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La gestione dellattacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza Dott.ssa Daniela Guerrera 20 Novembre 2001 Dirigente Medico dellU.O. di Medicina e.

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1 La gestione dellattacco asmatico acuto nel Dipartimento di Emergenza Dott.ssa Daniela Guerrera 20 Novembre 2001 Dirigente Medico dellU.O. di Medicina e Chirurgia dAccettazione e dUrgenza del P.O. G.F. Ingrassia (Direttore: Dott. Stefano La Spada) ASL n° 6 di Palermo

2 Definizione Lasma bronchiale è una infiammazione cronica delle vie aeree che presentano una iper- reattività (esagerata risposta a vari fattori scatenanti) tale da determinare accessi acuti di broncostrizione, potenzialmente reversibili.

3 Dimensioni del problema Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: /anno) Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994) Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997) Aumento del numero di ricoveri ospedalieri e decessi (in Italia: /anno) Mortalità 2-3%, più elevata negli anziani (Buiatti e Giovannetti,1994) Prevalenza 4-5% sia in Italia (Paoletti et al.1989) che in Europa (ECRHS, Janson et al, 1997)

4 Qualè il ruolo del PS Identificazione del paziente a rischio Approccio terapeutico in acuto Follow up Identificazione del paziente a rischio Approccio terapeutico in acuto Follow up

5 Il paziente a rischio Breve anamnesi Obiettività clinica Diagnostica Breve anamnesi Obiettività clinica Diagnostica

6 Fattori predittivi di morbilità (1) Inizio e cause dellattacco e gravità della sintomatologia soggettiva Pregressa esacerbazione improvvisa e grave Pregressa intubazione per asma Precedente ricovero in TI per asma Due o più ricoveri per asma nellultimo anno Tre o più visite per asma in PS nellultimo anno Ricovero o visita in PS per asma nellultimo mese Inizio e cause dellattacco e gravità della sintomatologia soggettiva Pregressa esacerbazione improvvisa e grave Pregressa intubazione per asma Precedente ricovero in TI per asma Due o più ricoveri per asma nellultimo anno Tre o più visite per asma in PS nellultimo anno Ricovero o visita in PS per asma nellultimo mese

7 Fattori predittivi di morbilità (2) Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici Difficoltà a percepire lostruzione aerea o la sua gravità Malattie concomitanti Grave malattia psichiatrica Basso stato socioeconomico Abuso di farmaci illeciti Sensibilità allAlternaria Consumo di > 2 bombolette al mese di beta-2 short acting Attuale assunzione o recente sospensione di steroidi sistemici Difficoltà a percepire lostruzione aerea o la sua gravità Malattie concomitanti Grave malattia psichiatrica Basso stato socioeconomico Abuso di farmaci illeciti Sensibilità allAlternaria

8 Obiettività clinica Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio Utilizzo dei mm respiratori accessori Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca Riduzione delleloquio Stato di vigilanza Sudorazione profusa Cianosi centrale Polso paradosso Broncostenosi, fino al silenzio respiratorio Utilizzo dei mm respiratori accessori Frequenza respiratoria Frequenza cardiaca Riduzione delleloquio Stato di vigilanza Sudorazione profusa Cianosi centrale Polso paradosso

9 Gravità dellasma (parametri obiettivi) LieveModerataSevera Arr. Resp. Imminente DispneaDa sforzoMinimi sforziA riposo e/o notturno Tosse secca EpisodicaSubcontinuaContinua e/o notturna EloquioDiscorsiFrasiParoleBradipnea/ Gasping VigilanzaNormale o agitazione AgitazioneAgitazione intensa Sopore/ confusione Frequenza respiratoria Aumentata Spesso> 30/min Uso di mm accessori AssentiComunemente presenti Di solito presenti Movimenti paradossi Respiro sibilante Moderato, telespiratorio Forte per tutta lespirazione Forte tutto il ciclo respirat. Silenzio respiratorio Polso< – 120> 120Bradicardia Polso paradosso Assente o < 10 mmHg Presente tra 10 e 25 mmHg > 25 mmHg (adulti) Assenza per esaur. mm

10 Diagnostica PEF o FEV1 Saturimetria Emogasanalisi Eventuale Rx torace ECG Laboratorio (emocromo, elettroliti) PEF o FEV1 Saturimetria Emogasanalisi Eventuale Rx torace ECG Laboratorio (emocromo, elettroliti)

