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I° CONGRESSO NAZIONALE delle Associazioni Italiane di Anestesia Odontoiatrica A.I.N.O.S.A.I.S.O.D. Limena (PD), venti novembre duemiladieci.

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Presentazione sul tema: "I° CONGRESSO NAZIONALE delle Associazioni Italiane di Anestesia Odontoiatrica A.I.N.O.S.A.I.S.O.D. Limena (PD), venti novembre duemiladieci."— Transcript della presentazione:

1 I° CONGRESSO NAZIONALE delle Associazioni Italiane di Anestesia Odontoiatrica A.I.N.O.S.A.I.S.O.D. Limena (PD), venti novembre duemiladieci

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3 La co-induzione per la sedazione cosciente in odontoiatria

4 Gli anestetici endovenosi come le benzodiazepine e i barbiturici agiscono su recettori diversi da quelli su cui agiscono gli anestetici volatili. Gli anestetici endovenosi come le benzodiazepine e i barbiturici agiscono su recettori diversi da quelli su cui agiscono gli anestetici volatili.

5 Sito GABA A Sito barbiturici Sito benzodiazepine Recettore GABA A Pentamerico (G.Manani) acido γ-aminobutirrico (-) (-) (-)

6 Il recettore GABA A è pentamerico essendo costituito da cinque sub-unità e, per quanto riguarda le benzodiazepine, le proprietà funzionali e farmacologiche attribuite a specifiche sub-unità, contribuiscono a definire lattività prevalente ansiolitica o sedativa di alcune di esse Il recettore GABA A è pentamerico essendo costituito da cinque sub-unità e, per quanto riguarda le benzodiazepine, le proprietà funzionali e farmacologiche attribuite a specifiche sub-unità, contribuiscono a definire lattività prevalente ansiolitica o sedativa di alcune di esse

7 Sito NMDA Sito N 2 O Sito Fenciclidina Sito Ketamina Recettore NMDA tetramerico (Manani G.) N-metil-D-aspartato Glutammato Mediatore attività eccitatoria neuroni cerebrali (-)

8 Il N 2 O agisce come antagonista dei recettori NMDA esercitando in questo contesto effetti molto complessi, come dimostrato nellanimale da esperimento, fino a chiari effetti neurotossici per concentrazioni anestetiche molto alte. Lutilizzo di farmaci che accentuino lazione inibitoria GABA A –ergica, come le benzodiazepine possono prevenire leffetto eccitatorio e neurotossico del N 2 O

9 (+) N 2 O (+) Presintomi eccitatori ANALGESIA RELATIVA BENZODIAZEPINE GABA A ERGICHE GABA A ERGICHE Θ Tale tecnica prevede utilizzo di concentrazione di N 2 O che evocano nel paziente sintomi corrispondenti al secondo piano del primo stadio dellanestesia

10 The aim 1.Clordemetildiazepam (CDDZ- benzodiazepina prevalentemente ansiolitica) per os determini effetti sedativi o ansiolitici additivi o sinergici con il N 2 O 2. CDDZ interferisca sui parametri che contraddistinguono il processo di analgesia relativa da N 2 O nelladulto, in particolare nella prevenzione dei pre-sintomi eccitatori del secondo piano del primo stadio dellanestesia

11 Clordemetildiazepam (CDDZ) Viene utilizzato sistematicamente, nella nostra Scuola, nella pre- sedazione del paziente odontoiatrico come parte di un protocollo ben descritto e ben codificato che si avvale di farmaci per os e per endovena Sedation versus anxiolysis………. Manani G. et al. Sedation versus anxiolysis………. J.Dent Anaesth. 2002;

12 Il presente studio è stato effettuato ricorrendo alla tecnica descritta dalle LINEE GUIDA DELLAMERICAN DENTAL ASSOCIATION Sedazione Cosciente enterale-inalatoria Sedazione Cosciente enterale-inalatoria

