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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

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Presentazione sul tema: "LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:"— Transcript della presentazione:

1 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

2 Management del dolore da patologia in età pediatrica: dall'analgesia in PS alle cure palliative. Come prevenire il dolore del bambino in ospedale: strategie antalgiche, sedazione procedurale, cure palliative

3 Dosaggio Farmaco Effetto antalgico EFFETTOTETTO ANALGESICO IDEALE Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose. Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto delletà e delle condizioni generali. Farmacologia ANALGESICI Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella sufficiente a dare sollievo da dolore. Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici.

4 I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo lOMS SOMMINISTRARE I FARMACI: scala 1.Secondo la scala orologio 2.Secondo lorologio via più appropriata 3.Secondo la via più appropriata bambino 4.Secondo il bambino

5 Secondo la scala

6 orologio Secondo lorologio Nel dolore continuo lanalgesico va dato secondo lorologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI

7 Secondo la via più appropriata I farmaci vanno somministrati secondo la via più appropriata: più semplice, più efficace, meno dolorosa. Le iniezioni intramuscolari vanno il più possibile evitate, perché dolorose e terrorizzanti. La via rettale, se possibile, è discretamente tollerata.

8 La scala Paracetamolo e FANS

9 Paracetamolo ha moderata azione analgesica principalmente mediante linibizione della sintesi di prostaglandine a livello centrale, senza significativa azione antinfiammatoria. ha efficacia sostanzialmente equivalente a quella dei FANS e resta il farmaco di prima scelta per il profilo di sicurezza Meccanismo dazione

10 Paracetamolo: meccanismo azione inibizione ciclo-ossigenasi solo centrale interazione col sistema oppioidi endogeni ( via oppioide discendente e interazione sinergica a livello spinale ) attivazione via serotoninergica bulbo-spinale discendente interazione sistema ossido nitrico aumento tono sistema cannabinoide/vanilloide ( attivazione indiretta dei recettori cannabinoidi con aumento cannabinoidi endogeni : effetto antipiretico, benessere....)

11 Inibizione selettiva COX in SNC : non azione sulle piastrine non azione gastrolesiva non azione anti-infiammatoria periferica penetra rapidamente nel SNC Paracetamolo: meccanismo azione

12 Paracetamolo: sicurezza nelladulto non evidenza di danno epatico in pazienti con epatopatia cronica ai dosaggi raccomandati non rischio danno renale

13 Azione di risparmio delloppioide : FANS : riduzione dose del 40% Paracetamolo : riduzione dose 20%

14 Paracetamolo Fattori di Rischio Maggior rischio di epatotossicità se : - Disidratazione - Malnutrizione Uso a dosaggio pieno per oltre ore Uso di farmaci concomitanti (rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone, acido valproico, alcool ) Epatopatia pre-esistente Biodisponibilità orale versus rettale 1:1

15 Paracetamolo DOSI LIMITE CONSIGLIATE

16 Quando il paracetamolo non basta : dose è inadeguata sicuramente quando la dose è inadeguata : mg/kg os, 20 mg/kg rettale, 15 mg/kg ev dose rettale dose rettale : migliore analgesia con prima dose 30 mg/kg poi 20 mg/kg ad intervalli di 6-8 ore (dosi minori in lattanti e neonati) Paracetamolo-codeina (associazione dimostratamente più efficace) Fans (anche in associazione): Ibuprofene 7-10 mg/kg, Ketorolac mg/kg

17 FANS Blocco delle PG ( sintetizzate a partire dallacido arachidonico rilasciato in corso di danno tissutale) Azione anti-prostaglandinica centrale come il paracetamolo Meccanismo dazione

18 Bassa potenza Bassa potenza : ibuprofene (ketoprofene, maggiori effetti collaterali) Media potenza Media potenza : naproxene, flurbiprofene (dolori reumatologici) Alta potenza Alta potenza : chetorolac, indometacina (colica renale, in genere solo tempi brevi) USO dei FANS

19 Il più studiato Ibuprofene CONSIDERATO SICURO CONSIDERATO SICURO, attenzione attenzione in caso di : - USO DI DIURETICI, ACE INIBITORI >> rischio di Ira - DISIDRATAZIONE (bimbo piccolo) rischio di IRA - GASTROPATIA E USO DI ANTICOAGULANTI >> rischio di gastrite e emorragia - PIU EFFICACE DEL PARACETAMOLO NEI DOLORI MUSCOLO- SCHELETRICI

20 Ibuprofene POSOLOGIA Accettato in pediatria come sciroppo e supposte (1 ml = 20 mg, supposte da 60 e 125 mg) Dose raccomandata: < 6 mesi: 5 mg/kg/6-8 h > 6 mesi: 7,5 mg/kg/6-8 h

