La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:"— Transcript della presentazione:

1 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

2 Dolore in ambito pediatrico: La Diagnosi

3 Dolore addominale-acuto Bandierine rosse chirurgiche per età Neonato con vomito : volvolo (malrotazione) Lattante : torsione testicolo 1-3 : invaginazione (ma anche neuroblastoma-Wilms), invaginazione oltre 4 anni = linfoma 2-10 : appendicite ( sotto i 4 rarissima, và subito in peritonite, lomento piccolo copre poco) Adolescente : torsione testicolo, ematometra, ematocolpo, A tutte le età seppur rari : Meckel, idronefrosi, cisti ovarica ( vomito, dolore lateralizzato, acuto)

4 Dolore addominale bandierine rosse Vomito Risveglio notturno Dolore lateralizzato Sintomi urinari Disturbi dellalvo (MICI, celiachia) Febbre ( polmonite, IVU, MICI ) febbre ricorrente : (FMF, iperIgD) Scarsa crescita (celiachia-MICI) Afte orali o genitali (Bechet, PFAPA, MICI...)

5 Dolore addominale bandierine rosse Dolori articolari-artrite (MICI) Lesioni cutanee ( Schoenlein –Henoch) Dispnea ( polmonite-miocardite ) Sangue e muco nelle feci disturbo vigilanza : invaginazione ascessi perianali : MICI sincope-convulsioni : miocardite derivazione ventricolo-peritoneale : ascesso addominale

6 Dolore addominale lungo bandierina rossa domanda chiave : quanti giorni ha perso di scuola

7 Dolore addominale acuto in PS virosi-adenomesenterite-gastrite virale (in adenomesenterite coda di dolore crampiforme) impatto fecale (molto acuto, eclatante) - stipsi (25% dei casi in PS) Dolor di metà ciclo Gastrite – duodenite Appendicite invaginazione colica renale o biliare pancreatite

8 8 Appendicite gastroenterite lunga, a 1-3 anni, febbrone, indici di flogosi, pseudodiarrea e difesa segno del bumper o saltello se febbre alta,indici di flogosi con poca resistenza >> Rx polmonite adolescente con PCR 3-4, obiettività dubbia >>>> PID 8

9 Stipsi: criteri di Roma due o più dei seguenti criteri per 8 settimane : meno di 3 defecazioni alla settimana almeno un episodio di incontinenza alla settimana feci abbondanti palpabili in addome o nel retto produzione di feci cosi grandi che possono ostruire il gabinetto evidenza di posture o di atteggiamenti di ritenzione defecazione dolorosa ( l'esplorazione rettale non sarà quasi mai necessaria, se non in rari casi dubbi o nell'ottica di escludere un Hirschprung )

10 10 Disordini gastroenterici funzionali (FGIDS ) insieme di sintomi gastroenterici cronici o ricorrenti non spiegabili da patologia. la sintomatologia deve durare almeno due mesi (3 mesi per vomito ciclico e dolore addominale) ed essere presente almeno una volta alla settimana sindrome dolore add. funz : cefalea, dolore arti, interferente, ass. a depressione 10

11 11 Disordini gastroenterici funzionali dispepsia funzionale : dolore sopra-ombelicale ricorrente non attenuato dalla defecazione e non associato ad alterazioni dell'alvo sindrome dell'intestino irritabile : dolore o fastidio associati ad alterazioni dell'alvo o alleviati da defecazione l'emicrania addominale : episodi parossistici di dolore addominale intenso, che interferisce con le normali occupazioni, con intervalli lunghi di benessere, associato con almeno due tra I seguenti sintomi: anoressia, nausea, vomito, mal di testa, fotofobia e pallore; 11

12 Dolore osseo Se febbre considera sempre esami e possibile urgenza : osteoartrite, osteomielite, Ricorda : pseudoparalisi del neonato-lattante senza o con poca febbre sia con febbre che senza febbre se dolore acuto significativo considera sempre anche Leucemia Tumori TBC

13 Dolore osseo senza febbre notturno, che risponde bene al FANS, classico osteoma osteoide che si elicita bene in un punto alla pressione frattura da durata o microfrattura (RMN ) in cerebropatico, artrite reumatoide severa in cortisone, malattia infiammatoria cronica in cortisone : frattura patologica da osteoporosi Ad insorgenza molto lenta, sempre senza febbre..

