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Malattie dellapparato cardiovascolare Dr. Giuseppe Biondi Zoccai Dipartimento di Scienze e Tecnologie Medico- Chirurgiche, Sapienza Università di Roma.

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1 Malattie dellapparato cardiovascolare Dr. Giuseppe Biondi Zoccai Dipartimento di Scienze e Tecnologie Medico- Chirurgiche, Sapienza Università di Roma

2 Programma del corso Primo incontro –Anatomia e fisiopatologia cardiaca –Approccio metodologico al paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare –Le aritmie cardiache

3 Programma del corso Secondo incontro –La cardiopatia ischemica –Lembolia polmonare –Lipertensione polmonare Terzo incontro –Linsufficienza cardiaca –Le malattie del miocardio –Le malattie del pericardio –Le neoplasie cardiache

4 Programma del corso Quarto incontro –Le malattie valvolari cardiache –Lendocardite infettiva –Le cardiopatie congenite

5 Programma del corso Primo incontro –Anatomia e fisiopatologia cardiaca –Approccio metodologico al paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare –Le aritmie cardiache

6 CUORE E TORACE Il cuore ha schematicamente la forma di un cono capovolto, alto 12 cm, con due facce, una posteriore e una anteriore. La base guarda in alto, indietro e a destra, mentre l'apice è rivolto in basso, in avanti e a sinistra. Il suo volume corrisponde approssimativamente al pugno chiuso della persona stessa; nell'adulto pesa gr. 12 cm

7 Il cuore è posto nella cavità toracica, sopra il diaframma e fra i due polmoni, viene protetto anteriormente dallo sterno e dalle cartilagini costali. Lo spazio in cui è situato è detto mediastino. Lateralmente sono presenti gli ili polmonari, i due nervi frenici e i vasi pericardiofrenici; posteriormente il cuore è in rapporto con lesofago, laorta discendente e le vene azigos ed emiazigos.

8 Cuore e Torace

9 Cuore: superficie esterna liscia e lucente, avvolto da una sottile membrana, il pericardio, spessa 0.02 mm e costituita da due strati distinti: uno esterno, il pericardio parietale fibroso, e uno interno, il pericardio viscerale sieroso che aderisce perfettamente a tutte le parti piane e a tutte le insenature del cuore. Fra i due foglietti del pericardio (cavo pericardico) sono presenti normalmente da 20 a 50 ml di liquido chiaro roseo che permettono il movimento del cuore minimizzando l'attrito. Sotto al pericardio si trovano tre tonache una interna all'altra: lepicardio, il miocardio, lendocardio

10 Ventricolo Sinistro Ventricolo Destro Arteria Polmonare Aorta Vena Cava Superiore Vena Cava Inferiore Ventricolo Sinistro: forma elissoidale con parete più spessa rispetto al ventricolo destro Setto Inter- Ventricolare

11 STRUTTURE VALVOLARI CARDIACHE Valvole atrio-ventricolari (valvole di entrata) Tricuspide ( AD-VD) Mitrale ( AS-VS) Valovle semilunari (valvole di uscita) Polmonare (VD- AP) Aortica (VS- Ao )

12 V. Aortica SistoleDiastole V. Polmonare V. TricuspideV. Mitrale V. Tricuspide V. AorticaV. Polmonare

13 Diastole Sistole M T M T

14 Valvola Mitrale Anulus

15 Commissura Margine libero del lembo valvolare

16 Valvola mitrale (bicuspide) e valvola tricuspide: Strutture più complesse rispetto alle valvole semilunari, composte da: a- anulus vlvolare, b- lembi valvolati, c- muscoli papillari, d- corde tendinee Apparato valvolare a- b- c- d-

17 Muscoli papillari e corde tendinee

18 DiastoleSistole

19 Valvola aortica e valvola polmonare: composte da tre cuspidi semilunari Valvola Aortica : Cuspide anteriore destra Cuspide anteriore sinstra Cuspide posteriore Valvola Polmonare : Cuspide anteriore Cuspide destra Cuspide sinistra Ao AP

20 Valvola aortica Apertura Chiusura

21 La Funzione Cardiaca: funzione di pompa..

22

23 Relazione complessiva tra: pressione arteriosa (AP), pressione ventricolare sinistra (LVP), pressione atriale sinistra (LAP), volume telediastolico (LVEDV) e telesistolico ventricolare sinistro (LVESV), ECG e suoni cardiaci.

