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1 La nutrizione del paziente neoplastico Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale Azienda USL 10 Firenze.

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Presentazione sul tema: "1 La nutrizione del paziente neoplastico Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale Azienda USL 10 Firenze."— Transcript della presentazione:

1 1 La nutrizione del paziente neoplastico Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale Azienda USL 10 Firenze

2 2 Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico La malnutrizione per difetto è la principale causa di morbosità e mortalità nel paziente oncologico in fase avanzata Il decesso di un paziente su tre è dovuto a problemi nutrizionali

3 3 La prevalenza della malnutrizione nei pazienti oncologici Carcinoma gastrico: 85% Tumore pancreatico: 83% Carcinoma polmonare: 60% Tumore prostatico: 60% Tumore del colon: 58% Linfoma non Hodgkin: 48% Tumore della mammella: 40% Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)

4 4 Il rischio nutrizionale non si manifesta solo nelle fasi avanzate di malattia Molto spesso una compromissione più o meno grave dello stato nutrizionale è già presente quando il paziente viene arruolato in un day-hospital oncologico Varie casistiche evidenziano uno stato di malnutrizione in più del 30% dei pazienti che devono iniziare un protocollo di chemio o radioterapia

5 5 Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico La malnutrizione è una malattia nella malattia che provoca autonomamente un declino dello stato funzionale dellorganismo e condiziona una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità della chemioterapia e della radioterapia Un soggetto malnutrito spesso non riesce a portare a termine i protocolli di trattamento antitumorale pianificati

6 6 Il paziente oncologico deve essere considerato sempre a rischio di malnutrizione e deve essere seguito ed eventualmente supportato dal punto di vista nutrizionale fin dallinizio del suo iter diagnostico-terapeutico

7 7 Le cause della malnutrizione nel paziente neoplastico Alterazioni anatomiche del tratto gastrointestinale che interferiscono con i meccanismi della nutrizione Ridotto introito alimentare conseguente a fattori psicologici e al dolore Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e chemioterapici Alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate soprattutto da certi tipi di neoplasia, che caratterizzano la cachessia

8 8 La malnutrizione reversibile E sempre riconducibile alla riduzione degli apporti e al deficit di assorbimento Drastico calo del fabbisogno energetico basale Utilizzo primario delle riserve adipose come fonte calorica

9 9 La cachessia Consegue ad anomalie metaboliche e neuroendocrine che impediscono un uso efficiente delle sostanze nutritive In genere si associa agli stadi più avanzati del tumore, ma nel carcinoma gastrico, polmonare, pancreatico e nelle neoplasie del distretto cefalico insorge molto precocemente Il dispendio energetico è aumentato Come fonte energetica viene utilizzato non solo il pannicolo adiposo, ma anche la massa magra muscolare in conseguenza di un marcato catabolismo proteico

10 10 La Cachessia E una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno stato infiammatorio generalizzato dellorganismo che provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrine In particolare durante il processo infiammatorio, sia allinterno della massa tumorale che da parte delle cellule del sistema immunitario, viene liberata una serie di citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo proteico, lipidico e glucidico A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati neurotrasmettitori responsabili della anoressia neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza di appetito, è una sazietà precoce

11 11 Le citochine nella cachessia TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) IL-1 (interleuchina–1) IL-6 (interleuchina-6) IFN-gamma (interferone gamma) PIF (fattore induttore della proteolisi) LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

12 12 Prevenire o trattare la malnutrizione indotta dalla malattia neoplastica e dalle sue sequele Aumentare la tollerabilità dei trattamenti chirurgici, chemio e radioterapici Migliorare la qualità di vita

13 13 In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale Secondo le Linee Guida SINPE il supporto nutrizionale per os, sonda gastroenterica o per via parenterale è indicato: nei pazienti con malattia oncologica in atto, candidati al trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico nei pazienti liberi da malattia oncologica ma affetti da esiti dei trattamenti chirurgici, radioterapici o chemioterapici subiti tali da limitare lautonomia nutrizionale

14 14 In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale Nei pazienti con malattia incurabile in atto non più suscettibile di trattamento oncologico, il supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui il problema nutrizionale è prioritario e il soggetto rischia di morire per malnutrizione e non per la patologia oncologica. In questi casi è fondamentale la valutazione dell aspettativa di vita legata alla progressione del tumore che non deve essere inferiore ai due mesi

15 15 Come nutrire il paziente neoplastico Il piano nutrizionale va adattato ad ogni paziente attraverso una quantificazione dei fabbisogni Gli apporti consigliati (range) sono: kcal/kg/die ripartizione carboidrati/lipidi = 60/40, 50/50 1-1,8 g AA/kg/die

16 16 Integrazione nutrizionale per os La via orale, se possibile, va sempre privilegiata I supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabili Non sempre hanno una palatabilità accettabile Lanoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono lassunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente

