambiare le condizioni negative Percezione di successo dellorganizzazione Equilibrio tra vita lavorativa e vita privata Soddisfazione per le relazioni interpersonali Condivisione dei valori organizzativi Fiducia nelle capacità del management

154 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – MALESSERE Insofferenza nellandare al lavoro Assenteismo Disinteresse per il lavoro Desiderio di cambiare lavoro Alto livello di pettegolezzo Risentimento verso lorganizzazione Aggressività e nervosismo Disturbi psicosomatici Sentimento di irrilevanza, inutilità e disconoscimento Lentezza nella performance Confusione organizzativa in termini di ruoli, compiti Scarsa/assente propositività Aderenza formale alle regole

155 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – VANTAGGI PER LA SALUTE la riduzione della percentuale di infortuni e malattie professionali ladozione di stili di vita sani e lequilibrio della persona la riduzione delle assenze per malattie ed infortuni

156 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – VANTAGGI PER LA SALUTE il miglioramento della qualità della vita lavorativa e, in generale, della qualità della vita dei lavoratori laumento dellautostima e della motivazione linnalzamento delle competenze professionali e delle capacità di far fronte alle esigenze della vita professionale

157 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – VANTAGGI PER LA SALUTE laumento della produttività e dellefficienza economica laumento della competitività dellorganizzazione il miglioramento dellimmagine istituzionale

158 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – STRESS (1) Dlgs 81/2008, art 28: La valutazione deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo stress lavoro- correlato, secondo i contenuti dell'accordo europeo dell'8 ottobre 2004 (Accordo europeo sullo stress sul lavoro). Stress da lavoro colpisce in qualunque luogo di lavoro e qualunque lavoratore. Considerarlo può voler dire una maggiore efficienza e un deciso miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza sul lavoro. Si accompagna a malessere e disfunzioni fisiche, psicologiche o sociali. Non è una malattia ma può ridurre lefficienza sul lavoro e causare problemi di salute.

159 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – STRESS (1) Lindividuazione di un problema di stress da lavoro può avvenire attraverso unanalisi di fattori quali lorganizzazione e i processi di lavoro (pianificazione dellorario di lavoro, grado di autonomia, grado di coincidenza tra esigenze imposte dal lavoro e capacità/conoscenze dei lavoratori, carico di lavoro, ecc.), le condizioni e lambiente di lavoro (esposizione ad un comportamento illecito, al rumore, al calore, a sostanze pericolose, ecc.), la comunicazione (incertezza circa le aspettative riguardo al lavoro, prospettive di occupazione, un futuro cambiamento, ecc.) e i fattori soggettivi ( pressioni emotive e sociali, sensazione di non poter far fronte alla situazione, percezione di una mancanza di aiuto). La valutazione del rischio da stress lavoro correlato è parte integrante della valutazione dei rischi e viene effettuata dal Datore di Lavoro avvalendosi del Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP). Alcuni autori identificano lo stress lavorativo con il burnout, condizione specifica delle helping professions, tuttavia lo stress lavoro correlato si discosta dal burn-out per la mancanza di depersonalizzazione, tipica di questa sindrome

160 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – STRESS (3) Individuazione di un problema di stress: analisi di organizzazione e processi di lavoro (orario di lavoro, grado di autonomia, coincidenza tra esigenze lavoartive e capacità/conoscenze lavoratori, carico di lavoro, ecc.), condizioni e ambiente di lavoro (esposizione a comportamento illecito, rumore, calore, sostanze pericolose, ecc.), comunicazione (incertezza, prospettive di occupazione ecc.), fattori soggettivi (pressioni emotive e sociali, percezione di una mancanza di aiuto) Valutazione rischio stress lavoro: effettuata dal Datore di Lavoro avvalendosi del Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione (RSPP)

161 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – STRESS E BURNOUT Alcuni autori identificano lo stress lavorativo con il burnout, condizione specifica delle helping professions, tuttavia lo stress lavoro correlato si discosta dal burnout per la mancanza di depersonalizzazione, tipica di questa sindrome

162 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (1) Sindrome del burnout è descritta in helping professions (assistenti sociali, insegnanti, infermieri, tecnici di laboratorio, medici, dentisti, poliziotti, polizia penitenziaria) Manca definizione condivisa e diagnosi precisa. Il termine burnout (bruciato, scoppiato, esaurito) proviene da mondo sport (incapacità di un atleta di successi di ottenere/mantenere risultati) Descritta anni 70 (psicanalista americano Herbert J. Freudenberger) un demone nato nella società e nel tempo in cui viviamo che deriva dal continuo sforzo per dare significato alla nostra vita

163 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (2) Freudenberger ha descritto un percorso in fasi: Mettere alla prova se stessi in modo compulsivo Lavorare intensamente Trascurare i propri bisogni Spostare il conflitto Ridefinire i valori (vengono trascurati amici, famiglia, hobby) Negare problemi (cinismo, aggressività, frustrazione) Escludersi dal contesto sociale Fare uso di alcool o droghe A questo punto i cambiamenti comportamentali diventano visibili, lindividuo va incontro a vuoto interiore, seguito da depressione e sindrome di burnout con collasso fisico e mentale ed ideazione suicidiaria

164 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (3) Situazioni a rischio: susseguirsi di giornate insoddisfacenti non sentirsi più emotivamente coinvolto nel proprio lavoro non sentirsi valorizzato o non sentire apprezzato il proprio lavoro emergere di uno scollamento tra i valori personali e quanto atteso imporsi o dover far fronte ad obiettivi irrealistici o irragionevoli impiegare gran parte della giornata lavorativa focalizzandosi su compiti non gratificanti sul piano personale od emozionale.

