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Un caso su cui riflettere.. Stefano Cappato chirurgia generale E.O.Ospedali Galliera Genova.

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Presentazione sul tema: "Un caso su cui riflettere.. Stefano Cappato chirurgia generale E.O.Ospedali Galliera Genova."— Transcript della presentazione:

1 Un caso su cui riflettere.. Stefano Cappato chirurgia generale E.O.Ospedali Galliera Genova

2 La storia … Donna di 44 anni.... si ricovera in regime di urgenza per colecistite acuta con segni di colestasi Donna di 44 anni.... si ricovera in regime di urgenza per colecistite acuta con segni di colestasi Non precedenti anamnestici di rilievo Non precedenti anamnestici di rilievo Al work up diagnostico si evidenzia colecisti a pareti ispessite con calcoli subcentimetrici e via biliare principale ectasica con calcoli di circa 4-5 mm in sede prepapillare Al work up diagnostico si evidenzia colecisti a pareti ispessite con calcoli subcentimetrici e via biliare principale ectasica con calcoli di circa 4-5 mm in sede prepapillare

3 Viene programmato intervento combinato : videolaparocolecistectomia ed ERCP intraoperatorio in rendez vouz Viene programmato intervento combinato : videolaparocolecistectomia ed ERCP intraoperatorio in rendez vouz L'intervento combinato è effettuato senza problemi da equipe multidisciplinare L'intervento combinato è effettuato senza problemi da equipe multidisciplinare

4 In prima giornata p.o, comparsa di dolori addominali violenti, agitazione, malessere In prima giornata p.o, comparsa di dolori addominali violenti, agitazione, malessere Paziente tachicardica e tachipnoica, Pa nella norma,modesti segni di colestasi, perdita di 1 punto di HB, iperamilasemia Paziente tachicardica e tachipnoica, Pa nella norma,modesti segni di colestasi, perdita di 1 punto di HB, iperamilasemia Al controllo ect presenza di versamento periepatico e nel douglas Al controllo ect presenza di versamento periepatico e nel douglas.. il decorso postoperatorio

5 Persiste il dolore, ulteriore caduta di un punto dell'Hb Persiste il dolore, ulteriore caduta di un punto dell'Hb Si procede a second look ( laparotomico ), con riscontro di emoperitoneo da sanguinamento del letto epatico e segni di pancreatite acuta. Si esegue emostasi del letto epatico Si procede a second look ( laparotomico ), con riscontro di emoperitoneo da sanguinamento del letto epatico e segni di pancreatite acuta. Si esegue emostasi del letto epatico

6 Paziente emodinamicamente stabile Paziente emodinamicamente stabile Persiste iperamilasemia Persiste iperamilasemia Oliguria con creatinina 1.8 e HB 9 Oliguria con creatinina 1.8 e HB 9 I° Giornata p.o. supporto idrico e.v aggressivo supporto idrico e.v aggressivo Gabesato mesilato Gabesato mesilato Ocreotide s.c. Ocreotide s.c. Inibitori di pompa ev Inibitori di pompa ev Eparina a basso peso molecolare Eparina a basso peso molecolare

7 Paziente emodinamicamente stabile Paziente emodinamicamente stabile Insufficienza renale acuta con creatinina = 4.5 Insufficienza renale acuta con creatinina = 4.5 Piastrinopenia : 60000, fibrinolisi Piastrinopenia : 60000, fibrinolisi II° Giornata p.o. supporto idrico e.v aggressivo supporto idrico e.v aggressivo Gabesato mesilato Gabesato mesilato Ocreotide s.c. Ocreotide s.c. Inibitori di pompa ev Inibitori di pompa ev Imipenem e.v Imipenem e.v Eparina a basso peso molecolare Eparina a basso peso molecolare

