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Dottor Fabio Filippi SCUOLA EDILE 17/06/2012 I RISCHI in EDILIZIA.

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1 Dottor Fabio Filippi SCUOLA EDILE 17/06/2012 I RISCHI in EDILIZIA

2 DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro TESTO COORDINATO CON LEGGE 7 Luglio 2009 n° 88 DECRETO LEGISLATIVO 3 Agosto 2009 n° 106

3 CAPO III GESTIONE DELLA PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO SEZIONE 1° MISURE DI TUTELA E OBBLIGHI Articolo 15 Misure generali di tutela 1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro sono: a)la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza; b)…. SEZIONE 2° VALUTAZIONE DEI RISCHI Articolo 28 Oggetto della valutazione dei rischi deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori 1. La valutazione di cui allarticolo 17, comma 1, lettera a), anche nella scelta delle attrezzature di lavoro e delle sostanze o dei preparati chimici impiegati, nonché nella sistemazione dei luoghi di lavoro, deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo stress lavoro-correlato, secondo i contenuti dellaccordo europeo dell8 ottobre 2004, e quelli riguardanti le lavoratrici in stato di gravidanza, secondo quanto previsto dal decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151, nonché quelli connessi alle differenze di genere, alletà, alla provenienza da altri Paesi e quelli connessi alla specifica tipologia contrattuale attraverso cui viene resa la prestazione di lavoro.

4 I RISCHI in EDILIZIA Cadute dallalto Movimentazione manuale dei carichi Esposizione ad agenti chimici Esposizione a polveri Esposizione a rumore otolesivo Esposizione a vibrazioni Lavoro outdoor

5 MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI e PREVENZIONE DEL MAL DI SCHIENA (IN ATTUAZIONE DEL TITOLO VI DEL D.Lgs. 9 APRILE 2008 n.81) La movimentazione manuale dei carichi (MMC) è unattività ineludibile negli ambienti di lavoro. Esistono infatti situazioni in cui le operazioni manuali di MMC risultano inevitabili. In questi casi occorre sempre essere consapevoli dei pericoli di infortunio e per la salute. Per MMC si intendono tutte le operazioni svolte da uno o più lavoratori, relative al trasporto o sostegno di un carico, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico.

6 Per non sottovalutare i rischi della MMC Per non sottovalutare i rischi della MMC È necessario in primo luogo sensibilizzare tutti i dipendenti di qualsiasi livello gerarchico. di Il problema va affrontato con metodiche basate sullacquisizione di corrette procedure operative che facciano della MMC unattività che non sia causa di rischi per la salute dei lavoratori, in particolare per quanto riguarda le patologie da sovraccarico biomeccanico delle strutture osteo- articolari, muscolo-tendinee e neuro-vascolari, specialmente per quelle appartenenti al segmento dorso-lombare.

7 FREQUENZA Le patologie degenerative della colonna vertebrale, con carattere di cronicità, si riscontrano in tutti i settori lavorativi, in linea decrescente nellagricoltura, nelledilizia, nellindustria e nel terziario. Per le sofferenze ed i costi economici (assenza per malattia – cure) e sociali (invalidità temporanee e/o permanenti – idoneità condizionate e/o inidoneità alla mansione specifica e conseguente possibile perdita del posto di lavoro) queste patologie rappresentano uno dei principali problemi sanitari nel mondo del lavoro Secondo stime fatte dagli Istituti di Medicina del Lavoro in Italia, le patologie croniche del rachide sono la prima causa di idoneità condizionata alla mansione specifica Secondo stime fatte dagli Istituti di Medicina del Lavoro in Italia, le patologie croniche del rachide sono la prima causa di idoneità condizionata alla mansione specifica

8 CAUSE Gran parte delle patologie degenerative del rachide dorso-lombare, trovano in specifiche condizioni lavorative un preciso ruolo causale (fattori direttamente correlati allattività lavorativa: caratteristiche del carico, degli ambienti e delle esigenze connesse allattività lavorativa) o concausale (fattori di rischio individuale, quali fattori patologici acquisiti o congeniti, non correlabili allattività lavorativa, ma con essa interferenti). Si va, infatti, sempre più consolidando il rapporto esistente tra attività di MMC ed incremento del rischio di contrarre affezioni acute e/o croniche dellapparato muscolo-scheletrico, ed in particolare del rachide lombare (Parole chiave: patologie osteo muscolari, età, sovrappeso, lavoro manuale).

9 INTERVENTO CORRETTIVO ausili meccanici La logica conseguenza che deriva da queste osservazioni è che lintervento correttivo deve essere individuato in sede di organizzazione del lavoro mediante lutilizzo, quando possibile, di ausili meccanici e mediante uninformazione ed una formazione accurata ed una sistematica sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti. Per questo motivo la Comunità Europea ha emanato specifiche normative volte a limitare limpiego della forza manuale nello svolgimento dellattività lavorativa. Attualmente, in Italia, fanno testo le raccomandazioni della norma tecnica della serie ISO parti 1, 2 e 3, come indicato nel TITOLO VI, e lALLEGATO XXXIII MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI del D.Lgs n° 81/2008.

