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IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE DR. SAVERIO GENUA LITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA CARDIOPATIA.

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2 IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE DR. SAVERIO GENUA LITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA Frigento 7 maggio 2005

3 Indagine conoscitiva sulle modalità di gestione dei pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO) in Medicina Generale - SIMG febbraio medici PZ

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6 Caratteristiche pazienti in TAO [TOT 1530]

7 DISTRIBUZIONE DEI CASI IN TAO [TOT 17]

8 PREVALENZA PATOLOGIE POTENZIALMENTE SUSCETTIBILI DI TAO [1530 PZ]

9 QUANDO È INDICATA LA TAO Protesi valvolari cardiache Malattie valvolari cardiache Trombosi cardiaca endocavitaria Fibrillazione atriale (FA) Cardiomiopatia dilatativa Infarto miocardico acuto Tromboembolismo arterioso Prevenzione della Trombosi Venosa Profonda Trattamento della Trombosi Venosa Profonda e dellembolia polmonare e profilassi delle recidive Ictus Ateropatie periferiche

10 PROTESI VALVOLARI MECCANICHE TAO INR 3 – 4.5 IMPIANTO PRIMA 75 SE EMBOLISMO RICORRENTE AGGIUNGERE ASPIRINA 100 MG/DIE Reintervento con impianto di protesi biologiche ALTO RISCHIO TAO INR 2.5 protesi valvolari meccaniche aortiche a doppio emidisco Basso rischio TE ALTO RISCHIO EMORRAGICO Rischio TE=1-2%/pz/anno

11 PROTESI BIOLOGICHE TAO INR 2.5 PER I PRIMI TRE MESI DALLINTERVENTO TAO PROTRATTA F.A. CRONICA TROMBI ATRIALI TAO 12 MESI EMBOLIA IN CORSO DI TRATTAMENTO

12 TAO INR 2 – 3 PROLASSO DELLA MITRALE TAO SE F.A. ANAMNESI DI EMBOLIE VALVULOPATIE AORTICHE NON COMPLICATE TAO NO VALVULOPATIA MITRALICA REUMATICA TAO SE FIBRILL. ATRIALE DILAT. ATRIALE SX (>55MM) STORIA DI EMBOLIE ? RITMO SINUSALE ATRIO SX NON DILAT. VALUTARE RISCHIO BENEFICIO MALATTIE VALVOLARI CARDIACHE

13 TROMBOSI ENDOCAVITARIA TAO CON INR 2.5 FINCHÈ È VISIBILE IL TROMBO SOSPENDERE QUANDO IL TROMBO NON È PIÙ VISIBILE

14 FIBRILL. ATRIALE CRONICA ASSOCIATA A VALVULOPATIA SE EPISODI TROMBOEMBOLICI RECIDIVANTI ASPIRINA 100 MG DIPIRIDAMOLO 400 MG SE INTOLLERANZA ALLASPIRINA TAO SI INR NON VALVOLARE ANNI SI TAO INR 2 – 3 > 75 ANNI SI TAO SE: DIABETE IPERTENSIONE ARTERIOSA DILATAZIONE ATRIALE SX DISFUNZIONE SISTOLICA VENTRICOLARE SX

15 FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA COME NELLA F.A. CRONICA TIREOTOSSICOSI Con F.A. da > 24 ore Senza cardiopatia organica TAO (INR 2-3) per un mese dopo il ripristino del ritmo sinusale CARDIOVERSIONE ELETTRICA Solo dopo 16 settimane dalla Normalizzazione del quadro ormonale

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17 LO STROKE IN PZ CON FA E GENERALMENTE SEVERO: IL 71% DEI PZ MUORE O PRESENTA GRAVI SEQUELE NEUROLOGICHE LO STROKE IN PZ CON FA E GENERALMENTE SEVERO: IL 71% DEI PZ MUORE O PRESENTA GRAVI SEQUELE NEUROLOGICHE SOLO IL 38% DEI PZ CON FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA RICEVE UNADEGUATA TAO SOLO IL 38% DEI PZ CON FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA RICEVE UNADEGUATA TAO QUASI IL 40% DI STROKES IN PZ TRA 80 E 90 ANNI È CORRELATO ALLA FA QUASI IL 40% DI STROKES IN PZ TRA 80 E 90 ANNI È CORRELATO ALLA FA

