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U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT La Defibrillazione in Età Pediatrica Agata Privitera U.O.C. di Cardiologia Pediatrica dir. Prof. Francesco De.

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1 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT La Defibrillazione in Età Pediatrica Agata Privitera U.O.C. di Cardiologia Pediatrica dir. Prof. Francesco De Luca A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele Catania

2 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Incidenza: In età pediatrica è un evento meno frequente rispetto alladulto, circa un decimo si verifica 1-2 per bambini anno Incidenza: In età pediatrica è un evento meno frequente rispetto alladulto, circa un decimo si verifica 1-2 per bambini anno Arresto Cardiaco Definizione: L'arresto cardiaco (A.C.) è una condizione di morte clinica reversibile che, se non adeguatamente trattata, è destinata ad evolvere in morte biologica irreversibile a causa della ipo-ossigenazione cerebrale Obiettività clinica: Perdita di coscienza, Apnea o Gasping e Assenza di polso centrale

3 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Cause di Arresto Cardiaco Eziopatogenesi Malattia Respiratoria infezioni, bronchiolite, asma, corpo estraneo Malattia Respiratoria infezioni, bronchiolite, asma, corpo estraneo Perdita di Liquidi Emorragia gastroenteriti ustioni Perdita di Liquidi Emorragia gastroenteriti ustioni Insufficienza respiratoria Arresto Respiratorio Insufficienza respiratoria Arresto Respiratorio Insufficienza circolatoria (Shock) Il ritmo che precede larresto è più spesso la Bradicardia Depressione Respiratoria convulsioni avvelenamenti traumi cranici Depressione Respiratoria convulsioni avvelenamenti traumi cranici Maldistribuzione di Liquidi Shock settico, anafilassi shock cardiogeno Maldistribuzione di Liquidi Shock settico, anafilassi shock cardiogeno Asistolia 70% PEA 20% In età pediatrica larresto è di solito secondario ad una profonda ipossia/asfissia

4 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Eziopatogenesi: Arresto Cardiaco Primitivo Larresto per una patologia intrinseca primitiva cardiaca, diversamente delladulto, ha una incidenza minore in età pediatrica. Si verifica maggiormente in bambini con: Il ritmo dellArresto primitivo, ad esordio improvviso, è la Fibrillazione ventricolare Tachicardia Ventricolare senza polso Cardiopatie congenite in fase pre/post operaratoria CMI, CMD malattie cardiache strutturali : Sindrome del QT lungo Sindrome del QT corto Sindrome di Brugada aritmie su base genetica Ipossiemia acuta, Ipotermia, Acidosi, Squilibrio Elettrolitico, Tossici (antidepressivi triciclici, alte dosi di digossina) cause non congenite

5 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT I ritmi cardiaci che caratterizzano LARRESTO CARDIACO Non Defibrillabili 90% Asistolia o Bradicardia < 60 bpm senza segni di circolo 70% Assenza di attività elettricaventricolare* e quindi meccanica§ * possibile trovare unattività atriale § essenziale un rapido controllo degli elettrodi, dellampiezza del tracciato PEA 20% Attività elettrica organizzata in assenza di attività meccanicapolso LECG presenta un ritmo lento o tachicardico con complessi stretti o larghi Defibrillabili 20% Fibrillazione Ventricolare 7-19% Ritmo caotico, disorganizzato a partenza dai ventricoli; impossibile calcolare la frequenza cardiaca Tachicardia Ventricolare Senza Polso Ritmo regolare a complessi larghi FC LINEE GUIDA ERC/AHA

6 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Le Linee Guida AHA Raccomandano la defibrillazione anche nella Tachicardia Ventricolare Polimorfa, anche se non presenta segni di arresto, ma è associata a segni di shock (bassa gittata cardiaca, scarsa perfusione) con polsi centrali palpabili deve essere trattata come una FV shock non sincronizzato a dosi di defibrillazione Questo perché la sincronizzazione non riconosce il QRS nella TV polimorfa

7 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Cosa è la defibrillazione? È una depolarizzazione, in asincrono, atta ad annullare lattività elettrica caotica ed inefficace e consentire la ripresa di un ritmo cardiaco spontaneo organizzato con ripresa di regolari depolarizzazione del miocardio