14 Osteocondriti necrosi ischemica nuclei ossificazione, per lo più arti inferiori sottoposti a carico dolore moderato, torpido, cronico che si sviluppa in settimane con limitazione antalgica tardiva ogni localizzazione ha una fascia di età specifica che permette un alto indice di sospetto ovviamente non febbre

15 Osteocondriti 2-4 anni : condilo tibiale mediale con tibia vara intrarotata (Blount) 3-7 anni : scafoide tarsale 3- 8 anni : Perthes (testa femore) 8-13 anni : calcagno (Severs), testa del terzo metatarso Adolescenti : Scheuermann (dorso curvo giovanile), apofisite tibiale ( Osgood-Schlatter), testa dei metatarsi

16 Dolore al rachide Se acuto e febbre ricovera sempre fino a prova contraria è una discite -spondilite Se subacuto clinicamente rilevante alto indice di sospetto : indici di flogosi, Mantoux, emocromo, Rx e considera RMN ricorda HLA (B27) e spondilite anchilosante se ad insorgenza torpida pensa a osteocondrite, spondilolisi, spondilolistesi (segno di Panizon : flessione dorsale su gamba sola a braccia estese con mani incrociate dietro la schiena)

17 Dolore al rachide e scoliosi La scoliosi primitiva di per se non è praticamente mai causa di dolore al rachide Lassociazione tra dolore e scoliosi impone il sospetto di patologia organica (tumore in primis)

18 Stipsi ad insorgenza improvvisa Cosa centra a questo punto ?, siamo in piena anedottica, ma attenzione, lo dice anche la letteratura…. cerca un dolore al rachide associato : spondilodiscite, frattura patologica da osteoporosi o osteogenesi imperfetta o un esordio di Guillame Barrè (riflessi) o una malattia del midollo (riflessi, minzione..)

19 Rachialgia e bandierine rosse Dolore persistente Età inferiore a 4 anni Febbre Stipsi severa Rigidità colonna, dolorabilità apofisi spinose, cifosi Entesopatia o disturbi dellalvo ROT difficilmente elicitabili Piede cavo, scoliosi, neurofibromatosi

20 20 J Bone Joint Surg Br.J Bone Joint Surg Br Sep;92(9): doi: / X.92B Septic arthritis or transient synovitis of the hip in children: the value of clinical prediction algorithms. febbre > 38.5 impossibilità a caricare PCR > 2 VES > 40 GB > febbre, impossibilità a caricare e PCR sono i più sensibili ( >70% predittivo) 20

21 DOLORE OSTEOARTICOLARE 1. Sintomo desordio comune ( 80 % dei casi) nei tumori ossei quali osteosarcoma e sarcoma di Ewing 2. Frequente allesordio delle leucemie acute, associato ad altri sintomi nel 40 % dei casi, sintomo principale nel 25 %. 3. Espressione di diffusione metastatica ossea o midollare nel neuroblastoma e nei linfomi non Hodgkin

22 DOLORE OSTEOARTICOLARE E LEUCEMIA ACUTA Più comune nelle LLA Dolore osseo diffuso che coinvolge tipicamente le ossa lunghe Mialgie Zoppia, rifiuto a camminare sotto i 3 aa Artralgia, artrite anche monoarticolare Dolore osseo localizzato,intenso tipicamente dorsale da crollo vertebrale

23 Pensa al tumore se : un decalogo 1. dolore osseo più che articolare 2. notturno ( nella patologia infiammatoria quasi mai ) 3. tumefazione ossea, dolorabilità ossea alla pressione 4. sproporzione tra obiettività articolare (modesta) e sintomatologia dolorosa (importante) 5. sintomi sistemici: astenia, calo di peso, anoressia, febbricola