165 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (4) Come misurare il burnout: Maslach Burnout Inventory (1981, Christine Maslach, psicologa americana), questionario di autovalutazione in 22 punti per valutare esaurimento emozionale, depersonalizzazione e disaffezione al lavoro. Manifestazioni psicologiche e comportamentali raggruppate in 3 componenti: esaurimento emotivo (svuotamento e annullamento) depersonalizzazione (allontanamento e rifiuto) ridotta realizzazione personale (percezione di inadeguatezza al lavoro, caduta autostima e sentimento di insuccesso)

166 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (5) Sintomi aspecifici: irrequietezza, senso di stanchezza ed esaurimento, apatia, nervosismo, insonnia Sintomi somatici: tachicardia, cefalee, nausea Sintomi psicologici: depressione, bassa stima di sé, senso di colpa, sensazione di fallimento, rabbia e risentimento, alta resistenza ad andare al lavoro ogni giorno, indifferenza, negativismo, isolamento, sensazione di immobilismo, sospetto e paranoia, rigidità di pensiero e resistenza al cambiamento, difficoltà nelle relazioni con gli utenti, cinismo, atteggiamento colpevolizzante nei confronti degli utenti (coinvolta lutenza) A volte abuso alcol o farmaci

167 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (6) Determinanti: fattori socio-organizzativi (aspettative, relazioni, ambiente di lavoro, organizzazione) variabili individuali (sesso, età, stato civile) variabili legate allambito lavorativo (maggior rischio psichiatria, medicina interna e oncologia)

168 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (7) Generalmente quattro fasi: prima fase (entusiasmo-idealistico): motivazioni a lavoro di tipo assistenziale (consapevoli e inconsce) seconda fase (stagnazione): operatore continua a lavorare ma si accorge che il lavoro non soddisfa del tutto i propri bisogni; si passa da superinvestimento a graduale disimpegno terza fase (frustrazione, la più critica): pensiero dominante è di non essere più in grado di prestare aiuto, sensazione di inutilità e non rispondenza del servizio ai reali bisogni dell'utenza. Fattori aggiuntivi scarso apprezzamento di superiori e utenti, inadeguata formazione. Atteggiamenti aggressivi e comportamenti di fuga quarta fase (disimpegno, apatia, morte professionale

169 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – BURNOUT (8) Diagnosi, prevenzione e terapia (approccio interdisciplinare): primo passo è riconoscere il problema (paziente, medico di famiglia, medico del lavoro, psicologo e altri specialisti) tenendo conto aspecificità sintomi e problemi diagnosi differenziale. consulenza psicologica o psichiatrica (Maslach Burnout Inventory), ampiamente usata per la diagnosi di burnout. misure prevenzione: modificazioni dell'ambiente di lavoro (prevenzione delle circostanze) e i miglioramenti della capacità individuali di affrontare lo stress (misure preventive comportamentali). OMS: misure preventive primarie (evitare/rimuovere fattori che rendono la persona malata), secondarie (riconoscimento precoce, intervento su malattia manifesta) e terziarie (affrontare le conseguenze della malattia-riabilitazione e profilassi delle recidive)

170 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – PREVENZIONE BURNOUT (1) Sviluppo dello Staff Incoraggiare operatori a obiettivi realistici e/o gratificanti Aiutare gli operatori a sviluppare/usare meccanismi controllo e feed-back verificabili a breve termine Fornire possibilità di training per incrementare efficienza Fornire ai componenti dello staff elementi conoscitivi che descrivano le manifestazioni e le difficoltà Fornire consulenza centrata sul lavoro o incontri per lo staff sottoposto ad elevati livelli di stress Offrire a tutto lo staff periodiche valutazioni del burnout; Incoraggiare gruppi di sostegno e/o scambio di risorse

171 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – PREVENZIONE BURNOUT (2) Cambiamenti nellorganizzazione del lavoro Pianificare in modo equo ed efficace la distribuzione dei pazienti di cui lo staff è responsabile Distribuire equamente tra i membri dello staff i compiti più difficili e meno gratificanti Pianificare ogni giorno le attività alternando quelle gratificanti e quelle non gratificanti Strutturare i ruoli in modo da permettere periodi di riposo; Costituire varie fasi di carriera per i componenti dello staff

172 IL BENESSERE ORGANIZZATIVO – PREVENZIONE BURNOUT (3) Gestione del problema Organizzare un team di supervisori formati Creare sistemi di valutazione (indagini tra lo staff) e fornire al personale dedicato alla supervisione un feed- back regolare Accentuare lautonomia dello staff e la partecipazione alle decisioni Organizzare training per lo staff, finalizzati alla risoluzione di eventuali conflitti ed alla soluzione dei problemi di gruppo Fornire allo staff regolare feed-back delle valutazioni effettuate

173 VIOLENZA SU OPERATORI Osservatorio europeo sui rischi European Agency for Safety and Health at Work (EU-OSHA): violenza e molestie sono rischi psicosociali emergenti per sicurezza e salute sul lavoro 6% lavoratori della UE riferisce esposizione a minacce violenza fisica da parte colleghi di lavoro (2%) o altri (4%); rischio maggiore in settore socio-sanitario Italia: mancano statistiche nazionali, fenomeno segnalato a livello locale Ministero della salute (2007): violenza su operatore è evento sentinella; specifica Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari =250&menu=sicurezza =250&menu=sicurezza