13 Impiego del Clordemetildiazepam 1. assunzione 2 mg/os effetti submassimali ansiolitici dopo 30 2.Lag time 4,2 ± 0,9 min. 3.Picco 0,7 ± 0,1 ore (50-70 min.) 4.Effetti ansiolitici circa 5x superiori al diazepam 1. assunzione 2 mg/os effetti submassimali ansiolitici dopo 30 2.Lag time 4,2 ± 0,9 min. 3.Picco 0,7 ± 0,1 ore (50-70 min.) 4.Effetti ansiolitici circa 5x superiori al diazepam

14 Materiali e metodi 40 pazienti implantari divisi in 2 gruppi da 20 pazienti mediante randomizzazione. 40 pazienti implantari divisi in 2 gruppi da 20 pazienti mediante randomizzazione. età, sesso, peso, altezza, ASA. età, sesso, peso, altezza, ASA. condizioni psicologiche condizioni psicologiche - Test di Corah modificato (Facco et al. 2008) - Test di Corah modificato (Facco et al. 2008) - Visual Analogue Scale (VAS) a 10 cm - Visual Analogue Scale (VAS) a 10 cm condizioni psicomotorie condizioni psicomotorie - Test di Newman pre e post-operatorio - Test di Newman pre e post-operatorio ( Attenzione – Coordin.motorio – Facoltà cognitive) ( Attenzione – Coordin.motorio – Facoltà cognitive)

15 Criteri di esclusione 1. assunzione di > 40 g. di alcool al giorno 2.pazienti fortemente obesi 3.Donne in stato di gravidanza 4.Pazienti con ostruzione delle vie respiratorie superiori 5.Pazienti fobici soprattutto claustrofobici 1. assunzione di > 40 g. di alcool al giorno 2.pazienti fortemente obesi 3.Donne in stato di gravidanza 4.Pazienti con ostruzione delle vie respiratorie superiori 5.Pazienti fobici soprattutto claustrofobici

16 Partecipazione del paziente al test Ad ogni paziente era stato chiesto di collaborare al test della ricerca invitandolo a rispondere ad un questionario telefonico la sera successiva allintervento. Ad ogni paziente era stato spiegato in cosa consisteva il test e, dopo che egli aveva decisamente compreso il significato, veniva invitato a sottoscrivere il consenso informato.

17 15 – 20 prima dellintervento GRUPPO 1 (CONTROLLO) 20 ml di acqua di fonte appena zuccherata GRUPPO 2 ( TEST) 20 ml di acqua di fonte appena zuccherata + 2 mg di CDDZ (EN®) fiala da 2 ml fiala da 2 ml

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19 Metodo Preliminari Immediatamente prima dellintervento era stata valutata la tranquillità del paziente mediante scala VAS Di ogni paziente era stato scrupolosamente annotato lintervallo di tempo fra il momento di assunzione del farmaco ansiolitico e la compilazione del test di autovalutazione

20 Metodo Preliminari Di ogni paziente era nota: 1.Patologia orale per la quale lintervento era indicato 2.Tipo di intervento effettuato 3.Durata dellintervento 4.Tecnica anestesiologica loco-regionale 5.Anestetico locale impiegato

21 Metodo Induzione della sedazione con N 2 O 1.Apparecchio Matrx a controllo elettronico 2.Denitrogenizzazione con O 2 al 100% per Partenza con flusso N 2 O/O 2 pari al 5/95% 4.Titolazione di N 2 O pari a 5% ogni 2 min. 5.Raggiungimento baseline (concentrazione massimale di N 2 O atta a provocare depressione SNC corrispondente a condizione di benessere massimale

22 Metodo Induzione della sedazione con N 2 O 6. Mantenimento della baseline per tutto lintervento aggiustando eventualmente le concentrazioni 7. Erogazione di O 2 al 100% per 4-5 alla fine dellintervento

23 Metodo Induzione della sedazione con N 2 O Richiesta al paziente di segnalare eventuali presintomi eccitatori quali Calore diffuso Calore diffuso Pesantezza agli arti Pesantezza agli arti Formicolio alle estremità Formicolio alle estremità Bocca e labbra asciutte e ipo-sensibili Bocca e labbra asciutte e ipo-sensibili Gonfiore allo stomaco Gonfiore allo stomaco nausea nausea

24 Metodo Intervista telefonica 1.Prima della applicazione della mascherina era più tranquillo/a del solito ? Quanto era tranquillo da 1 a 10….? 3.Durante lintervento quanto era tranquillo da 1 a 10…..? 4.Durante lintervento ha avuto sensazione di sonno….? 5.Dopo lintervento è stato più tranquillo del solito…?

