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D - Days Donation Days CSV di Cosenza MORTE CEREBRALE 22/03/2010 Dirigente Medico U. O. Anestesia e Rianimazione P.O. dell Annunziata Cosenza Dott. ssa.

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1 D - Days Donation Days CSV di Cosenza MORTE CEREBRALE 22/03/2010 Dirigente Medico U. O. Anestesia e Rianimazione P.O. dell Annunziata Cosenza Dott. ssa Maria Vigna

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3 Legge 578/93 Art.1 Definizione di morte La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. Art.2 Accertamento di morte perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministero della Sanità.

4 La morte consiste nella perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo. Lintero cervello è distrutto e tutte le funzioni proprie degli emisferi e del tronco cerebrale sono soppresse in modo definitivo. La morte cerebrale equivale alla morte La morte cerebrale è la morte Non esistono diversi tipi di morte, ma solo diverse modalità di morire ARRESTO CARDIACO LESIONE CEREBRALE ACUTA

5 LESIONE CEREBRALE ACUTA COMA TERAPIA NEURO-RIANIMATORIA SUCCESSO: Prevenire o minimizzare il danno anossico- ischemico secondario. FALLIMENTO: Danno anossico-ischemico irreversibile Morte encefalica

6 PPC = PAM- PIC PPC (v.n.) = mmHg Quando la pressione di perfusione cerebrale si azzera si creano i presupposti per linsorgenza dello stato di morte, cioè della necrosi di tutto lencefalo. La mancata irrorazione del tessuto cerebrale porta alla morte encefalica.

7 Si verifica quando, in presenza di lesione cerebrale, cessate irreversibilmente tutte funzioni dellencefalo, viene mantenuta lomeostasi interna, vale a dire le normali funzioni cardiovascolari, respiratoria, renale e metabolica con mezzi tecnologici(ventilatore) e farmacologici Tale situazione si può verificare solo nei reparti di terapia intensiva

8 Sede delle funzioni superiori delluomo: intelligenza – memoria – creatività - pensiero Corteccia Nuclei Centrali Tronco Regolano i bisogni fondamentali delluomo (fame – sete) e le sue emozioni (amore – dolore) Centro vasomotore Centro respiratorio Centro termoregolatore Cervello e sue funzioni Il cervello è una struttura complessa deputata a svolgere innumerevoli funzioni fondamentali per la persona umana. Esso è costituito da tre parti:

9 Si perdono le funzioni superiori ( creatività, intelligenza, memoria, ecc) Corteccia Nuclei Centrali Tronco Si perde la capacità di soddisfare i bisogni fondamentali ( fame, sete,ecc.) e di provare emozioni Si perdono, oltre ad altre funzioni superiori fondamentali, anche la capacità respiratoria, la regolazione della temperatura corporea + + MORTE CEREBRALE Stato vegetativo Però il soggetto è vivo Quando si ha la certezza assoluta che un individuo è morto?

10 Deve essere effettuata dal medico rianimatore che aveva in cura il paziente prima della morte con le metodiche cliniche e strumentali previste dalla normativa vigente. Decreto 11 aprile 2008 Art. 3 nei soggetti di cui allart. 2, la morte è accertata quando sia riscontrata, per un periodo di cui allart. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: a)Assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo; b)Assenza di attività elettrica cerebrale; c)Assenza di flusso ematico cerebrale nelle situazioni particolari previste al comma 2.

11 Esame clinico ESAME NEUROLOGICO TEST DELLAPNEA

12 PREREQUISITI INDISPENSABILI 1.Certezza chiaramente documentabile delleziologia della morte: TC ENCEFALO RMN ENCEFALO INDAGINE DI FLUSSO 2.Certezza della irreversibilità della lesione: Lesioni, accidenti vascolari, trauma tempo di attesa 4-6 ore. tempo di attesa 24 ore Encefalopatia anossica

13 1.Grave ipotensione arteriosa (PAM> 70 mmHg) 2.Ipotermia di grado elevato (temperatura corporea > 35°C) 3.Gravi alterazioni metaboliche 4.Intossicazioni acute 5.Uso di farmaci depressori del sistema nervoso centrale

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15 Riflesso fotomotore (2°-3°NC) Riflesso corneale (5°-7°NC) Riflesso oculo-vestibolare (8°NC) Riflesso faringeo (9°-10°NC) Riflesso carenale (9°-10°NC) Reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio del trigemino Riflesso oculo-cefalico (8°-3°-4°NC)

16 Consiste nel verificare lassenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO 2 non inferiori a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7.40, in assenza di ventilazione artificiale. È considerato uno dei criteri di certezza più importanti nella determinazione dello stato di morte cerebrale.

