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PROGETTO MONDIALE BPCO 2011 Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011 GARD Participant.

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1 PROGETTO MONDIALE BPCO 2011 Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011 GARD Participant

2 PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura © 2011 PROGETTO LIBRA 2 GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chair Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS) Observer: Mark Woodhead (Representing ERS) Science Committee Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair Dissemination/Implementation Task Group Jean Bourbeau, MD - Chair GOLD National Leaders - GNL

3 PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi © 2011 PROGETTO LIBRA 3 Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

4 PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per ladattamento italiano © 2011 PROGETTO LIBRA Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri, A. Papi, V. Bellia Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità L. M. Fabbri, C. Nozzoli, R. Tarquini, R. Dal Negro Trattamento non farmacologico della BPCO stabile E. Clini, O. Resta, M. Vitacca, D. Sella, M. Lusuardi Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci M. Neri, F. Franchi (Ass pazienti), Tempesta (Ass pazienti), I. Baiardini Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni P. Boschetto, G. Di Maria Trattamento Chirurgico ed endoscopico della BPCO F. Rea, L. Corbetta, P. Vitulo, P. Parigi 8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni A. Spanevello, S. Calabro, A. Zanini Trattamento intensivo respiratorio S. Nava A. Corrado, N. Ambrosino, F. Sgambato, M. Confalonieri 9. Linee Guida nelle cure primarie - Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: G. Bettoncelli, L, Corbetta, A. Verduri, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara, L.Langella, F. Lombardo, A Naddeo, I. Paolini, M. Malerba, C. Bruschelli, R. Infantino, F. Macchia, P. Rossi, A. Bussotti, D. Coletta 10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta, G. Laurendi, B. Rusticali 11. Nuovi trattamenti: F. Luppi, B. Beghè, L. Corbetta Chairman: L. Corbetta 1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P. Roversi, LM. Fabbri Classificazione di gravità P. Palange, B. Balbi, T. Benedetti, R. Maselli 2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, S. Accordini, R. Pistelli, R. Dal Negro, L.Carrozzi. 3. Fattori di rischio: M. Luisetti, M. Sofia, 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, P. Rottoli, S. Baraldo, G. Caramori, M. Cosio, A. Sanduzzi Zamparelli, 5. Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico P. Maestrelli, P. Palange Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Romagnoli 6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive L.Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa, M. Del Donno

5 PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza © 2011 PROGETTO LIBRA 5 CATEGORIA FONTE AStudi randomizzati controllati, elevato numero di studi BStudi randomizzati controllati, scarso numero di studi CStudi non randomizzati e studi osservazionali DOpinione di un gruppo di esperti

6 Sommario © 2011 PROGETTO LIBRA 6 1.Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia, patologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento

7 Definizione © 2011 PROGETTO LIBRA 7 La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. Lostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e lenfisema sono associati ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare allinalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.

8 Comorbidità © 2011 PROGETTO LIBRA 8 La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità. Le comorbidità possono essere classificate come: 1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica. 2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione. 3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una comorbidità in modo univoco.

9 Principali comorbidità © 2011 PROGETTO LIBRA 9 Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Neoplasia polmonare Sindrome metabolica/Diabete mellito Osteoporosi Depressione Insufficienza renale cronica Embolia polmonare Aritmie

10 Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità potenzialmente correlate © 2011 PROGETTO LIBRA 10 Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) Stato procoagulatorio Sarcopenia Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica pluridistrettuale) Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica e normocromica)

11 Relazione fra prognosi e comorbidità © 2011 PROGETTO LIBRA 11 Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause

12 Comorbidità: prospettive future © 2011 PROGETTO LIBRA 12 Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età >65 anni. Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come losteoporosi o linsufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti. Non è noto se lapplicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e limplementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale.

13 STADIOCARATTERISTICHE I LIEVEVEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg) Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 13 (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

14 At Risk for COPD © 2011 PROGETTO LIBRA 14 Vengono definiti a rischio i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

15 Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) © 2011 PROGETTO LIBRA 15 (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS Stadio Sintomi I LieveDispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC1) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 2-3) III GraveDispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 4), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro

16 Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 16 Oltre alla riduzione del VEMS e allaumento della dispnea: Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) Grado di intolleranza allo sforzo Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr) Cuore polmonare Numero e gravità delle Co-morbidità (*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino) ADO = età, dispnea (MRC),VEMS DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni

17 Sommario © 2011 PROGETTO LIBRA Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia, patologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento

18 Prevalenza nel mondo © 2011 PROGETTO LIBRA 18 Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con letà.

19 Prevalenza © 2011 PROGETTO LIBRA 19 Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con letà ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

20 Prevalenza © 2011 PROGETTO LIBRA 20 La BPCO è un problema non trascurabile fin dalletà giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59:

21 Studio di prevalenza della BPCO in America Latina © 2011 PROGETTO LIBRA 21 La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente allaumentare delletà in 5 città dellAmerica Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005

22 Prevalenza in Italia © 2011 PROGETTO LIBRA 22 È in aumento rispetto ai dati degli anni 80. È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

23 Morbidità © 2011 PROGETTO LIBRA 23 La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

24 DALY (Disability-Adjusted Life Year) © 2011 PROGETTO LIBRA 24 Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nellimpatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, laumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nelletà delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

25 Mortalità © 2011 PROGETTO LIBRA 25 La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

26 Mortalità in Italia © 2011 PROGETTO LIBRA 26 Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dellapparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

