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N.Civitareale A.Ferri. SRS Curvatura laterale dellasse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°) Deviazione 3D della colonna.

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Presentazione sul tema: "N.Civitareale A.Ferri. SRS Curvatura laterale dellasse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°) Deviazione 3D della colonna."— Transcript della presentazione:

1 N.Civitareale A.Ferri

2 SRS Curvatura laterale dellasse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°) Deviazione 3D della colonna vertebrale La curvatura laterale è spesso accompagnata da modifiche nellallineamento dellasse vertebrale nei piani assiale e sagittale

3 ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO SCOLIOSI PARAMORFISMO Piano coronale: flessione laterale Piano sagittale: alterazione delle curve Piano assiale: rotazione DISMORFISMO

4 Fisiologico Trazione Compressione

5 Traslazione Rotazione Inclinazione laterale

6 Traslazione EstensioneFlessione

7 Flesso- estensione Flessione laterale Rotazione

8 RESISTENZAFULCROPOTENZA FORZE COMPRESSIVE FORZE DISTRATTIVE

9 G1+R+P1 = G2+L+P2 G1+G2 = L+R+P1+P2 G1G2 R1L2 P2P1 R1 L L1 R

10 G1G2 R1L2 P2P1 R1 L L1 R STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE CUNEIZZAZIONE G1+G2 L+R+P1+P2 G1+R+P1 G2+L+P2 spostamento delle vertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTI CONVESSITA

11 G2 R1L2 P2P1 R1 L L1 R STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE CUNEIZZAZIONE G1+G2 L+R+P1+P2 Obliquità dei piatti vertebrali di ogni vertebra Inclinazione dei piatti vertebrali tra di loro Vertebre in estensione Spazi intersomatici aperti in avanti

12 R1L2 P2P1 R1 L R STOKES Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra spostamento delle vertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTI CONVESSITA G1+R+P1 G2+L+P2 Rotazione unitaria/ torsione Modificazioni delle coste maggiore lavoro dei m. della convessità

13 la modificazione delle vertebre è sempre crescente laumento dellangolo è in funzione della modificazione della forma delle vertebre aggravarsi della curva è evidente soprattutto per le scoliosi sopra i 35°

14 Le alterazioni ossee causano LIRRIDUCIBILITÀ della curva le vertebre si cuneizzano sbandamento delle vertebre modifica delle linee delle spinose le coste perdono lorientamento i muscoli deputati alla respirazione riducono la loro funzione i muscoli addominali si accorciano

15 SOTTO IL MURO DEI 30° Le forze aggravanti le forze correttrici m. paravertebrali della convessità forze meccaniche e gravitazionali

16 I mm. paravertebrali della convessità producono una componente trasversale che aggrava la componente rotatoria della deviazione SOPRA IL MURO DEI 30° Lavorano in allungamento per evitare la caduta del rachide I legamenti posteriori sono distesi I mm. del lato concavo divengono sempre meno funzionanti infatti, lavorano in accorciamento. I legamenti sono retratti e tendono ad ossificarsi

17 tutta la meccanica della colonna è sfavorevole LA FLESSIONE provoca movimenti di rotazione dei corpi vertebrali LA FLESSIONE LATERALE la rotazione si accresce a causa della compressione discale e dei legamenti Sec MOE la rotazione è più evidente se la flessione si realizza dal lato della concavità

18 PRIMARIA O IDIOPATICA (80 %) INFANTILE < 3 anni M sn-convessa GIOVANILE 3-10 anni F dx-convessa ADOLESCENZIALE anni F dx-convessa DELLADULTO > 18 anni

19 Fattori prognostici ed evolutività ETA DI COMPARSA ETA SCHELETRICA il periodo di massima evolutività è la pubertà a causa della velocità di crescita

20 Fattori prognostici ed evolutività INFANTILE risolve spontaneamente GIOVANILE progressione è comune ADOLESCENZIALE 5% curva > 30°

21 SECONDARIA causa CONGENITA (10 %) Osteogenica Neuropatica - vertebra cuneiforme - emivertebra - vertebra fusa - vertebra a blocco

22 SECONDARIA causa CONGENITA (10 %) Neuropatica - siringomielia - spina bifida - malformazione di Chiari - mielomeningocele - diastematomielia

23 DI SVILUPPO Displasia ossea - acondroplasia Disostosi - neurofibromatosi - osteogenesi imperfetta SECONDARIA causa

24 NEUROMUSCOLARE Neuropatica acquisita - degenerazione spino-cerebellare - paralisi cerebrale - poliomielite Miopatica - distrofie muscolari (DMD) SECONDARIA causa

25 Ossea - osteoma osteoide - osteoblastoma TUMORALE Extraossea - extramidollare (neurofibroma) - intramidollare (astrocitoma) SECONDARIA causa

26 DEGENERATIVA TRAUMATICA tipo I – II - III DA ESITI DI INFEZIONE Morbo di Pott Chirurgia Frattura SECONDARIA causa

27 LOMBARI 30% (L2-L4) DORSALI 20% (D2–D11) evolutive nel 60% problemi cardiorespiratori evolutive nel 30% processi artrosici, ernie COMBINATE 40% DORSO-LOMBARI 16% (D12-L1) evolutive nel 90% evolutive nel 70%

