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41° Convegno - Cardiologia 2007 Milano 17 – 21 Settembre 2007 Promosso dal Dipartimento A. De Gasperis Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso.

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1 41° Convegno - Cardiologia 2007 Milano 17 – 21 Settembre 2007 Promosso dal Dipartimento A. De Gasperis Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: depressione, qualità di vita, disturbi del sonno. L. Tarantini – Fellow ANMCO UOS – Cardiopatie croniche Dipartimento Cardiologia – Nefrologia - Pneumologia Ospedale san Martino - ASL 1 Belluno

2 Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia). 2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg, 2) Ramipril 10 mg, 3) Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die, 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto 12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno 20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso Lambulatorio HF per recidiva precoce. Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie. Esami spot durante la visita: Glicemia 115 mg/dl, Sodiemia 129 mEq/lt, Potassiemia 5.2 mEq/lt, Cloremia 90 mEq/lt, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl

3 Depressione Cattiva Qualità di vita Disturbi del sonno

4 Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 1 Prevalenza della depressione nellHF Rutledge JACC %

5 Prevalence and severity of depressive symptoms according to GDS score (0-15) BRING-UP2: Depressive symptoms and heart failure Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003 Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 2

6 Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 3 Jiang Am. Heart J. Et Al Inpatients Beck Depression Scale Mean Follow up 971± 730 months

7 Quanto rilevante è nello scompenso cardiaco la depressione ? 4 Eur. J. Heart Fail. 2005

8 Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 1 Konstam V et AL. J. Card. Fail. 2005

9 Perché la depressione nello scompenso cardiaco peggiora la prognosi? 2 Depressive Symptoms CNS changes 1) Neurohormones (hypothalamic – pituitary – adrenal Axis) 2) Sympathetic/Parasympathetic balance shift Chronic Inflammation Anemia Endothelial dysf. Pro-thrombotic State Atherosclerotic Plaque Activation Immune suppression (Micro-organism Antibodies) Acute-Phase proteins (CRP, aptoglobin, α-1-acid glycoprotein) Pro-inflamatory Cytokines (TNFα, IL-6, interferon)

10 International Journal of Cardiology in press E possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco?1

11 E possibile individuare precocemente la depressione nei pazienti con scompenso cardiaco?2 Variable OR 95%CI p Disability < Low income < NYHA class III-IV < Cognitive impairment Single marital status Female gender Multivariate analysis (logistic regression) BRING-UP2: Determinants of Depressive symptoms in heart failure Del Sindaco D et al. ESC Congress. Eur Heart J 2003

12 Il caso di BG: uomo di 73 aa. IMA 1996, re-IMA (AL esteso) nel 2003 trombolisi, 1 vaso (DA 2° tratto) PTCA +Stent (Taxus). 2004: 3 ricoveri per EPA, FA permanente (Impianto di PM VVI per risposta ventricolare bradiaritmica), EF 30%. Comorbidità: BPCO, Gammopatia monoclonale (< 3gr/l), Gastrite cronica ed esofago di Barret, Sindrome metabolica (dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità iperuricemia). 2007: nuovo ricovero per HF destabilizzato, terapia alla dimissione: 1) Bisoprololo 5 mg, 2) Ramipril 10 mg, 3) Spironolattone 50 mg a di alterni 4) Digossina mg/die, 5) Furosemide 250 mg/die, 6) Metolazone 5 mg 2 volte la settimana, 7) Coumadin sec.INR ( tra 2-3), 8) Simvastatina 40 mg/die, 9) Fluticasone spray 2 puffs X 2, 10) Lansoprosazolo 30 mg die, 11) Riopan gel bustine 1 bustina a pasto 12) Entact 10 mg 1 cpr, 13) Trittico 10 gtt X 2, 14) Carvasin al bisogno 20 giorni dopo la dimissione visita urgente presso Lambulatorio HF per recidiva precoce. Pensionato, Ex operaio, Vive solo (vedovo da 2 anni), lontano dai figli, autonomo per le BADL e IADL, Riferisce di non dormire bene la notte (frequenti risvegli con nicturia ed insonnia terminale), esce poco e non ha interessi (poliuria, e si sente molto stanco), beve molto ( fino a 3-5 litri al giorno perché ha tanta sete). Si sente molto solo da quando è morta la moglie. Esami spot durante la visita: Sodiemia 129, Azotemia 165, Creatiniemia 2.29, HB: 11 gr/dl