27 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per letà in U.S.A. © 2011 PROGETTO LIBRA %-64%-35%+163%-7% Coronaro- patie InfartoAltre Malattie CV BPCOTutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

28 Impatto economico e sociale della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 28 Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

29 Impatto economico e sociale della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 29 La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dellabitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente allinvecchiamento della popolazione, allincremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

30 BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo © 2011 PROGETTO LIBRA Bill. Bill. 6.0 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102:

31 Sommario © 2011 PROGETTO LIBRA Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia, patologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento

32 Fattori di rischio Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e lesposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dallinterazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilitaalla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio) I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dallinquinamento degli ambienti interni ed esterni. Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 32

33 Fattori di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 33 AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili) Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina attivo, passivo, materno Altri fattori genetici Inquinamento outdoor, indoor (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3) Esposizione professionale Età (polveri organiche/inorganiche) Comorbidità Stato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ? Nutrizione Basso peso alla nascita Infezioni

34 Fumo di sigaretta © 2011 PROGETTO LIBRA 34 Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

35 Fumo di sigaretta © 2011 PROGETTO LIBRA 35 Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

36 GOLD 2010 Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009 * © 2011 PROGETTO LIBRA 36 Aumento della prevalenza di fumatori per: incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%) diminuzione ex fumatori. Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare. Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico.

37 Gli italiani secondo labitudine al fumo (DOXA 2010) TOTALEMASCHIFEMMINE FUMATORI11,1 milioni5,9 milioni5,2 milioni 21.7%23.9%19.7% EX FUMATORI6,5 milioni3,9 milioni2,6 milioni 12.7%15.7%9.8% NON FUMATORI 33,4 milioni14,8 milioni18,6 milioni 65.6%60.4%70.4% © 2011 PROGETTO LIBRA 37

38 Prevalenza del fumo di sigarette e consumo medio giornaliero secondo le indagini DOXA condotte fra il 1965 e il 2010 © 2011 PROGETTO LIBRA 38

39 © 2011 PROGETTO LIBRA decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries , revised 09JUN ,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

40 Esposizioni professionali © 2011 PROGETTO LIBRA 40 Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO. Fattori Professionali di rischio x BPCO ( Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43 ) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita edile ed estrattiva Industria Alimentare, Attivita agricola di allevamento animali

41 Altri Fattori di Rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 41 Fumo passivo Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l8% per cancro al polmone. Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, lutilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO. Basso livello di stato socioeconomico E dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dallabitudine al fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59:

42 Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 42 Inquinamento indoor Fumo da combustibili vegetali,animali, carbone Esposizione Lavorativa Agricoltura ed allevamento Esposizione professionale a polveri, sostanze chimiche,i nquinanti da autoveicoli Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta infantile Asma cronica Inquinamento outdoor: da materiale particolato, biossido dazoto, monossido di carbonio Basso livello socioeconomico Basso livello distruzione scolastica Basso livello di nutrizione Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43

43 © 2011 PROGETTO LIBRA 43 Modello teorico dei rapporti tra sviluppo, plateau e declino della funzione polmonare ed intervento dei fattori di rischio fumo e non fumo correlati

44 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi alletà del soggetto, in funzione dei fattori di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 44 (ISS, 2004)

45 Sommario © 2011 PROGETTO LIBRA Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia, patologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento

46 Patogenesi © 2011 PROGETTO LIBRA 46 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati allospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione Risposta immune

47 Patogenesi © 2011 PROGETTO LIBRA 47 INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico

48 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 48 Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare

49 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 49 Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante lesercizio fisico

50 Alterazioni nelle vie aeree periferiche © 2011 PROGETTO LIBRA 50 Distruzione degli attacchi alveolari Essudato infiammatorio nel lume Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Follicolo linfoide Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 + ) Source: Peter J. Barnes, MD

51 Bronchiolite © 2011 PROGETTO LIBRA 51 BPCO controllo

52 Alterazioni nel parenchima polmonare © 2011 PROGETTO LIBRA 52 Distruzione delle pareti alveolari Perdita di ritorno elastico Distruzione del letto capillare Source: Peter J. Barnes, MD Cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 + )

53 Enfisema © 2011 PROGETTO LIBRA 53 centrolobularepanlobulare normale

54 Alterazioni nelle arteriole Polmonari © 2011 PROGETTO LIBRA 54 Disfunzione endoteliale Iperplasia della tonaca intima Iperplasia della tonaca muscolare Source: Peter J. Barnes, MD Infiltrazione di linfociti CD8 +

55 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 55

56 Valutazione e monitoraggio Diagnosi © 2011 PROGETTO LIBRA 56 La diagnosi di BPCO si basa sullanamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

57 Valutazione e monitoraggio Spirometria © 2011 PROGETTO LIBRA 57 La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e linquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

58 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 58 I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza allesercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

59 SINTOMI Dispnea Limitazione allesercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA Diagnosi di BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 59

60 Valutazione e monitoraggio Spirometria © 2011 PROGETTO LIBRA 60 Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dellindividuo a rischio, promuovendone lesecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.

61 Questionario GOLD per lidentificazione precoce dei pazienti con BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 61 Sai cosè la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1.Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3.Hai limitato lattività fisica per questo? SI NO 4.Hai più di 40 anni? SI NO 5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. Potrebbe trattarsi di BPCO?