8 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Tipi di Defibrillatori Defibrillatore manuale Sicuro ed efficace per età neonatale e pediatrica Loperatore decide i Joule da erogare Da avere in strutture ospedaliere coinvolte nella gestione dellarresto pediatrico Defibrillatore semiautomatico (DAE) Sequenze e Joule da erogare sono pre-impostate riconoscere il ritmo cardiaco segnalare al soccorritore se è indicata lerogazione di una scarica elettrica, in caso di ritmo defibrillabile erogare la scarica elettrica In dotazione ai servizi di soccorso medico durgenza Defibrillatore intracardiaco ACC/AHA/ESC 2006 Calasse I Evidenza C - Pz sopravvissuti ad un arresto cardiaco dopo esclusione di cause reversibili e ottimale terapia medica - Pz ad alto rischio sia per morte cardiaca improvvisa o per aritmia ventricolare sostenuta su base genetica (difetti canali ionici o cardiomiopatia) Classe IIa Evidenza B Con aritmie ventricolari sostenute associate a ridotta (FEVS< del 35%) e in terapia medica cronica ottimale Defibrillatore indossabile Life-Vest* 2002 approvato da FDA Ponte al defibrillatore impiantabile Consente di valutare il rischio aritmico in paziente a rischio potenziale Prevenzione primaria FEVS < 35% Prima o post cardiochirurgia; recente diagnosi di cardiomiopatia; in pz in lista per trapianto cardiaco ICD contro- indicazione ICD espianto * Se rilevato un ritmo a rischio, il dispositivo avverte il paziente prima di fornire la scarica, permettendo al paziente cosciente di ritardare la stessa. Se il paziente diventa incosciente, il dispositivo rilascia la scarica per il ripristino del ritmo normale

9 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Defibrillazione in età Pediatrica Linee Guida ERC/AHA 2010 e Differenze

10 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Sequenza di eventi nellarresto Cardiopomonare Linee Guida ERC 2010 Un solo Soccorritore Il DAE/defibrillatore manuale vanno collegate al appena disponibile Richiesta di aiuto e di DAE/defibrillatore manuale dopo il 1 minuto di RCP Imediatamente nel caso di arresto testimoniato o pz cardiopatico La catena rianimatoria della sopravvivenza dellERC applicata ai bambini prevede 1.Prevenzione mediante riconoscimento del problema e richiesta di aiuto al SEM 2.Applicazione e quindi conoscenza della sequenza di PBLS 3.Defibrilazione precoce se indicata La catena rianimatoria della sopravvivenza dellERC applicata ai bambini prevede 1.Prevenzione mediante riconoscimento del problema e richiesta di aiuto al SEM 2.Applicazione e quindi conoscenza della sequenza di PBLS 3.Defibrilazione precoce se indicata

11 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Linee Guida ERC e AHA 2010 Le linee guida ERC/AHA 2005 e successive 2010 raccomandano, anche nel bambino, un singolo shock seguiti da due minuti RCP prima di controllare polso e ritmo, invece delle tre scariche consecutive (se necessarie) prima di controllare il polso. Questo perchè: –Interruzioni frequenti delle compressione toraciche erano associati a disfunzione miocardica e ridotta sopravvivenza post- rianimatoria –Efficacia del primo shock è generalmente superiore al 90%, bassa per gli shock successivi –In caso di mancata risposta allo shock è più necessaria la RCP

12 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Algoritmo Pediatrico ERC per Ritmi Defibrillabili Defibrillatore manuale Correggere cause reversibili 4 I)Ipossia4 T) Tamponamento Ipovolemia Tossici Ipo/iperkaliemia Tromboembolia Ipotermia Tension pneumothorax Correggere cause reversibili 4 I)Ipossia4 T) Tamponamento Ipovolemia Tossici Ipo/iperkaliemia Tromboembolia Ipotermia Tension pneumothorax RCP deve continuate sino allarrivo di un defibrillatore reperimento di un accesso venoso non deve ritardare la defibrillazione RCP deve continuate sino allarrivo di un defibrillatore reperimento di un accesso venoso non deve ritardare la defibrillazione