13 Presence, while depressed, of two (or more) of the following: poor appetite or overeating insomniainsomnia or hypersomniahypersomnia low energy or fatigue low self-esteem poor concentration or difficulty making decisions feelings of hopelessness DepressioneDisturbi del sonno

14

15 Oldenburg O, et AL. Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur. J. Heart Fail. 2007

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17 Esempio di apnea di tipo ostruttivo

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19 Esempio di apnea di tipo centrale

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21 BD: Monitoraggio polisomnografico Nottuno domiciliare

22 JACC 2007

23 Quando sospettare una sindrome delle apnee? - Forte russamento - Testimonianza di apnee (durante il sonno o nella veglia) - Dispnea parossistica notturna - Sonno non ristoratore - Cefalea mattutina - Ipersonnolenza diurna - Insonnia Bradley TD Circulation 2003

24 Come curare la sindrome delle apnee ostruttive? - Abolizione fumo ed alcool - Abolizione sedativi ipnotici - Dieta - Educazione posturale durante il sonno - Protesi linguale - Chirurgia (se intolleranti o resistenti alla CPAP) - ipertrofia adenoidi - tonsillectomia - ricostruzione della mandibola

25 Come curare la sindrome delle apnee ostruttive? Eur. Heart J Piccolo campione - disegno cross-over - autocontrollo con placebo (CPAP sub-ottimale) - efficacia non testata con polisomnografia - miglioramento della letargia diurna ma non dei parametri cardiaci

26 Circulation 1999

27 Come curare la sindrome delle apnee Centrali? Am. J Resp. Crit. Care Med Ottimizzazione della terapia dello scompenso (soprattutto beta-bloccanti) e gestione corretta della congestione (attenzione allalcalosi metabolica indotta dai diuretici !!!)

28 Come curare la sindrome delle apnee Centrali?

29 Una promessa disattesa: il pacing atriale NEJM 2002 NEJM 2005 Eur.Resp. J. 2005

30 Come curare la sindrome delle apnee Centrali? Una promessa nascente?: la terapia di risincronizzazione Gabor et AL. Eur.Resp J Stanchina et Al. Chest 2007 Oldenburg et AL. Eur.J Heart Fail 2007 Sihna t al JACC 2004

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32 Il caso GD: donna di 50 aa Ca mammella Dx. mastectomia + svuotamento ascellare e chemioterapia Adriamicina (dose totale 400 mg) + 4 cicli CMF recidiva epatica 6 cicli di Epirubicina + Taxotere e Arimidex. Settembre 2005: progressione lesioni epatiche 6 cicli con Oxaliplatino in a.epatica + Myocet e Vepesid. Buona risposta alla terapia Agosto 2006 Ecocardiogramma: EF 25% start beta-bloccante comparsa di HF ricovero Terapia alla dimissione: - Furosemide 50 mg - Digossina 0.25 mg /die - Enalapril 10 mg die -Viene inviata presso lambulatorio scompenso per il follow up e aggiustamento della terapia. -Vive sola (separata), nullipara, commerciante, molto astenica (NYHA III) perché a suo dire non dormo bene la notte e perché ho la PA bassa per colpa delle medicine -PA 90/60 mmHg EF 40%. E molto preoccupata per futuro (le condizioni del cuore non mi consentiranno di curare il cancro, non riesco a gestire il negozio con questa stanchezza, mi hanno invitato al mare come faccio?, è vero che non devo più andare a ballare?


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