18 Altre indicazioni della TAO Infarto miocardico acuto Prevenzione Trombosi Venosa Profonda Trombo embolismo arterioso Trattamento Trombosi Venosa Profonda Trattamento Embolia Polmonare Profilassi delle recidive di TVP e TEP Ictus Ateropatie periferiche

19 Confronto tra anticoagulanti orali COUMADIN Warfarin cpr 5 mg SINTROM Acenocumarolo cpr 1 e 4 mg Picco concentrazione ematica 90 min Emivita biologica 46 e 32 ore12 ore Utilizzazione preferenziale trattamenti di lunga durata con unica somministrazione quotidiana reversibilità più rapida delleffetto anticoagulante migliore compliance

20 MECCANISMO DAZIONE DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI Gli AO sono composti a basso peso molecolare, derivati dalla cumarina (dicumarolo,) rapidamente e facilmente assorbiti se somministrati per via orale. Nel sangue si legano alle proteine (albumina) per il %, cosicché soltanto una piccola frazione di tutta la sostanza (quella libera in equilibrio dinamico con quella legata) è farmacologicamente attiva. La loro emivita plasmatica e, di conseguenza, la loro durata di azione varia in rapporto al tipo di farmaco e alla dose somministrata. Il metabolismo degli anticoagulanti orali avviene quasi totalmente nel fegato, mentre i loro metaboliti vengono escreti nelle urine e nelle feci.

21 Agiscono bloccando, negli epatociti, la riduzione della Vitamina K-epossido a Vitamina K, per inibizione competitiva dellenzima epossido-reduttasi. In questo modo viene impedita la gamma- carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, già sintetizzati dalle cellule epatiche, carbossilazione che è indispensabile per la loro attività biologica. Tale effetto è proporzionale alla dose di farmaco assunta, a parità di molte altre condizioni biologiche e cliniche.

22 CONFRONTO TRA ANTICOAGULANTI ORALI

23 TAO NON URGENTE 55 mg WARFARIN LIVELLI ADEGUATI IN CIRCA 7 GIORNI CONTROLLO INR DOPO 4 GIORNI4 PZ. ANZIANO O CON RISCHIO EMORRAGICO 1,25 – 2,5 MG LIVELLI ADEGUATI IN GIORNI Come Iniziare la TAO

24 TAO URGENTE 10 mg WARFARIN PER 2 GIORNI 5 mg PER ALTRI 2 GIORNI CONTROLLO INR OGNI 4 GIORNI CONTROLLO INR unica somministrazione sempre alla stessa ora del giorno ( possibilmente lontano dai pasti nel pomeriggio o alla sera) in unorario che consenta di modificare il dosaggio quando venga comunicato il risultato del controllo dellINR.

25 EMORRAGIE MAGGIORI

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30 Il test utilizzato è il tempo di protrombina (PT), un test che misura i fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (II, VII e X), ridotti dagli antagonisti della vitamina K (dicumarolici) e due fattori indipendenti (fattore V e fibrinogeno) che non sono influenzati dal trattamento. Per determinare il PT, si aggiungono un estratto tissutale (tromboplastina) e calcio al plasma citratato del paziente, e viene misurato il tempo necessario alla formazione del coagulo. Le tromboplastine commerciali estratte con diversi metodi da vari organi e specie, mostrano grandi differenze nella loro sensibilità alla riduzione dei livelli dei fattori vitamina K-dipendenti. Per standardizzare la determinazione del PT, e permettere così un confronto diretto tra i risultati ottenuti con differenti tromboplastine viene attualmente impiegato lINR, che non è altro che il rapporto tra PT del paziente e quello di un plasma di controllo, normalizzato secondo la sensibilità del reagente impiegato. CONTROLLO DELLA T.A.O.

31 ESAMI DI LABORATORIO PRELIMINARI ALLA TAO: test coagulativi di base (PT, INR, APTT); esame emocromocitometrico completo con piastrine e sideremia; Gruppo sanguigno e fattore Rh; transaminasi, gamma-GT, bilirubina, colinesterasi (come valutazione della funzionalità epatica); creatinina, glicemia, uricemia, colesterolo, trigliceridi; test di gravidanza in tutte le donne in età fertile.