174 VIOLENZA SU OPERATORI – DEFINIZIONE (1) Vari termini usati a volte come intercambiabili: bullismo, mobbing, molestie, molestie psicologiche, comportamenti illeciti, abuso emotivo e aggressione sul posto di lavoro. Violenza in senso generico: comportamento o azione negativa nelle relazioni tra persone, caratterizzata da aggressività (ripetuta, inaspettata, umiliante, degradante o dannoso) che danneggia il benessere, la capacità o la dignità di una persona Fisica, psicologica o entrambe

175 VIOLENZA SU OPERATORI – DEFINIZIONE (2) Violenza sul lavoro: varietà di comportamenti e di percezioni Violenza correlata al lavoro o violenza sul posto di lavoro: tutti gli episodi di violenza di parte terza, le molestie (sessuali, razziali, bullismo e mobbing), incidenti in cui gli operatori vengono fatti oggetto di abusi, minacce, aggressioni, altri comportamenti/azioni offensive in situazioni lavorative Violenza di terza parte: minacce, violenza fisica, verbale e psicologica da parte di terzi, in ambito sanitario, pazienti, familiari, visitatori ecc. Organizzazione Internazionale del Lavoro (ILO) distingue violenza esterna (si verifica tra i dipendenti e qualsiasi altra persona presente sul posto di lavoro, anche pazienti, familiari, visitatori, fornitori) e interna (si verifica tra i lavoratori, compresi i dirigenti)

176 VIOLENZA SU OPERATORI – TERMINOLOGIA (1) Assalto/attacco: tentativo di lesioni fisiche o attacco contro una persona che immediatamente e direttamente si correla con un danno fisico. Esso comprende percosse, calci, schiaffi, stupro. Minaccia: atteggiamento che determina nella vittima la paura di lesioni fisiche, sessuali, psicologiche o di altro tipo. Abuso: uso illegittimo e/o eccessivo della potenza fisica e psicologica. Esso comprende molestie, bullismo e mobbing.

177 VIOLENZA SU OPERATORI – TERMINOLOGIA (2) Molestia: comportamento non gradito, verbale, non verbale, visivo, psicologico o fisico, che si rivolge principalmente ad aspetti della persona (età, disabilità, sesso, orientamento sessuale, razza, colore, lingua, religione, orientamento politico, origine nazionale o sociale, appartenenza ad una minoranza) e che offende la dignità di donne e uomini nellambiente di lavoro. Include le molestie sessuali, definite come un comportamento indesiderato, vissuto dalle vittime come unoffesa, un'umiliazione o una minaccia per il loro benessere oppure percepite come un obbligo cui sottostare per svolgere il proprio lavoro.

178 VIOLENZA SU OPERATORI – TERMINOLOGIA (3) Bullismo/mobbing: molestia psicologica con continua persecuzione di dipendente/gruppo dipendenti da parte di un collega, supervisore o subordinato, con atti volti ad umiliare, intimidire o minacciare la persona (osservazioni o critiche ingiustificate, costanti e negative, isolamento della persona dai contatti sociali, pettegolezzo o diffusione di informazioni false) ILO distingue tra bullismo e mobbing. Mobbing: situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui cè un solo esecutore. Alcuni autori distinguono due tipologie di mobbing: mobbing orizzontale (da colleghi di pari livello o subalterni) e verticale (datore di lavoro o superiori del lavoratore). Raro mobbing dal basso verso lalto

179 VIOLENZA SU OPERATORI – TERMINOLOGIA (4) Meno frequente è il mobbing strategico anche definito bossing rappresentato da azioni vessatorie condotte nei confronti di sottoposti da parte di chi detiene il potere con un preciso scopo politico, per esempio eliminare esuberi del personale. Una caratteristica essenziale delle molestie è la sua natura in crescendo; la vittima non può risolvere la situazione, e anzi, col passare del tempo, diviene bersaglio di biasimo. Questo ha una natura collettiva e 4 fasi (Leymann): o conflitto che innesca un incidente critico o bullismo e riprovazione o azioni amministrative o trasferimento

180 VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (1) La violenza può essere perpetrata da molteplici attori tra cui pazienti/utenti, familiari e caregiver, visitatori, fornitori Fattori di rischio comuni strutture con organico e/o risorse insufficienti contesto culturale nel quale la violenza è tollerata o accettata anche in virtù di stereotipi (es. genere, razza, religione, disabilità, orientamento sessuale) attività svolta in assenza di altro personale

181 VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (2) Fattori di rischio per la violenza di terza parte Collocazione della struttura in aree degradate Caratteristiche dellutenza e precedenti esperienze negative (malattia, dolore prolungato e non adeguatamente trattato, abuso di alcol e droghe, ansia, aspettative inappropriate) Immagine sociale struttura non coerente con le prestazioni offerte Servizi/aree di accesso dellutenza alla struttura e particolari setting (servizi di emergenza o i reparti psichiatrici) Gestione e dispensazione di materiali particolari (farmaci, siringhe e dispositivi) Organizzazione dei servizi (lunghe attese, affollamento, mancanza di informazioni, difficoltà nella comunicazione, orari non consoni) C. fattori di rischio per la violenza interna