17 17 La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico Il trattamento di nutrizione artificiale va effettuato nei casi in cui il paziente non riesca ad alimentarsi per os e quando lalimentazione naturale, eventualmente integrata con i supplementi nutrizionali, non assicuri la copertura di almeno il 50% dei fabbisogni

18 18 Nutrizione Enterale o Parenterale? In presenza di un apparato gastroenterico funzionante bisognerebbe sempre optare per la via enterale Bisogna considerare che nel paziente neoplastico lapparato gastroenterico non è sempre in grado di tollerare linfusione di una quantità di miscela nutrizionale adeguata ai fabbisogni Molti pazienti non tollerano i sondini nasogastrici o naso-postpilorici e rifiutano la PEG o la digiunostomia

19 19 Nutrizione Enterale o Parenterale? La nutrizione enterale ha la sua principale indicazione nei tumori della testa e del collo Il suo uso è limitato nei pazienti affetti da neoplasia addominale con carcinosi peritoneale che determina subocclusione e quindi dolore in presenza di alimenti nel tubo intestinale. In questi casi o linfusione diventa impossibile o si è costretti a ridurre i volumi, utilizzando miscele particolarmente concentrate, con il rischio, comunque, di non soddisfare i fabbisogni in macro e micronutrienti

20 20 Nutrizione Enterale o Parenterale? La nutrizione parenterale deve essere considerata sempre una seconda scelta rispetto alla nutrizione enterale malgrado sia spesso preferita dai pazienti e dai familiari Si deve effettuare solo quando lapparato gastroenterico è definitivamente compromesso o temporaneamente inutilizzabile Maggiore frequenza e gravità delle complicanze, sia metaboliche che settiche, queste ultime particolarmente pericolose considerata la fragilità di questi pazienti Difficoltà di gestione domiciliare

21 21 Limmunonutrizione del paziente neoplastico Miscele enterali e parenterali e integratori ipercalorici e iperproteici arricchiti con immunonutrienti Gli immunonutrienti più utilizzati sono: - acidi grassi polinsaturi omega-tre - arginina - glutamina - ribonucleotidi

22 22 Limmunonutrizione del paziente neoplastico Le maggiori evidenze riguardano le miscele arricchite con omega-tre e in particolare con EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido docosaesaenoico) Gli studi clinici più significativi hanno riguardato pazienti candidati ad intervento chirurgico e pazienti affetti da cachessia

23 23 Limmunonutrizione nel paziente chirurgico Periodo Preoperatorio La somministrazione nei 7-10 giorni immediatamente precedenti lintervento ha determinato una riduzione delle infezioni postoperatorie e un accorciamento dei tempi di degenza Questi risultati sono stati ottenuti sia in pazienti in condizioni nutrizionali accettabili a cui sono stati somministrati integratori arricchiti, sia in soggetti malnutriti sottoposti a nutrizione enterale con miscele potenziate

24 24 Limmunonutrizione nel paziente chirurgico Periodo postoperatorio La somministrazione nel postoperatorio ha dato risultati discordanti, probabilmente perché gli studi sull outcome clinico sono stati condotti su pazienti affetti da neoplasia dellapparato digerente in cui è probabile che la quantità di miscela che è stato possibile somministrare nei primi giorni dopo lintervento non sia stata sufficiente a raggiungere adeguati livelli tissutali e plasmatici

25 25 L immunonutrizione nella cachessia Esperienze di laboratorio condotte sui ratti hanno dimostrato unefficacia degli omega-tre e in particolare di EPA sulla cachessia e sullevoluzione tumorale EPA svolge una funzione immunoregolatoria sui neutrofili, monociti e linfociti T e B e antinfiammatoria attraverso linibizione della sintesi delle citochine proinfiammatorie e delle proteine di fase acuta Inoltre EPA blocca la proteolisi muscolare indotta da PIF con conseguente riduzione della velocità di calo ponderale e aumento di peso per incremento della massa magra

26 26 L immunonutrizione nella cachessia Quattro studi prospettici randomizzati, effettuati su pazienti cachettici affetti da neoplasia pancreatica non operabile, hanno confrontato gli effetti di un alimentazione potenziata con un integratore liquido ipercalorico e iperproteico arricchito con EPA (2 grammi al giorno) e di un regime alimentare isocalorico e isoproteico Nei pazienti trattati con lintegratore è stato evidenziato un miglioramento dello stato nutrizionale con un incremento di peso non dovuto a ritenzione idrica e un miglioramento della performance fisica

27 27 Alcuni indirizzi utili…. Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale e.mail:

28 28

29 29 Obiettivi del supporto nutrizionale Conservare la massa magra Migliorare lo stato immunitario Migliorare la tolleranza ai trattamenti oncologici radio e chemioterapici Ridurre il rischio di complicanze chirurgiche Migliorare lo stato funzionale Migliorare la qualità di vita