24 decalogo parte seconda: 6. segni di accompagnamento : epatosplenomegalia, ecchimosi, ematomi 7. risposta allaspirina 8. osteomielite atipica che non guarisce come atteso 9. dolore e tumefazione post-traumatica in adolescente che non risolvono (trauma rivelatore) 10. esami alterati allesordio: emocromo, piastrine bassi, VES alta

25 LLA o AIG ? Arch.Dis Fattori predittivi di malignità con sensibilità del 100 % e specificità 85 % 1. Leucociti bassi con valore < Piastrine normali/basse Dolore notturno 4. LDH elevato sensibile ma poco specifico 5. Alterazioni radiologiche simili come frequenza ma bande radiolucenti,lesioni litiche e sclerotiche più tipiche di LLA

26

27

28 Dolore toracico Evenienza frequente Banale nella stragrande maggioranza dei casi (95% ) Di regola di parete o psicogeno, difficilmente una patologia dorgano non dà segno di sé Dolore cardiogeno è di regola prodotto- esacerbato da sforzo, si accompagna a malessere generale

29 Dolore toracico Fenotipo : ad esempio adolescente lungo…pneumotorace,… Marfan non diagnosticato, Down …cardiopatia, cerebropatico …reflusso Osteopenia : frattura costale Anamnesi trauma addominale: dolore spalla ( rottura di milza) Anemia falciforme : chest syndrome Anamnesi : collagenopatia (LES, dermatomiosite ) : pericardite

30 Dolore toracico : anamnesi virosi in atto : pleurodinia dolore che peggiora col respiro:PNX come sopra e adolescente (in particolare se lungo e stretto) : PNX pregresso tumore : metastasi FC : atelettasia, PNX, focolaio sincope, convulsioni : miocardite dolore addominale : miocardite

31 Dolore toracico : anamnesi Adolescente che si fa : infarto da cocaina Asma : impossibile che sia lunico segno….. nonno che è stato male di recente in casa….. chiedere sempre se è stressato....

32 Dolore toracico : esame obiettivo Febbre : polmonite fino a a prova contraria Polipnea, tachicardia, sudorazione, riduzione distrettuale del murmure, peggioramento con atti del respiro … Aritmia, soffi, sfregamenti

33 Dolore cardiogeno Quasi sempre associato a stenosi valvolare aortica o polmonare (stenosi subaortica ipertrofica idiopatica) Pericardite Miocardite ( dolore addominale 60%, sincopi/ convulsione 40 %, dispnea 35%, aritmie 30%, epatomegalia, soffio 25% )

34 Dolore toracico :decisioni Anamnesi muta Esame obiettivo negativo Osservazione clinica rassicurante : nessun esame Dubbio reale : ECG e Rx torace ( che serviranno in assoluta minoranza dei casi) Ricorda : troponina aspecifica, mai da sola

35 Bandierine rosse. Febbre e astenia Peggioramento atti del respiro Polipnea, tachicardia, sudorazione, MV ridotto Aritmia, soffi, sfregamenti Dolore alla spalla in trauma Anamnesi positiva per Marfan, collagenopatia, assunzione di 5-ASA o cocaina, anemia falciforme, cerebropatia, dolore addominale....