62 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Misura della riduzione del flusso aereo © 2011 PROGETTO LIBRA 62 La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2010 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera landamento fisiologico dellindice rispetto alleta e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2):

63 Fixed FEV1/FVC ratio < 70% PRO Mannino et al. ERJ 2008: longitudinal, mortality GOLD 1 >reference Vaz Fragoso et al. Resp Med 2009: 2480 longitudinal, mortality FEV1/FVC reference, yr Garcia-Rio et al. Chest 2010: 3802 cross-sectional, QoL FEV1/FVC<70

64 Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo © 2011 PROGETTO LIBRA 64 I teorici piu frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravità della riduzione del flusso aereo.* E necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti normali della popolazione europea) ** * Tale necessità e stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): ** E in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita

65 Spirometria: normale e BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA CVF BPCO di grado II, moderato NORMALE secondi Litri VEMSCVFVEMS/CVF Normale % BPCO %

66 Valutazione e monitoraggio Spirometria – Postbroncodilatatore © 2011 PROGETTO LIBRA 66 Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J Nov;26:

67 Valutazione e monitoraggio Altri test funzionali respiratori © 2011 PROGETTO LIBRA 67 Misura dei Volumi polmonari (Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT)) e curva flusso/volume: per caratterizzare meglio limpatto della malattia sulla funzione respiratoria e risolvere incertezze diagnostiche. La CPT e necessaria per differenziare un pattern ostruttivo atipico da uno restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dellelio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta laria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree) Misura del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e lalterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema

68 Pattern ostruttivo tipico (ridotto VEMS/CVF) Pattern ostruttivo atipico (normale VEMS/CVF) Pattern restrittivo (normale VEMS/CVF, ridotta TLC) Curve flusso/volume © 2011 PROGETTO LIBRA 68

69 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini © 2011 PROGETTO LIBRA 69 Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata lemogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia quando HbSaO2 <95-96% Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza allesercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).

70 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini: BODE index © 2011 PROGETTO LIBRA 70 Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti (in metri) Body Mass Index (BMI): peso (Kg) / Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council) 1.dispnea per esercizio intenso 2.dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità

71 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini: BODE index © 2011 PROGETTO LIBRA 71 VariabiliPunteggio nel BODE index (1) 0123 VEMS (% teorico) > <35 Metri percorsi in 6min> <149 Grado di dispnea (MMRC) (2) Body-mass index>21 <21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350: (2) Modified Medical Research Council

72 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini © 2011 PROGETTO LIBRA 72 Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

73 Dosaggio alfa-1-antitripsina © 2011 PROGETTO LIBRA 73 Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile. Poiché, allo stato attuale, motivi economici impediscono lapplicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene consigliato particolarmente in : soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: Ferrarotti I,et al. Transl Res 2007;150:267

74 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini : diagnostica per immagini © 2011 PROGETTO LIBRA 74 La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace

75 Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC © 2011 PROGETTO LIBRA 75 La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1.pianificazione di un intervento chirurgico 2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa interstiziale 3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

76 Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC © 2011 PROGETTO LIBRA diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6.valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante 7.la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dellenfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dellostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

77 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini – TC torace © 2011 PROGETTO LIBRA 77 La quantificazione automatica dellenfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT classica sia (come oggi in genere si verifica) sullintero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose, con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).

78 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 78

79 Trattamento della BPCO Obiettivi © 2011 PROGETTO LIBRA 79 Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

80 Trattamento della BPCO In base alla gravità © 2011 PROGETTO LIBRA 80 Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

81 Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita © 2011 PROGETTO LIBRA 81 IV: Molto Grave III: Grave II: Moderato I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata dazione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata dazione (quando necessario) Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre- broncodilatatore <60%.

82 Stadio I Lieve © 2011 PROGETTO LIBRA 82 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione solo al bisogno

83 Stadio II Moderata © 2011 PROGETTO LIBRA 83 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A)* Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

84 Stadio III Grave © 2011 PROGETTO LIBRA 84 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

85 Stadio IV Molto Grave © 2011 PROGETTO LIBRA 85 VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Caratteristiche Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

86 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 86

87 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 87 Importanti obiettivi per prevenire linsorgenza e levoluzione della BPCO sono la riduzione dellesposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, allinquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La cessazione del fumo è considerato lintervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).

88 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 88 Un trattamento per la dipendenza dallabitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale Lefficacia del sostegno comportamentale aumenta in base allintensità dellintervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto ( % - A).

89 BPCO fumatore: diagnosi © 2011 PROGETTO LIBRA 89 La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)

90 Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up © 2011 PROGETTO LIBRA 90 Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.

91 Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study © 2011 PROGETTO LIBRA 91 B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 Fumatori correnti Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Cessazione definitiva del fumo A VEMS (Litri) Anno

92 BPCO fumatore: TERAPIA © 2011 PROGETTO LIBRA 92 La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)

93 Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento © 2011 PROGETTO LIBRA Durata dellintervento Durata dellintervento Durata dellintervento (minuti) (settimane) (sessioni) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S Cessation Rate (%)

94 Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) © 2011 PROGETTO LIBRA 94 Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess ( valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per loperatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

95 BPCO fumatore: Occasioni di intervento © 2011 PROGETTO LIBRA 95 I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel dimostrare lefficacia di indagini che misurino il rischio biologico, come la valutazione funzionale respiratoria, nellaumentare il tasso di astinenza. Tuttavia: l esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione. La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili. Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123: Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336; Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res Nov 19.

96 BPCO fumatore: Occasioni di intervento © 2011 PROGETTO LIBRA 96 Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28 Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10:

97 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 97 Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).