24 Gettata sistolica = quantità di sangue che viene espulsa dal ventricolo ad ogni battito (litri o ml) Frequenza cardiaca = numero di battiti / minuto Portata cardiaca = quantità di sangue che viene espulsa dal ventricolo ad ogni minuto = Gettata sistolica x Frequenza cardiaca (litri / minuto) Indice Cardiaco = Portata cardiaca / superficie corporea ( litri/minuto/m2)

25 portata cardiaca contrattilità pre-carico post-carico frequenza cardiaca

26 Diastole Sistole

27 DIASTOLE Rilassamento isovolumetrico Riempimento rapido Riempimento Lento Sistole atriale

28 SISTOLE Contrazione isovolumetrica Eiezione ventricolare

29 Rapporto tra gli eventi del ciclo cardiaco ed lECG Riempimento lento

30 Legge di Laplace

31

32 Ecocardiogramma: parasternale asse lungo

33 Ecocardiogramma: parasternale asse corto

34 Ecocardiogramma: apicale 4 camere

35 Le arterie coronarie

36 Circolazione

37 Coronarografia sinistra

38 Coronarografia destra

39 Circoli collaterali

40 Paziente con stenosi isolata significativa dellarteria interventricolare anteriore con funzione ventricolare sinistra normale Lo stesso paziente 3 anni dopo: occlusione completa dellarteria interventricolare anteriore, senza eventi clinici, con ventricolo sinistro normale. Larteria interventricolare anteriore occlusa è riabitata da circoli collaterali eterocoronarici provinienti dalla coronaria destra (interventricolare posteriore)

41 SISTEMA DI FORMAZIONE E CONDUZIONE DELLIMPULSO ELETTRICO CARDIACO

42 SISTEMA DI FORMAZIONE E CONDUZIONE DELLIMPULSO ELETTRICO CARDIACO

43 INNERVAZIONE DEL SISTEMA CARDIO- VASCOLARE

44 BAROCETTORI DEL SISTEMA CARDIO-VASCOLARE

45 Potenziale d'azione: L'ampiezza del potenziale d'azione è di circa 105 mV, il che porta ad avere un picco (spike) del potenziale di circa 20 mV, esso è maggiore che nella maggior parte delle cellule muscolari perché deve essere in grado di far rendere al massimo la pompa cardiaca.

46 Il potenziale dazione è costituito da 5 fasi: FASE 0 (depolarizzazione rapida): Ingresso di Na+, grazie allapertura di specifici canali per il Na. Lingresso di Na rende linterno della cellula positivo e lesterno negativo, questa inversione della polarità di membrana è definita overshoot. Il flusso di Na si arresta FASE 1 (ripolarizzazione precoce): si ha una breve ripolarizzazione parziale dovuta ad una corrente transitoria in uscita di K FASE 2 (plateau): durante questa fase si ha ingresso di Ca++ attraverso canali appositi definiti long lasting (LL) e regolati dal voltaggio: si aprono quando il potenziale diviene meno negativo. Si ha il plateau quando lingresso di ioni Ca++ eguaglia la fuoriuscita di ioni K. FASE 3 (ripolarizzazione finale): i canali Ca++ si chiudono e continua la fuoriuscita di K, linterno della cellula diventa man mano negativo, mentre lesterno diviene positivo. FASE 4 (ripristino): Il ripristino delle concentrazioni ioniche ai valori di riposo, mediante tre principali pompe ioniche: una Na,K-ATPasi lidrolisi dellATP espelle 3Na in cambio di 2K, uno scambiatore Na/Ca che espelle un Ca++ in cambio di 3 Na ed una Ca-ATPasi, che espelle il Ca++mediante idrolisi di ATP.