36 DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA PEDIATRICA

37 EMICRANIA 8 – 10 % di prevalenza in media nelletà pediatrica a anni la prevalenza è tre volte maggiore a quanto avviene in media nelle età precedenti il 70% dei bambini emicranici ha familiarità positiva la sintomatologia è più spesso frontale bilaterale 40-50% di pazienti liberi da sintomi a 25 anni dalla diagnosi cefalee primarie

38 EMICRANIA 1.1 Emicrania senzaura A) almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) Nei bambini da 1-72 ore C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) localizzazione unilaterale (nei bambini è più frequentemente bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore con intensità media o forte 4) aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine D) Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: 1) presenza di nausea e/o vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia (nel bambino possono essere dedotte) E) Non attribuita ad altra condizione o patologia NB: Se il paziente si addormenta durante lattacco, la durata va calcolata fino al risveglio (se la sintomatologia si è risolta). Il dolore occipitale è raro nel bambino e necessita di cautela diagnostica. cefalee primarie

39 EMICRANIA Emicrania con aura A) almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D B) aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori 1) sintomi visivi completamente reversibili, positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per es. perdita del visus) 2) sintomi sensitivi completamente reversibili positivi o negativi 3) disturbi del linguaggio completamente reversibili C) Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali 2) almeno un sintomo dellaura si sviluppa gradualmente in almeno 5 minuti 3) ogni sintomo dura dai 5 ai 60 minuti D) Una cefalea che inizia durante laura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa i criteri B-D ( i principali) per lemicrania senzaura E) Non attribuita ad altra condizione o patologia Insomma, è come laltra, in più ha laura. Naturalmente, esiste laura tipica senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come si può notare, bastano 2 crisi cefalee primarie

40 CEFALEA DI TIPO TENSIVO Cefalea di tipo tensivo episodica B: la cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni C: almeno due delle seguenti caratteristiche: localizzazione bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensità lieve o media non è aggravata dallattività fisica di routine D: entrambe le seguenti caratteristiche: assenza di nausea e vomito vi può essere fotofobia o fonofobia ma non entrambe E: non secondaria ad altra patologia sporadica: almeno 10 episodi con frequenza < 1/mese frequente: > 1/mese < 15/mese Cefalea di tipo tensivo cronica cefalee primarie

41 CEFALEA DI TIPO TENSIVO Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8% rispetto al 10,5% delle coetanee sane. Sono state indagate le caratteristiche psicologiche dei bambini e degli adolescenti a cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo tensivo, analizzando in particolare la qualità del funzionamento di tali pazienti ed il loro grado di adattamento. E stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di Achenbach) cefalee primarie

42 1) umore disforico (sensazione di tristezza, infelicità, pessimismo; cambi di umore; irritabilità, facile infastidibilità; facilità al pianto, ipersensibilità; insoddisfazione) 2) ideazione autodeprecatoria (sentimenti di autosvalutazione, inutilità, stupidità, bruttezza, colpevolezza; vissuti persecutori; desideri di morte; ideazione o tentativi di suicidio) 3) agitazione (difficoltà di mantenere i rapporti, litigiosità, scatti d'ira) 4) disturbi del sonno 5) cambiamenti nelle prestazioni scolastiche (sensazione di incapacità) 6) diminuita sociabilità 7) cambiamenti nelle attitudini nei confronti della scuola 8) altri disturbi (dolori addominali, dolori muscolari, altre manifestazioni) 9) perdita delle usuali energie e/o sensazione di affaticamento fisico) 10) inusuali mutamenti nell'appetito o nel peso Se la cefalea è associata ad un disturbo psichiatrico, la cura di questultimo ha maggiori probabilità di essere efficace (criteri diagnostici per la depressione infantile Levy et al., 92) CEFALEA DI TIPO TENSIVO cosa ricercare cefalee primarie

43 Cefalea anamnesi : bandierine rosse (età, risveglio notturno, vomito, componente posturale…) familiarità ipertensione (misura sempre ) assunzione farmaci durata storia ( storia recente ingravescente versus lunga durata) disturbi del tono dellumore, della sfera emotiva (frequenti in cefalea tensiva)

44 CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche 1. Localizzata più frequentemente in sede frontale o occipitale 2. Sveglia il bambino di notte,presente al risveglio con miglioramento in stazione eretta 3. Tendenza al costante peggioramento come intensità e frequenza 4. Peggiorata da manovra di Valsalva