13 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT

14 Durante RCP e Ritmi Defibrillabili Se il ritmo passa da uno Defibrillabile ad uno NON Defibrillabile passare al protocollo dei ritmi NON Defibrillabili Se la defibrillazione ristabilisce un Ritmo valutare polso e perfusione continuare con le cure Post- Rianimatorie Se FV riprende dopo successo della defibrillazione Nuova RCP e somministrare bolo di Amiodarone prima della nuova Defibrillazione e continua con Amiodarone in infusione RCP e Defibrillazione devono continuare sino a quando cè un Ritmo Defibrillabile Solo larresto in ritmo NON Defibrillabile per oltre 20 minuti (se neonato 10 minuti) in assenza di causa reversibile, e con RCP in corso costituisce motivo di abbandono della rianimazione

15 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Si Accende il DAE, si applicano le placche e si seguono le istruzioni acustiche/visive Continuare la Sequenza sino a: Arrivo soccorso avanzato Comparsa di respiro spontaneo del bambino Esaurimento del soccorritore Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima quando: il DAE sta analizzando il ritmo si preme il pulsante di scarica se presente ritmo defibrillabile Allontanare fonte di O2 Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima quando: il DAE sta analizzando il ritmo si preme il pulsante di scarica se presente ritmo defibrillabile Allontanare fonte di O2 Avvertenze: Sicurezza Ambiente Algoritmo Pediatrico per Ritmi Defibrillabili Defibrillatore semiautomatico DAE Linee Guida ERC/AHA

16 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Defibrillazione Sicurezza Superfici Bagnate spostare il paziente in superficie asciutta rimuovere abiti bagnati ed asciugare il torace Oggetti Metallici assicurarsi che le placche non siano in contatto con oggetti metallici e medicazioni transdermiche In caso di PM cardiaco posizionare gli elettrodi ad almeno 12 cm Sicurezza astanti: loperatore è responsabile dei presenti Rischio aritmogenico e danno micardico per erogazione di scarica elettrica a persona sana

17 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Due soccorritori Quando il DAE analizza il Ritmo Quando si deve premere il pulsante di Scarica Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni a max 5s RCP anche durante la carica del defibrillatore manuale. Per Il DAE interruzione della RCP solo:

18 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Considerazioni In età pediatrica larresto cardiaco è causato, prevalentemente da Ritmo Non Defibrillabile Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto alladulto Considerazioni In età pediatrica larresto cardiaco è causato, prevalentemente da Ritmo Non Defibrillabile Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto alladulto DAE e Arresto Cardiaco Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Incidenza di F.V. Come causa A.C. fuori dallospedale era del 19-24% In questo studio venivano esclusi le morti per SISD In altro studio era del 6-10% In era incluso larresto per SISD Smith BT, Ventricular brillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med 2006;13:525 IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di soccorso medico d'urgenza Razionale delluso del DAE Questo 20% si giova della Defibrillazione unica procedura efficace È stata dimostrato: 1.Sicurezza ed efficienza nellanalisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini 2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock 1.Sicurezza ed efficienza nellanalisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini 2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock

19 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Considerazioni In età pediatrica larresto cardiaco è causato, prevalentemente Ritmo Non Defibrillabile Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto alladulto DAE e Arresto Cardiaco Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Incidenza di F.V. –Come causa A.C. fuori dallospedale era del 19-24% In questo studio venivano esclusi le morti per SISD –Altro studio lincidenza era del 6-10% In questo era incluso larresto per SISD Smith BT, Ventricular brillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med 2006;13:525 Razionale delluso del DAE Poiché in caso di FV la defibrillazione precoce è lunica procedura efficace Questo 20% si giova della defibrillazione precoce IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di soccorso medico d'urgenza

20 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Trials hanno dimostrato che i DAE sono: – estremamente precisi nellanalisi del ritmo oltre che su paziente adulto anche nel paziente pediatrico –molto sensibili e specifici per individuare il ritmo defibrillabile della FV 1.Sicurezza ed efficienza nellanalisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini Entrambi gli algoritmi (sensibilità, specificità) erano meno sensibili a rilevare il ritmo (molto raro) della TV, ma comunque, abbastanza specifici, non scambiano, altri ritmi Non defibrillabili come TV e quindi raccomandare uno shock inappropriato