32 PER IL PAZIENTE CHE UTILIZZA ANTICOAGULANTI ORALI PUNTI IMPORTANTI 1. In caso di dubbio non esitate mai a chiedere! Il telefono è fatto per questo! 2. Portate sempre con voi, tra i documenti, un cartellino che indichi chiaramente che utilizzate anticoagulanti orali. 3. Non assumete farmaci (anche derboristeria) senza aver prima parlato col medico o col farmacista, ricordando che utilizzate gli anticoagulanti. Evitate iniezioni intramuscolari. 4. Assumete lanticoagulante orale sempre alla stessa ora (circa unora prima di cena o circa 3 ore dopo cena). 5. Adottate un sistema certo per non confondervi nellassunzione del farmaco (ad esempio segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo aver preso il farmaco). Potete scegliere il sistema a voi più comodo, ma deve essere sicuro! 6. Rispettate sempre i tempi prescritti tra un controllo e laltro (se saltate i controlli il rischio di problemi aumenta). 7. Seguite la dieta che preferite, ma siate costanti nelluso dei cibi riportati nella successiva tabella. 8. Evitate sport o attività rischiose per traumi o ferite. 9. In caso di piccoli sanguinamenti applicare una forte pressione con fazzoletto o garza puliti in modo da fermare o ridurre lemorragia (se sanguinamento nasale comprimere con forza con due dita la punta del naso per almeno 3-4 minuti dorologio e poi attendere prima di risoffiarsi il naso). Se il sanguinamento sembra importante recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento persiste senza essere importante contattare il medico o recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento si arresta con facilità comunicare il fatto comunque, senza urgenza, al medico. 10. Avvisare il medico in caso di: a) urine molto scure o rossastre, b) feci nerastre, c) comparsa di disturbi di stomaco non presenti in precedenza, d) mestruazioni chiaramente più abbondanti del solito.

33 DIETA Il paziente deve assumere una dieta priva di notevoli variazioni nel contenuto di vit. K; in caso di modifiche importanti delle abitudini alimentari (es. divenire vegetariano) è necessario avvertire in anticipo il medico. Da evitare prezzemolo (consentito solo come ornamento), verze Attenzione per broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci, variazioni >100 gr cime di rapa, germogli, lattuga Attenzione per asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di soia, notevoli variazioni altra insalata verde, fegato NUMERI TELEFONICI UTILI Dott ; studio: cellulare Ospedale/Centro Pronto intervento

34 TERAPIE CONCOMITANTI

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36 INTERFERENZE FARMACOLOGICHE EFFETTO ALTAMENTE PROBABILE ALCOOL (se concomitante patologia epatica): oltre allinterazione può essere difficile stabilizzare i valori di INR a causa delle fluttuazioni dei suoi valori AMIODARONE: ridurre di 1/3-2/3 la dose di Warfarin e di ¼-1/2 quella di acenocumarolo. Linterazione si instaura lentamente e può perdurare per alcune settimane dopo la sospensione dellamiodarone CLOFIBRATO: effetto variabile, è comunque consigliato ridurre inizialmente la dose di 1/3 COTRIMOXAZOLO: ridurre il dosaggio: utilizzare il farmaco solo se indispensabile FENILBUTAZONE: evitare lassociazione METRONIDAZOLO : evitare lassociazione se possibile; se necessaria ridurre il dosaggio di anticoagulanti di circa 1/3-1/2 PARACETAMOLO: effetto dose dipendente. Secondo un recente studio è una delle cause più frequenti di riscontro di INR >6 quando utilizzato ad alti dosaggi per più giorni; scarse modificazioni dell'INR a basse dosi SULFINPIRAZONE: ridurre la dose di warfarin di ½ e di ¼ quella di acenocumarolo: se possibile evitare lassociazione

37 INTERFERENZE FARMACOLOGICHE EFFETTO PROBABILE ANABOLIZZANTI STEROIDEI: linterazione si manifesta generalmente già dai primi giorni: ridurre la dose di ½ ASPIRINA : oltre allinterazione il farmaco può favorire le emorragie per effetto sullaggregazione piastrinica e per gastrolesività: evitare lassociazione se non per motivi eccezionali CHINIDINA : effetto variabile: monitorare INR e modificare i dosaggi di conseguenza CIPROFLOXACINA : effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza PRAVASTATINA SIMVASTATINA : effetto variabile, generalmente di scarsa rilevanza: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza TETRACICLINE : effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza VACCINO ANTINFLUENZALE : effetto variabile; avvertire il paziente circa la possibile comparsa di emorragie ed istruirlo adeguatamente