21 Ketorolac Possibili AMBITI di APPLICAZIONE Colica renaleindometacina Colica renale: prima scelta indometacina (1-2 mg/kg in infusione in flebo partendo veloci e rallentando in base alla risposta con infusione in 60 minuti) Colica renale: 0.5 mg/kg anche sublinguale (rapidamente efficace) Qualsiasi dolore maggiore acuto con necessità di azione di risparmio di oppioide Qualsiasi dolore maggiore acuto (colica renale, biliare, frattura in adolescente) o con necessità di azione di risparmio di oppioide Considera gastroprotezione per dosi ripetute

22 Ketorolac Ottima potenza analgesica, allunga un po il tempo di sanguinamento ma non sembra rilevante clinicamente (poco utilizzato in ambito post- tonsillectomia ma non controindicato dalle specifiche linee guida). Dose ev:0.5 mg/kg poi boli di 1 mg/kg ogni 6 ore o infusione di 0.17 mg/kg/hr, max 48 ore; dose orale 0.5 mg/kg -1 mg/kg max 7 giorni. Potenzialmente molto gastrolesivo, assolutamente sconsigliato oltre i 3 giorni Ketorolac post tonsillectomia comparabile alla morfina (ma fa più nausea e vomito)

23

24 486 bambini ricoverati in 11 anni in 9 ospedali Italiani Incidenza stimata gastrite complicata da farmaci 2.4 su bambini visti in PS

25 Studio USA singolo Ospedale nellarco di 11 anni :

26 2,7 per cento dei casi di acute kidney injury sono dovuti a FANS 6.6 % se si escludono i bambini con danno da cause multifattorali

27

28 OppioidiDeboli

29 La terapia farmacologica bene Come usare bene la CODEINA: Dose: 1-3 mg/kg Plafond di effetto (non serve aumentare la dose) Ordine di potenza 10-15% della morfina Farmacogenetica : 9% di little o non responder 5-10% di super responder : rischio effetti collaterali penetra attraverso la barriera emato-encefalica meglio della morfina gli effetti anti-tussivi e gastrointestinali si verificano a dosi minori rispetto alle analgesiche

30 2 morti e una severa apnea in bambini che ricevevano codeina a dosaggio corretto come analgesico post tonsillectomia. Osservazione breve (dimessi in 24 ore). Riscontro di elevati livelli ematici di morfina e del genotipo Supermetabolizzatore CYP2D6 Il rischio di complicanze respiratorie potrebbe essere maggiore proprio dopo la tonsillectomia che presenta di per sé una condizione a rischio di complicanze respiratorie post chirurgiche

31 In alcuni stati prescrizione limitata sopra una certa età (2-3 anni a seconda) Eliminata dal prontuario del Toronto Hospital for Sick Children (la morfina è più maneggevole – in ospedale, ovvio!)

32 Può essere rischioso prescrivere una terapia domiciliare con codeina (e ugualmente idro- e oxycodone) in pazienti che non vengono osservati in presenza di altri fattori di rischio per apnee/depressione respiratoria come: Interventi sulle vie aeree specie in età prescolare (tutti i casi erano < 6 anni) Altri motivi di alterata funzione respiratoria Altri farmaci depressori dellattività respiratoria Storia di apnee Obesità Insufficienza renale sciroppo paracetamolo-codeina : 1 ml ha 24 mg di paracetamolo e 1.5 g di codeina bustine 500 mg codeina e 30 mg paracetamolo supposte : lattanti 2,5 e 60 mg, bambini 5 e 200 mg, adulti 20 e 400 mg bene Come usare bene la CODEINA:

33 Tramadolo potenzia di azione media via degli oppioidi ( recettori mu) via monoaminergica ( inibisce uptake serotonina, rilascia serotonina, inibitore uptake norepinefrina) azione selettiva a livello spinale e a livello di nervi periferici con azione anestetica locale metabolita O-desmetilato M1 molto rilevante per azione ( e effetti collaterali, geneticamente determinati)

34 Tramadolo incidenza di effetti collaterali 11% circa ( nausea, vomito, prurito, rash) mai descritta depressione respiratoria in età pediatrica non interferisce con FC e PA non azione sullo sfintere di Oddi basso potenziale di dipendenza ed abuso

35 Oppioide di sintesi Dose: 1-2 mg/Kg os o ev (infusione lenta) ogni 6 ore Nausea e vomito se infusione rapida. meno effetti collaterali della morfina. non usare sotto lanno di vita: non attivo lenzima che lo metabolizza (CYP2D6) Effetto tetto co e fl da 100 mg, gtt 1 gt = 2.5 mg, supp 100 mg Usare con cautela in convulsivi noti o nel trauma cranico Monitorare lattività respiratoria nei neonati in respiro spontaneo ( tendenza allipercapnia) Raccomandazioni Tramadolo

36 Secondo la scalaOppioidiForti

37 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:


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