182 VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (3) Organizzazione del lavoro non adeguata (mancata definizione di ruoli e responsabilità, inadeguata allocazione delle risorse e sovraccarico di lavoro, incapacità di gestire situazioni di crisi) Stile di leadership basato sullintimidazione o laissez faire, abuso di potere o mancato esercizio del potere Clima interno caratterizzato da conflittualità anche non espressa Mancato coinvolgimento del personale nelle decisioni che lo riguardano e mancata esplicitazione dei criteri di valutazione ed incentivazione Comunicazione carente e relazioni interpersonali difficili Posizione sociale della vittima di particolare visibilità Cultura dellorganizzazione che consente o ricompensa comportamenti violenti Sottovalutazione del lavoro e dei risultati Competizione ed interessi personali e di carriera Condizioni di particolare vulnerabilità del personale (precariato, lavoro occasionale, appalto, alto turnover)

183 VIOLENZA SU OPERATORI – FATTORI RISCHIO (4) Fattori di rischio per la violenza interna Organizzazione del lavoro non adeguata Stile di leadership basato sullintimidazione o laissez faire, abuso di potere o mancato esercizio del potere Clima interno caratterizzato da conflittualità anche non espressa Mancato coinvolgimento del personale nelle decisioni e mancata esplicitazione dei criteri di valutazione ed incentivazione Comunicazione carente e relazioni interpersonali difficili Posizione sociale della vittima di particolare visibilità Cultura dellorganizzazione che consente comportamenti violenti Sottovalutazione del lavoro e dei risultati Competizione ed interessi personali e di carriera Condizioni di particolare vulnerabilità del personale (precariato, lavoro occasionale, appalto, alto turnover)

184 VIOLENZA SU OPERATORI – CONSEGUENZE Il verificarsi di episodi di violenza fisica o psicologica si riflette negativamente su persona coinvolta e su tutta organizzazione sanitaria Conseguenze su salute fisica e psichica operatore coinvolto Perdita motivazione, fiducia, autostima con disaffezione al lavoro, svalutazione delle capacità professionali con diminuzione della efficacia operativa individuale e di gruppo ed una rottura delle relazioni interpersonali. Ricadute economiche (diminuzione della quantità, qualità e sicurezza delle prestazioni, aumento delle assenze e del turnover con perdita di immagine della struttura sanitaria)

185 VIOLENZA SU OPERATORI – PREVENZIONE (1) Focalizzare l'attenzione su alcuni punti: 1.Tolleranza zero per tutti i tipi di violenza 2.Intraprendere diversi tipi di azioni tenendo conto della disponibilità dell'organizzazione (dipendenti e dirigenti) 3.Le organizzazioni preferiscono interventi a breve termine (risultati veloci, più visibili, più economici). I benefici di interventi a lungo termine di difficile realizzazione 4.E necessaria una diffusione di metodi e buone pratiche per risolvere conflitti (mediazioni) 5.Programmi di formazione mirata e produrre una maggiore quantità di materiale informativi sul tema

186 VIOLENZA SU OPERATORI – PREVENZIONE In molti paesi, allinterno delle organizzazioni sono redatti codici di condotta e linee guida per sostenere la prevenzione e la gestione delle molestie. In generale, la direzione è responsabile delle politiche di prevenzione e della sicurezza all'interno dell'organizzazione anche rispetto alla violenza e alle molestie. I programmi di prevenzione dovrebbero prevedere almeno le seguenti azioni volte a: identificare segnalare ed analizzare levento valutare i rischi predisporre implementare e monitorare un piano di interventi

187 S AFETY WALKAROUND La promozione della sicurezza del paziente richiede un approccio di sistema e il diretto coinvolgimento di tutti i soggetti del sistema Un metodo efficace per identificare rischi ed eventi avversi e per adottare misure di contenimento e prevenzione, è il giro per la sicurezza dei pazienti (GISO; safety walkaround)

188 S AFETY WALKAROUND - DEFINIZIONE GISO: effettuazione da parte di un gruppo di dirigenti di una visita a una unità operativa, con percorrenza corridoi e stanze, interviste a persone che incontrano (dirigenti, operatori, pazienti, famigliari, volontari) e raccolta informazioni su quelli che secondo loro sono i fattori di rischio La presenza vissuta come un fattore di vicinanza e partecipazione alle problematiche (problema condiviso) Possono inoltre essere già identificate e discusse possibili misure di miglioramento della sicurezza del paziente che potrebbero venire assunte

189 S AFETY WALKAROUND - FASI Le fasi di applicazione del metodo: Progettazione della tipologia di GISO, eventualmente preceduta da rilevazione cultura della sicurezza Organizzazione della visita (informazione, data e ora, persone da coinvolgere) Durante il giro i dirigenti intervistano singoli o gruppi di persone usando lista di domande predisposte I fattori di rischio vengono raccolti, registrati in un database e analizzati secondo un modello Scelta priorità per la azione preventiva Viene costruito un progetto di intervento Il GISO viene ripetuto nel tempo (almeno una volta allanno).