38 INTERFERENZE FARMACOLOGICHE EFFETTO POSSIBILE ALLOPURINOLO : effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza BEZAFIBRATO FENOFIBRATO GEMFIBROZIL: effetto variabile, è comunque consigliato di ridurre la dose di 1/3 NORFLOXACINA OFLOXACINA PEFLOXACINA : effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza ANTICONCEZIONALI ORALI: effetto variabile: per warfarin aumento, per acenocumarolo possibile riduzione delleffetto anticoagulante. Monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza CEFAZOLINA CEFOPERAZONE CEFALOTINA CEFAMANDOLO : effetto variabile: monitorare INR e modificare il dosaggio di conseguenza (il rischio è maggiore in soggetti con carenza alimentare di vitamina k, malassorbimento o insufficienza renale) INDOMETACINA: oltre allinterazione il farmaco può favorire le emorragie per effetto sullaggregazione piastrinica e per gastrolesività: evitare lassociazione MACROLIDI: (eclusa eritromicina che presenta interazione altamente probabile): interazione molto rara di scarso significato clinico SPIRONOLATTONE: interazione molto rara di scarso significato clinico

39 EFFETTO ALTAMENTE PROBABILE barbiturici - carbamazepina - clordiazepossido colestiraminarifampicinagriseofulvinanafcillinasucralfato EFFETTO PROBABILEdicloxacillina fentoina: solo per acenocumarolo (che aumenta i livelli di fentoina); per warfarin leffetto anticoagulante è aumentato EFFETTO POSSIBILEazatioprina ciclosporina- etretinato - trazodone FARMACI CAPACI DI RIDURRE L'EFFETTO ANTICOAGULANTE

40 FARMACI CHE POSSONO ESSERE USATI CON RELATIVA SICUREZZA ACE inibitori: benazepril- fosinopril- quinazepril- tralandopril Ansiolitici: lorazepam Antagonisti angiotensina II: losartan- telmisartan- valsartan Anti H2: famotidina – nizatidina - roxatidina Inibitori pompa protonica: pantoprazolo Antibiotici: ampicillina –amoxicillina – bacampicillina- cefalessina-cefatizina- levofloxacina Antidolorifici: metamizolo FANS: ibuprofene - diclofenac Antileucotrienici: montelucast Beta bloccanti: nebivololo Calcio antagonisti: felodipina - gallopamil Statine: fluvastatina

41 In caso di introduzione o di sospensione di farmaci in terapia è opportuno effettuare controlli più frequenti dellINR con aggiustamenti della TAO fino alla nuova stabilizzazione dellINR

42 CHIRURGIA E TAO CONTINUARE TAO situazioni a basso rischio emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali possono essere attuate misure emostatiche locali (pressione, antifibrinolitici, colla di fibrina): - punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali - punture sternali - biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucose facilmente accessibili ed esplorabili (cavo orale, vagina), piccola chirurgia oculistica - esami endoscopici senza manovre chirurgiche - estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche; in questi casi risultano utili gli emostatici locali, la sutura dei bordi alveolari e lapplicazione di sciacqui orali con soluzioni di ac. tranexamico al 5%, 4-5 minuti ogni 6 ore per 5-6 giorni. Qualora si preveda un rischio emorragico più elevato (ad es. estrazioni dentarie multiple in presenza di infezioni) od il rischio tromboembolico non sia elevato (nella maggior parte dei pazienti, esclusi quelli con protesi valvolare cardiaca o trombosi endocavitarie cardiache) la TAO può essere temporaneamente modificata in modo da ridurre lINR tra valori di 1,5 e 2 (sono sufficienti ore di sospensione)

43 CHIRURGIA E TAO Sospendere momentaneamente la TAO. - chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica - punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi) - biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o ecoguidate) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie, genitali) non accessibili ad una ispezione diretta - anestesie peridurali Se non vi è urgenza la TAO va sospesa senza somministrare vitamina K. In tutto il periodo di sospensione della TAO, va istituita terapia eparinica per via sottocutanea a dosi profilattiche (5000 U I. ogni 8-12 ore) o, nei pazienti ad alto rischio trombotico (protesi valvolare) a dosi individualizzate in modo da ottenere un allungamento del PTT pari a 1,5 il valore normale di controllo. La somministrazione che precede immediatamente lintervento va omessa. La ripresa della TAO deve essere valutata caso per caso, in funzione del tempo necessario alla completa riparazione dei tessuti. Per gli interventi chirurgici urgenti : mg di vitamina K1 (Konakion) per via endovenosa lenta (15-30 minuti) e procedere allintervento dopo che lINR è sceso sotto 1,5 in genere dopo 12 ore. Per ripristinare immediatamente un normale meccanismo emostatico è necessario infondere concentrati del complesso protrombinico