47 Lelettrocardiogramma

48 Lelettrocardiogramma a 12 derivazioni

49

50 DOMANDE?

51 Programma del corso Primo incontro –Anatomia e fisio-patologia cardiaca –Approccio metodologico al paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare –Le aritmie cardiache

52 Approccio metodologico al paziente con malattia dellapparato cardiovascolare Triage secondo stabilità clinica ed emodinamica Distinzione tra problema principale e problemi secondari Distinzione tra sintomi e segni di malattia Distinzione tra diagnosi e stratificazione del rischio

53 Triage secondo stabilità clinica ed emodinamica Alla valutazione iniziale del paziente con sospetta malattia cardiovascolare è necessario prestare attenzione alla presenza o meno di: –stabilità clinica (asintomaticità, sintomo isolato, sintomi associati, segni di instabilità clinica, stato di coscienza, peso corporeo, temperatura corporea, frequenza respiratoria) –stabilità emodinamica (pressione arteriosa, frequenza cardiaca)

54 Distinzione tra problema principale e problemi secondari Alla valutazione iniziale del paziente con sospetta malattia cardiovascolare è necessario prestare attenzione alla distinzione tra: –problema principale: listanza clinica prioritaria per la gestione del paziente (dal punto di vista sintomatologico, prognostico o logistico) –problemi secondari: sintomi o segni ancillari di malattia, talvolta peraltro ben più importanti o prognosticamente rilevanti del problema principale

55 Distinzione tra sintomi e segni di malattia Alla valutazione iniziale del paziente con sospetta malattia cardiovascolare è necessario prestare attenzione alla distinzione tra: –sintomo: il disturbo soggettivo avvertito dalla paziente in relazione alla sua patologia (obiettivabile solo in alcuni casi) –segno: la conseguenza obiettiva della patologia

56 Distinzione tra diagnosi e stratificazione del rischio Alla valutazione iniziale del paziente con sospetta malattia cardiovascolare è necessario prestare attenzione alla distinzione tra: –diagnosi: lesatta definizione della patologia alla base della condizione del paziente –stratificazione del rischio: la valutazione qualitativa o quantitativa della probabilità di eventi avversi per la paziente, talvota prescindendo da una precisa diagnosi eziologica

57 Visita cardiologica : Anamnesi Familiare Fisiologica Patologica remota Patologica prossima Esame obiettivo

58 Polso radiale Polso GiugulareItto cardiaco Pressione arteriosa

59 Reperti obiettivi non auscultatori Graduatoria ufficiosa: 1.Esame obiettivo generale 2.Polsi periferici 3.Edemi declivi e/o sacrali 4.Vene giugulari 5.Palpazione e/o percussione fegato 6.Ispezione toracica 7.Palpazione toracica (itto) 8.Percussione toracica

60 Esame obiettivo generale

61 Polso carotideo

62 Polso femorale

63 Polso brachiale

64 Polsi distali

65 Edemi declivi

66 Vene giugulari

67 Il Polso Giugulare

68 Localizzazione dellitto cardiaco

69 Focolaii di auscoltazione cardiaca

70 Auscultazione e palpazione insieme SM

71 Manovre particolari IA

72 I e II Tono (fisiologici) I Tono: –chiusura della valvola mitrale e della valvola tricuspide allinizio della sistole –sincrono con litto della punta e con il polso carotideo II Tono: –chiusura delle semilunari aortiche e polmonari alla fine della sistole

73 III Tono Rumore a bassa frequenza Dopo la componente aortica del II tono (allinizio della diastole) Causato da vibrazione accentuata delle pareti ventricolari durante inizio del riempimento ventricolare Importante diminuita distensibilità delle camere cardiache – Scompenso cardiaco

74 IV Tono Tono atriale di bassa tonalità Auscultabile alla punta Udibile prima del I tono (corrisponde alla sistole atriale) Importante diminuita distensibilità delle camere cardiache – Ipertrofia o scompenso

75 Soffi Originano dal sangue che scorre nelle cavità cardiache o nei vasi Intensità massima (da 1/6 a 6/6) Irradiazione Tempo di insorgenza/durata (sistolico, diastolico) Caratteristiche (soffiante, aspro, …) Variazione intensità nel tempo Manovre che ne modificano lintensità (es. Valsalva, squatting, …)

76 Sfregamenti pericardici Frizione tra foglietto parietale e viscerale del pericardio Associati a versamenti pericardici ricchi in fibrina Localizzazione variabile/tonalità bassa