21 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT somministrare la minima dose efficace, in grado di ripristinare il normale ritmo cardiaco, senza essere essa stessa causa di danno cardiaco 2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock possibili complicanze: tachidisritmia danno miocardico Qual è la dose efficace di defibrillazione? Dosaggi maggiori a quelli correntemente usate in ambiente ospedaliero con il defibrillatore manuale (4 J/Kg) hanno defibrillato con successo bambini senza effetti collaterali significativi Una dose di 9J/kg è accettabile, in quanto la defibrillazione è lunico trattamento efficace per la FV o TV senza polso Qual è la dose efficace di defibrillazione? Dosaggi maggiori a quelli correntemente usate in ambiente ospedaliero con il defibrillatore manuale (4 J/Kg) hanno defibrillato con successo bambini senza effetti collaterali significativi Una dose di 9J/kg è accettabile, in quanto la defibrillazione è lunico trattamento efficace per la FV o TV senza polso

22 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Energia erogata dai DAE in commercio: –DAE con placche per adulti monofasici J (prima generazione) –DAE con placche per adulti bifasici J (più diffusi) Placche pediatriche bifasici50 -75J È consigliabile utilizzare questultima opzione per i bambini di età da uno a otto anni, o peso inferiore ai 25 kg e 127 cm di altezza DAE e Joule Erogati Uso DAE nellarresto pediatrico Linee Guida ERC/AHA Le L.G ribadite dalle L.G raccomandano luso del DAE nei bambini, in arresto, di età superiore ad un anno di età –Utilizzando, se possibile, placche pediatriche nei bambini da 1a 8 anni –Se non disponibili, procedere comunque con un DAE per adulti –DAE con placche per adulti sono da utilizzare per bambini > 8 anni

23 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Defibrillazione sotto lanno di età L.G. ERC Quando possibile, preferire un defibrillatore manuale Attualmente non prove sufficienti a sostenere una raccomandazione a favore o contro l'uso del DAE in bambini di età inferiore ad 1 anno. Questo perché a questa età: –hanno frequenze così alte che potrebbero essere scambiate con ritmi defibrillabili –lincidenza di ritmi defibrillabili è moto più rara –può essere accettato solo se nessuna altra soluzione disponibile in circostanze particolari (cardiopatia congenita) Defibrillazione sotto lanno di età L.G. AHA

24 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Risultati: DAE e tipo di onde Da 1 a 8 anni i risultati migliori, sono stati ottenuti, in termini di: sopravvivenza a 24 ore, effetti neurologici, e funzione ventricolare, con lutilizzo di DAE bifasici e dosaggio attenuato in alternativa con DAE bifasici con placche per adulto Questi ultimi anche se con risultati meno ottimali, rispetto al dosaggio attenuato, sono risultati comunque superiori rispetto ai vecchi DAE monofasici a qualsiasi energia utilizzata Defibrillatore manuale preferire shock bifasici ai monofasici comunque accettabili Defibrillatori tipo di onde Il DAE con onda bifasica esponeziale tronca rispetto alla monofasica modifica la durata della prima e della seconda fase donda in base alla impedenza riscontrata, cioè alla resistenza del corpo, ottimizzando la quantità di energia utilizzata e riducendo il danno miocardico

25 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Futuro In sperimentazione su animali altre forme d'onda multifasica (trifasica, quadrifasica) dati preliminari suggeriscono che le forme d'onda multifasiche consentono di defibrillare a energie più basse e indurre una minore disfunzione miocardica post-shock In progettazione DAE che rilevano frequenza e profondità delle compressione toraciche che porterebbero a migliorare la RCP

26 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Successo della Defibrillazione Il successo della defibrillazione richiede il passaggio di sufficiente corrente elettrica (ampere), attraverso il cuore Energia (joule) Erogata Soglia di Defibrillazione Stato metabolico e durata della FV/TV Impedenza (ohm), resistenza al flusso di corrente Dimensioni piastre Conduttività tra piastre e cute Posizione piastre Pressione Piastre Lefficacia della scarica elettrica dipende da : Importante per raggiungere il successo della defibrillazione ridurre al minimo limpedenza