11 Gravità dellasma (parametri funzionali) Gravità dellasma (parametri funzionali) LieveModerataSevera Arresto respiratorio imminente PEF > 80%50 – 80%< 50% oppure < 100 l/m oppure risposta al trattamento per < 2h Non eseguibile paO 2 Normale> 60 mmHg< 60 mmHg possibile cianosi Cianosi pCO 2 <38 mmHg mmHg >42 mmHg SaO 2 > 95%91 –95%< 91%< 90%

12 La terapia in acuto (1) Valutazione iniziale (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO 2, emogasanalisi) Se PEF > 50% O 2 per SpO 2 > 90% (4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale) 2 (4-8 puffx3/1h) Steroidi x os o ev (Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol mg) Se PEF > 50% O 2 per SpO 2 > 90% (4-5 L/min. con occhialini o maschera facciale) 2 (4-8 puffx3/1h) Steroidi x os o ev (Deltacortene 50 mg, Solu-Medrol mg) Se PEF < 50% O 2 per SpO 2 > 90% Alte dosi di 2 (8- 16 puff. x 3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20x 3) Anticolinergico (Atem 6- 8 puff ogni 4 h) Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr) No aminofillina Se PEF < 50% O 2 per SpO 2 > 90% Alte dosi di 2 (8- 16 puff. x 3/1h) o ev se moribondo o incapace di inalare (salbutamolo 0,5 mg in 100 ml in 30; adrenalina 0.3 cc della sol. 1:1000 ogni 20x 3) Anticolinergico (Atem 6- 8 puff ogni 4 h) Steroidi ev (Solu-Medrol 500 mg-1 gr) No aminofillina Se arresto respiratorio rianimazione (ventilazione meccanica o BiPAP)

13 La terapia in acuto (2) Rivalutazione (anamnesi, obiettività, PEF o FEV1, SpO 2, emogasanalisi) dopo 1h Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi 2 (4-8 puff) ogni 60 Steroide ev Continua il trattamento per 1-3 h, segue dimissione Buona risposta con FEV1 o PEF 50-80% e riduzione dei sintomi 2 (4-8 puff) ogni 60 Steroide ev Continua il trattamento per 1-3 h, segue dimissione Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi 2 (8-16 puff) ogni 60 o ev Anticolinergico Steroidi ev O 2 Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione. Se risposta scarsa (FEV1 o PEF 40 mmHg) ricovero in UTI. Scarsa risposta FEV1 o PEF<50% persistenza sintomi 2 (8-16 puff) ogni 60 o ev Anticolinergico Steroidi ev O 2 Solfato di magnesio 2gr in 100 cc di S.F. in 30 minuti Se risposta incompleta (FEV1 o PEF tra 50 e 70%, sintomi lievi- moderati) decisione individualizzata per ospedalizzazione. Se risposta scarsa (FEV1 o PEF 40 mmHg) ricovero in UTI.

14 Gestione attacco asmatico acuto in PS pediatrico (Gaslini: linee guida 2000) Nellultimo anno in due PS italiani: 0.2% asma grave con arresto respiratorio 0.13% asma grave in UTI Laccesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad alto rischio di attacchi fatali riduce la mortalità Nellultimo anno in due PS italiani: 0.2% asma grave con arresto respiratorio 0.13% asma grave in UTI Laccesso facilitato alle strutture ospedaliere di emergenza per soggetti ad alto rischio di attacchi fatali riduce la mortalità

15 D.D. nellasma in età pediatrica Bronchiolite Inalazione di corpi estranei o di latte Insufficienza cardiaca Enfisema lobare congenito Laringotracheobronchite Bronchiolite Inalazione di corpi estranei o di latte Insufficienza cardiaca Enfisema lobare congenito Laringotracheobronchite

16 Ossigenoterapia CANNULE NASALI (max 6/L min. di O 2 ) L/min. FiO % % % CANNULE NASALI (max 6/L min. di O 2 ) L/min. FiO % % % MASCHERINA FACCIALE (Venturi) Maggiori flussi di O 2 (3-15 L/min con FiO %) Meno tollerata Non ricircolo di CO 2 MASCHERINA FACCIALE (Venturi) Maggiori flussi di O 2 (3-15 L/min con FiO %) Meno tollerata Non ricircolo di CO 2

17 Correlazione tra valori di SaO 2 e PaO 2 Sa O Pa O Sa O Pa O Sono indicati i valori medi rilevati in condizioni di: Temperatura=37°C, pH=7.4, PaCO 2 =40 mmHg