190 SAFETY WALKAROUND – VALORE METODO Cultura della responsabilità: consapevolezza da parte di tutti che la sicurezza del paziente non può che essere il risultato di un impegno condiviso a tutti i livelli ed in tutte le fasi. Necessario clima di fiducia e non colpevolizzazione, trasparenza e la condivisione Semplicità: metodo semplice, domande e database predisposti, tempo di circa unora per unità operativa, facile da spiegare Quantità e qualità delle informazioni raccolte: raccolta libera di elementi che rispecchiano diverse competenze e discipline Formazione: si innesca un processo di apprendimento sul campo da parte dei singoli e della équipe nel complesso

191 SAFETY WALKAROUND – REQUISITI APPLICATIVI Impegno e sostegno della direzione strategica Partecipazione e condivisione da parte di tutti Continuità della effettuazione dei GISO (almeno uno allanno) Impegno nella adozione ed applicazione delle misure proposte e accolte Visibilità degli scopi, del processo, dei risultati, delle misure adottate

192 SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI E STRUMENTI Sedi di applicazione del metodo: in tutte le unità operative di una azienda sanitaria o socio-assistenziale, anche in quelle amministrative. Equipe di effettuazione del GISO: massimo 4 membri, ingenere un componente della direzione strategica, il clinical risk manager (patient safety manager), il direttore di dipartimento, un rappresentante dei pazienti; nel caso delle unità amministrative deve partecipare il direttore amministrativo. Va prevista la presenza di un segretario per la registrazione delle informazioni che vengono raccolte

193 SAFETY WALKAROUND – ORGANIZZAZIONE GISO Progettazione e comunicazione Comunicare almeno una settimana prima la data della visita, senza prevedere una speciale organizzazione delle attività della unità operativa ma evitando riunioni. Orario compatibile con attività della unità operativa. Distribuire foglio informativo al personale (la prima volta), ai volontari e ai pazienti, che spieghi GISO e le modalità di effettuazione dello stesso. Durata e sede Circa unora. Intervista condotta in sede idonea (paziente al suo letto, al volontario in saletta, studio o ambulatorio, personale mentre si percorre insieme la unità operativa). Spegnere i cellulari

194 SAFETY WALKAROUND – INTERVISTA Modalità di effettuazione della intervista Clima sereno e di condivisione (presentarsi, richiamare lo scopo del GISO, assicurare la riservatezza della fonte delle informazioni che saranno utilizzate in forma aggregata Informare che le domande saranno aperte perché è importante raccogliere le opinioni di chi opera sul campo. Lasciare alla persona il tempo di riflettere e rispondere

195 SAFETY WALKAROUND – DOMANDE Domande Scelte dalla direzione dellunità in modo da sentirleproprie (esempi sul Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori) Tipologia domande: Per dirigenti e operatori Per pazienti Per volontari

196 SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI (1) Variabili finali, ossia descriventi i fenomeni oggetto di rilevazione Situazioni e fattori di rischio o la gravità dellimpatto per la sicurezza del paziente o la probabilità di accadimento di eventi a essi connessi Condizioni ambientali a sostegno della sicurezza e gli ostacoli Ruoli e responsabilità rispetto alla sicurezza Eventi avversi ed eventi avversi evitati Misure adottate per la sicurezza del paziente nella organizzazione Proposte di misure/strategie a livello di sistema/dipartimento/UO Livello di impegno per la sicurezza

197 SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI (2) Variabili concomitanti, che possono avere uninfluenza su quelle finali Caratteristiche del contesto Storia della organizzazione Politiche aziendali Struttura, meccanismi operativi e processi produttivi ed organizzativi Operatività Ruoli e responsabilità Eventi avversi/sentinella accaduti e relativo impatto sulla cultura della sicurezza nello specifico contesto Caratteristiche della dirigenza (strategica, di dipartimento, di UO) Storia Immagine Vision Impegno personale e di gruppo nella azienda e nella sicurezza Caratteristiche degli operatori Storia Competenza tecnica ed organizzativa Impegno e outcome operativo Impegno e competenza nella qualità e nella sicurezza

198 SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI (3) Variabili concomitanti, che possono influenzare quelle finali: Caratteristiche del contesto o Storia della organizzazione o Politiche aziendali o Struttura, meccanismi operativi e processi produttivi ed organizzativi o Operatività o Ruoli e responsabilità o Eventi avversi/sentinella accaduti e relativo impatto sulla cultura della sicurezza nello specifico contesto

199 SAFETY WALKAROUND – CONTENUTI (4) Variabili concomitanti, che possono influenzare quelle finali: Caratteristiche della dirigenza (strategica, di dipartimento, di UO) o Storia o Immagine o Vision o Impegno personale e di gruppo nella azienda e nella sicurezza Caratteristiche degli operatori o Storia o Competenza tecnica ed organizzativa o Impegno e outcome operativo o Impegno e competenza nella qualità e nella sicurezza

200 SAFETY WALKAROUND – DATABASE (1) Per la costruzione del database possibili 3 categorie: Categorie di Vincent: 1.Fattori organizzativi e gestionali 2.Ambiente operativo 3.Gruppo di lavoro 4.Fattori individuali delloperatore 5.Caratteristiche del paziente

201 SAFETY WALKAROUND – DATABASE (2) Per la costruzione del database possibili 3 categorie: Categorie del Manuale del Ministero (modificate): o ambiente fisico o fattori legati al personale o relazioni nel team di lavoro o caratteristiche del paziente e del suo entourage o contenuto del lavoro/compiti da svolgere o organizzazione del lavoro

202 SAFETY WALKAROUND – TASSONOMIA OMS fattori mitiganti azioni di miglioramento azioni per ridurre il rischio. capacità di recupero del sistema

203 SAFETY WALKAROUND – UTILIZZO RISULTATI La implementazione delle misure per la sicurezza introdotte a seguito del GISO, deve essere accompagnata da indicatori: Per la costruzione del database possibili 3 categorie: Categorie della Tassonomia OMS:4 classi di variabili relative allevento e altre 5 relative agli aspetti di gestione del rischio o variabili relative allevento: –caratteristiche del paziente. –caratteristiche dellincidente –fattori facilitanti/hazard –esiti di tipo organizzativo o variabili relative al rischio: –metodi per la rilevazione