27 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Dimensione Piastre Domande? Qual è il rapporto tra la dimensioni delle placche e impedenza? –Più grande è la dimensione della placca, tanto minore sarà l'impedenza Qual è la dimensione ottimale delle placche adesive? –La misura più grande, che consente un buon contatto con il torace e una buona separazione tra le due placche adesive minimo 2.5 cm (un pollice) Perché le placche non devono venire mai in contatto tra di loro? –Perché si crea cortocircuito e una < quantità di energia attraversa il cuore

28 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Posizione Piastre Domande? Come devono essere posizionati le placche adesive? –posizionate in modo tale che il cuore si trovi tra di loro –Lideale è quella anteriore-posteriore. Però è la meno praticata perché interferisce con le manovre di RCP –posizionate in modo tale che il cuore si trovi tra di loro –Lideale è quella anteriore-posteriore. Però è la meno praticata perché interferisce con le manovre di RCP Qual è la posizione standard delle placche adesive? –Una placca adesiva in alto a destra sotto la clavicola, l'altra a sinistra del capezzolo di sinistra, nella linea ascellare anteriore Quando utile la posizione anteriore-posteriore? –Quando un bambino da 1 a 8 anni deve essere defibrillato con placche adesive grandi da adulto

29 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT La placca di sinistra deve avere il suo asse maggiore verticale come la destra –Purchè non raggiunga laddome, in questo caso preferire la posizione orizzontale Le placche devono essere ben pressate sul torace in modo da evitare intrappolamento daria tra le placche e la cute Sebbene le placche siano etichettate come destra e sinistra, non ha importanza se vengono invertite. Quindi in caso di inversione, le placche non devono essere rimorsi e corrette. Questo può: –far perdere tempo alla RCP –causare perdita di aderenza e quindi > impedenza La placca di sinistra deve avere il suo asse maggiore verticale come la destra –Purchè non raggiunga laddome, in questo caso preferire la posizione orizzontale Le placche devono essere ben pressate sul torace in modo da evitare intrappolamento daria tra le placche e la cute Sebbene le placche siano etichettate come destra e sinistra, non ha importanza se vengono invertite. Quindi in caso di inversione, le placche non devono essere rimorsi e corrette. Questo può: –far perdere tempo alla RCP –causare perdita di aderenza e quindi > impedenza Quali altri accorgimenti per aumentare lefficacia della scarica? Domande?

30 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Defibrillatore manuale 4 J/Kg Pressione Piastre Defibrillatore Manuale attivato in modo NON-Sincronizzato Placche Autoadesive Vantaggio operatore mani libere Piastre manuali per peso bambino < 10 Kg o età < 1 anno Pressione 3 Kg Piastre pediatriche (4.5 cm) Piastre manuali per peso bambino > 10 Kg o età > 1 anno Pressione 5 Kg Piastre da adulto (8-12 cm) Possono essere usate

31 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Key Points: 1.Ridurre al minimo le sospensioni delle compressioni toraciche Interruzione solo per: a.ventilazione-valutazione ritmo-scarica b.continuare durante applicazione placche e c.durante la carica con il defibrillatore manuale 2.Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate singole scariche con defibrillatori preferibilmente bifasici, accettabili anche i monofasici 3.Il DAE è raccomandato dal primo anno di vita perché sicuro ed efficace per valutazione ritmo e dosaggio dello shock 1.Dalluno a otto anni preferire placche pediatriche 4.Ancora incertezze per età inferiori ad un anno controindicazione NON ASSOLUTA

32 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT Conclusioni Corsi di RCP dovrebbero essere regolarmente organizzati e defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) dovrebbero essere forniti: agli operatori di tutte le strutture in cui ruotano bambini (scuole, palestre etc.), e ai familiari di bambini con precedente e/o ad alto rischio di arresto cardiaco Limpiego routinario del DAE, inoltre, potrebbe consentire di raccogliere dati utili alla comprensione delleziologia dellarresto cardiaco pediatrico e di verificare la effettiva incidenza di FV La defibrillazione precoce, assieme a una BUONA RCP, ha migliorato loutcome degli arresti per FV, in campo pediatrico, anche, fuori dallospedale

33 U.O. Cardiologia Pediatrica Ferrarotto CT GRAZIE


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