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La lombalgia aspecifica acuta: dalle raccomandazioni delle Linee Guida Evidence Based alla Best Practice Roma 12 ottobre 2011 Aldo Ciuro Ft, OMT - Matera.

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1 La lombalgia aspecifica acuta: dalle raccomandazioni delle Linee Guida Evidence Based alla Best Practice Roma 12 ottobre 2011 Aldo Ciuro Ft, OMT - Matera Docente Master RDM Unige Docente Master Ma.S.F. Unisi ROME REHABILITATION 2011 Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell'arto inferiore

2 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro LG evidence based…. Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Field MJ, Lohr KN, Institute of Medicine, National Academy Press 1992)

3 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Lappropriatezza L appropriatezza di una prestazione sanitaria deriva dalla sua efficacia (definita in base alle evidenze scientifiche disponibili) e dalla sua effettiva indicazione per la persona che la riceve: in altri termini significa fare la cosa giusta al paziente giusto

4 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Obiettivo principale delle LG Ridurre al minimo la variabilità ingiustificata nelle decisioni cliniche rispettando la possibilità di adattare le raccomandazioni ai singoli pazienti La variabilità delle decisioni cliniche può essere legata a – aspetti contestuali: maggiore o minore disponibilità di risorse strutturali, tecnologiche, organizzative – aspetti professionali: carenza di conoscenze/competenze da parte dei singoli professionisti – aspetti clinici: soggettività delle condizioni cliniche dei singoli pazienti

5 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Quando una LG è EB? Quando risponde ai criteri di Grilli: – il gruppo responsabile della produzione della linea guida deve essere multidisciplinare – le raccomandazioni devono essere formulate attraverso un processo esplicito di ricerca bibliografica sistematica – Le raccomandazioni devono essere classificate in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono (Grilli et Al Lancet 2000)

6 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro LG EB sul LBP acuto (ultimi 10 anni) STATO/ANNODENOMINAZIONE USA/Canada 2001 Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain Norvegia, 2002The Norwegian back pain network -- the communication unit. Acute low back pain: interdisciplinary clinical guidelines Olanda, 2003National practice guidelines for physical therapy in patients with low back pain Australia, 2003Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain New Zealand,2004New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain Europa, 2004European guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care STATO/ANNODENOMINAZIONE Italia, 2006Diagnostic therapeutic flowcharts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines USA, 2007Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Canada, 2007the Clinic on Low-back pain in Interdisciplinary Practice (CLIP) low-back pain Guidelines Canada, 2009Low Back Pain USA, 2010Acute low back pain: guidelines for clinical care USA, 2010Adult low back pain: fourteenth edition

7 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Consistenza delle principali raccomandazioni RACCOMADAZIONI IN AMBITO VALUTATIVO CONSISTENZA Triage diagnostico: differenziare LBP aspecifico, specifico e SDR radicolare SI Escludere la presenza di patologie gravi (Red Flags) SI Identificazione di fattori prognostici sfavorevoli in ambito psicosociale (Yellow Flags) SI Esame fisico muscoloscheletrico con esame neurologico : tutte raccomandano esame neurologico per escludere SDR radicolare. Lesame fisico muscoloscheletrico non è raccomandato da tutte le LG. Quando raccomandato i contenuti variano tra le varie LG. NO

8 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Consistenza delle principali raccomandazioni RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHECONSISTENZA Rassicurare il paziente circa la prognosi favorevole SI Raccomandare di mantenere uno stile di vita attivo: restare attivo il più possibile, incrementare gradualmente il livello di attività fisica, incoraggiare un rapido ritorno al lavoro SI Scoraggiare il riposo a letto: sono raccomandati 1-2 giorni in caso si sintomatologia elevata SI Trattamenti passivi e riposo (massaggio, trazioni, ultrasuoni, elettroterapia): sconsigliati o non raccomandati SI

9 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Consistenza delle principali raccomandazioni RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHECONSISTENZA Manipolazioni vertebrali: non considerate in alcune LG, raccomandate con forza diversa in altre. Alcune LG le includono come opzioni terapeutiche di prima scelta, altre solo in caso di mancato miglioramento NO Non suggerire un programma di esercizi supervisionato: non raccomandato da molte LG, alcune LG raccomandano lesercizio solo in caso di mancato miglioramento. In nessun caso sono sconsigliati in quanto dannosi NO

10 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Come mai queste differenze? Letteratura secondaria, informazioni datate e inconsistenti dalla letteratura primaria, distorsione delle informazioni nel processo di formulazione delle raccomandazioni Multidisciplinare, poco approfondita per disciplina, contrattazione interprofessionale…

11 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro I risultati di questi studi dimostrano che trattamenti aderenti alle raccomandazioni delle LG sono più efficaci in termini di dolore, disabilità e numero di sedute di trattamento rispetto ad approcci sconsigliati dalle LG (riposo e terapie passive come terapie strumentali, massaggio ecc…) Le LG sono efficaci? Le LG EB sono efficaci?