45 5. Sempre associata ad altri sintomi quali: vomito (50 %),alterazioni del comportamento e difficoltà scolastiche (44 %), disturbi dellequilibrio ( 40 %) e del visus ( 38 %) 6. Nel % alla diagnosi alterazioni dellesame obiettivo neurologico quali papilledema (38%),deficit nervi cranici (49 %), segni cerebellari(48%) 7. Misura SEMPRE la pressione arteriosa CEFALEA e TSNC: caratteristiche cliniche

46 CEFALEA quando la RNM? 1. Se caratteristiche di allarme 2. Se alterazioni associate dell esame obiettivo neurologico 3. Presenza di altri sintomi neurologici 4. Associazione con bassa statura, rallentamento della crescita,diabete insipido 5. Età inferiore ai 3 anni 6. NF1 o pregressa radioterapia craniale ( LLA)

47 47 Dolore in deficit cognitivo distonie-contratture (80% PCI) stipsi ( 57%) carie ( 60-97%) reflusso gastro.esofageo ( 70% ) osteopenia -fratture patologiche dolori comuni a tutti i bambini dolori iatrogeni ipotrattati pochi misurano, pochi curano

48 Defrin et al. The evaluation of acute pain in individuals with cognitive impairment: a differential effect of the level of impairment. Pain pazienti con disturbo cognitivo grave-profondo possono manifestare la mancanza di mimica facciale dovuta ad una reazione di freezing dolore-correlata. il freezing si manifesta nel 47-50% dei soggetti con deficit cognitivo grave-profondo nell'8-13% di quelli con deficit lieve-moderato. controllo formato da giovani sani, solo nel 5% dei casi.

49 49 NCCPC-PV: SCALA SPECIFICA Validata per bambini con deficit cognitivo, non comunicanti Considera: INDICATORI COMPORTAMENTALI INDICATORI FISIOLOGICI SOCIALITA TIENE CONTO DELLE DISABILITA E più dettagliata: 27 voci

50 Il dolore può essere:.amplificato o distorto ·simulato o fittizio ·espressione di disturbo somatoforme ·espressione di uno stato di ansia ·espressione di uno stato depressivo ·

51 Fobia scolare Disturbo Somatoforme Disturbo Adattamento Depressione Distimia Lutto Disturbo Fittizio Dolore come componente somatica nei disturbi psichiatrici Disturbo della personalità

52 Disturbo Fittizio Disturbo fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato

53 Fittizio :sintomi fisici e/o psichici prodotti intenzionalmente o simulati per mantenere il ruolo di malato guadagno secondario eclatante bella indifference sintomo esibito ed ostentato durante la visita relazione nitida con evento stressante (mai durante le vacanze) marcata discrepanza tra lo stress e i sintomi mancanza di collaborazione durante la valutazione diagnostica rifiuto del regime terapeutico prescritto motivato da incentivi esterni

54 Dolore somatoforme Presenza di sintomi fisici che fanno pensare a una condizione medica generale (somatoforme) e che non sono giustificati da una condizione medica (Malattia o disturbo) o effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale. Non è intenzionale o sotto il controllo della volontà (fittizio, simulazione)

55 Elementi chiave per un sintomo somatico di natura non organica al termine del processo di esclusione di una malattia organica una relazione temporale con un evento stressante (perdita o morte di un componente della famiglia, conflitto di coppia nei genitori, separazioni familiari) la presenza di comorbidità malattia psichiatrica (ansia, depressione) una storia familiare didisturbi di somatizzazione Segno di Panizon ( non Nelson) e di Ventura ( pacco di esami)

56 Elementi chiave per un sintomo somatico di natura non organica levidenza di un rinforzo familiare o sociale del sintomo il non rispetto da parte del sintomo di regole anatomiche e fisiologiche la risposta al trattamento psicologico, alla suggestione, al placebo. difficoltà scolastiche ( indagare sempre)

57 in pratica ? Non è sufficiente comunicare che gli accertamenti medici sono negativi. La constatazione che fattori psicologici influenzino la presentazione somatica è spesso in contrasto con la comprensione delleziologia del problema da parte dei genitori e del bambino E quindi comune che i genitori, insoddisfatti, ricerchino multiple opinioni, scelgano gli specialisti più aggressivi, quelli cioè che prescrivono più esami o più farmaci.