8 Paziente emodinamicamente stabile, diuresi in ripresa (30 ml/h).. ma anemizzazione : hb 7.8 Paziente emodinamicamente stabile, diuresi in ripresa (30 ml/h).. ma anemizzazione : hb 7.8 Insufficienza renale acuta con creatinina = 4.3 Insufficienza renale acuta con creatinina = 4.3 Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi III° Giornata p.o. supporto idrico e.v aggressivo supporto idrico e.v aggressivo Gabesato mesilato Gabesato mesilato Ocreotide s.c. Ocreotide s.c. Inibitori di pompa ev Inibitori di pompa ev Eparina a basso peso molecolare Eparina a basso peso molecolare Trasfusione Trasfusione

9 Paziente clinicamente stazionaria Paziente clinicamente stazionaria Creatinina = 4. 2 Creatinina = 4. 2 Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi Iperpiressia ( 38.7°C) Iperpiressia ( 38.7°C) IV° Giornata p.o. Terapia invariata Terapia invariata Esegue TC senza mezzo di contrasto Esegue TC senza mezzo di contrasto

10 Il referto TC Versamento pleurico bibasale con distelettasia delle basi polmonari Versamento pleurico bibasale con distelettasia delle basi polmonari Rimaneggiamento del pancreas con spiccata riduzione di densità, ectasia del wirsung Rimaneggiamento del pancreas con spiccata riduzione di densità, ectasia del wirsung Raccolte in sede peripancreatica, ipocondrio sin e dx, fasce prerenali e nell'ambito della capsula renale bilateralmente (DX > SIN) Raccolte in sede peripancreatica, ipocondrio sin e dx, fasce prerenali e nell'ambito della capsula renale bilateralmente (DX > SIN) Modesta quantità di liquido libero tra le anse Modesta quantità di liquido libero tra le anse

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12 ...pancreatite acuta severa Con complicanze sistemiche

13 V° giornata Aumento degli indici di flogosi : Aumento degli indici di flogosi : PCR : 33.6 e dei gb: PCR : 33.6 e dei gb: Febbrile Febbrile.. posizionato pig tail 8fr in ipocondrio dx con drenaggio di liquido sieroematico.. posizionato pig tail 8fr in ipocondrio dx con drenaggio di liquido sieroematico

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15 VII giornata Peggioramento delle condizioni cliniche : contattabile, intenso dolore addominale mal controllato dalla terapia farmacologica, incremento degli indici di flogosi, scambi gassosi inizialmente adeguati (pO2 91, pCO2 39) la paziente viene trasferita in rianimazione dove viene intubata dopo circa 12 ore per peggioramento degli scambi gassosi : ARDS la paziente viene trasferita in rianimazione dove viene intubata dopo circa 12 ore per peggioramento degli scambi gassosi : ARDS

16 IX giornata: SIRS in pancreatite acuta fulminante... si procede a relaparotomia : SIRS in pancreatite acuta fulminante... si procede a relaparotomia : pancreatite acuta severa con steatonecrosi omentale, peritoneo parietale posteriore e del retroperitoneo, pancreas discretamente conservato, si procede a sbrigliamento, posizionamento di tubo di kehr, e drenaggi multipli pancreatite acuta severa con steatonecrosi omentale, peritoneo parietale posteriore e del retroperitoneo, pancreas discretamente conservato, si procede a sbrigliamento, posizionamento di tubo di kehr, e drenaggi multipli

17 Dopo 10 giorni in rianimazione... Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx ) Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )

18 Dopo 10 giorni in rianimazione... Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx ) Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )

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20 I° giornata Rimosso packing Rimosso packing Supportata con trasfusioni ed inotropi Supportata con trasfusioni ed inotropi

21 VI giornata Confezionata tracheostomia Confezionata tracheostomia

22 VIII GIORNATA Coleperitoneo Coleperitoneo Relaparotomia : evidenzia erosione della via biliare attorno al foro di ingresso del kehr, con parziale dislocazione dello stesso.. si procede a riposizionamento e sutura della via biliare Relaparotomia : evidenzia erosione della via biliare attorno al foro di ingresso del kehr, con parziale dislocazione dello stesso.. si procede a riposizionamento e sutura della via biliare