12 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro La qualità della pratica clinica in fisioterapia Pratica clinica standard (procedure raccomandate dalle LG) BEST PRACTICE Pratica clinica al di sotto degli standard (procedure sconsigliate dalle LG)

13 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro CONTESTO LOCALE cultura, setting, risorse, politiche sanitarie Migliori prove di efficacia: non solo LG! Clinical expertise Valori del paziente EBP Best practice = Evidence Based Practice (EBP) Migliori prove di efficacia Clinical expertise Valori del paziente

14 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro EBP e Ragionamento Clinico Rundell et Al, 2009

15 COLMIAMO I BUCHI DELLE LG…..

16 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Lesame fisico ANATOMIA PALPATORIA: validità e affidabilità Indipendentemente dal tratto esaminato, validità e affidabilità sono basse I risultati degli studi sono influenzati dal livello di expertise dei partecipanti Gli studi che si sono occupati della individuazione di tender point o di segmenti dolorosi hanno riportato dati di affidabilità migliori (Haneline et Al. JMPT 2009, Robinson et Al Man ther 2009)

17 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Ricaduta Clinica È molto difficile individuare esattamente il livello vertebrale che si sta valutando È necessario un continuo training È necessario integrare più approcci valutativi Più che al riconoscimento del livello vertebrale bisogna porre attenzione alla individuazione del/dei segmenti correlati ai disturbi del paziente

18 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro ROM Passivo: validità e affidabilità…. La validità della valutazione della mobilità accessoria e fisiologica del rachide lombare è bassa (Abbott et Al Man Ther 2009) La valutazione della mobilità accessoria del rachide in generale ha mostrato una bassa affidabilità (Van Trijffel et Al Man Ther 2005) L affidabilità della valutazione della mobilità 3D del rachide lombare è bassa (Van Trijffel et Al Man Ther 2009)

19 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Ricaduta Clinica La valutazione del ROM presenta problemi di validità e affidabilità, ma è molto utilizzata in fisioterapia in quanto fornisce informazioni importanti per la scelta della posologia del trattamento – Non è importante quantificare esattamente il deficit di movimento quanto individuare la capacità di carico del/i segmenti vertebrali correlati ai disturbi del paziente

20 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Manipolazioni ed esercizi… Lefficacia delle manipolazioni vertebrali o dellesercizio terapeutico (varie forme) come unico trattamento non è superiore ad altre opzioni terapeutiche (educazione, farmaci, consiglio di restare attivi) Un trattamento costituito da una combinazione di manipolazioni ed esercizi sembra essere efficace, nel breve periodo (1 mese), nel ridurre il dolore e la disabilità nei pazienti con ALBP (soprattutto in quelli che rispondono ai criteri del CPR specifico)

21 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro …Manipolazioni ed esercizi… Gli esercizi utilizzati in questi RCTs erano finalizzati al recupero/mantenimento del ROM e al rinforzo dei mm stabilizzatori Non sono emerse differenze significative nella efficacia delle diverse tecniche HVT utilizzate. Le tecniche HVT sono risultate più efficaci delle mobilizzazioni (breve periodo) La presenza di cavitazione ed effetti clinici non sono correlati in modo significativo (Flinn T Childs 2004,Hancock MJ et al. 2007, 2008,Clealand J 2009, Juni P 2009, Degenais S 2010)

22 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Ricaduta clinica La combinazione di manipolazioni ed esercizio terapeutico costituiscono una modalità di trattamento più efficace rispetto alluso isolato delle 2 metodiche Le migliori evidenze esterne disponibili non sono ancora abbastanza forti e consistenti per raccomandare luso delle manipolazioni vertebrali in un sottogruppo specifico di pazienti con ALBP Ad oggi la competenza clinica delloperatore e le preferenze del paziente costituiscono gli elementi più importanti rispetto alla decisione di effettuare o meno una manipolazione lombare sul singolo paziente con ALBP

23 Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro Take home the message!!! Le raccomandazioni delle LG dicono cosa fare sulla categoria di pazienti non come gestire il singolo paziente, rappresentano lo standard minimo di riferimento per garantire una gestione valutativa e terapeutica appropriata Non sono delle ricette da seguire in modo acritico per tutti i pazienti con LBP Devono essere adattate al singolo paziente in base ai risultati della migliore letteratura primaria disponibile, alla expertise del professionista e allo stato di salute bio- psico-sociale del paziente

24 FROM MATERA…


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