44 CHIRURGIA E TAO Passaggio Passaggio dalla terapia eparinica alla TAO E attualmente raccomandato di iniziare precocemente la warfarina (5-10 mg/die), sin dal 2°-3° giorno di terapia eparinica, sospendendo leparina quando lINR raggiunge valori > 2 per due giorni consecutivi. In questo modo, si riduce il periodo di trattamento con leparina con il vantaggio di abbreviare lospedalizzazione del paziente e ridurre il rischio di piastrinopenia da eparina. Due studi clinici randomizzati in pazienti con trombosi venosa prossimale hanno dimostrato che la terapia eparinica di breve durata (4-5 giorni) è altrettanto efficace e ben tollerata di quella più prolungata (9-10 giorni). Peraltro, questa conclusione non può essere estesa con sicurezza anche ai pazienti con trombosi ileo femorale massiva o embolia polmonare grave, perchè questi casi erano esclusi o poco rappresentati nei due trials. Il controllo di PT e APTT deve essere eseguito tutti i giorni fino alla sospensione delleparina.

45 Dieta, abitudini di vita, fattori stagionali La vitamina K è essenziale per lattivazione dei fattori della coagulazione vitamina K dipendenti (II, VII, IX, X) e degli inibitori fisiologici (proteine C ed S); cambiamenti importanti nell'assuzione di vit. K possono influire sulla TAO. Scarsa importanza è stata data alla dieta. In letteratura sono presenti solo dati aneddotici circa la variabilità dellanticoagulazione orale in seguito allingestione di grandi quantità di vegetali. Una dieta a contenuto noto in vitamina K può essere somministrata a pazienti con cattivo controllo della terapia con anticoagulanti orali. E consigliabile raccogliere unanamnesi particolareggiata circa le abitudini alimentari dei pazienti prima di iniziare il trattamento dietetico ma è opportuno che lassunzione di verdure e vegetali sia mantenuta costante. E opportuno consegnare ai pazienti un foglio di consigli e istruzioni. Le variazioni stagionali del Tempo di Protrombina indotte dagli anticoagulanti orali non sono clinicamente significative e sono ascrivibili al diverso consumo di verdure a seconda delle stagioni.

46 EMORRAGIE FATALI Quando la morte è avvenuta per emorragia (il decesso non sarebbe avvenuto se il paziente non fosse stato in terapia anticoagulante); EMORRAGIE MAGGIORI a) tutti gli eventi emorragici che si verifichino nelle seguenti sedi (indipendentemente dalla loro entità): intracranici (con conferma TAC e/o RMN), oculari (con riduzione del visus), articolari, retroperitoneali ; b) tutti gli eventi emorragici per i quali è stata necessaria una soluzione chirurgica o comunque lapplicazione di manovre invasive; c) gli eventi emorragici che hanno provocato una riduzione di emoglobina > 2 g/dl, o per i quali è stato necessario trasfondere 2 o più unità di sangue; EMORRAGIE MINORI tutti i fenomeni emorragici che non rientrano nelle categorie sopra riportate. PICCOLE EMORRAGIE (NON RILEVANTI) le piccole ecchimosi (meno della grandezza di una moneta e in numero inferiore a cinque), le epistassi saltuarie (che non hanno richiesto tamponamento), il sanguinamento emorroidario occasionale. CLASSIFICAZIONE DEGLI EVENTI EMORRAGICI

47 COME COMPORTARSI IN CASO DIPERDOSAGGIO EO EMORRAGIA il sovradosaggio espone il paziente ad un elevato rischio emorragico quando lINR supera il valore di 5. INR <6 in assenza di emorragia: sospendere la terapia per 1-2 giorni e poi ridurre il dosaggio di warfarin di 1,25-2,5 mg e controllare INR entro una settimana INR tra 6 e 8 in assenza di emorragia: sospendere la terapia per 48 ore e somministrare vit. K 0,5-1 mg per os (1 GTT KONAKION=1 mg) e ricontrollare INR dopo 24 ore. Successivamente regolarsi in base ai valori di INR INR <6 e emorragia scarsamente significativa (es. modesta epistassi): sospendere la terapia, somministrare vit. K. 2 mg per os, ricontrollare INR entro 24 ore e istruire il paziente a recarsi immediatamente in ospedale in caso di peggioramento dell'emorragia INR < 8 sospendere terapia 48 h + 5 mg di Vit K In situazioni di maggior rischio: inviare il paziente al centro ospedaliero