10 MODELLO PER LA VALUTAZIONE DEL SOLLEVAMENTO E TRASPORTO DEI CARICHI NORMA ISO PARTE 1 Nelle attività lavorative in cui il sollevamento manuale e/o il trasporto di un carico non possono essere evitati, è necessario effettuare una valutazione dei rischi per la salute dei lavoratori derivanti dalle operazioni di MMC. Di tutti gli aspetti da considerare nella valutazione dei rischi connessi alla MMC, particolare importanza riveste il peso massimo movimentabile manualmente dal singolo lavoratore. La normativa tecnica ISO specifica i limiti raccomandati per il sollevamento manuale ed il trasporto di un carico: prende in considerazione un giorno lavorativo di 8 ore e si applica a partire dalla movimentazione manuale di oggetti che hanno una massa maggiore di 3 kg

11 LA QUESTIONE DEI VALORI LIMITE LA QUESTIONE DEI VALORI LIMITE Ai fini dellidoneità al lavoro specifico si pone il problema di definire le condizioni in cui la MMC può essere accettabile o meno. Nella valutazione si considera che gli addetti siano in possesso di giudizio di idoneità senza limitazioni per la MMC. Per i casi in cui, invece, i lavoratori presentino dei giudizi di inidoneità o di idoneità con limitazioni imposte dal medico competente, sulla base della risultanza della sorveglianza sanitaria, dovranno essere adottate specifiche misure di sicurezza derivanti dalle indicazioni fornite dal medico competente. Nella valutazione della MMC è consigliabile assume un limite di protezione che garantisca almeno il 90 % sia della popolazione lavorativa maschile che di quella femminile.

12 Questa scelta comporta che per: lavoratori maschi il valore limite sia pari a 25 kg. le femmine 20 kg. giovani (minori) e gli anziani (oltre 45 anni) che sono compresi nei lavoratori con ridotta capacità fisica: 15 Kg. (I giovani fino a circa 18 anni sono ancora in fase di crescita e di sviluppo e dovrebbero pertanto essere esonerati dai lavori particolarmente pesanti / Nelle persone anziane lelasticità dei tessuti, la forza e la resistenza tendono a diminuire). donne in gravidanza il peso consigliabile è 5 Kg. lavoratori specializzati in circostanze speciali: sebbene debba esser fatto ogni tentativo per evitare attività che richiedono un trattamento manuale o per ridurre i rischi ai livelli minimi possibili, possono presentarsi casi eccezionali in cui il peso di riferimento superi i 25 kg (per es. nel caso in cui gli sviluppi tecnologici non siano sufficientemente avanzati). In questi casi eccezionali, si può comunque operare, ma si deve elevare il grado di attenzione, incrementando la formazione professionale dell'individuo sulle condizioni lavorative presenti e sulle capacità dell'individuo ed intensificare i controlli sanitari. indicazioni differenti, come già precisato, circa un limite di riferimento espresso in Kg. del peso delloggetto da movimentare, possono essere indicate dal medico competente per taluni soggetti, in base alla patologia emersa nel corso degli accertamenti effettuati nellambito della sorveglianza sanitaria. (va comunque precisato che non esiste univocità da parte dei vari autori circa linterpretazione della tabella dei pesi di riferimento).

13 PESO LIMITE PESO LIMITE Partendo da questi pesi, applicando il metodo NIOSH per il calcolo del peso limite raccomandato (che tiene conto della massa dell'oggetto, la presa dell'oggetto, la posizione dell'oggetto rispetto la posizione del corpo, la frequenza e la durata di un compito specifico) si ricava un valore di peso limite da non superare. Nel caso in cui il limite di massa determinato e consigliato per la movimentazione manuale dei carichi viene superato, allora lattività di sollevamento deve essere modificata cambiando la massa delloggetto, la frequenza di sollevamento, la durata di sollevamento o la posizione dell'oggetto. Rispettare il peso limite, così ottenuto, può essere un problema. Un problema ancora più grosso, e sempre difficilmente risolvibile, rimane inoltre la ricollocazione del lavoratore con ridotta capacità fisica, sia per età che per patologia interferente con le richieste della mansione specifica svolta, dopo che lapplicazione di tutte le misure correttive, di prevenzione e di protezione non sia riuscita a migliorare nel modo desiderato il rischio connesso alle azioni di sollevamento e trasporto, fino cioè a poterlo definire un rischio accettabile.

14 Cosa fare in questi casi ?

15 È indispensabile la formazione 1) La formazione è indispensabile per i lavoratori affetti da patologie muscolo scheletriche 2) La formazione è ugualmente indispensabile per i lavoratori specializzati in circostanze speciali. 3) La formazione è comunque utile sempre, per tutti i lavoratori, ancorché sani, perché non vadano incontro a possibili patologie da sovraccarico biomeccanico delle strutture osteo-articolari.

