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INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE Magritte – Gli amanti Matteo Filippini UO di Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili Brescia Matteo Filippini.

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1 INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE Magritte – Gli amanti Matteo Filippini UO di Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili Brescia Matteo Filippini UO di Reumatologia e Immunologia Clinica Spedali Civili Brescia

2 BATTERI VIRUS COLONIZZAZIONE = insediamento del microrganismo senza danno tissutale MALATTIA INFETTIVA = insediamento del microrganismo con danno tissutale POLIARTRITE OLIGO- o MONOARTRITE I PROTAGONISTI

3 -Alte vie aeree - Intestino - Cute - Vagina Oltre 500 specie diverse, utili in quanto: - favoriscono la digestione; - producono vitamine; - ostacolano linsediamento di specie patogene. CONVIVIAMO CON BATTERI! CONVIVIAMO CON VIRUS! Virus ubiquitari che residuano in forma silente nel nostro organismo. Talvolta possono dare infezioni ricorrenti o croniche. VIRUS E BATTERI NON SONO SEMPRE CAUSA DI MALATTIE INFETTIVE (ACUTE o CRONICHE) FLORA BATTERICA FAMIGLIA DEGLI HERPES VIRUS

4 SOFFRO DI REUMATISMI !? JAMES JOYCE - SPA G. GARIBALDI - AR CHE GUEVARA - GOTTA

5 TEOREMA DELLE INFEZIONI GENESI ARTRITE ACUTA ARTRITE IN REMISSIONE RIACUTIZ- ZAZIONE 11I1II1V

6 LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? ARTRITI SETTICHE ARTRITI REATTIVE (batteriche) ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali) REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO BORRELLIOSI DI LYME (HCV) ARTRITE REUMATOIDE ARTRITE PSORIASICA SPONDILITE ANCHILOSANTE 11

7 ARTRITI SETTICHE Nel 75% dei casi il batterio raggiunge larticolazione attraverso il torrente circolatorio Evento raro (prevalenza 1/10000), in cui il batterio colonizza larticolazione monoartrite severa monoartrite severa Impotenza funzionale Impotenza funzionale febbre febbre brividi brividi

8 Ruolo del medico Profilassi antibiotica in caso di interventi chirurgici; Asepsi in corso di interventi chirurgici ed infiltrazioni articolari Non trascurare infezioni (p. es. cutanee o odontoiatriche), soprattutto in soggetti anziani, con comorbidità (diabete mellito) o in corso di terapie immunosoppressive. Necessaria una rapida terapia antibiotica mirata e drenaggio dellarticolazione (ospedalizzazione) Ruolo del paziente PREVENIRE E MEGLIO CHE CURARE …

9 ARTRITI REATTIVE (batteriche) ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali) REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO BORRELLIOSI DI LYME (HCV) Evento non raro (oltre il 3% della popolazione), in cui il microorganismo non colonizza larticolazione SISTEMA IMMUNITARIO

10 QUADRO CLINICO POLIMORFO ARTICOLAZIONI (OLIGOARTRITE o POLIARTRITE); TENDINI ED ENTESI; CUTE; OCCHIO; CUORE

11 ANTIBIOTICI PER RAA, MALATTIA DI LYME, UROARTRITI ANTIBIOTICI PER RAA, MALATTIA DI LYME, UROARTRITI TERAPIA SINTOMATICA (FANS O CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO) TERAPIA SINTOMATICA (FANS O CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO) Generalmente la terapia dura pochi giorni/settimane con risoluzione del quadro clinico. Un caso a parte il RAA (profilassi secondaria). Ruolo del medico Ruolo del paziente La puntura di zecca non richiede di per sé una terapia antibiotica sistemica (disinfezione e copertura antitetanica è sufficiente). Lantibiotico è necessario quando si osserva leritema migrante (entro 40 giorni). Profilassi secondaria nel RAA (per 5aa/21° se non segni di cardiopatia; per 10aa/40° se segni di cardiopatia) Non trascurare infezioni, in particolare quelle del tratto uro-genitale; ricorrere a terapia antibiotica in caso di recidiva di faringite (paziente con RAA)

12 Per le artriti in cui sono coinvolti batteri/virus direttamente o indirettamente la terapia mirata (antibiotici o anti-virali) spesso risolve definitivamente lartrite! LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE? si NON LARTRITE REUMATOIDE Le artriti croniche sono AUTOIMMUNI; la causa che le scatena non è nota.