204 SAFETY WALKAROUND – UTILIZZO RISULTATI (2) segnalazioni indicatori di processo Indicatori assunti dal NHS nella Guida per i dirigentiLeadership for Safety. Patient Safety Walkrounds: numero di GISO effettuati numero di azioni di miglioramento assunte e portate a termine risultati delle indagini sul clima per la sicurezza % di aumento eventi avversi segnalti/eventi avversi prevenuti diminuzione nei rischi/gravità degli esiti di eventi avversi

205 QUESTIONARIO

206 DOMANDA 1 - Quale tra i seguenti elementi culturali non rientra nellapproccio del governo clinico? 1)individualismo 2)adozione metodi proattivi 3)condivisione 4)comunicazione

207 DOMANDA 2 - Secondo lapproccio del governo clinico la sicurezza va considerata secondo 1)responsabilità di sistema con visione prospettica 2)responsabilità di sistema con visione retrospettiva 3)responsabilità individuale con visione prospettica 4)responsabilità individuale con visione prospettica

208 DOMANDA 3 - Cosa implica una gestione del rischio clinico secondo lapproccio Sorry, it works? 1)attuazione di iniziative per la comunicazione tra struttura e pazienti al verificarsi di un evento avverso 2)attuazione di procedure interne per la verifica della cause di un evento avverso 3)attuazione di procedure trasparenti e responsabili per la prevenzione di un evento avverso 4)attuazione di iniziative partecipate per aumentare la sicurezza dei pazienti una volta verificatosi un evento avverso

209 DOMANDA 4 - Quali fasi di intervento individuano le linee guida del Ministero della salute per la gestione dellevento avverso? 1)analisi dellevento avverso e azioni di comunicazione e contenimento 2)individuazione delle responsabilità e risarcimento della parte lesa 3)analisi delle criticità operative e iniziative di correzione e ottimizzazione 4)attivazione di comunicazione istituzionale e tentativi di mediazione

210 DOMANDA 5 - Di quali obblighi è investito chi svolge unattività professionale nel campo della salute? 1)fare ciò che può essere di beneficio al paziente secondo scienza e coscienza 2)guarire e sanare il paziente 3)evitare gli errori prevedibili anche in situazioni di estrema urgenza 4)garantire e tutelare il benessere fisico del paziente

211 DOMANDA 6 - Cosa si intende per dispute system design? 1)linsieme delle strategie attraverso cui i sistemi organizzati fronteggiano il conflitto in maniera produttiva 2)linsieme delle procedure messe in atto da una struttura sanitaria per evitare il contenzioso giudiziario 3)linsieme delle procedure per gestire la richiesta del risarcimento danni da parte di un paziente 4)linsieme delle strategie messe in atto dallufficio legale dellospedale e dal difensore delloperatore in caso di evento avverso

212 DOMANDA 7 - Quale tra i seguenti non fa parte delle modalità dellalternative dispute resolution (ADR)? 1)giudizio 2)arbitrato 3)conciliazione 4)negoziazione

213 DOMANDA 8 - Quale elemento non rappresenta una specificità della mediazione in sanità? 1)irreversibilità del danno 2)complessità del sistema 3)eterogeneità delle parti 4)specificità della materia

214 DOMANDA 9 - Qual è lo scopo della mediazione in ambito sanitario? 1)recupero della fiducia lesa 2)completo accordo tra le parti 3)equità del risarcimento 4)ricostruzione condivisa dellevento

215 DOMANDA 10 - Quale tra i seguenti elementi va escluso tra i determinanti delle infezioni correlate allassistenza (ICA)? 1)caratteristiche del paziente 2)pratiche assistenziali 3)carenza di risorse 4)carenza della struttura ospedaliera

216 DOMANDA 11 - Che cosa si intende per bundle assistenziale? 1)un pacchetto di 3-5 interventi di provata efficacia per ridurre il rischio infettivo 2)un pacchetto di 8-10 interventi di provata efficacia per ridurre il rischio infettivo 3)un pacchetto di 3-5 interventi sperimentali messi in atto nel tentativo di ridurre il rischio infettivo 4)un pacchetto di 3-5 interventi sperimentali messi in atto nel tentativo di ridurre il rischio infettivo

217 DOMANDA 12 - Il Ventilatory Bundle prevede… 1)profilassi contro lulcera peptica 2)sollevamento della testata del letto di almeno 20° sul piano orizzontale 3)valutazione ogni 2 giorni della possibilità di estubazione del paziente 4)valutazione ogni 8 ore della necessità di modificare la sedazione farmacologica

218 DOMANDA 13 - Quale tra le seguenti raccomandazioni rientra nel Central Line Bundle? 1)scelta della vena succlavia come sito di inserzione del catetere 2)igiene delle mani con clorexidina 2% 3)utilizzo delle precauzioni barriera anche da parte del paziente 4)valutazione ogni 3 giorni della necessità di mantenimento del catetere

219 DOMANDA 14 - Quale strumento/metodo è controindicato per la tricotomia secondo il bundle proposto dallIHI per le infezioni del sito chirurgico? 1)rasoio tradizionale con lama monouso 2)rasoio elettrico con lama monouso 3)crema depilatoria 4)rasoio elettrico con lama sterilizzabile

220 DOMANDA 15 - Quale tra le seguenti caratteristiche ha un bundle? 1)non è possibile valutare lefficacia dei singoli interventi che lo compongono 2)è possibile valutare lefficacia dei singoli interventi che lo compongono 3)si tratta di un modello sperimentale del quale non sono disponibile dati di efficacia 4)si tratta di un modello sostenuto da prove di efficacia basata su unampia casistica