16 Alcune regole generali per evitare danni Innanzi tutto evitare le azioni inutili, non dobbiamo dimostrare a nessuno quanto siamo bravi

17 Alcune regole generali per evitare danni Le principali regole da osservare Procedere nel modo seguente I carichi devono essere sollevati e trasportati, per quanto possibile, con mezzi meccanici o con agevolatori appropriati 1.impiegare mezzi di trasporto meccanici (carrelli elevatori, gru, montacarichi, ecc.) 2.usare mezzi di trasporto azionati a mano (carrelli per sacchi, carriole, transpallet, ecc.) 3.usare agevolatori appropriati (cinghie, gerle, organi di presa, ecc.) Limitare il peso dei carichi: 1.stabilire il peso massimo dei carichi da trasportare a mano; 2.frazionare il carico, per quanto possibile, in elementi di minor peso e di più facile afferramento; 3.trasportare il carico in due o più persone. Vie di trasporto: 1.tenere libere le vie di trasporto (evitare il pericolo di inciampare o di scivolare, eliminare gli ostacoli); 2.buona illuminazione; 3.non scegliere scorciatoie, evitare le scale.

18 Alcune regole generali per evitare danni Le principali regole da osservare Procedere nel modo seguente Personale: 1.impiegare personale adatto (idoneità fisica, qualifica); 2.coinvolgere i collaboratori nellanalisi delle fasi del lavoro e nella pianificazione dei provvedimenti da adottare; 3.istruire correttamente gli addetti; 4.imporre il corretto comportamento svolgendo il lavoro quotidiano, anche quando i lavori sono urgenti; 5.rendere obbligatorio luso degli agevolatori in dotazione. Dispositivi di protezione individuale (DPI): 1.in presenza di rischi di infortunio alle mani e ai piedi, far rispettare luso di guanti e scarpe di sicurezza. Organizzazione del lavoro: 1.prevedere pause e la possibilità di cambiare le attività lavorative.

19 Promuovere un comportamento conforme alle norme di sicurezza È necessario accertarsi che i provvedimenti siano applicabili al lavoro quotidiano. Molti buoni propositi non vanno a buon fine perché non sono realizzabili svolgendo il lavoro quotidiano. Cercate una discussione costruttiva con chi ha unopinione contraria. Le argomentazioni contrarie non sono sempre e solo delle scuse. Verificate se le argomentazioni sono giustificate. In caso affermativo è consigliabile cercare la possibilità di miglioramenti coinvolgendo gli interessati. Il coinvolgimento e la partecipazione del lavoratore nella stesura delle procedure operative ne ottiene il consenso e quindi una più ampia adesione. Con regole chiare e inequivocabili è più facile adottare un comportamento conforme alla sicurezza. Stabilite per esempio quali trasporti devono essere eseguiti solo con agevolatori o solo in due. In questo modo non ci si deve più chiedere se occorre laiuto di qualcuno, rischiando di essere considerato un debole. Prevedete dei controlli per accertarvi che queste regole vengano osservate.

20 Promuovere un comportamento conforme alle norme di sicurezza Il comportamento del capo ha un influsso decisivo sulla cultura della sicurezza in azienda. Se i capi non hanno difficoltà a chiedere laiuto di altri o a portare loro stessi scarpe di sicurezza, anche i collaboratori saranno più interessati e più disposti ad assumere lo stesso comportamento. Il comportamento conforme alla sicurezza deve comportare dei vantaggi per diventare unabitudine. Luomo si abitua ai comportamenti che sono convenienti. Il comportamento conforme alla sicurezza non comporta normalmente dei vantaggi immediatamente percepibili, in quanto non succede niente di concreto. In molti casi esso produce addirittura svantaggi: per esempio la stessa attività eseguita con un agevolatore richiede inizialmente più tempo. Questa mancanza di vantaggi spontanei e diretti rende difficile abituarsi a un comportamento conforme alla sicurezza.

21 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Non sollevare manualmente da soli pesi superiori ai valori di riferimento individuati per la propria mansione. Prima si sollevare o trasportare un oggetto, è importante conoscere: quanto pesa (il peso deve essere scritto sul contenitore e se supera i valori limite non va sollevato manualmente da soli: usare preferibil- mente un ausilio meccanico oppure effettuare il sollevamento in più persone, per il trasporto in piano fare uso di carrelli), le caratteristiche del contenuto (se è pericoloso è necessario maneg- giarlo con cautela e secondo le istruzioni fornite), La stabilità del contenuto (se allinterno il peso non è distribuito uniformemente o può spostarsi nel trasporto, questo costituisce un rischio). È bene evitare di: spostare oggetti troppo ingombranti o che impediscano la visibilità. trasportare oggetti camminando su pavimenti sconnessi o scivolosi. movimentare oggetti in spazi troppo stretti, indossare indumenti o calzature inadeguati.