58 in pratica : La permanenza. Cambiare medico rende quindi impossibile la permanenza di una stabile figura di riferimento e comporta, tra gli altri, il rischio fondamentale di ricominciare ogni volta liter diagnostico ripetendo o moltiplicando esami inutili.

59 In pratica : La coerenza. Cedendo alla richiesta dei genitori di agire, per cercare di ridurre lansia del bambino e dei genitori stessi, vengono ripetuti esami diagnostici, nonostante si sottolinei lassenza di una malattia fisica. Oltre ad apparire un comportamento incoerente ciò comporta il rischio che i genitori sopravvalutino risultati positivi di esami poco significativi rivendicando la loro convinzione che esiste una patologia medica non riconosciuta.

60 In pratica. Quando necessario neuropsichiatra: non presentato come chi si occuperà dei problemi della mente (problemi di cui può non esserci alcuna consapevolezza) in contrapposizione con quelli somatici ingiustificati da una malattia (ma pur così presenti e così disturbanti) presentato come chi sosterrà il bambino nel difficile compito di raggiungere la condizione di affrontare i suoi sintomi che interferiscono con la scuola, con le attività con i coetanei, con la vita familiare

61 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

62 Un esempio di scheda anamnestica strutturata (1)

63 Un esempio di scheda anamnestica strutturata (2)

64 Un esempio di scheda anamnestica strutturata (3)

65 Un esempio di scheda anamnestica strutturata (4)

66 Fattori di rischio secondo il Comitato ad hoc sulle linee guida per la cefalea giovanile (Mazzotta-Gallai 2002) Fattori di rischio per cefalee secondarie anamnesi familiare positiva per: aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV ictus o TIA (in particolare le forme giovanili) malattie ematologiche (difetti coagulazione ecc.) anamnesi personale positiva per: disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, ecc.) disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dellATM ecc.) Fattori di rischio per cefalee pericolose insorgenza recente, improvvisa e violenta peggioramento in breve tempo cambiamento del normale pattern cefalalgico shunt VP risvegli notturni causati dalla cefalea associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre cefalea unilaterale fissa insorgenza dopo sforzi fisici

67 Un esempio di prescrizione del diario della cefalea

68 Terapia Paracetamolo mg/kg oppure ibuprofene 10 mg/kg in caso di non risposta : triptano per via nasale ( 20 mg ) orale (50 mg arrivando a 100 mg in caso di non risposta), rettale ( mg) o sottocutanea ( 6 mg) sopra i 12 anni associazione ergotamina -caffeina ( orale ) 1 mg di ergotamina e 100 mg di caffeina ripetibili dopo 30 minuti; ( formulazione rettale 2 mg di ergotamina) sopra i 12 anni, efficaci nel 50% dei casi clorproperazina ev 0.15 mg/kg nello stato di male associazione ev acido acetilsalicilco ( 10 mg/kg) e metoclopramide ( 0.1 mg/kg) in casi particolarmente severi con vomito associato. La metoclopramide è formalmente sconsigliata sopra i 16 anni per rischio di sindrome extrapiramidale, questa indicazione dell'ASA è formalmente off label nel bambino, questa associazione è peraltro molto efficace ed era considerata il gold standard terapeutico nelle cefalee severe (emicrania a grappolo).

69 Profilassi antiemicranica (studi in età pediatrica)

70 In pratica: Il neuropsichiatra avrà anche il compito di convincere i genitori che non è cattiveria ma parte del processo terapeutico aspettarsi che il bambino sia in grado di svolgere le sue attività nonostante la sua condizione di malattia.


Scaricare ppt "LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:"

Presentazioni simili


Annunci Google