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ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA STABILE * ha base organica (stenosi o placca) * accesso di breve durata.

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1 ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA STABILE * ha base organica (stenosi o placca) * accesso di breve durata * segni clinici spesso sfumati * importante per diagnosi e' anamnesi Dolore: 1) modalita' di insorgenza: graduale (5' --> 15') 2) intensita': molto variabile 3) sede e qualita': - retrosternale - mal localizzabile (d.d.: se e' puntiforme e' difficile che sia angioso) - senso di "oppressione", "costrizione", "dilacerazione", "bruciore" - senso di peso alle spalle, di oppressione respiratoria

2 ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA STABILE 4) cause scatenanti: anemia pasto freddo fumo febbre tachicardia sforzi emozioni nota bene: * inizio del dolore non sempre coincide con causa scatenante * a volte cessa anche se sforzo continua * piu' frequente nelle prime ore del mattino 5) irradiazione: *spalla sin, *lato ulnare di arto sup sin, *collo, mandibola, * interscapolare 6) sensibilita' a TNT 7) stato di apprensione, senso di morte

3 FORMA STABILE E.O.: - fuori da crisi e' spesso negativo (relativo alla cardiopatia di base: valvulopatia mitralica e/o aortica, ipertensione, miocardiosclerosi) - a volte pz pallido, sudato - tachicardia e/o ipertensione (causa od effetto?) - galoppi (a volte) ECG:- fuori da crisi e' spesso negativo Enzimi: sempre negativi (14% di pz con ECG ed enzimi negativi ha IMA entro 48 ore) Holter (70% di episodi ischemici sono asintomatici!) Ecocardio ECG sforzo Scintigrafia Coronarografia Rx torace (silouette cardiaca per identificare patologia di base)

4 ANGINA PECTORIS Momento etiopatogenetico: ischemia miocardica transitoria FORMA INSTABILE * non su base organica (vasospasmo) * non e' collegata a sforzo Dolore: 1) piu' intenso 2) durata piu' lunga (30') 3) meno sensibile a TNT 4) accompagnato spesso a pallore e sudorazione E.O.: ndp ECG: spesso alterazione ritmo (extrasist, tachic) ECG sforzo spesso negativo Enzimi: a volte si muovono

5 Onda T Sempre positiva in precordiali Coerente a QRS in periferiche

6 Ischemia: alterazione di onda T Vettore si allontana da zona ischemica, vs zona sana Ischemia sotto-epicardica (= a transmurale): T negative Ischemia sotto-endocardica: T positive, appuntite, simmentriche

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13 Lesione: alterazione tratto ST Vettore si avvicina a zona lesionata Lesione sotto-epicardica: ST slivella in alto Lesione sotto-endocardica: ST slivella in basso

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15 ST segment depression is often characterized as "horizontal", "upsloping", or "downsloping Note: "Upsloping" ST depression is not an ischemic abnormality

16 Acute transmural injury - as in this acute anterior MI

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18 ECG Pericardite Pericardite acuta fibrinosa: * sopraslivell ST in tutte derivazioni Pericardite acuta essudativa: * riduz voltaggi * inversione T (in tutte derivazioni) P.S. se trasudato non ce alterazione ripolarizz. Pericardite cronica costrittiva: * riduz voltaggi * onda T piatta o negativa

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20 DOLORE TORACICO 1) Origine pleuro-polmonare* pleura parietale - puntura trafittiva, non irradiato - facilmente localizzabile - caratteristiche: lateralita' rapporto con atti respiratori rapporto con tosse - Cause:a) pleurite b) embolia polmonare - se c'e' dolore pleurico e' embolia periferica (se embolia di grossi vasi prevale il quadro del cuore polmonare acuto: - dispnea - tachipnea - ipossia - cianosi - ipotensione - dolore e' spesso anteriore --> DD IMA c) pneumotorace spontaneo non rappresenta urgenza se non e' iperteso --> EO NB: parenchima polmonare non ha sensibilita' dolorifica (solo trachea e grossi vasi)

21 DOLORE TORACICO 2) Muscolo-scheletrico Cause:- mialgie, osteroartriti, fratture * dolore cupo e sordo * localizzabile * esordio lento * evocabile a digitopressione * si accentua con atti respiro (= a pleurico) e con movimenti (flesso estensione e rotazione --> non cosi' per dolore pleurico) Cause:- lesioni vertebrali (traumi, spondiloatrosi, metastasi) - 'nevritici' (herpes zoster) * dolore trafittivo, metamerico

22 DOLORE TORACICO 3) Origine digestiva Cause: pancreatite, colecistitopatie, ulcera peptica --> possono dare dolore toracico irradiato, ma riferimento ad addome e' evidente Cause: esofago: --> dolore viscerale profondo, sordo, mal localizzabile * risponde ad antiacidi * a volte risponde a TNT!