18 Terapia pediatrica nellattacco asmatico lieve Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con: Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg) Spray: 2 puff/10 Kg Nebulizzazione continua: mg/Kg/hS Salbutamolo ogni 20 min x 3 dosi con: Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg) Spray: 2 puff/10 Kg Nebulizzazione continua: mg/Kg/hS Se risposta soddisfacente: DIMISSIONE (salb. + steroidi inalati a domicilio) Se risposta insoddisfacente: AGGIUNGERE steroide per os (prednisolone 1- 2mg/Kg/die,betametaso ne mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio Se risposta soddisfacente: DIMISSIONE (salb. + steroidi inalati a domicilio) Se risposta insoddisfacente: AGGIUNGERE steroide per os (prednisolone 1- 2mg/Kg/die,betametaso ne mg/Kg/die in 2-3 somm.), da continuare a domicilio

19 Terapia pediatrica nellattacco asmatico moderato Salbutamolo Steroide per os O 2 Salbutamolo Steroide per os O 2 Se risposta insoddisfacente: Ricovero + Ipratropio bromuro con nebulizzazione: ( 4 aa: mcg) Se risposta insoddisfacente: Ricovero + Ipratropio bromuro con nebulizzazione: ( 4 aa: mcg)

20 Terapia pediatrica nellattacco asmatico severo Salbutamolo + Ipratropio bromuro Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h) O 2 Ricovero Salbutamolo + Ipratropio bromuro Steroide per via parenterale (metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8h, idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8h) O 2 Ricovero Se risposta insoddisfacente: Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in min., mantenimento 1 mg/Kg/h in 12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v mg/Kg; Mg- Solfato 25-50mg/Kg e.v. in min; UTI) Se risposta insoddisfacente: Ripetere inalazioni ogni 20 min. x 3 dosi se inefficace trattamento più aggressivo (aminofillina in bolo: 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in min., mantenimento 1 mg/Kg/h in 12 aa e.v.; salb. e.v.10 mcg/Kg in 10 min.in bolo e poi 0.2 mcg/Kg/min.; adrenalina i.m./e.v mg/Kg; Mg- Solfato 25-50mg/Kg e.v. in min; UTI)

21 Trattamento dellattacco asmatico acuto in gravidanza Non differisce da quello standard Più rapido per possibili danni da ipossia fetale Tra i 2 preferibile la terbutalina per via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo O 2 per mantenere saturazione al 95% Evitare ladrenalina, i fillinici e gli anti-istaminici Non differisce da quello standard Più rapido per possibili danni da ipossia fetale Tra i 2 preferibile la terbutalina per via inalatoria o s.c. o anche il salbutamolo O 2 per mantenere saturazione al 95% Evitare ladrenalina, i fillinici e gli anti-istaminici

22 Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione Follow-up

23 Follow-up Piano dazione personalizzato Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + 2 secondo gravità dellasma + appuntamento per follow-up entro h Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione Piano dazione personalizzato Terapia orale e/o inalatoria corticosteroidea + 2 secondo gravità dellasma + appuntamento per follow-up entro h Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione

24 Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Autogestione (istruzione sulluso del PEF, dello spaziatore e piano dazione scritto se nuova esacerbazione) Educazione sanitaria Norme di prevenzione Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Autogestione (istruzione sulluso del PEF, dello spaziatore e piano dazione scritto se nuova esacerbazione) Educazione sanitaria Norme di prevenzione Follow-up

25 PEF PEF % del valore migliore: NESSUN PROBLEMA PEF 60-80% del valore migliore: ATTENZIONE PEF <60% del valore migliore: ALLARME

26 Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Questionario sintomatologico Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali Norme di prevenzione Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Questionario sintomatologico Valutazioni periodiche specialistiche e funzionali Norme di prevenzione Follow-up

27 Data: ______ Paziente:______________ Valore teorico: ______±______ Nostro recapito telefonico: – Mattina Pranzo Pomeriggio Sera SINDROMI DI ASMA DIURNI 0= asintomatico 1= alcuni sintomi non fastidiosi 2= asma fastidioso 3= asma grave NOTTURNI 0= dormito bene 1= svegliato 1 sola volta:asma/tosse 2= svegliato 2-3 volte: asma / tosse 3= notte passata male TERAPIA 2 -mimetici (salbutamolo) Parasimpaticolitici (ipratropio o oxitropio) CS inalatori (fluticasone, beclometasone) Corticosteroide per os (prednisone,betametasone) Giorno

28 Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci) Piano dazione personalizzato Istruzioni al pz. dimesso Educazione sanitaria Norme di prevenzione Allontanamento cause scatenanti (inquinanti interni, esterni, fumo, stimoli professionali, fattori nutrizionali, farmaci) Follow-up

29 Costi diretti e indiretti dellasma prima e dopo programma educazionale PRIMADOPO N° (media) Costo (US$) N° (media) Costo (US$) Attacchi Visite urg Giorni degenza Giorni lavorativi persi Farmaci Totale


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