23 Nel frattempo sono stati isolati Enterecocco vancomicina resistente Enterecocco vancomicina resistente Staphylococcus lentus meticillino resistente Staphylococcus lentus meticillino resistente Stenotrophomonas maltophila Stenotrophomonas maltophila

24 Stenotrophomonas maltophilia È intrinsecamente resistente ad aminoglicosidi, aminopenicilline, carbapenemi,cefalosporine, acido nalidixico, ampicillina/sulbactam È intrinsecamente resistente ad aminoglicosidi, aminopenicilline, carbapenemi,cefalosporine, acido nalidixico, ampicillina/sulbactam Isolamento su peritoneo, bile, lavaggio broncoalveolare Isolamento su peritoneo, bile, lavaggio broncoalveolare

25 E saranno isolati.. Sthaphylococcus haemolyticus meticillino resistente cvc correlato Sthaphylococcus haemolyticus meticillino resistente cvc correlato Candida albicans su broncoaspirato e parapsilopsis su urine Candida albicans su broncoaspirato e parapsilopsis su urine Citrobacter freundi ed enterobacter aerogenes dalla ferita chirurgica Citrobacter freundi ed enterobacter aerogenes dalla ferita chirurgica

26 Copertura Antibiotica Aminoglicosidi Aminoglicosidi netilmicina0.14 tobramicina0.12 Ureidopenicilline Ureidopenicilline mezlocillina0.71 piperacillina0.72 Cefalosporine Cefalosporine cefotiam0.75 ceftizoxime0.76 cefotaxime0.78 ceftriaxone0.79 Chinolonici Chinolonici ciprofloxacina0.86 ofloxacina0.87 Carbapenemici Carbapenemici imipenem-cilastatina0.98 Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico Fattore di Efficacia = 1 Il farmaco inibisce tutti i batteri di solito riscontrati nellinfezione pancreatica NB: con la comparsa di infezioni polimicrobiche, multiresistenti il fattore di efficacia 1 è sempre più lontano

27 La paziente viene dimessa dalla rianimazione dopo 40 giorni con grave ipotonia ai 4 arti, versamento pleurico basale destro, respiro spontaneo e... La paziente viene dimessa dalla rianimazione dopo 40 giorni con grave ipotonia ai 4 arti, versamento pleurico basale destro, respiro spontaneo e... Viene dimessa dal reparto dopo altri 30 giorni in discrete condizioni generali Viene dimessa dal reparto dopo altri 30 giorni in discrete condizioni generali

28 Prospetto riassuntivo della PCR e GB

29 Prospetto riassuntivo della amilasemia

30 E della calcemia

31 Epilogo A domicilio la paziente, nel tentativo di automedicarsi, taglia il kehr e presa dal panico lo disloca con fuoriuscita di bile dall'orifizio cutaneo A domicilio la paziente, nel tentativo di automedicarsi, taglia il kehr e presa dal panico lo disloca con fuoriuscita di bile dall'orifizio cutaneo Nuovo ricovero Nuovo ricovero Esito : GUARITA Esito : GUARITA

32 CONCLUSIONI La pancreatite acuta severa è caratterizzata in una prima fase da una SIRS Sterile, che progredisce quasi sempre in SEPSI con infezione documentata La pancreatite acuta severa è caratterizzata in una prima fase da una SIRS Sterile, che progredisce quasi sempre in SEPSI con infezione documentata Inevitabilmente questi pazienti hanno una ospedalizzazione prolungata ( g) Inevitabilmente questi pazienti hanno una ospedalizzazione prolungata ( g) Tuttavia, se sopravvivono, sono in grado di ritornare ad una vita pressochè normale Tuttavia, se sopravvivono, sono in grado di ritornare ad una vita pressochè normale

33 A brief history of pancreatitis PANCREATITE ACUTA pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante necrosi sterilenecrosi infetta pseudocisti postacuta ascesso pancreatico risoluzione senza complicanze esordio 1-4 gg 6-21 gg 4-7 sett (da Beger HG. World J Surg 1997 ) ?


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