22 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Predisporre in modo conveniente: luoghi di stoccaggio - Fate osservare lordine nei luoghi di deposito: il materiale consegnato con i transpallet va inserito negli scaffali inferiori (a livello del pavimento); per il deposito e/o il prelievo manuale di carichi pesanti risulta ideale unaltezza compresa tra 50 cm ed 1 m. Se il trasporto può essere effettuato con carroponte, saranno particolarmente adatti i luoghi di deposito accessibili dallalto. Inoltre stabilite laltezza massima delle cataste, in modo da evitare il ribaltamento o il cedimento della catasta stessa. Di norma è sconsigliabile accatastare merci diverse. vie di trasporto - Tutti i trasporti, sia quelli manuali che quelli con luso di agevolatori o di mezzi meccanici, si svolgono sulla rete di circolazione interna. Le vie di trasporto devono essere progettate in modo tale da evitare incidenti ed infortuni. Tenere tutte le vie di trasporto, sia quelle per i mezzi meccanici che quelle per i trasporti manuali in buono stato (superfici resistenti, senza dislivelli e/o buche). Non depositare carichi su scale o altre vie di trasporto.

23 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: È inoltre importante conoscere le posizioni corrette per evitare disturbi allapparato muscolo- scheletrico quando si devono sollevare o spostare oggetti: Avvicinare quanto più possibile loggetto da sollevare al corpo, ed evitare di allontanare loggetto dal corpo durante il trasporto (questo evita di flettere la schiena in avanti). NO SI Evitare di ruotare il tronco ma girare tutto il corpo utilizzando le gambe, quando si solleva e si depone un carico bisogna evitare assolutamente la torsione del busto. NO SI

24 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Evitare di inarcare la regione lombare; questo succede quando si pretende troppo dalle proprie forze. Se si deve porre un oggetto in alto evitare di inarcare la schiena, non lanciare il carico ma utilizzare un panchetto o una scaletta. Spesso i pacchi vengono accatastati uno sopra laltro, bloccando in questo modo la visuale. Attenzione, poiché camminare alla cieca può diventare molto pericoloso. Quindi, fate in modo di avere sempre la visuale libera! E preferibile spostare oggetti compresi nella zona che va dallaltezza delle spalle a quella delle nocche delle mani a pugno lungo i fianchi (si evita in tal modo di assumere posizioni pericolose per la schiena).

25 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Evitare di prelevare o depositare oggetti a terra o sopra laltezza della testa.

26 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Se si deve sollevare un oggetto da terra non tenere gli arti inferiori dritti, ma portare loggetto vicino al corpo e piegare le gambe tenendo un piede più avanti dellaltro per avere più equilibrio. No Si

27 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Se si solleva un carico inarcando la schiena (tecnica scorretta) i dischi intervertebrali vengono deformati e compressi maggiormente sulla parte anteriore che posteriore. Quanto più forte è l'inclinazione del tronco in avanti e pesante il carico, tanto maggiore risulta il carico a danno dei dischi intervertebrali, con conseguenti traumi o lesioni alla schiena. Quando i carichi vengono sollevati con la schiena diritta, il carico viene distribuito uniformemente sui dischi intervertebrali, mentre quando il sollevamento avviene con la schiena curva, i dischi intervertebrali subiscono una deformazione cuneiforme e, in corrispondenza dei bordi, sono soggetti a carichi di trazione e di compressione eccessivi. discopatia ernia del disco Sollecitazioni eccessive possono lacerare lanello fibroso con conseguente spostamento del nucleo polposo del disco intervertebrale. Quando il disco intervertebrale lascia la sua normale e fisiologica posizione tra corpo e corpo vertebrale per estroflettersi verso lindietro si parla di discopatia o di ernia del disco. In seguito a tale spostamento viene ad essere compressa, schiacciata, la radice nervosa corrispondente, causando, nella maggior parte dei casi, forti dolori o fenomeni di degenerativi più o meno gravi.

28 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Carico ripartito uniformemente sui dischi intervertebrali Carico ripartito non uniformemente e deformazione dei dischi

29 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Quando il trasporto manuale è inevitabile, se possibile, è meglio dividere il carico in due contenitori, portandoli contemporaneamente; nel caso di trasporto di un unico carico con manico è consigliabile alternare frequentemente il lato. N O NO SI

30 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Se il carico è molto pesante (sempre comunque inferiore ai limiti di peso indicati) e non è possibile ricorrere ad un ausilio meccanico o allaiuto di altre persone, bisogna cercare di far scivolare il carico su rulli o congegni similari, senza mai però inarcare la schiena, spingendolo invece che tirarlo

31 Solleviamo e trasportiamo gli oggetti nel modo corretto: Spingendo un carrello, o trasportando oggetti voluminosi, non posizionare le mani allestremità dellimpugnatura al fine di evitare possibili contusioni alle mani contro ostacoli (pareti, colonne, ecc.).