77 Ejection SoundS3S4 Aortic Valve Disease Normal in Children Heart Failure Physiologic Various Diseases I Toni Aggiunti

78 Systolic EjectionPansystolic Systolic Click with Late Systolic Innocent/Physiologic Aortic/Pulmonic Stenosis Mitral/Tricuspid Regurgitation (S1/S2 buried in murmur) Mitral Valve Prolapse I soffi sistolici

79 Early DiastolicMid Diastolic Opening Snap with Diastolic Rumble Aortic Regurgitation Mitral/Tricuspid Stenosis Mitral Stenosis I soffi diastolici

80 DOMANDE?

81 Programma del corso Primo incontro –Anatomia e fisiopatologia cardiaca –Approccio metodologico al paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare –Le aritmie cardiache

82 Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare Distinzione tra esami diagnostici non- invasivi e invasivi Distinzione tra esami diagnostici associati o meno a rischi per paziente/professionista o Identificazione del livello diagnostico/prognostico opportuno per la patologia in atto

83 Diagnostica Non Invasiva : Visita cardiologica : Anamnesi Familiare Fisiologica Patologica remota Patologica attuale Esame obiettivo RX Torace ECG a riposo da sforzo ( Cicloergometro, Tappeto Rotante ) ECO Eco-color doppler, ECO –stress Scintigrafia miocardica a riposo, da stress Angio TC RM PET

84 Diagnostica Cardiologica Invasiva : Cateterismo cardiaco destro - sinistro Biopsia miocardica Ventricolografia e Coronarografia Aortografia sopravalvolare Arteriografia periferica

85 Cuore e torace : RX

86

87

88 ECG basale o a riposo da sforzo (Cicloergometro, Tappeto Rotante)

89 Elettrocardiogramma

90 Onde ed intervalli ECG

91 ECG normale

92 ECGECG Ritmo

93 BESV: battito extrasistolico sopraventricolare

94 BEVBEV

95 Fibrillazione atriale

96 Aritmie ventricolari

97 Infarto miocardico allECG

98 Infarto miocardico acuto anteriore

99 Infarto miocardico acuto in sede infero-posteriore

100 Evoluzione EC-grafica dellinfarto miocardico acuto B. Soprslivellamento tratto S-T C. Soprslivellamento tratto S-T D. Soprslivellamento tratto S-T ridotto Comparsa di onda Q Onda T negativa E. Scomparsa del soprslivellamento tratto S-T Onda Q Onda T negativa F. Persistenza di onda Q Normalizzazione dellonda T e del tratto ST

101 Test da sforzo

102 Pace-maker artificiale

103 Ritmi indotti da PACEMAKER

104 ECOCARDIOGRAMMA

105 Cuore Normale Asse lungo parasternale

106 Cuore normale Asse corto parasternale

107 Cuore normale 4-camere sottocostale

108 Aorta noramle Asse corto parasternale

109 PROIEZIONE APICALE 2 CAMERE

110 PROIEZIONE SUBCOSTALE

111

112 Il cuore è nutrito dalle arterie coronariche Le arterie coronariche possono andare incontro ad un processo aterosclerotico.

113 Arteria normale Placca aterosclerotica

114 La coronarografgia e langioplastica coronarica Accesso femoraleAccesso brachiale o radiale

115

116 Paziente diabetico insulino dipedennte con malattia coronarica diffusa multivasale

117 DOMANDE?

118 Programma del corso Primo incontro –Anatomia e fisiopatologia cardiaca –Approccio metodologico al paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare –Le aritmie cardiache

119 Approccio e scopi della terapia cardiovascolare Distinzione tra prevenzione primaria, secondaria e terziaria Distinzione tra terapia curativa e palliativa Distinzione tra scopi sintomatici e prognostici

120 Approccio e scopi della terapia cardiovascolare La prevenzione cardiovascolare si può distinguere in: –Primaria – volta a prevenire la comparsa della malattia (prevenzione in senso stretto) –Secondaria – volta a prevenire le recidive dopo che un episodio di malattia si è già verificato (terapia) –Terziaria – volta a ridurre le limitazioni funzionali conseguenti ad uno o più episodi di malattia (riabilitazione)