30 30 La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico Superstizioni da condannare: La nutrizione artificiale nutre sempre il tumore….. Nel paziente neoplastico è pericoloso dare troppe vitamine…. La NA non è compatibile con i trattamenti chemio e radioterapici… La NA non è mai efficace nel paziente neoplastico…

31 31 NA nel paziente neoplastico Rammentare (a noi stessi, al paziente, ai familiari) la cosa più importante: La nutrizione artificiale non è una terapia della malattia neoplastica, ma un trattamento sintomatico in grado di migliorare lo stato funzionale dellorganismo, la qualità di vita del paziente e la sua capacità di risposta ai trattamenti antineoplastici

32 32 Paz. neoplastico: periodo perioperatorio Problema chiaramente affrontato dalla letteratura internazionale, fin dai primi lavori sulla NA e sintetizzato dalle Linee Guida SINPE e ASPEN

33 33 Principii generali della NA perioperatoria Indicazioni alla NA preoperatoria: Paziente con grave malnutrizione, candidato ad intervento chirurgico maggiore Indicazioni alla NA postoperatoria: Paziente malnutrito, in cui si prevede un digiuno dopo lintervento > 8-10 gg Paziente normonutrito, in cui si prevede un digiuno postoperatorio > 5-7 gg

34 34 Paz. neoplastico: periodo perioperatorio NA preoperatoria: poco impiegata Problemi logistici (almeno 7 gg!) Scarse conoscenze Vantaggio NA vs. dilazione intervento NA postoperatoria: male impiegata Incertezze NP vs. NE Ruolo (non codificato) degli integratori

35 35 Punti dibattuti: a - difficile definizione / identificazione preoperatoria della malnutrizione b - rischio malnutrizione vs. rischio ritardo intervento chirurgico c - costi e rischi della nutrizione vs. benefici della nutrizione d - costi e rischi di nutrizione parenterale vs. nutrizione enterale

36 36 1) Previene la malnutrizione nel paziente postoperatorio a digiuno forzato? SI - purchè ben condotta 2) E' in grado di trattare la malnutrizione preoperatoria? SI - normalizzazione (o quasi) degli indici nutrizionali E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA? (Allison e Kinney, 1999)

37 37 3) Migliora effettivamente il risultato clinico? ??? analisi complessa - molte variabili: definizione dello stato nutrizionale tipo di pazienti e di patologia neoplastica tipo di nutrizione (via - substrati) tempi di applicazione del trattamento nutrizionale E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA? (Allison e Kinney, 1999)

38 38 EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein meta-analisi) Nutrizione parenterale preoperatoria inutile nei paz. normonutriti o con lieve malnutrizione utile nei pazienti con grave malnutrizione: - se attuata x almeno 7-10 giorni preop. - purchè l'intervento sia differibile senza danni - se ben condotta, migliora lo stato nutrizionale - dubbio l'effetto sull'incidenza di complicanze - nessun effetto sulla mortalità

39 39 EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein meta-analisi) Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria - utile solo nei pazienti con nutriz.orale sospesa > 7gg (decorso postoperatorio prolungato e/o complicato) - se ben condotta, previene la malnutrizione - dubbio effetto sull'incidenza di complicanze - nessun effetto sulla mortalità - potenzialmente associata a proprie complicanze

40 40 EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein meta-analisi) Si confermano quindi le indicazioni contenute nelle Linee Guida SINPE e ASPEN: - sì alla nutrizione preoperatoria nei pazienti gravemente malnutriti - sì alla nutrizione postoperatoria in pazienti con prolungato ritardo nella ripresa della nutrizione orale (decorso postoperatorio complicato)

41 41 NE vs. NP nel periodo perioperatorio Tre buoni motivi (reali!) x preferire la nutrizione enterale: costi meno elevati (vedi studio VURNA) evitare rischi associati al CVC - venipuntura - infezioni accelerare i tempi di canalizzazione intestinale

42 42 NE vs. NP nel periodo perioperatorio Tre condizioni x attuare la nutrizione enterale: apparato gastroenterico integro e funzionante - Integro ! - Funzionante! corretta indicazione e corretta apposizione dell'accesso enterale (prevenzione polmonite ab ingestis) corretta gestione della infusione enterale (prevenzione diarrea)

43 43 NUTRIZIONE ENTERALE VS. NUTRIZIONE ORALE….? Ovvero: QUALE E' IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE ORALE PERIOPERATORIA? (Ljungqvist 1998) - Integratori nutrizionali preop. nel paziente chirurgico a rischio - Immunonutrienti preop. per os nel paziente oncologico - Supplementi orali nel preoperatorio immediato (liquidi + carboidrati) - Nutrizione orale postoperatoria precoce vs. tardiva liquidi vs. solidi tradizionale vs. integratori - Integratori nutrizionali dopo la dimissione (convalescenza)