32 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività lavorative Il travaso di prodotti liquidi Evitare di travasare prodotti liquidi tenendo il tronco flesso e/o ruotato. Conviene collocare il contenitore vuoto non a terra ma su di un piano rialzato così da poter assumere una postura corretta. Quando si deve versare del prodotto in una bocca di carico. Non tenere completamente sollevato il contenitore soprattutto se è molto lontano dal corpo; appoggiarlo invece al piano di carico e svuotarlo; solo alla fine, quando è mezzo vuoto, sollevarlo completamente; stare sempre il più possibile vicini al punto di carico. NO SI NO SI

33 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività lavorative Il trasporto con carriola Quando è necessario spingere una carriola, soprattutto in salita, evitare di inarcare la schiena allindietro. Fare invece leva sulle gambe, mantenendo il più possibile la schiena diritta. NO SI SI

34 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività lavorative Lavori a terra Con il termine lavori a terra ci si riferisce a tutte quelle lavorazioni che prevedono sollevamento, posa, raccolta di materiali a terra quali ad esempio: lavorazioni di pavimenti (parquet, moquette, solai, ecc.); manutenzione di manti stradali; scavi archeologici e geologici; semina, piantagione e raccolta di frutta, verdura e piante floreali; ecc.. Evitare di sollevare o posare il materiale: - mantenendo il tronco flesso o gli arti inferiori ritti; - mantenendo il carico lontano dal corpo; - mantenendo il tronco flesso a lungo; - posando gli elementi molto lontano dal corpo; - compiendo torsioni a tronco flesso. NO SI

35 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività lavorative Lavori a terra Le posizioni più corrette a terra sono quelle di: - corpo piegato; - ginocchio: con entrambi o un solo ginocchio appoggiato È importante cambiare spesso posizione delle ginocchia e comunque alzarsi in piedi per sgranchirsi gambe e schiena appena se ne avverta la necessità. Per lavorare in queste posizioni è utile usare le ginocchiere. SI SI SI

36 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività lavorative Uso di attrezzi ed utensili da lavoro: alcuni esempi Luso prolungato della pala e del piccone, oltre a richiedere un notevole sforzo fisico, comporta un alto rischio per la schiena e per alcune strutture del braccio e della spalla. Durante luso della pala, risulta utile: - ampliare la base di appoggio divaricando le gambe e ponendo un piede più avanti, lungo la direzione del movimento; - appoggiare il manico della pala sulla coscia; - non usare pale con manico troppo lungo; - non riempire eccessivamente la pala.

37 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività lavorative Uso del maftello pneumatico Quando si usa il martello pneumatico è bene non assumere una posizione con la schiena curva e gli arti inferiori ritti, bensì adattare la postura piegando leggermente le gambe. Per non creare danni agli arti superiori, un martello pneumatico deve avere unimpugnatura ergonomica e trasmettere poche vibrazioni alle braccia. NO SI

38 Esempi di posture corrette da adottare in alcune attività extra lavorative Ovvio che come si fa durante il lavoro bisogna fare anche In ambiente extralavorativo !!! NO SI NO SI

39 Dott. FABIO FILIPPI medico chirurgo - specialista in Medicina del Lavoro consulente tecnico del Tribunale di Prato direttore sanitario Studio Ecografico Dr. Stefano Ciatti S.r.l. Studio - via Bicchieraia Montemurlo - PO tel. 0574/ fax 0574/ cell. 335/ sito internet Ambulatorio - via Toscana 6/B Prato tel. e fax 0574/ MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI e PREVENZIONE DEL MAL DI SCHIENA (IN ATTUAZIONE DEL TITOLO VI DEL D.Lgs. 9 APRILE 2008 n.81) MANUALE FORMATIVO

40 IL MAL DI SCHIENA POCHI PROBLEMI MEDICI SONO COSI COMUNI COME:

41 Le cause di dolore lombare e/o sciatalgico vanno riconosciute in una serie di affezioni quali: · Anomalie congenite del rachide lombare · Fratture e/o traumi vertebrali · Discopatie e/o ernie dei dischi intervertebrali lombo-sacrali · Disciti infettive · Infezioni tubercolari dei corpi vertebrali (Morbo di Pott) · Spondilolisi e spondilolistesi · Stenosi del canale vertebrale · Artriti infettive · Artrite reumatoide · Affezioni degenerative (spondilite anchilosante, spondilosi) · Malattie metaboliche · Tumori del rachide primitivi o secondari · Tumori delle radici nervose · Dolori irradiati da malattie viscerali e vascolari · Dolori posturali e/o instabilità vertebrali · Problemi psiconeurotici

42 In questa sede parleremo unicamente della lombalgia di origine discale

43 La colonna vertebrale è costituita di blocchi ossei disposti luno sopra laltro mediante linterposizione dei dischi intervertebrali

44 Peduncoli corti e robusti partono posteriormente da ciascun lato del corpo vertebrale e si estendono posteriormente per formare il foro vertebrale in ciascun lato delle vertebre, attraverso il quale passa il nervo spinale. Allinterno del foro intervertebrale i nervi spinali sono particolarmente vulnerabili da lesioni che invadano lo spazio. Tutte le condizioni che alterano la normale configurazione anatomica dei fori intervertebrali sono tra le cause più comuni di dolori a carico della regione lombare

45 Tra un corpo vertebrale e laltro è interposto un disco fibro- cartilagineo, costituito da un nucleo polposo interno, circondato da un anello fibroso esterno. Questo disco agisce come cuscinetto ammortizzante gli urti, la cui azione è esercitata dal nucleo polposo, gelatinoso

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49 LOMBALGIA lombalgia Per lombalgia si intende uno stato morboso caratterizzato da dolore nella regione lombare. Le patologie dolorose del rachide lombare possono causare una sensibile limitazione sia nella vita di relazione che in quella lavorativa del paziente. Esse presentano unelevatissima incidenza, soprattutto nei paesi ad elevato sviluppo, nei quali circa l80% della popolazione ne è colpita almeno una volta nel corso della propria esistenza e circa il 5% degli adulti ne soffre annualmente: le cause di questo fenomeno sono in gran parte legate al sempre maggiore diffondersi di abitudini errate, quali la sedentarietà e luso continuo dellautomobile.