13 LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE? E esperienza comune che una banale sindrome influenzale si associ ad una sintomatologia articolare (artralgie diffuse) BATTERI PATOGENI E VIRUS (malattie infettive) Attivazione del sistema immunitario 1I1I AUTOIMMUNITA In teoria dovrebbe esserci una SPECIFICITA di risposta … Botticelli – ritratto di giovane

14 …in realtà gli agenti infettivi possono favorire lautoimmunità!

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18 LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE? si Nella maggior parte dei casi è richiesto una transitoria terapia sintomatica (FANS o corticosteroidi a basso dosaggio)

19 LE INFEZIONI SONO PIU FREQUENTI IN CHI E AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA? 1II1II ATTIVITA DI MALATTIA Più la patologia è aggressiva e più il sistema immunitario è focalizzato in senso autoimmunitario RISPOSTA IMMUNITARIA AUTOIMMUNITA Generalmente la risposta immunitaria è meno efficiente in pazienti con: > numero di articolazioni tumefatte e dolenti; > indici di flogosi (VES, PCR)

20 TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA Non tutti i farmaci immunosoppressori sono uguali! CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO (<5mg/die) PLAQUENIL METHOTREXATE A BASSO DOSAGGIO SULFASALAZINA CICLOFOSFAMIDE MICOFENOLATO MOFETILE CORTICOSTEROIDI AD ALTO DOSAGGIO CICLOSPORINA AZATIOPRINA CORTICOSTEROIDI A MEDIO DOSAGGIO METHOTREXATE A MEDIO-ALTO DOSAGGIO FARMACI BIOLOGICI

21 LE INFEZIONI SONO PIU FREQUENTI IN CHI E AFFETTO DA MALATTIA REUMATICA? Una adeguata gestione della terapia in corso ed una rapida remissione della patologia non espone il paziente a particolari rischi infettivi si IN TEORIA… IN REALTA…

22 I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA? 1V1V IL VACCINO E EFFICACE COME PREVISTO? Lefficacia è stata principalmente valutata come titolo della sieroconcersione Il principale fattore limitante è la terapia in atto! Methotrexate dati contrastanti Anti-TNF dati contrastanti Idrossoclorochina sicuro MMF, azatioprina ridotta risposta Abatacept risposta ridotta Rituximab risposta ridotta con qualche eccezione (per es tetano) Tocilizumab pochi dati, rassicuranti Methotrexate dati contrastanti Anti-TNF dati contrastanti Idrossoclorochina sicuro MMF, azatioprina ridotta risposta Abatacept risposta ridotta Rituximab risposta ridotta con qualche eccezione (per es tetano) Tocilizumab pochi dati, rassicuranti

23 SICUREZZA LEGATA ALLA IMMUNIZZAZIONE ATTIVA VACCINO CONSERVA NTI ANTIGENI ADIUVANTI Rarissime le segnalazioni di induzione/riattivazione di malattie autoimmuni

24 VACCINO A VIRUS VIVOVACCINO A VIRUS INATTIVATO/RICOMBINANTE VARICELLAINFLUENZALE FEBBRE GIALLAPNEUMOCOCCO TIFO (PER OS)EPATITE B MORBILLOTETANO POLIOMELITEPAPILLOMA VIRUS HAEMOPHILUS INFLUENTIAE B SICUREZZA LEGATA AL TIPO DI VACCINO

25 I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA? i vaccini a virus vivo non vanno somministrati in pazienti in corso di terapia immunosoppressiva (a meno che non siano immunomodulanti); è possibile dopo una sospensione di 3-6 mesi. la risposta è talvolta ridotta, anche se si mantiene comunque nellambito di un titolo protettivo. prima di vaccinare un soggetto con patologia autoimmune si potrebbe dosare il titolo anticorpale, per valutarne leffettiva necessità. si

26 De Chirico - Ettore e Andromaca


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