98 BPCO fumatore: TERAPIA © 2011 PROGETTO LIBRA 98 Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007 Risultato di studi clinici controllati per lefficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO * Nicotine Replacement Therapy

99 Terapia sostitutiva con nicotina © 2011 PROGETTO LIBRA 99 TIPODISP.DOS.N. PEZZI GOMMAautomed2-4 (menta) mg30/150 CEROTTOautomed5 (7) mg 10 (14) mg 15 (21) mg INALATOREautomed10 mg42 CPR (subl/menta)automed2 mg30/36/105

100 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio © 2011 PROGETTO LIBRA 100 Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% ) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. ArtNo:CD006103)

101 Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie © 2011 PROGETTO LIBRA 101 I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: )

102 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 102

103 BPCO stabilizzata: educazione Leducazione sanitaria del paziente affetto da BPCO permette di migliorare la sua capacità di gestire la malattia e ottenere una riduzione della frequenza delle riacutizzazioni ed una migliore qualità di vita (Evidenza B)* Le Associazioni che rappresentano i pazienti con BPCO chiedono che leducazione sia attuata attraverso programmi educazionali diffusi capillarmente a livello nazionale e locale © 2011 PROGETTO LIBRA *Effing T, Monninkhof EEM, van der Valk PP, Zielhuis GGA, Walters EH, van der Palen JJ, Zwerink M. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

104 Formazione, informazione, educazione: richieste dei pazienti Tutti gli Operatori sanitari devono essere preparati e conoscere la BPCO e le opzioni diagnostiche e terapeutiche a disposizione Istituzioni ed amministratori, la popolazione generale ed i mass media devono essere informati sulle cause, i rischi, le ricadute socioeconomiche della BPCO Pazienti e familiari, Caregiver, Associazioni di pazienti devono avere accesso ad ogni informazione ed a interventi di educazione specifici e personalizzati su tutti gli aspetti della patologia, dalla prevenzione alla riabilitazione © 2011 PROGETTO LIBRA

105 Evidenze sulla educazione del paziente Leducazione, in particolare quando è una componente dei programmi riabilitativi (B):* riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione B attenua lansia e la depressione B migliora la risposta alle riacutizzazioni B non migliora i dati funzionali A La cessazione dal fumo è efficace nel rallentare la progressione della malattia e pertanto un intervento educazionale in tal senso è indispensabile (A) © 2011 PROGETTO LIBRA *Lacasse Y, Goldstein R, LassersonTJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

106 © 2011 PROGETTO LIBRA Contenuti del programma di educazione 1 Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Piano terapeutico scritto Corretto utilizzo dei farmaci, in particolare gli inalatori Necessità di monitoraggio della malattia Discussione degli argomenti giudicati importanti dal paziente 106

107 Contenuti del programma di educazione 2 Informazione ed educazione allutilizzo di terapie o mezzi terapeutici o situazioni particolari: Ossigeno terapia Ventilazione meccanica Telemedicina Direttive di fine vita Aspetti della malattia o della terapia giudicati importanti da parte del paziente © 2011 PROGETTO LIBRA

108 Percorso di disease management della BPCO Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative del singolo paziente Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle effettive attitudini e capacità del paziente, al livello attuale di autonomia, alla disponibilità di supporto familiare ed alla sua situazione sociale Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili Kathryn L Disease Management Program for Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Randomized Controlled Trial. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE 2010; 182:

109 © 2011 PROGETTO LIBRA Metodi educativi Interventi Individuali o Di Gruppo +/- Sussidi Visivi o Audiovisivi +/- Materiale Scritto +/- Telemedicina +/- Internet 109

110 Programmi di educazione del Paziente: richieste delle Associazioni Pur se spesso i programmi educazionali sono pianificati allinterno degli interventi di riabilitazione e come programmi di gruppo, con il progredire della malattia potrebbe rendersi necessario un programma specifico a seconda delle esigenze personali, da adattare caso per caso al singolo pazinte ed eventualmente quando lautonomia del paziente è limitata, comprendente lintervento domiciliare del fisioterapista © 2011 PROGETTO LIBRA

111 Alcuni dei più usati questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili © 2011 PROGETTO LIBRA SGRQ 1 CCQ 2 CAT 3 MRC Dyspnoea Scale 4 Misura lo stato di salute correlato alla malattia Misura il controllo clinicoMisura limpatto della BPCO sulla vita del paziente Misura solo la dispnea Ampiamente usato negli studi clinici Non validato per lutilizzo individuale Utilizzabile di routine nella pratica clinica Usato di routine nella pratica Lungo (76 items)Breve (10 items)Breve (5 items) Breve (scala a 5 punti) Complesso da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22 Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654 Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6

112 CAT: la struttura © 2011 PROGETTO LIBRA Breve, semplice, standardizzato e validato Punteggio CAT Livello di Impatto > 30 Molto alto > 20 Alto Medio < 10 Basso Impatto della BPCO sulla vita del paziente Linterpretazione

113 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 113

114 BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica © 2011 PROGETTO LIBRA 114 La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione. Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali.