50 DISCOPATIA Discopatia Discopatia è un termine utilizzato dai medici per indicare una generica alterazione del disco intervertebrale, quella specie di cuscinetto interposto tra una vertebra e l'altra con lo scopo di facilitare i movimenti ed ammortizzare gli urti. Si tratta di una condizione di sofferenza discale che sta alla base del dolore Con il passare degli anni i dischi intervertebrali perdono acqua e collassano, diventando, praticamente, degli ammortizzatori scarichi Le conseguenze più gravi di una discopatia sono legate alla riduzione della capacità ammortizzante del disco e alla contemporanea perdita dei normali rapporti tra una vertebra e l'altra dolore Queste anomalie possono irritare le strutture nervose adiacenti, scatenando dolore. Anche se il mal di schiena è il sintomo più comune associato a discopatia, nella maggioranza dei casi la patologia può decorrere in modo del tutto asintomatico.

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53 Riduzione dello spazio tra la vertebra X e la vertebra Y. Significa che il disco intervertebrale interposto tra queste due vertebre è schiacciato. Grazie alla RISONANAZA MAGNETICA è possibile riconoscere questa generica discopatia anche in fase estremamente precoce x Y

54 LA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Il disco intervertebrale è una struttura inserita tra una vertebra e l'altra con due compiti ben definiti: quello di ammortizzatore e quello di snodo sul quale avvengono i movimenti del segmento vertebrale. Linsieme delle condizioni biomeccaniche, che possono determinare un sovraccarico funzionale a livello del disco è assai vario e complesso. Tali condizioni accelerano quei fenomeni regressivi che sfociano nella discopatia. Il semplice carico gravitazionale sottopone alcuni dischi intervertebrali, in particolare quelli L4-L5 ed L5-S1, a carichi molto elevati. Tali carichi si accentuano enormemente in condizioni dinamiche. Ad esempio, il sollevamento di un peso con il tronco inclinato in avanti rappresenta una delle situazioni più dannose in tal senso e il carico sopportato dal disco intervertebrale in questi casi è enorme: in termini biomeccanici, alzando un peso di 10 Kg, la forza che si esercita sul disco può arrivare a 1200 Kg., ben oltre il carico di rottura dei dischi intervertebrali, che prima dei 40 anni è di 800 Kg., ma si dimezza nei soggetti più anziani. Anche movimenti o situazioni banali, come correre in condizioni di sovrappeso, o stare seduti per ore, o guidare lautomobile, sottopongono i dischi a situazioni microtraumatiche che col tempo si possono manifestare clinicamente.

55 LA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL DISCO INTERVERTEBRALE La deformazione del disco lesionato causa l'avvicinarsi delle vertebre tra di loro, fatto che a sua volta altera le dimensioni del foro di coniugazione; ciò può determinare un'irritazione delle radici nervose con conseguente insorgenza del dolore. Inoltre, il disco degenerato può col tempo provocare un anomalo movimento di scivolamento di una vertebra sull'altra, che amplifica a sua volta lo squilibrio della distribuzione dei carichi sul disco stesso. Il disco intervertebrale assume laspetto di un pallone sgonfio che, sotto lazione di forze compressive, protrude in modo sempre più evidente dai bordi del corpo vertebrale, il più delle volte posteriormente, sino a produrre un'impronta sulle strutture nervose del canale spinale. Questa condizione patologica, la protrusione discale, si può considerare la tappa evolutiva intermedia tra la discopatia e l'ernia del disco.

56 ASPETTI CLINICI Dal punto di vista clinico la discopatia interessa soprattutto soggetti tra la terza e la quinta decade di vita ed esordisce generalmente con un episodio acuto di lombalgia, Tale esordio è da mettere generalmente in relazione ad un movimento sbagliato, al sollevamento di un peso, ad un incidente. Gli episodi dolorosi tendono comunque, nella grande maggioranza dei casi, a ripetersi nel tempo, fino a diventare talmente frequenti, prolungati e resistenti alle terapie, da determinare un quadro clinico di vera e propria lombalgia cronica, quadro che si può complicare con la comparsa di sintomi a carattere neurologico (lombosciatalgie, lombocruralgie). Malgrado quindi lesordio sia spesso acuto, le lombalgie da discopatia tendono ad essere, sotto il profilo dellevoluzione clinica, patologie a carattere sostanzialmente cronico, in quanto legate al graduale progredire dei processi degenerativi a carico del disco intervertebrale. Tali processi degenerativi si instaurano ed evolvono in relazione al determinarsi di eventi microtraumatici ripetuti che sono a loro volta connessi a varie condizioni biomeccaniche di sovraccarico funzionale del tratto lombo-sacrale della colonna.