25 Metodo Intervista telefonica 6. Dopo lintervento ha dormito? 7. In generale ha gradito lintervento…? 8. Ha accusato sensazioni dolorose durante…..? 9. Ha accusato sensazioni particolari…?

26 Metodo Calcoli statistici Il confronto fra gruppi è stato effettuato mediante lanalisi della varianza. In caso di necessità è stato applicato il corretto secondo Yates per lo studio delle proporzioni. In tutti i casi è stato scelto il livello minimo di probabilità per p<0,05 2

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28 RISULTATI La co-induzione per la sedazione cosciente in odontoiatria

29 Tabella 1. Caratteristiche antropologiche, fisiche e psicologiche dei pazienti dei due gruppi. Medie ± DS Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (numero) 2020 Età (anni) 36,3 ± 11,0 34,7 ± 11,3 Peso (kg) 69,2 ± 10,3 63,1 ± 10,5 Altezza (cm) 170,8 ± 7,5 168,6 ± 5,9 Indice di Obesità (punti) 3,4 ± 0,2 3,1 ± 0,3 Sesso (M/F) 11/99/11 ASA (1/2) 20/020/0 Test di Corah (punti) 9,2 ± 3,1 10,1 ± 3,2

30 Tabella 2. Test di Newman, caratteristiche della presedazione e dellintervento nei due gruppi.Medie ± DS ( * p<0,05; ** p <0,01) Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (n)2020 Test di Newman punti omessi (n) linee aggiuntive (n) deviazioni (mm) difetti cognitivi (si/no) 1,0 ± 1,5 1,6 ± 4,0 0,3 ± 0,5 2/18 3,8 ±3,4 ** 0,3 ±0,6 0,9 ± 0,6** 0/20 Presedazione-interv. (min) 35,8 ± 2,4 35,2 ± 2,9 Tranquill. pre-op (VAS=cm) 6,4 ± 2,9 8,2 ± 1,1* Tranquill. post-op(VAS=cm) 7,2 ± 1,7 9,1 ± 1,2* Tipo intervento endodonzia (n) chirurgia orale (n) Durata interv. (min) 49,5 ± 14,6 52,7 ± 7,1 Anestesia locoreg.(si/no)9/1120/0**

31 Tabella 3. Caratteristiche dei pre-sintomi e dellinduzione. Medie ± DS ( * <0,05; ** p<0,01) Gruppo 1 Gruppo 2 Pazienti (n) 2020 Presintomi calore diffuso (n) calore diffuso (n) pesantezza agli arti (n) pesantezza agli arti (n) formicolio alle estremità (n) formicolio alle estremità (n) sensazione di vibrazione (n) sensazione di vibrazione (n) sensazione di galleggiamento (n) sensazione di galleggiamento (n) sensazione di bocca asciutta (n) sensazione di bocca asciutta (n) sensaz. Di bocca e labbra senza sensaz. Di bocca e labbra senza sensibilità (n) sensibilità (n) sensazione di gonfiore allo stomaco sensazione di gonfiore allo stomaco nausea (n) nausea (n) Tutti (n) Tutti (n) **17161*153*0**1154* Valore di baseline (%) 27,2 ± 6,2 23,7 ± 6,2 t. induz. baseline (min) 10,8 ± 2,4 10,2 ± 2,9