115 BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica allinizio della terapia © 2011 PROGETTO LIBRA 115 Riduzione del rischio attuale: 1.Migliorare sintomi e qualità della vita 2.Aumentare tolleranza allo sforzo 3.Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: 1.Ridurre le riacutizzazioni 2.Rallentare la evoluzione della malattia 3.Ridurre la mortalità

116 BPCO stabile I risultati di studi clinici potenziat1 su mortalità o declino funzionale non hanno mostrato un effetto significativo del trattamento con la combinazione di salmeterolo e fluticasone o tiotropio su mortalità o declino funzionale (Calverley et al, 2007; Tashkin et al, 2008) Tuttavia successive meta-analisi o post-hoc analisi successive hanno suggerito che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità o il declino funzionale in pazienti con BPCO moderata grave (Kliber et al, 2010; Decramer et al, 2010) Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari per validare questi importanti outcomes © 2011 PROGETTO LIBRA Calverly PMA et al. N Engl J Med 356:775-89, 2007; 2.Tashkin DP et al, New Engl J Med 359: , Kliber et al, Resp Res 11: 56-60, Decramer et al, Lancet 374:1171-8, 2008

117 BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale © 2011 PROGETTO LIBRA 117 La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo. La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento. Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza. Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci.

118 BPCO stabile: trattamento farmacologico © 2011 PROGETTO LIBRA 118 Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Disassuefazione dal fumo, anche con sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) Educazione, anche allutilizzo dei dispositivi inalatori (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata dazione da usare al bisogno (A) Beta-2 agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) (A) o beta-2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata dazione >24 ore (A), di mantenimento (A) Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori beta2 agonisti a durata dazione > 12 ore di mantenimento (A) Ossigenoterapia a lungo termine Seconda scelta Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

119 BPCO stabile Vaccinazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 119 La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).

120 BPCO stabile Broncodilatatori © 2011 PROGETTO LIBRA 120 I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria II farmaci broncodilatatori a breve durata dazione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori I broncodilatatori a lunga durata dazione sono efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta2-agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) e i beta2 agonisti (indacaterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a durata dazione > 24 ore sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A)

121 BPCO stabile Broncodilatatori © 2011 PROGETTO LIBRA 121 Lefficacia dei broncodilatatori va valutata preferibilmente in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) che di miglioramento funzionale (dellostruzione bronchiale e/o delliperinflazione polmonare) La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.

122 BPCO stabile Broncodilatatori © 2011 PROGETTO LIBRA 122 La somministrazione di beta2-agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) o di beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata dazione > 24 ore è più efficace dei farmaci a breve durata dazione (A) e può migliorare la adesione al trattamento. La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata dazione riduce lincidenza di riacutizzazioni. Luso di più broncodilatatori a diverso meccanismo dazione migliora la funzionalità respiratoria Va evitato luso contemporaneo di piu beta-2-agonisti a lunga durata dazione Puhan et al, BMC Med Jan 14;7:2 FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009

123 BPCO stabile Broncodilatatori © 2011 PROGETTO LIBRA 123 Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata dazione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione (B), tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sullevidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata dazione e diverso meccanismo dazione La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata dazione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio

124 BPCO stabile Terapia con soli corticosteroidi inalatori © 2011 PROGETTO LIBRA 124 In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia da soli che in combinazione con i broncodilatatori migliora sintomi, funzionalità respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce l evoluzione della malattia né la mortalità. Tuttavia la somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO. In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e delle riacutizzazioni (B) In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori può aumentare il rischio di polmonite (A) Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;

125 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata dazione © 2011 PROGETTO LIBRA 125 In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). Vi sono anche limitate evidenze che la terapia con lassociazione fluticasone/salmeterolo e i singoli componenti possa rallentare il declino della funzione polmonare (B). Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio o indacaterolo associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è supportata dallevidenza di studi appropriatamente disegnati.

126 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata dazione © 2011 PROGETTO LIBRA 126 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata dazione, e limitatamente a pazienti con VEMS 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più allanno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato lefficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS allingresso < 60%, per cui l indicazione di questa combinazione è stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS prebroncodilatazione < 60%

127 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-2 agonisti a lunga durata dazione © 2011 PROGETTO LIBRA 127 In 2 studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, laggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata dazione (salmeterolo/formoterolo) al tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti della funzione respiratoria e di alcuni parametri clinici. I risultati di questi due studi, tuttavia, non sono sufficienti per consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata dazione e corticosteroidi inalatori allinizio del trattamento Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009

128 © 2011 PROGETTO LIBRA 128 Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2- agonisti a lunga durata dazione e corticosteroidi inalatori sulla base di evidenza scientifica. Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata dazione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al paziente. Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-2 agonisti a lunga durata dazione

129 BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale © 2011 PROGETTO LIBRA 129 Laumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi*: broncodilatatori a breve durata dazione da usare al bisogno, beta2-agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) o beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata dazione > 24 ore combinazione di broncodilatatore beta 2 -agonista (salmeterolo, formoterolo, indacaterolo) con anticolinergico (tiotropio) a lunga durata dazione, combinazione di broncodilatatore beta 2 -agonista (salmeterolo o formoterolo) con steroide inalatorio. Combinazione di beta-2 agonista (salmeterolo o formoterolo) + anticolinergico + steroide inalatorio* aggiunta di teofillina * Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità.