57 Sovraccarico funzionale del tratto lombo-sacrale della colonna 1.un sovraccarico anteriore, che si determina nel corso delle attività prolungate con la schiena in flessione (posizione di guida, lavoro in ufficio, alcuni lavori pesanti, ecc.); 2.un sovraccarico posteriore, che è tipico ad esempio degli atteggiamenti posturali in iperlordosi; 3.un sovraccarico laterale e rotatorio, frequente ad esempio nelle deviazioni scoliotiche e in numerose condizioni di squilibrio a carico delle anche e degli arti inferiori.

58 SCIATICA e CRURALGIA Per sciatalgia (sciatica) si intende il dolore irradiato lungo il decorso del nervo sciatico, dal gluteo alla parte posteriore della coscia e postero-laterale della gamba, fino alla caviglia. Si puo associare al mal di schiena (lombosciatalgia). La sciatica è una sindrome sensitivo-motoria che interessa il territorio di distribuzione del nervo sciatico, per irritazione e sofferenza delle sue fibre, indotta di solito da fenomeni compressivi. In questo periodo compaiono anche delle parestesie (formicolii) o disturbi della sensibilità con la stessa sede di irradiazione del dolore Per cruralgia si intende il dolore avvertito lungo la faccia anteriore o antero-interna della coscia, lungo il decorso del nervo crurale.

59 Ernia del disco A seconda della gravità della lesione, il nucleo polposo può determinare un semplice rigonfiamento dellanulus senza che lanulus stesso venga ad essere lacerato: protrusione o "bulging" discale. Il nucleo polposo può determinare una lacerazione solo dellanulus ma senza lacerare il legamento longitudinale posteriore: ernia contenuta. Se lernia lacera oltre che lanulus fibrosus anche il legamento longitudinale posteriore, senza però perdere contatto con il disco, allora lernia si dice espulsa. Se lernia, dopo aver lacerato anulus e legamento, perde contatto con il disco, si dice ernia sequestrata ed in questo caso può spostarsi libera entro il canale vertebrale, e salire o scendere, venendo ad assumere la forma dellernia migrata in alto o in basso Lernia discale è una patologia degenerativa: letà, lesercizio fisico, traumi ripetuti fanno si che nellanello fibroso che circonda il nucleo polposo del disco, si formino delle lacerazioni, più frequenti nella porzione postero-laterale.

60 A sinistra: ernia contenuta A destra: ernia espulsa A sinistra: ernia sequestrata A destra: ernia migrata

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64 Ernia del disco RIASSUMENDO Lernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa del disco intervertebrale che avviene per la rottura dellanello fibroso (anulus) con conseguente spostamento del nucleo polposo nello spazio intervertebrale. Si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia (sciatica o crurale), più spesso nelle persone di anni.

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66 TERAPIA La terapia di una generica discopatia è fondamentalmente non invasiva e basata sullutilizzo della fisiochinesiterapia, eventualmente associata a trattamento farmacologico con analgesici ed antinfiammatori. Anche nei casi più gravi si assiste spesso ad un miglioramento spontaneo, che viene favorito dal parziale riposo e dagli esercizi di riabilitazione. In presenza di discopatia è quindi importante cercare di non peggiorare la situazione tramite una buona prevenzione

67 TRATTAMENTO I trattamenti conservativi I FANS solo per periodi di tempo non prolungati Programmi di riabilitazione multimodali basati su esercizi posturali Considerare lintervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri: durata dei sintomi superiore a sei settimane dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico fallimento di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti

68 La microdiscectomia e la discectomia rappresentano le tecniche di scelta Microdiscectomia. Rimozione chirurgica, totale o parziale, del nucleo polposo eseguita con ausilio del microscopio operatorio con importante magnificazione delle strutture nervose (sacco durale e radice nervosa). Discectomia standard. Rimozione chirurgica, a cielo aperto, totale o parziale del nucleo polposo (Alcune complicanze chirurgiche, come le infezioni della ferita e i danni provocati alle radici nervose, sono più frequenti rispetto alla microdiscectomia)