23 4) Dolore cardio-aortico Cause: ischemia cardiaca --> IMA --> non e' vero dolore * spesso e': senso di oppressione senso di soffocamento senso di costrizione * spesso e'accompagnato da reaz neurovegetative - sudorazione - tachi o bradicardia - stato ansia - ipertensione * anche proiezione somatica: - retrosternale - lato ulnare di arto sup sin - dorso (interscapolare) - collo e mandibola

24 4) Dolore cardio-aortico Cause: pericardite *regione retrosternale alta * e' dolore somatico, localizzabile (pericardio parietale ha recettori per sensibilita' somatica) * peggiorato da decubito a sin * peggiorato da respiro * peggiorato da tosse * peggiorato da deglutizione * alleviato da decubito dx * alleviato da posiz seduta * alleviato da inclinazione in avanti * puo' coinvolgere pleura E.O.: sfregamenti polso paradosso (calo PA sist > 20 mmHg in inspirio) ecocardio vs dolore anginoso: dura di piu' irradiato spesso a dorso e collo non irradiato ad arto sup.

25 4) Dolore cardio-aortico Cause: dissecazione aortica - insorgenza improvvisa - violento, lacerante a) tratto ascendente ed arco - dolore anteriore E.O.: * soffio diastolico per insuff aortica * tamponamento * polsi radiali iposfigmici o assenti * segni di ischemia cerebrale b) tratto distale - dolore al dorso E.O.: *polsi arti inf iposfigmici o assenti * ischemia viscerale (reni, intestino) - eco ed rx torace poco utili - diagnosi con TAC od NMR

26 Anamnesi in paziente con dolore toracico - localizzazione - irradiazione - qualita - intensita - durata episodi - fattori aggravanti o allevianti (p.es:* aggravato da respiro, tosse, movimenti: --> pleura -->pericardio --> mediastino * comparsa durante sforzi, reversibile: --> angina)

27 E.O. in paziente con dolore toracico IspezionePz sudato, tachipnoico, tachicardico, vasocostretto (e situazione grave!) P.A.se bassacardiogenico embolia massiva pneumotorace iperteso se differente ai 2 arti: sospettare dissecazione aortica Cutese cianosiipossiemia calo gittata cardiaca xantelasmicoronaropatia Linfadenopatiasospettare neoplasia Palpazionese dolore evocabile: costo-condrite Auscultazionepolmonesfregamento pleurico addensamento polmonare insuff cardiaca (stasi) cuore3°, 4° tono rigurgito mitralico (musc papillari) soffio sistolico x stenosi aortica aum 2° tono (aum press polm)----> embolia polmonare sfregamento pericardico Addomedd con ulcera o colecistite

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29 ANGINA PECTORIS TERAPIA 1) Nitrati:- Azione: -->riducono press telediastolica --> riducono stress di parete --> riducono consumo di ossigeno - via di somministrazione * sublinguali (0.3 mg) - azione entro min - dura fino a 20 min * infusione i.v. (da 1 a 6 mg/h) - frequenza tende a salire - P.A. tende a scendere - side effects * "emodinamici" * cefalea A lungo inducono tolleranza --> calo dell' efficacia

30 2) beta bloccanti: - Azione:--> riducono frequenza --> riducono P.A. --> effetto inotropo negativo --> riducono consumo di ossigeno - Indicazioni:*angina da sforzo (stenosi) (non migliorano flusso, ma riducono consumo di O2) * non servono in angina instabile - Controindicazioni-->bradicardia -->insuff cardiaca -->asma bronchiale (non assoluta) - side effects * broncospasmo * ipotensione ortostatica 3) Ca antagonisti utilizzabili sia in angina stabile che instabile attenzione ad effetto inotropo negativo 4) antiaggreganti


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