130 Nuovi trattamenti per la BPCO Indacaterolo e roflumilast © 2011 PROGETTO LIBRA 130 Indacaterolo è il primo LABA a durata dazione di 24 ore approvato dallAgenzia Regolatoria Europea (EMA) nel dicembre 2009, con lindicazione per la terapia broncodilatatrice di mantenimento nellostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dallAgenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni. Indacaterolo è in commercio ed è rimborsabile in Italia. Roflumilast NON è ancora in commercio in Italia. Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther Jan 18

131 Indacaterolo E il primo β -2 agonista a durata dazione superiore a 24 ore indicato come terapia broncodilatatrice di mantenimento nellostruzione del flusso aereo in pazienti adulti BPCO. La dose raccomandata è linalazione del contenuto di una capsula da 150 microgrammi una volta al giorno; questa dose può essere aumentata, ma solo su consiglio medico. Laumento da 150 a 300 microgrammi una volta al giorno riduce ulteriormente la dispnea, in particolare nei pazienti con BPCO grave. © 2011 PROGETTO LIBRA 131

132 Indacaterolo Indacaterolo migliora la funzionalità respiratoria (FEV1 o VEMS) nelle 24 ore Entrambe le dosi (150 e 300) riducono dispnea e migliorano la qualità di vita Lazione broncodilatatrice è rapida, e si sviluppa entro 5 minuti dallinalazione La superiorità verso Formoterolo o Salmeterolo è stata osservata come outcome secondario in 2 recenti studi Il posizionamento attuale dellindacaterolo nelle linee guida è equivalente a quello del tiotropio, non esistendo ancora studi randomizzati ed in doppio cieco di confronto che consentano la scelta delluno o dellaltro Dahl R et al. Thorax 2010, 65: ; Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2010, 182: Kormmann et al. Eur. Resp. J : ; Korn S et al. Respir Med 2011; 105(5):719–726) © 2011 PROGETTO LIBRA 132

133 Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dellinalatore © 2011 PROGETTO LIBRA 133 La scelta dellinalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: Labilità del paziente nellusare correttamente linalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente allimpiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dellinalatore. Il costo della terapia.

134 Trattamenti futuri: Roflumilast La principale azione di Roflumilast (inibitore di PDE4) è quella di ridurre linfiammazione attraverso linibizione della degradazione dellAMP ciclico intracelluare. Il Roflumilast è stato approvato da FDA ed EMA, ed è già in commercio solamente in alcuni paesi. E un farmaco orale in monosomministrazione giornaliera,che pur non avendo una azione broncodilatatrice diretta, migliora la funzionalità respiratoria (VEMS e CVF) sia in pazienti non trattati con broncodilatatori che che in pazienti in trattamento con salmeterolo e tiotropio. In pazienti in stadio III – BPCO grave o in stadio IV - BPCO molto grave e con storia di bronchite cronica e riacutizzazioni, Roflumilast riduce le riacutizzazioni. La terapia con roflumilast è associata a significativi effetti collaterali (diarrea, perdita di peso) in una piccola ma significativa proporzione di pazienti. Non sono disponibili studi di confronto con corticosteroidi inalatori nè con roflumilast aggiunto a terapia combinata di broncodilatatori e steroidi inalatori. Roflumilast teofillina non vanno presi insieme. © 2011 PROGETTO LIBRA 134

135 BPCO stabile: Altri trattamenti di seconda scelta © 2011 PROGETTO LIBRA 135 Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne luso (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne luso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) levidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne luso.

136 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 136

137 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica © 2011 PROGETTO LIBRA 137

138 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). E provata lefficacia dellintervento anche nelle fasi immediatamente successive alla riacutizzazione (A). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). Lopzione home-based può avere giustificato impiego nellambito di piani di cure integrate e di territorio, per il mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (B). Leffetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B). © 2011 PROGETTO LIBRA 138

139 BPCO stabile Terapie non farmacologiche © 2011 PROGETTO LIBRA 139 Riabilitazione La presenza di comorbilità complesse non riduce lefficacia dei programmi riabilitativi (B). In particolare lobesità e il sovrappeso associati alla BPCO non influenzano il beneficio ottenibile con lintervento riabilitativo (B).

140 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo e orientato al recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B). Leffetto positivo dellallenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B). Leducazione e il counselling sul paziente può avere effetti positivi sul management del paziente (B-C). © 2011 PROGETTO LIBRA 140

141 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Luso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lesercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). Limplementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C). Limplementazione con aminoacidi essenziali appare la piu favorevole strategia di integrazione (C) © 2011 PROGETTO LIBRA 141

142 Programmi riabilitativi Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B) © 2011 PROGETTO LIBRA 142

143 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine Lossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nellaumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). Lefficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. Lossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno unospedalizzazione del 31.2%. © 2011 PROGETTO LIBRA 143

144 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi e lea morbilità, con potenziale ma non univoco impatto positivo anche sulla qualità della vita in pazienti ipercapnici (PaCO2 > 55 mmHg) con BPCO stabile (B).. In questa sottopopolazione la sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dallutilizzo della NIV (B). Tuttavia attualmente non vi è indicazione alluso generalizzato della ventilazione meccanica a lungo termine © 2011 PROGETTO LIBRA 144

145 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). © 2011 PROGETTO LIBRA 145

146 1.Valutazione e monitoraggio 2.Trattamento della BPCO stabile: Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 3 fasi del trattamento della BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 146

147 Riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 147 Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO Oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni, anche nei pazienti con BPCO moderata.

148 © 2011 PROGETTO LIBRA 148 La loro frequenza e gravità aumenta con la gravità dellostruzione bronchiale. La suscettibilità alla riacutizzazione sembra rimanere costante nel tempo sia per i frequenti riacutizzatori (2) e sia per gli infrequenti riacutizzatori (<1) e indipendente dalla grado di severità della malattia Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità.