48 COSA FARE IN CASO DI SOVRA- DOSAGGIO INR <6 NO EMORRAGIA STOP TERAPIA 1-2 GIORNI RIDURRE DI MG RICONTROL- LARE INR DOPO 7 Dì INR 6-10 NO EMORRAGIA STOP TERAPIA VIT K 2 MG X OS INR DOPO 24 ORE INR < 6 LIEVE EMORRAGIA STOP TERAPIA VIT K MG X OS INR DOPO 24 ORE OSPEDALE SE RIPRENDE EMORRAGIA MAGGIOR RISCHIO OSPEDALE

49 In caso di importante emorragia gastroenterica o renale in presenza di INR <= 3 si deve sospettare e ricercare una concomitante patologia neoplastica L'effetto della somministrazione di vitamina K si protrae per alcuni giorni, soprattutto per dosi relativamente elevate. In caso di emorragia "maggiore" in presenza di INR <= 3 il paziente è ad alto rischio di successivi episodi emorragici. Deve quindi essere seguito da un centro specialistico dopo attenta valutazione della reale necessità di proseguire la terapia anticoagulante CONTROLLO DELLA T.A.O.

50 Per valutare la qualità della Terapia Anticoagulante Orale in un paziente, il programma MILLEWIN calcola il Tasso di confinamento, cioè la percentuale di valori di INR, in un determinato intervallo di tempo, che sono compresi nel range desiderato. E possibile modificare le date di Inizio e fine del periodo di rilevamento. Il range di INR desiderato varia in base alla patologia per cui il paziente è in Terapia Anticoagulante Orale; modificando i valori Min e Max del range di INR desiderato per quel paziente, cambia il tasso di confinamento (cioè la percentuale di INR che è allinterno del range). È possibile utilizzare anche appositi fogli di calcolofogli di calcolo

51 Calcolo della dose settimanale di warfarin sodico (COUMADIN cpr 5 mg) per monitorare la Terapia Anticoagulante Orale nelle condizioni a rischio tromboembolico (da British Medical Journal - modificato) minimomassimo INR desiderato compreso tra 23 INR rilevato all'ultimo controllo 1,85 TAO in corso (mg settimanali di warfarin) 20,00 WARFARIN da assumere (mg/settimana) 20,5 IMPORTANTE: se INR > 4,5 sospendere TAO per 2-3 giorni (L. Gola e B. Monasterolo, FIMMG Cuneo)

52 LE RESPONSABILITÀ LEGALI DELLA TAO Il controllo della TAO rappresenta un atto medico dal quale possono derivare danni, transitori o permanenti, al paziente anche in seguito ad una non corretta gestione del trattamento; ciascun medico dovrebbe mettersi nelle condizioni di poter dimostrare che il controllo della TAO viene eseguito in modo corretto, sulla base delle conoscenze più attuali derivanti dalla letteratura medica e dalle raccomandazioni delle autorità scientifiche e sanitarie. cartella clinica individuale educazione del paziente consenso informato. ausilii visivi