44 44 PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE Punti certi: Nutrire soltanto quando indicato dalle Linee Guida Impiegare la nutrizione enterale quando possibile

45 45 PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE Punti ancora controversi: Reale efficacia e indicazione degli immunonutrienti - endpoints primari o secondari ? - quali pazienti ? (trauma vs. chirurgia vs. ICU) - quali prodotti ? - preop. o postop.? Reale efficacia e indicazione della nutrizione enterale precoce - quanto precoce? ('how early is early?') - nutrizione enterale precoce o rialimentazione orale precoce?

46 46 Paz. neoplastico candidato al trattamento chemio o radioterapico

47 47 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Razionale: Miglioramento stato nutrizionale = aumento tollerabilità del trattamento chemio o radio Potenziamento difese immunitarie Contrastare gli effetti metabolici negativi della malattia neoplastica

48 48 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Problemi: Indicazione spesso ignorata Scarsa sensibilità oncologi/radioterapisti Mancanza linee guida specifiche Difficoltà logistiche NO opp. NP opp. NE ? Quanto nutrire? Quando nutrire?

49 49 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Nutrizione per os Prima scelta, se fattibile Intervento sulla dieta Controllo di sintomi collaterali (nausea, anoressia, diarrea, etc.) Utilizzo di integratori nutrizionali igiene nutrizionale Costo contenuto

50 50 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Nutrizione enterale Di seconda scelta, rispetto a NO Richiede posizionamento sonda o stomia Problemi logistici-organizzativi Poco tollerata in corso di chemio o radioterapia Interferisce con sintomi gastroenterici Male accettata dal paziente Costo contenuto

51 51 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Nutrizione parenterale Di terza scelta, rispetto a NO e NE Richiede CVC (talora però già presente per chemioterapia) Problemi logistici-organizzativi Meglio accettata dal paziente oncologico Non interferisce con tratto GI Costo più elevato Complicanze (infezione CVC)

52 52 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico Raccomandazioni: Collaborazione con loncologo Consenso e collaborazione del paziente Flessibilità Accontentarsi anche di supporti nutrizionali parziali o incompleti

53 53 Paz. neoplastico in cure palliative

54 54 Paz. neoplastico in cure palliative Razionale della NA: Evitare che il paziente muoia di malnutrizione Mantenere il paziente in stato di autosufficienza Migliorare la qualità di vita restante

55 55 Paz. neoplastico in cure palliative Linee Guida (SINPE e ASPEN) : Sì alla NA nel paziente con aspettativa di vita > 2 mesi No alla NA nel paziente terminale (solo idratazione e farmaci sintomatici)

56 56 Paz. neoplastico in cure palliative Però: Imprevedibilità della sopravvivenza in determinate patologie Miglioramento della qualità di vita Trials internazionali tuttora in corso Pressione di pazienti/parenti/curanti

57 57 Paz. neoplastico in cure palliative Quale via? Spesso la NO è impraticabile La NE è di prima scelta rispetto alla NP (bassi costi – non complicanze infettive) Rispettare la preferenza del paziente Nella scelta tra NE vs. NP, tenere presente che questi paz. comunque necessitano di un accesso venoso

58 58 Paz. neoplastico in cure palliative Accesso venoso (anche e soprattutto x scopi non nutrizionali): Spesso il paziente ha già un CVC a lungo termine (Groshong o Hickman o port) apposto per chemioterapia Apposizione di Groshong o Hickman in fase di ricovero ospedaliero Apposizione di PICC o midline in fase successiva (DH – hospice – domicilio)

59 59 Cateteri esterni non tunnellizzati : MIDLINE

60 60 Cateteri esterni non tunnellizzati, brachiali: PICC

61 61 Cateteri esterni non tunnellizzati: CVC

62 62 Cateteri esterni tunnellizzati

63 63 Sistemi totalmente impiantabili

64 64 Primum non nocere Modulare le scelte nutrizionali (via – quantità – qualità) in modo da evitare rischi di complicanze legate alla NA: Infezioni (NP) Intolleranza GI (NE) Complicanze da overfeeding Complicanze da refeeding

65 65 Paz. neoplastico in cure palliative Raccomandazioni: Non eccedere (porsi goals realistici) Evitare complicanze iatrogene Flessibilità Non creare problemi logistici al paziente e ai suoi familiari Non creare o alimentare false aspettative (NA = terapia sintomatica!)

66 66 Conclusioni

67 67 NA nel paziente neoplastico Conoscere le linee guida SINPE ! Non dimenticare mai il buon senso !! Rispettare il paziente: Informazione Consenso Correttezza Primum non nocere…


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