17 INCOMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA Nessun accertamento strumentale. COMPATIBILE CON LA MORTE ENCEFALICA INDAGINI STRUMENTALI: EEG (obbligatorio); Indagine di flusso (se necessario);

18 EEG EEG Indagini di flusso Indagini di flusso Indagine obbligatoria per la legge Morte cerebrale: assenza di attività cerebrale spontanea e provocata di ampiezza superiore > 2 V per la durata continuativa di 30 minuti.

19 EEG NORMALE

20 IL SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE

21 Indagine di flusso ANGIOGRAFIA CEREBRALE È lindagine di flusso accettata allunanimità dalla letteratura internazionale Deve dimostrare assenza di flusso a livello del circolo di Willis distalmente al sifone carotideo.

22 Indagine di flusso ANGIOGRAFIA CEREBRALE rami della carotide esterna arresto del contrasto nella carotide interna

23 IL RIANIMATORE DEVE SEGNALARE ALLA DIREZIONE SANITARIA OGNI PAZIENTE CHE PRESENTI LE CONDIZIONI DI CESSAZIONE DI ATTIVITA CEREBRALE Art.3: … quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussista le condizioni definite dal decreto del Ministero della sanità … DEVE DARNE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA.

24 Orario EGA ipercapnia

25 Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 11 aprile 2008) 1.Ai fini dellaccertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore PERIODO DI OSSERVAZIONE Articolo 4 - (Decreto del ministero della Salute 22 agosto 1994) 1. la durata dellosservazione ai fini dellaccertamento di morte deve essere non inferiore a: 6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni;6 ore per adulti e bambini in età superiore a 5 anni; 12 ore per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni;12 ore per bambini di età compresa tra 1 e 5 anni; 24 ore per bambini di età inferiore a 1 anno.24 ore per bambini di età inferiore a 1 anno.

26 Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008) 3.La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dellaccertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, allinizio e alla fine del periodo di osservazione. 3.La simultaneità delle condizioni necessarie ai fini dellaccertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno due volte, allinizio e alla fine del periodo di osservazione. PERIODO DI OSSERVAZIONE Articolo 4 - (Decreto del Ministero della Salute 22 agosto 1994) 3. La simultaneità delle condizioni …necessarie ai fini dellaccertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno tre volte, allinizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. 3. La simultaneità delle condizioni …necessarie ai fini dellaccertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno tre volte, allinizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione.

27 ALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO DEFUNTO E ISTAT MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO DEFUNTO E ISTAT ( Rianimatore del reparto); ( Rianimatore del reparto); CERTIFICATO DI MORTE CERTIFICATO DI MORTE ( Componente legale del collegio medico); ( Componente legale del collegio medico); VERBALE DELLACCERTAMENTO DI MORTE (DA ALLEGARE ALLA CARTELLA CLINICA). VERBALE DELLACCERTAMENTO DI MORTE (DA ALLEGARE ALLA CARTELLA CLINICA).

28 Opposizione al prelievo SOSPENSIONE SUPPORTOSOSPENSIONE SUPPORTO RIANIMATORIO RIANIMATORIO CADAVERE IN OBITORIOCADAVERE IN OBITORIO Non opposizione al prelievo CONTINUAZIONE DI TERAPIE E DI MONITORAGGIOCONTINUAZIONE DI TERAPIE E DI MONITORAGGIO TRASFERIMENTO DEL DONATORE IN S.O. PER LE MANOVRE DI PRELIEVO DI ORGANITRASFERIMENTO DEL DONATORE IN S.O. PER LE MANOVRE DI PRELIEVO DI ORGANI Fine dellaccertamento

29 GRAZIE


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