53 PER IL PAZIENTE CHE UTILIZZA ANTICOAGULANTI ORALI PUNTI IMPORTANTI In caso di dubbio non esitate mai a chiedere! Il telefono è fatto per questo! Portate sempre con voi, tra i documenti, un cartellino che indichi chiaramente che utilizzate anticoagulanti orali Non assumete farmaci (anche d'erboristeria) senza aver prima parlato col medico o col farmacista, ricordando che utilizzate gli anticoagulanti. Evitate iniezioni intramuscolari. Assumete l'anticoagulante orale sempre alla stessa ora (circa un'ora prima di cena o circa 3 ore dopo cena) dottate un sistema certo per non confondervi nell'assunzione del farmaco (ad esempio segnare sul calendario la dose da assumere nei giorni successivi e spuntare subito dopo aver preso il farmaco). Potete scegliere il sistema a voi più comodo, ma deve essere sicuro! Rispettate sempre i tempi prescritti tra un controllo e l'altro (se "saltate i controlli i rischio di problemi aumenta) Seguite la dieta che preferite, ma siate costanti nell'uso dei cibi riportati nella successiva tabella (vedi dopo) Evitate sport o attività rischiose per traumi o ferite In caso di piccoli sanguinamenti applicare una forte pressione con fazzoletto o garza puliti in modo da fermare o ridurre l'emorragia (se sanguinamento nasale comprimere con forza con due dita la punta del naso per almeno 3- 4 minuti d'orologio e poi attendere prima di risoffiarsi il naso). Se il sanguinamento sembra importante recarsi in pronto soccorso; se il sanguinamento persiste senza essere importante contattare il medico o recarsi in Pronto soccorso; se il sanguinamento si arresta con facilità comunicare il fatto comunque, senza urgenza, al medico. Avvisare il medico in caso di a) urine molto scure o rossastre, b) feci nerastre, c) comparsa di "disturbi di stomaco" non presenti in precedenza, d) mestruazioni chiaramente più abbondanti del solito DIETA Il paziente deve assumere una dieta priva di notevoli variazioni nel contenuto di vit. K ; in caso di modifiche importanti delle abitudini alimentari (es. divenire vegetariano) è necessario avvertire in anticipo il medico. Da evitare Prezzemolo (consentito solo come "ornamento"), verze Attenzione per variazioni >100 gr Broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci, cime di rapa, germogli, lattuga Attenzione per notevoli variazioni Asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di soia, altra insalata verde, fegato NUMERI TELEFONICI UTILI Dott. …………………… cellulare ………………. studio ……….. Ospedale/Centro …………….. …………….. Pronto intervento 118

54 DR. SAVERIO GENUA specialista in -Cardiologia e Malattie dei Vasi -Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Piazza Municipio n.1 tel FRIGENTO - AV Sig.ra XXXXXX YYYYYYY a 76 GRUPPO SANGUIGNO 0 POS FARMACO COUMADIN 5 MG SCHEDA PER TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI DATAINRDOSEDATAINRDOSE

55 SISTEMA INTEGRATO DI MANAGEMENT DELLA T.A.O.

56 IL FUTURO DELLA T.A.O. XIMELAGATRAN Si tratta di un inibitore diretto della trombina: ed è il prmo dopo che 50 anni or sono fu introdotto il "warfarin". Lo ximelagatran, una volta assunto, viene rapidamente trasformato nel suo metabolita attivo, il "melagatran", ed è eliminato per via renale. [ Heart 2004;90: ] Ecco quelli che, al momento attuale di studio di questo farmaco, non ancora in commercio, sembrano essere i vantaggi e gli svantaggi: Vantaggi : 1 - Effetto anticoagulante immediato 2 - Effetto sovrapponibile al warfarin 3 - Non ha interazioni con farmaci 4 - Non richiede frequenti test di laboratorio Svantaggi : 1 - Incremento delle transaminasi, nel 10% fino a 3 volte il valore nei primi mesi di trattamento 2 - Richiede quindi il monitoraggio degli enzimi epatici nei primi 6 mesi 3 - Bisogna prenderlo 2 volte al giorno 4 - Emivita breve, se si salta una dose, in ore il sangue ritorna a coagulare normalmente 5 - Farmaco di costo elevato

57 I pazienti con infarto del miocardio che hanno un aumentato rischio tromboembolico: ampia area acinetica trombosi murale storia di embolismo FA dovrebbero ricevere terapia anticoagulante con eparina seguita dalla TAO (INR 2-3) per almeno 3 mesi, con prosecuzione sine die nella FA cronica.

58 La profilassi con anticoagulanti orali è generalmente da riservare ai pazienti ad altissimo rischio: pregressa TVP/embolia polmonare interventi di chirurgia ortopedica maggiore Alla luce degli studi degli ultimi anni, in chirurgia ortopedica la TAO viene attualmente considerata di seconda scelta in alternativa alleparina a basso peso molecolare.

59 TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO RECIDIVANTE la FCSA suggerisce un alto livello di anticoagulazione (INR 3-4,5) a tempo indefinito.