69 DISCECTOMIA

70 Altre terapie chirurgiche Chemonucleolisi Chemonucleolisi. Tecnica percutanea di iniezione di un enzima proteolitico (chimopapaina o collagenasi) nel nucleo polposo di un disco, con digestione chimica del materiale erniato. (La chemonucleolisi non è raccomandata, sulla base delle prove che indicano unefficacia inferiore rispetto alla discectomia) Coblazione Coblazione. Intervento di ablazione fredda per trasmissione di energia ad alta frequenza (radiofrequenza) in grado di vaporizzare una parte del nucleo polposo senza produrre calore, attraverso linserimento di un ago, sotto controllo radiologico, nello spazio discale. (Non vi sono prove sufficienti sullefficacia degli interventi con coblazione). Discectomia laser Discectomia laser. Procedura che utilizza il raggio laser diretto sul nucleo del disco con vaporizzazione del nucleo erniato, eseguibile sotto controllo radiologico, usualmente con lapproccio mini-invasivo percutaneo. (Non vi sono prove sufficienti sullefficacia degli interventi con laser) Ossigeno-ozono terapia Il Programma Nazionale per le Linee Guida sull'appropriatezza del trattamento chirurgico dell'ernia del disco lombare sintomatica sconsiglia lutilizzo della somministrazione epidurale, paravertebrale o intradiscale di miscele di ossigeno e ozono, in mancanza di prove di efficacia Ossigeno-ozono terapia. Tecnica di discolisi, tramite iniezione intradiscale o iniezioni paravertebrali, di una miscela di ossigeno e ozono ad azione antinfiammatoria. Il Programma Nazionale per le Linee Guida sull'appropriatezza del trattamento chirurgico dell'ernia del disco lombare sintomatica sconsiglia lutilizzo della somministrazione epidurale, paravertebrale o intradiscale di miscele di ossigeno e ozono, in mancanza di prove di efficacia, al di fuori di studi clinici randomizzati e controllati per valutarne leffetto.

71 N OTA BENE I dati e le notizie contenute nel presente lavoro hanno un valore puramente divulgativo: vogliono essere solo di aiuto ai profani per comprendere cosa avviene in un paziente affetto da malattie osteoarticolari lavoro- correlate non vogliono affatto sostituire i medici che hanno in cura i pazienti ai fini della diagnosi e del trattamento.

72 La patologia professionale dovuta a movimenti ripetitivi rappresenta la maggior causa di lesioni muscolo-scheletriche e nervose periferiche nella popolazione lavorativa La patologia professionale dovuta a movimenti ripetitivi rappresenta la maggior causa di lesioni muscolo-scheletriche e nervose periferiche nella popolazione lavorativa. In particolare sono riconducibili a specifici rischi lavorativi le tendinopatie della mano, le tendinopatie inserzionali al gomito (epicondiliti), le tendinopatie della spalla (periartrite scapolo-omerale), le sindromi da intrappolamento (sindrome tunnel carpale in primis).

73 BIBLIOGRAFIA La sciatica vertebrale – Atti 18° congresso Nazionale O.T.O.D.I. – Verona 1987 La Movimentazione Manuale dei Carichi – Vittorio Rodia Buffetti - Editore 2001 La movimentazione manuale dei carichi – Istituto Italiano di Medicina Sociale – III ristampa del 2002 Manuale del dolore lombare – A.J.Cole e S.A. Herring – Società Editrice Universo 2003 Simposio Satellite Patologie Muscolo-scheletriche - Patologie cronico degenerative dellapparato muscolo-scheletrico correlate al lavoro – Giornale Italiano di medicina del lavoro ed Ergonomia 2004 La Patologia del Rachide di origine professionale – Disabili e Lavoro una riflessione da aprire – Quaderni di Medicina Legale del Lavoro Supplemento al n. 10 / 2004 del Notiziario INCA I disturbi muscoloscheletrici lavorativi – Volume realizzato da INAIL, ISPESL, IIMS, Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome, CGIL, CISL, UIL nellambito della Campagna Europea sulle patologie muscoloscheletriche 2007 Movimentazione manuale dei carichi / settimana europea per la sicurezza e la salute sul lavoro – prof. Antonio Paoletti e prof Loreta Tobia – 2007 Rischi di natura ergonomica – Dott.sa Monica Bianco La movimentazione dei Carichi – Dossier Ambiente a cura di Daniela Colombini ed Enrico Occhipinti, nn. 33 e 89 Il rischio da Movimentazione manuale dei carichi – ISPESL Dipartimento Documentazione, Informazione e Formazione Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie – Linee Guida del Consiglio Sanitario Regionale della Toscana (aggiornamento del 2008) Movimentazione Manuale dei Carichi - Linee Guida Conferenza Stato-Regioni Annotazioni relative agli aspetti: Movimenti ripetuti degli arti superiori, Movimentazione manuale dei carichi, lavoro con VDT a cura di Enrico Occhipinti Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Ergonomia: un fattore di successo in ogni impresa Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Attento a come ti muovi per restare in forma e in salute – Consigli per le persone che svolgono lavori faticosi Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Lista di controllo Movimentazione Manuale dei Carichi Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Lista di controllo Carico e Scarico veicoli Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Sollevare e trasportare correttamente i carichi Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – sollevare e trasportare correttamente i carichi - Informazione per il settore edile Movimentazione manuale di carichi senza infortuni – Info Tecnica (Programma di sicurezza della CFSL, ICL, seco, CAMS, ASA)

74 D.Lgs. 9 APRILE 2008 n.81 Corso per RLS presso la F.I.L su Malattie professionali – Dottor Fabio Filippi Circolare MOVIMENTAZIONE MANUALE norma ISO – Dottor Fabio Filippi – 2010 Corso per RSPP presso Unione Industriale di Prato su Malattie professionali - Dottor Fabio Filippi – 2010)

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