221 DOMANDA 16 - Quale tipo di paziente riguardano le precauzioni standard per il controllo del rischio infettivo? 1)tutti i pazienti 2)tutti i pazienti con malattie infettive accertate 3)tutti i pazienti con malattie infettive sospette 4)tutti i pazienti candidati a interventi chirurgici

222 DOMANDA 17 - Qual è la più comune modalità di trasmissione delle infezioni? 1)contatto 2)per via aerea 3)tramite droplet 4)per via iniettiva

223 DOMANDA 18 - Cosa sono i droplet? 1)particelle di dimensioni >5 µm emesse durante i colpi di tosse 2)particelle di dimensioni <5 µm emesse durante i colpi di tosse 3)particelle di dimensioni >5 µm che restano infettive a distanza 4)particelle di dimensioni <5 µm che restano infettive a distanza

224 DOMANDA 19 - In ambulatorio, quale problematica sulla diffusione delle infezioni va esclusa? 1)lelevata frequenza di soggetti infetti 2)la lunga permanenza in sala daspetto 3)il rapido turnover 4)le limitate procedure di pulizia

225 DOMANDA 20 - Nellassistenza domiciliare qual è il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo di uninfezione correlata alluso di un catetere vescicale? 1)durata cateterismo 2)il sesso maschile 3)errori nella manipolazione del catetere 4)la gravità della malattia di base

226 DOMANDA 21 - Per prevenire infezioni in ambito odontoiatrico, come va gestita la strumentazione dotata di condotti idrici? 1)con un flusso di almeno 30 secondi tra un paziente e laltro 2)con strumenti monouso 3)con cambio tra un paziente e laltro 4)con disinfezione a ultrasuoni

227 DOMANDA 22 - Quali tra le seguente strategia non rientra tra quelle di dimostrata efficacia per prevenire le infezioni da microrganismi multiresistenti? 1)utilizzo DPI 2)diagnosi tempestiva ed accurata 3)uso prudente degli antibiotici 4)prevenzione della trasmissione

228 DOMANDA 23 - Che cosa si intende per evento avverso da farmaco? 1)un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto delluso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato allazione del farmaco stesso 2)un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto delluso di un farmaco, ma non strettamente correlato allazione del farmaco stesso 3)un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto delluso o del non uso di un farmaco, strettamente correlato allazione del farmaco stesso 4)un evento indesiderato che si verifica durante la terapia farmacologica, per effetto delluso di un farmaco, strettamente correlato allazione del farmaco stesso

229 DOMANDA 24 - Quale tra i seguenti non rientra tra gli errori in terapia? 1)errore di valutazione 2)errore di prescrizione 3)errore di preparazione 4)errore di distribuzione

230 DOMANDA 25 - Chi deve predisporre una lista dei farmaci ad alto livello di attenzione? 1)la farmacia centrale 2)il direttore sanitario 3)il direttore dellunità 4)la caposala di reparto

231 DOMANDA 26 - Qual è la più frequente causa di errori di prescrizione? 1)grafia illeggibile 2)prescrizione verbale o telefonica 3)errata indicazione dellunità di misura 4)calcolo della dose

232 DOMANDA 27 - In quali ambiti di attività sono più frequenti gli errori di dosaggio? 1)pediatria/geriatria 2)sala operatoria/anestesia 3)emergenza/urgenza 4)ambulatorio/assistenza domiciliare

233 DOMANDA 28 - Quale affermazione è vera sulle attività di ricognizione e riconciliazione? 1)ricognizione e riconciliazione sono attività cliniche centrate sul paziente che precedono la prescrizione in ospedale 2)la ricognizione farmacologia consiste nella raccolta di informazioni complete sulle allergie ai farmaci 3)la riconciliazione consiste nella raccolta di informazioni complete sui farmaci assunti dal paziente 4)la ricognizione è il processo di confronto fra la terapia assunta e quella che si intende prescrivere

234 DOMANDA 29 - Quale causa non influisce sulla preparazione di un farmaco? 1)errata conservazione del farmaco 2)miscelazione di farmaci incompatibili 3)errata compilazione della ricetta 4)diluizione e ricostituzioni non corrette

235 DOMANDA 30 - Cosa sono i farmaci LASA/SALA (LOOK ALIKE\SOUND ALIKE? 1)farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, sia per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome, sia per laspetto simile delle confezioni 2)farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome 3)farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, per laspetto simile delle confezioni 4)farmaci con nomi simili dei principi attivi

236 DOMANDA 31 - Chi tra questi professionisti non è un utilizzatore della scheda terapeutica? 1)il medico di medicina generale 2)il medico ospedaliero 3)il farmacista ospedaliero 4)linfermiere di reparto

237 DOMANDA 32 - Quale delle seguenti corrisponde alla regola delle &G? 1)farmaco, persona, dose, somministrazione, tempo, registrazione 2)farmaco, persona, dose, preparazione, tempo, registrazione 3)farmaco, persona, dose,operatore, somministrazione, registrazione 4)farmaco, persona, dose, prescrizione, somministrazione, registrazione

238 DOMANDA 33 - Quale sono le della costituzione del gruppo e in che ordine si succedono? 1)formazione, storming, norming, performing, adjourning 2)adjourning, formazione, storming,, performing, norming 3)formazione, riunione, performing, norming, adjourning 4)formazione, storming, norming, adjourning, performing