32 TABELLA 4. Test di Newman post-operatorio. Medie ± DS ( ** p<0,01) Disattenzione

33 Tabella 5. Risultati ottenuti dopo intervista telefonica. Medie ± DS (** p<0,01)

34 Il disegno originale del nostro studio era stato proposto per evidenziare una eventuale depressione neurologica dovuta alla sovrapposizione di effetti delle benzodiazepine e quelli del N 2 O-baseline corrispondente con il secondo piano del primo stadio dellanestesia o stadio dellanalgesia relativa come supposto dalla letteratura Stumpf C., Jindra R., Huck S., Evers H. Interactions between nitrous oxide ande central depressants. ANAESTHESIST 1979, 28: 3-8

35 In realtà lo studio ha dimostrato che il CDDZ per os determina solamente livelli di tranquillità pre- e post-operatoria più marcati rispetto a quelli osservati nei pazienti non trattati con CDDZ e non nei livelli di tranquillità intraoperatori durante il tempo di somministrazione di concentrazioni baseline di N 2 O e contemporanea massima attività del CDDZ

36 Il CDDZ per os ha dimostrato di non possedere effetti sedativi di non possedere effetti sedativi

37 I livelli di tranquillità intraoperatoria non sono stati modificati dalla somministrazione di CDDZ in aggiunta alla somministrazione di N 2 O Quindi

38 Mancanza di interferenza da parte del CDDZ sulla concentrazione baseline di N2O valutabile nei due gruppi separatamente PAZIENTI TRATTATI CON CDDZ [ Baseline] N 2 O N 2 O PAZIENTI NON TRATTATI CON CDDZ [ Baseline] N 2 O N 2 O= Pruhs RJ. et al., 1989 Gries DA. et al., 2005

39 Metodi per evidenziare leffetto sedativo della combinazione farmacologica del nostro test si effettuarono con limpiego del Test di Newman

40 Test di Newman Pazienti trattati con CDDZ Pazienti non trattati con CDDZ Nessuna presenza di turbe cognitive Assorbimento intestinale del farmaco insufficiente al momento della compilazione del test?

41 Test di Newman Pazienti trattati con CDDZ Pazienti non trattati con CDDZ Riduzione di attenzione Maggior concentrazione ematica del CDDZ alla fine dellinter- vento? Incidenza e quantità punti omessi valutazione post-oper.

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44 I nostri studi rivelano, nei pazienti trattati con CDDZ, una diminuzione complessiva dei sintomi eccitatori del N 2 O. Alcuni di tali sintomi, come ad es. la sensazione di calore diffuso, la secchezza della bocca ecc. risultano fortemente ridotti rispetto ai pazienti non trattati con CDDZ.

45 Sulla base di tali risultati si può pertanto affermare La tecnica enterale-inalatoria impiegata risponde a criteri di assoluta applicabilità e sicurezza nel paziente odontoiatrico contribuendo ad indurre ansiolisi più marcata pre- e post-operatoria essendo rispettosa dei limiti di applicabilità indicati dalla definizione di sedazione cosciente

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47 CONCLUSIONI La co-induzione per la sedazione cosciente in odontoiatria

48 1.Combinazione tra N 2 O e CDDZ, ansiolitico GABA A –ergico, riduce gli effetti eccitatori del N2O ed in particolare Alcuni specifici pre- sintomi. 2.Punto di partenza per una valutazione successiva della possibile azione congiunta con utilizzo di benzodiazepine per via enterale aggiunta alla tecnica inalatoria

49 Nessun dato circa lesistenza di additività o di sinergismo fra gli effetti tranquillanti provocati dal CDDZ e quelli causati da livelli di baseline di N 2 O i quali sembrano agire in modo indipendente o affatto influenzandosi reciprocamente 3. Nessun dato circa lesistenza di additività o di sinergismo fra gli effetti tranquillanti provocati dal CDDZ e quelli causati da livelli di baseline di N 2 O i quali sembrano agire in modo indipendente o affatto influenzandosi reciprocamente

50 Non scholae sed vitae discimus Grazie per la vostra attenzione


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