149 Riacutizzazioni Definizione © 2011 PROGETTO LIBRA 149 La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

150 Riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 150 Caratteristiche Aumento dellinfiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

151 Riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 151 Sono più frequenti quando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

152 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio © 2011 PROGETTO LIBRA 152 Inizio o aumento dei broncodilatatori Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale eventuale antibioticoterapia 146

153 Riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 153 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza dazione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

154 Riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 154 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dellescreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dellantibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

155 Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Riacutizzazioni Terapia antibiotica © 2011 PROGETTO LIBRA 155 Gruppo B più P. aeruginosa Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo C Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di - lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo B H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Gruppo A Microrganismi Definizione a Gruppo a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi 149

156 © 2011 PROGETTO LIBRA 156 Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) Gruppo C b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina, Moxifloxacina) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Gruppo A Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a a.Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b.Luso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b- lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

157 © 2011 PROGETTO LIBRA 157 Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) Gruppo C b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina) Fluorochinolonici Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) I pazienti paucisintomatici non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Gruppo A Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. Luso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

158 Riacutizzazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 158 CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dellintensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

159 Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato © 2011 PROGETTO LIBRA 159 Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza dazione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare laggiunta di aminofillina e.v. Steroidi sistemici Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: valutare nutrizione e bilancio idrico considerare lutilizzo di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

160 Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta © 2011 PROGETTO LIBRA 160 Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

161 Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 161 Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV): a pressione positiva a pressione negativa

162 Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia © 2011 PROGETTO LIBRA 162 Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30 dopo larrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali

163 Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni © 2011 PROGETTO LIBRA 163 Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dellossigenoterapia.

164 Riacutizzazioni NPPV © 2011 PROGETTO LIBRA 164 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

165 Riacutizzazioni NPPV © 2011 PROGETTO LIBRA 165 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalità ad un anno (C).

166 Riacutizzazioni NPV © 2011 PROGETTO LIBRA 166 La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

167 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV © 2011 PROGETTO LIBRA 167 (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale, anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano

168 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV © 2011 PROGETTO LIBRA 168 (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

169 NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione © 2011 PROGETTO LIBRA 169 Gravità Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7.36 pH pH <7.30; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica NIMV IOT o NPPV o NPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF Luogo di cura IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva Trattamento

170 Fattori determinanti il successo della NIMV © 2011 PROGETTO LIBRA 170 La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il training e lesperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresì criteri predittivi di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

171 Indicazioni per lintubazione © 2011 PROGETTO LIBRA 171 Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

172 Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave © 2011 PROGETTO LIBRA 172 Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo- paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).

173 Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 20010/2011 © 2011 PROGETTO LIBRA 173 Workshop Linee-Guida Italiane Modena 1-3 Marzo 2011 WORLD COPD DAY 17 Novembre 2011 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO Levento scientifico ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA Levento divulgativo

174 Web site © 2011 PROGETTO LIBRA 174 Sito GOLD – Internazionale Sito GOLD – Italia

175 News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi; Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning. © 2011 PROGETTO LIBRA 175

176 Road Map BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA 176

177 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherland s New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh © 2011 PROGETTO LIBRA 177

178 Appendice 1: BPCO e comorbidità © 2011 PROGETTO LIBRA 178

179 Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco © 2011 PROGETTO LIBRA 179 Lincidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con letà. Letà media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non. E sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie. La presenza di BPCO non è una controindicazione alluso di beta- bloccanti e luso contemporaneo di beta 2 stimolanti. Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano luso di beta- bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.

180 EPIDEMIOLOGIA la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare una delle prime cause di mortalità nei prossimi anni. Per linsufficienza renale vi è invece spesso una sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza. In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica. LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parità di velocità di filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano creatinina serica normale con VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO Lassociazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo legato alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC, che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con BPCO. IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI Sul piano metabolico e biochimico, linsufficienza renale determina, specie negli stati avanzati, delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione. BPCO e nefropatie croniche messaggi chiave © 2011 PROGETTO LIBRA 180

181 Aumentato rischio di infezione tubercolare. Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico del circolo polmonare.Lalterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dellinstaurarsi di una fibrosi polmonare sostenuta dallattivazione del complemento. La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente IRC). BPCO-IRC E ANEMIA Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, lanemia è una importante complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravità dellostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una carenza di eritropoietina già per una GFR <60 ml/min. IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA BPCO-IRC La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti antibiotici, ecc).E sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle formule di Cockroft o MDRD. IRC- ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA © 2011 PROGETTO LIBRA 181

182 IRC- CONSIDERAZIONI CLINICO- TERAPEUTICHE CONCLUSIVE Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola. La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare. Leventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto dei frequenti quadri misti. La malnutrizione va assolutamente evitata. La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida. Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC, come liperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio terapeutico validato per i pazienti con IRC. La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata in presenza di IRC. © 2011 PROGETTO LIBRA 182

183 1.Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS 2.Per il 2015, la WHO stima che individui di età superiore a 15 anni saranno in sovrappeso e almeno saranno obesi 3.Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno ( 100 mg/dl) determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella documentate in Italia 4.Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte, ovvero la cardiopatia ischemica BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 © 2011 PROGETTO LIBRA 183

184 6.La prevalenza e lincidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente in aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare complessiva 7.BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una frequenza superiore di quanto atteso dal caso 8.BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi sistemica e da un pattern citochinico comune 9.La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio per la diagnosi precoce delle altre 10.La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso favorevole la storia naturale di ciascuna di esse 11.Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio olistico BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 © 2011 PROGETTO LIBRA 184