121 Approccio e scopi della terapia cardiovascolare La terapia cardiovascolare si può distinguere in: –Curativa – volta a curare e rimuovere definitivamente il meccanismo patologico alla base della condizione clinica –Palliativa – limitata a ridurre il rischio di progressione di malattia o la comparsa di manifestazioni cliniche conclamate conseguenti al meccanismo patologico in atto

122 Approccio e scopi della terapia cardiovascolare Gli scopi della terapia cardiovascolare possono essere: –Sintomatici – volti a ridurre il carico sintomatologico e la limitazione funzionale della paziente –Prognostici – volti a migliorare laspettativa di vita del paziente, sia in termini di mortalità, che di libertà da eventi avversi maggiori –Sia sintomatici che prognostici

123 Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare Distinzione tra terapia farmacologica enterale e parenterale Distinzione tra terapia non farmacologica con dispositivi impiantabili, non impiantabili, e chirurgica Dstinzione tra terapia riabilitativa, educativa, e di supporto

124 Programma del corso Primo incontro –Anatomia e fisiopatologia cardiaca –Approccio metodologico al paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla diagnostica non-invasiva e invasiva nel paziente con malattie dellapparato cardiovascolare –Approccio alla terapia farmacologica, non farmacologica, e riabilitativa cardiovascolare –Le aritmie cardiache

125 Le aritmie cardiache Le aritmie cardiache sono patologie dovute ad anomale generazione o trasmissione dellimpulso elettrico cardiaco Distinzione tra aritmie a bassa frequenza ventricolare media ( 100 bpm – tachiaritmie)

126 Le aritmie cardiache Le aritmie cardiache possono causare disturbi di tipo sintomatico (palpitazioni, cardiopalmo, lipotimia), segni clinici di bassa portata (ipotensione, perdita di coscienza), e fenomeni tromboembolici Le più importanti aritmie sono: blocchi atrioventricolari, tachicardia sopraventricolare, fibrillazione atriale, tachicardia ventricolare, e fibrillazione ventricolare

127 Blocchi atrioventricolari Dinstiguiamo blocchi AV di I, II e III grado, in ordine crescente di severità Sono generalmente dovuti a patologia del nodo atrio-ventricolare Se sintomatici (spesso lo sono i blocchi avanzati di II grado e quasi sempre quelli di III grado) richiedono impianto di pace- maker definitivo

128 Blocchi atrioventricolari

129 Tachicardia sopraventricolare Le tachicardia sopraventricolari sono dovute a diversi fenomeni e processi patologici, tra cui alterata automaticità (ad esempio tachicardia atriale) o rientro (tachicardie nella sindrome di Wolff- Parkinson-White o tachicardie nodali) Se sintomatiche possono essere trattate mediante terapia farmacologica o ablazione transcatetere

130 Tachicardia sopraventricolare

131 Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è unaritmia sopraventricolare molto comune, specie negli anziani. E dovuto a un rientro costante e caotico dellimpulso elettrico atriale, con passaggio di soli alcuni dei possibili impulsi ai ventricoli. Può causare problemi di compenso emodinamico se particolarmente bradicardica o tachicardica. Il rischio maggiore è tuttavia la tromboembolia da stasi ematica atriale, che necessita di profilassi anticoagulante.

132 Fibrillazione atriale

133 Tachicardia ventricolare La tachicardia ventricolare è dovuta ad aumentata automaticità o a fenomeni di rientro, se veloce e, soprattutto, sostenuta (>30 secondi di durata) comporta severa ipoperfusione sistemica. Se non trattata (farmacologicamente o con cardioversione) può portare a shock, incoscienza, e arresto cardiaco anche nel giro di poche decine di secondi o minuti.

134 Tachicardia ventricolare

135 Fibrillazione ventricolare La fibrillazione ventricolare è una condizione gravissima di rientro costante e caotico dellimpulso elettrico nei ventricoli, tale che non sussiste più alcuna sistole effettiva. Porta ad exitus nel giro di pochi secondi, se non trattata con defibrillazione.

136 Fibrillazione ventricolare

137

138 DOMANDE?

139 GRAZIE DELLATTENZIONE! PER QUESTE SLIDES:


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