60 Lutilità del trattamento anticoagulante orale (INR 2-3) a lungo termine dopo eparina nella TVP e nellembolia polmonare è stata dimostrata inequivocabilmente in diversi studi clinici. La durata della terapia rimane ancora oggi non completamente definita: le recidive tromboemboliche sicuramente sarebbero ridotte se la terapia anticoagulante fosse condotta senza interruzione per tutti i pazienti, ma molti di questi sarebbero inutilmente esposti al rischio emorragico e ai costi che comunque gravano sulla TAO. Viene generalmente raccomandato un periodo di trattamento di 3-6 mesi per i pazienti senza importanti fattori di rischio tromboembolico, più lungo (o indefinito) nei casi a rischio continuo (carenze di inibitori fisiologici, TVP recidivanti ecc.). Un caso a parte è rappresentato dalla sindrome da anticorpi antifosfolipidi; studi retrospettivi indicano la necessità di mantenere un range terapeutico più elevato in questi pazienti qualora abbiano presentato trombosi spontanee venose o arteriose. Nellipertensione polmonare la TAO ha un ruolo di primo piano nelle forme secondarie ad episodi ricorrenti di embolia polmonare. Anche nellipertensione polmonare primitiva studi autoptici e bioptici hanno dimostrato la presenza di trombi occludenti le venule e le arteriole polmonari. Luso della TAO in questi pazienti determina un miglioramento della prognosi e pertanto viene raccomandato da diversi esperti, anche se non esiste un consenso diffuso nè sullindicazione nè sullINR da ottenere. A giudizio del gruppo di studio della FCSA-SIMG, lipertensione polmonare primitiva e secondaria rappresenta unindicazione relativa da valutare clinicamente nel singolo paziente e viene raccomandato un INR 2-3 a tempo indefinito.

61 I pazienti con ictus tromboembolico e con lesione piccola o moderata, nei quali una TAC eseguita ad almeno 48 ore dallinsorgenza dei sintomi esclude una emorragia intracranica, devono essere trattati con eparina seguita dalla TAO (INR 2- 3). Nei pazienti ipertesi o con focolaio ischemico esteso è bene attendere due settimane prima dellinizio del trattamento anticoagulante. Nei pazienti con FA non valvolare come causa presumibile dellictus, che hanno un basso rischio di recidiva embolica precoce, è indicata linstaurazione della TAO direttamente dopo la TAC eseguita a 48 ore. La terapia anticoagulante orale non trova indicazione nelle malattie cerebrovascolari non emboliche. Fa eccezione la sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

62 CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA VASCOLARE. Dopo chirurgia elettiva per arteriopatia cronica femoro-poplitea è stata dimostrata una riduzione della mortalità per infarto del miocardio e morte vascolare di circa il 50% con un trattamento a lunghissimo termine ed intervallo terapeutico, ricostruito a posteriori, tra INR 2,5 e 4,5. Non è raccomandato invece luso della TAO nelle arteriopatie periferiche, per la mancanza di studi clinici adeguati. In tale patologia è preferibile lutilizzo di farmaci antipiastrinici.

63 Turpie et al. ha testato lassociazione di warfarin (INR ) più aspirina (100 mg/die) dimostrando una riduzione significativa del tromboembolismo e della morte rispetto alluso del solo warfarin, in assenza di un incremento significativo degli eventi emorragici INDICAZIONI ATTUALI ALLA TERAPIA ASSOCIATA pazienti con precedente infarto miocardico o cardiopatia ischemica accertata o operati di bypass aortocoronarico in assenza di rischio emorragico consistente; pazienti che abbiano presentato un episodio embolico (ad esempio, un attacco ischemico transitorio) nonostante il buon funzionamento della protesi ed un trattamento anticoagulante corretto;

64 CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE FA PAROSSISTICA (INTERMITTENTE) interruzione spontanea dellaritmia entro ore FA PERSISTENTE laritmia non si interrompe spontaneamente ma solo con interventi terapeutici FA PERMANENTE O CRONICA non si ritiene di ripristinare il ritmo sinusale o il ritmo stesso non è ripristinabile I pazienti con FA parossistica (intermittente) possono essere classificati a rischio tromboembolico usando gli stessi criteri che si impiegano per la forma cronica.

65 BASSO RISCHIO EMBOLICO ritmo sinusale normale frazione di eiezione non precedente tromboembolismo atrio sinistro di dimensioni normali

66 FIBRILLAZIONE ATRIALE IPERTENSIONE ARTERIOSA DILATAZIONE ATRIALE O VENTRICOLARE SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO DIATESI TROMBOFILICA IPERFIBRINOGENEMIA DIABETE MELLITO OBESITÀ TABAGISMO ALTO RISCHIO EMBOLICO

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