185 Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastro- esofageo(MRGE) Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia Quantunque sia stato ipotizzato che luso degli inibitori di pompa protonica (PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le riesacerbazioni reflusso-indotte. Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute. F. Cipollini BPCO e malattie digestive BPCO e malattie dellesofago © 2011 PROGETTO LIBRA 185

186 Lulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti nei pazienti con broncopneumopatia quali labitudine tabagica e la terapia steroidea. E stata riscontrata, quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter Pylori superiore alla popolazione di controllo Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è più elevata lincidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività ( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices distanziatori. F. Cipollini BPCO e malattie dello stomaco © 2011 PROGETTO LIBRA 186

187 Nei pazienti con BPCO lincidenza di sindrome del colon irritabile è risultata significativamente superiore (14%) rispetto alla popolazione generale Nei pazienti con M. di Crohn,ma non in quelli con colite ulcerosa,lassociazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità di oltre tre volte BPCO e malattie dellintestino © 2011 PROGETTO LIBRA 187

188 Lepatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalità respiratoria nei soggetti con BPCO La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti con epatopatia cronica Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente Lalterazione meccanica legata allascite è condizione fisiopatologica corelata alla riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia. Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia (alcoolica,epatitica) linsorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici senza broncopneumopatia. La sindrome epato-polmonare (HPS) e lipertensione porto-polmonare(POPH) sono condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il deterioramento della funzione respiratoria F. Cipollini BPCO e malattie del fegato © 2011 PROGETTO LIBRA 188

189 Epidemiologia La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO e la sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico, potendo arrivare fino al 25% dei casi La diagnosi è resa difficile dallaspecificità dei sintomi e dalla possibile sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per laccuratezza diagnostica. Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in modo significativo dalla presenza di BPCO. Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata (angioTC polmonare) è lindagine di riferimento; un eccessivo impiego di esami TC con mezzo di contrasto può essere evitato escludendo i soggetti con score di probabilità medio-basso associato a D-dimero negativo. BPCO e tromboembolismo venoso © 2011 PROGETTO LIBRA 189

190 © 2011 PROGETTO LIBRA 190 Appendice 2: BPCO in Medicina Generale

191 Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale © 2011 PROGETTO LIBRA 191 Sintomi No BPCO nota Scenario n. 1: Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Scenario n. 2: Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Sintomi Si BPCO non nota

192 Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili © 2011 PROGETTO LIBRA 192 Obiettivi: Confermare/escludere un sospetto diagnostico. Prescrivere se necessario un trattamento immediato. Consiglio sul fumo. Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.

193 Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico © 2011 PROGETTO LIBRA 193 Obiettivi: Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione. Re-impostare il trattamento in base allattuale diagnosi. Consiglio sul fumo. Rivedere il piano di cura complessivo.

194 Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico © 2011 PROGETTO LIBRA 194 Obiettivi: Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle prescrizioni in archivio) Richiamare interventi di profilassi (influenza)

195 Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico © 2011 PROGETTO LIBRA 195 Obiettivi: Verificare lesistenza di condizioni di rischio Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti Ricordare interventi di prevenzione

196 Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q © 2011 PROGETTO LIBRA 196 Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia investigativa che consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dallEBM, di: confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti; identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate; approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici; identificare i pazienti a rischio di malattia.

197 Respir Med Mar;105(3): Epub 2010 Oct 15. The prevalence of asthma and COPD in Italy: a practice-based study. Cazzola MCazzola M, Puxeddu E, Bettoncelli G, Novelli L, Segreti A, Cricelli C, Calzetta L.Puxeddu EBettoncelli GNovelli LSegreti ACricelli CCalzetta L 197 © 2011 PROGETTO LIBRA Table 1 Prevalence (%) and rates of asthma and COPD in popultion study by gender cluster Prevalence (%)Rates FemaleMaleTotalMale/femaleAsthma/COPD femaleAsthma/COPD maleAsthma/COPD total Asthma COPD

198 Respir Med Apr;103(4): Epub 2008 Dec 21. Primary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease in Italy. Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C.Cazzola MBettoncelli GSessa ECricelli C 198 © 2011 PROGETTO LIBRA

199 Cazzola M, Segreti A, Bettoncelli G, Calzetta L, Cricelli C, Pasqua F, Rogliani P. Drug prescription for asthma and COPD by general practitioners in Italy: is it changing in a very short time? Prim care Respir J (in Press) Prim Care Respir J. Changes in prescriptions of bronchodilators in asthma and COPD between 2006 and For each class of drugs, the % of prescriptions considering the total number of prescriptions for bronchodilators, disease and year is reported. LABAs, long-acting ß 2 -agonists; SABAs short- acting ß 2 -agonists; LAMAs, long-acting antimuscarinic agents; SAMAs, short-acting antimuscarinic agents 199 © 2011 PROGETTO LIBRA

200 Appendice 3: cessazione del fumo di sigaretta © 2011 PROGETTO LIBRA 200

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202 202 © 2011 PROGETTO LIBRA

203 203 © 2011 PROGETTO LIBRA

204 204 © 2011 PROGETTO LIBRA

205 205 © 2011 PROGETTO LIBRA

206 206 © 2011 PROGETTO LIBRA

207 207 © 2011 PROGETTO LIBRA

208 208 © 2011 PROGETTO LIBRA

209 209 © 2011 PROGETTO LIBRA

210 210 © 2011 PROGETTO LIBRA

211 Grazie per lattenzione © 2011 PROGETTO LIBRA 211


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