239 DOMANDA 34 - Cosa si intende per benessere organizzativo secondo la normativa italiana vigente? 1)linsieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la dinamica della convivenza nei contesti di lavoro promuovendo, mantenendo e migliorando la qualità della vita e il grado di benessere fisico, psicologico e sociale delle comunità lavorative 2)linsieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative che animano la dinamica della convivenza nei contesti di lavoro promuovendo, mantenendo e migliorando la qualità della vita e il grado di benessere psicologico delle comunità lavorative 3)linsieme delle attività messe in atto nei contesti di lavoro per prevenire gli incidenti sul lavoro 4)linsieme dei nuclei culturali, dei processi e delle pratiche organizzative correttive messe in atto per igliorando la qualità della vita in un contesto in cui si sia verificata una carenza organizzativa dannosa per il benessere fisico, psicologico e sociale delle comunità lavorative

240 DOMANDA 35 - I responsabili delle organizzazioni, per migliorare il morale, e di conseguenza il clima lavorativo devono intervenire sulle seguenti aree tranne… 1)aggiornamento del lavoratore 2)relazioni personali 3)progressione di carriere 4)importanza del lavoro svolto

241 DOMANDA 36 - Come si può definire lo stress da lavoro? 1)un malessere in grado di determinare problemi di salute 2)una malattia psichica 3)una malattia psico-fisica 4)un malessere accompagnato da disfunzioni psico- sociali

242 DOMANDA 37 - Quale tra queste situazioni espone al rischio di burnout? 1)la mancata valorizzazione del proprio lavoro 2)un singolo evento fonte di grande insoddisfazione 3)una progressione di carriera gratificante ma troppo faticosa 4)opinioni diverse allinterno del gruppo di lavoro

243 DOMANDA 38 - Quali tra le seguenti non rientra nelle manifestazioni psicologiche e comportamentali del burnout? 1)iperattivismo 2)depersonalizzazione 3)esaurimento emotivo 4)senso di inadeguatezza

244 DOMANDA 39 - Come si succedono le fasi del burnout? 1)entusiasmo, stagnazione, frustrazione, apatia 2)entusiasmo, stagnazione, apatia, frustrazione 3)entusiasmo, frustrazione, apatia, stagnazione 4)stagnazione, entusiasmo, frustrazione, apatia

245 DOMANDA 40 - Come si definisce la molestia sul luogo di lavoro? 1)comportamento non gradito, esclusivamente verbale che si rivolge ad alcuni aspetti della persona e che offende la dignità nellambiente di lavoro 2)comportamento non gradito, verbale o non verbale che si rivolge ad alcuni aspetti della persona e che offende la dignità nellambiente di lavoro 3)un comportamento che determina nella vittima la paura di lesioni fisiche, sessuali, psicologiche o di altro tipo 4)un comportamento esclusivamente verbale che determina nella vittima la paura di lesioni fisiche, sessuali, psicologiche o di altro tipo

246 DOMANDA 41 - Che differenza cè tra bullismo e mobbing secondo la definizione dellOrganizzazione Internazionale del Lavoro (ILO)? 1)mobbing è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui cè un solo esecutore 2)bullismo è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è trattato negativamente da un gruppo di persone e mobbing è il termine usato in situazioni in cui cè un solo esecutore 3)mobbing è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è minacciato da un gruppo di persone e bullismo è il termine usato in situazioni in cui cè un solo esecutore 4)bullismo è il termine usato per descrivere situazioni in cui qualcuno è minacciato da un gruppo di persone e mobbing è il termine usato in situazioni in cui cè un solo esecutore

247 DOMANDA 42 - Quale tra i seguenti va escluso come fattore di rischio per la violenza di terza parte? 1)gravità della situazione clinica 2)precedenti esperienze negative dellutenza 3)difficoltà nellorganizzazione dei servizi 4)tipologia del servizio (emergenza, reparti psichiatric)

248 DOMANDA 43 - In cosa consiste il giro per la sicurezza sul lavoro? 1)una visita da parte di un gruppo di dirigenti di una unità operativa con lo svolgimento di interviste alle persone che si incontrano 2)un sopralluogo da parte di un gruppo di dirigenti a una unità operativa con lo svolgimento di interviste al personale 3)una visita da parte di un gruppo di persone terze con competenze organizzative di una unità operativa con lo svolgimento di interviste alle persone che si incontrano 4)un sopralluogo non annunciato da parte di un gruppo di dirigenti a una unità operativa per verificare le condizioni di sicurezza sul lavoro

249 DOMANDA 44 - Come vengono effettuate le interviste? 1)sulla base di una lista di domande predisposta 2)solo singolarmente 3)solo in gruppo 4)sulla base di domande improvvisate sul posto

250 DOMANDA 45 - Comè la composizione del gruppo che effettua il giro? 1)al massimo di 4 persone, varie figure di dirigenti e un rappresentante dei pazienti, inoltre un segretario 2)al massimo di 4 persone varie figure di dirigenti tra i quali, necessariamente il direttore generale 3)al massimo di 6 persone varie figure di dirigenti e un rappresentante dei pazienti, inoltre un segretario 4)al massimo di 6 persone varie figure di dirigenti tra i quali, necessariamente il direttore generale

251 DOMANDA 46 - Come si svolge il giro? 1)deve durare circa unora e le interviste possono essere fatte in ogni ambiente 2)deve durare circa unora e le interviste vanno fatte in un locale predisposto 3)in genere dura una mezza giornata e le interviste possono essere fatte in ogni ambiente 4)in genere dura una mezza giornata e le interviste vanno fatte in un locale predisposto


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