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INCONTINENZA URINARIA : Inquadramento fisiopatologico & diagnosi Dr. Pier Paolo Fasolo Divisione Urologia Ospedale S. Lazzaro - Alba.

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1 INCONTINENZA URINARIA : Inquadramento fisiopatologico & diagnosi Dr. Pier Paolo Fasolo Divisione Urologia Ospedale S. Lazzaro - Alba

2 DEFINIZIONE Lincontinenza urinaria è stata definita dallInternational Continence Society (ICS) come perdita involontaria di urine attraverso luretra, obiettivamente dimostrabile e tale da costituire un problema igienico-sociale

3 Fattori che favoriscono la continenza delluretra un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate e trofiche muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante integrità del sostegno vaginale

4 Uretra della donna in età fertile Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare delluretra sono in parte legati allazione degli estrogeni Plesso venoso

5 DeLancey: teoria dell amaca

6 Continenza urinaria: la vagina come amaca per luretra uretra vagina Aumento pressione intra-addominale

7 FISIOLOGIA DEI MECCANISMI ANATOMICI DELLA CONTINENZA

8 Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione delluretra Un aumento della pressione intra- addominale aumenta la pressione sia allinterno della vescica che delluretra contribuendo a tenerla chiusa Uretra intra- addominale

9 FISIOPATOLOGIA dell INCONTINENZA Per il mantenimento della continenza, la pressione che vige allinterno delluretra deve essere maggiore della pressione allinterno della vescica Questo non succede quando si ha un aumento della pressione solo allinterno della vescica oppure quando diminuiscono le resistenze uretrali

10 CLASSIFICAZIONE dell INCONTINENZA Da sforzo: perdita involontaria di urine sotto sforzo o in associazione con esercizio fisico, colpo di tosse o starnuto Da urgenza: perdita involontaria di urine accompagnata o immediatamente preceduta dalla voglia impellente di mingere Mista: combinazione delle due precedenti

11 FATTORI DI RISCHIO Età Gravidanze Pluriparità Menopausa Pregressa chirurgia sullutero Obesità Patologie neurologiche o psichiatriche Fattori occupazionali

12 PREVALENZA Nelle donne accolte in case di riposo i tassi di prevalenza della patologia raggiungono il 50-58% Nelle donne che vivono in famiglia la prevalenza raggiunge tassi che variano dal 20 al 30%. Ma tali dati rappresentano certamente una sottostima. La prevelenza aumenta con laumentare delletà, la forma più frequente è quella da sforzo, ma nelletà geriatrica è molto frequente anche la forma da urgenza

13 PREVALENZA ED ETA

14 Frequenza relativa

15 PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL PROBLEMA

16 Incontinenza urinaria da urgenza Iperattività detrusoriale: La perdita di urine è dovuta a contrazioni involontarie del muscolo detrusore della vescica Riduzione della compliance vescicale: alterazione della distensibilità delle pareti della vescica che non consente di mantenere basse pressioni intravescicali al procedere del riempimento

17 Eziologia della incontinenza da urgenza Patologie neurologiche –Parkinson –Malattie cerebrovascolari –sclerosi multipla –Lesione midollo spinale –Altre Idiopatica : frequente nel sesso femminile anche in giovane età

18 INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO la perdita di urine avviene in conseguenza di un improvviso aumento della pressione vescicale in assenza di incrementi della pressione uretrale. Dipende da: ipermobilità cervico-uretrale: cedimento delle strutture muscolo fasciali di sostegno del piano perineale e comporta un deficit di trasmissione della pressione addominale (laumento della pressione addominale non si trasmette anche come aumento della pressione sulluretra poiché ormai al di fuori delladdome). Spesso si associano prolassi della vescica, dellutero ed infine del retto deficit intrinseco dello sfintere: Luretra è rigida ed incapace di occludersi

19 Incontinenza da deficit di supporto uretrale

20 Principali fattori di rischio per lincontinenza urinaria da sforzo Età avanzata / Menopausa Gravidanze/parti Prolasso genitale

21 Classificazione di Blaivas e Olsson Tipo 0: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile Tipo I:Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm Tipo IIa: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele Tipo IIb: Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica Tipo III: Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere)

22 Aumento pressione intra-addominale Lesione fascia pelvica

23 Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

24 Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extra- addominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale

25 Tipi di prolasso in pz con utero

26 Tipi di prolasso in pz dopo isterectomia

27 Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo

28 Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico –Prolasso genitale –Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tip test Test urodinamici

29 Anamnesi: una corretta indagine anamnestica remota e prossima permette di svelare fattori di rischio (n° di parti, menopausa, pregressa chirurgia o terapia della pelvi etc) ed orientare lesaminatore Esame obiettivo: deve essere particolareggiato, sia in posizione clinostatica che ortostatica, sia a vescica vuota che repleta, con una corretta valutazione neurologica dei riflessi bulbo-cavernoso ed il riflesso della tosse

30 Diario minzionale: attenta compilazione del numero delle minzioni e della quantità anche in rapporto alla quantità del liquido assunto Pad-test (test del pannolino): semplice, poco dispendioso ma indispensabile per la quantificazione delle perdite

31 Test del pannolino o Pad Test –Dopo aver riempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino pre-pesato e esegue una serie di esercizi –Evidenzia lentità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.

32 Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa.

33 Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Esame chimico e colturale urine; citologia urinaria o NMP 22 test su urine; ecotomografia delladdome; ecografia pelvica trans-vaginale eventuale Nellambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità delluretra dal deficit strutturale intrinseco delluretra

34 Q-Tip Test l consiste nellinserire una sonda rigida nelluretra e misurare con un goniometro langolo compreso tra lasse uretrale e la linea verticale a tale asse l misura lentità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo

35 normale incontinenza

36 ESAMI CONTRASTOGRAFICI Rx Cistografia: valutazione della vescica, sua posizione anatomica e discesa del collo vescicale e delluretra prossimale sotto sforzo Rx Urografia: Valutazione anche delle alte vie urinarie e del decorso degli ureteri oltre che della vescica. Tale esame si rende indispensabile se programmato intervento chirurgico complesso sia per via addominale che per via vaginale

37 ESAME URODINAMICO Esatta eziologia dellincontinenza Funzione detrusoriale Corretto svuotamento della vescica Valutazione delle resistenze uretrali Valutazione del difetto di trasmissione della pressione addominale Possibili interferenze neurologiche

38 Cistomanometria & Studio pressione flusso Incontinenza da urgenza –perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrusore (iperattività) Incontinenza da sforzo: –Ipermotilità delluretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrusore –Insufficienza uretrale: perdita senza iperattività del detrusore con basse pressioni addominali

39 Classificazione di Blaivas e Olsson Tipo 0: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile Tipo I:Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm Tipo IIa: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele Tipo IIb: Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica Tipo III: Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere)

40 Classificazione IUS con parametri urodinamici

41 Cistomanometria di incontinenza da urgenza Contrazione spontanea Contrazione Tosse

42 tosse Perdita di urina Cistomanometria di incontinenza da sforzo

43

44 Grazie per lattenzione……


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