28 Esame clinico Imaging Valutazione preliminare del pz Guida il successivo ricorso ad esami strumentali II LIVELLO RX RACHIDE IN TOTO I LIVELLO TC RM

29 Porsi prima anteriormente e poi posteriormente al pz per valutare: Simmetria ed altezza di scapole e spalle Contorno dei fianchi e altezza o livello delle creste iliache Simmetria delle pieghe glutee Simmetria dei triangoli della taglia Linea dei processi spinosi (seguiti visivamente e con la palpazione) Visualizzazione con filo a piombo calato dallapofisi trasversa di C7 Misurazione delleventuale gibbo (livella, gibbometro, scoliometro) Valutazione mobilità del rachide Forward bending test

30 DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE LE APOFISI SPINOSE

31 ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

32 SLIVELLAMENTO DI UNA SCAPOLA RISPETTO ALL ALTRA

33 STRAPIOMBO DEL TRONCO RISPETTO AL BACINO

34 Forward bending test Flessione anteriore della colonna a AAII estesi, capo chino, braccia rilassate e mani unite Le curvature non strutturali scompaiono (atteggiamento), le curve strutturali si evidenziano con un gibbo dorsale o un disallineamento del bacino Positività del test è patognomonica per scoliosi di scoliosi

35 Individuare la presenza di una deviazione laterale del rachide e misurare angolo di Cobb Individuare la sede di tale deviazione (rachide dorsale, lombare, dorso-lombare) e descriverne le caratteristiche Valutare la progressione di malattia nel tempo Individuare la presenza di sovra- o sottoslivellamento dei tetti acetabolari o delle creste iliache Valutare le fisiologiche curvature del rachide sul piano sagittale Individuare il tipo di trattamento più appropriato al pz e valutarne lefficacia nel tempo Valutare il grado di maturità scheletrica scheletrica

36 Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi Generalmente in 2 proiezioni (AP + LL) quando eseguito per la prima volta; nella sola proiezione frontale nei controlli successivi Deve essere essere visualizzata tutta la colonna dalla I vertebra cervicale al sacro-coccige Le immagini vengono visualizzate su una griglia quadrettata ottenuta da appositi complessi cassetta/schermo (radiologia analogica) o software (radiologia digitale)

37 ANTERO-POSTERIORE Spalle rilassate Ginocchia tese Piedi uniti ai talloni e lievemente ma simmetricamente divergenti alle punte Bocca aperta (secondo diversi autori) per visualizzare il dente dellepistrofeo Lesecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) Protezione delle gonadi Apnea respiratoria Distanza fuoco-film min. 150cm

38 LATERO-LATERALE Spalle rilassate (per visualizzare C7) Braccia con gomiti in avanti e mani che toccano la fronte Ginocchia tese e allineate Ali iliache sovrapposte Lesecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) Protezione delle gonadi Apnea respiratoria Distanza fuoco-film min. 150cm

39 Sede e numero di curve patologiche (dorsale, lombare, dorso-lombare) Lato della convessità della curva (dx- o sn-convessa) Angolo di Cobb Individuare curva principale o maggiore e la curva minore o secondaria o di compenso Distinguere curva strutturale e curva non strutturale Valutare lallineamento vertebrale e lequilibrio Valutare il grado di rotazione vertebrale Valutare il grado di maturità vertebrale

40 A fulcro E vertebre terminali N vertebra neutra S vertebra stabile SCOLIOSI DX-CONVESSA DEL RACHIDE DORSO- LOMBARE

41 Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb 10º Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb 10 È langolo formato dallintersezione di due linee, una passante per il margine superiore della vertebra terminale superiore e unaltra passante per il margine inferiore della vertebra terminale inferiore (angolo a) Corrisponde anche allangolo che si forma dallintersezione di due linee tracciate perpendicolarmente alle due precedentemente descritte (angolo b) Può essere calcolato manualmente o mediante software interattivi dedicati

42 Subisce una variazione giornaliera di circa 5º con incremento nel pomeriggio A causa della rotazione vertebrale associata alla scoliosi langolo di curvatura reale può essere > del 20 % rispetto a quello misurato Errore totale di 2º- 7º per variazioni nellaquisizione radiografica e misurazioni errate Variabilità inter- ed intraosservatore nella misurazione ( 5-10º)

43 CURVA PRINCIPALE: è la curva più ampia e la prima a comparire CURVA DI COMPENSO: è la curva meno ampia che si sviluppa per ristabilire lequilibrio perturbato dalla curva maggiore CURVA STRUTTURALE: è secondaria a modificazioni nella morfologia vertebrale e persiste nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura (angolo di Cobb in queste proiezioni 25º) CURVA NON STRUTTURALE: non è sottesa da modificazioni ossee vertebrali e pertanto si riduce o scompare nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura

44 IN PR FRONTALE Distanza linea a piombo-CSVL < 2 cm Linea a piombo a dx di CSVL IN PR LATERALE Distanza linea a piombo-spigolo postero- superiore di S1 < 2 cm Linea a piombo anteriore rispetto a spigolo postero- superiore di S1

45 LORDOSI CERVICALE (V.N. 36°) Angolo tra tangente al piatto superiore di C2 e la tangente del piatto inferiore di C7 CIFOSI DORSALE (V.N. 37° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di D4 e la tangente del piatto inferiore di L1 LORDOSI LOMBARE (V.N. 45° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di L1 e la tangente del piatto inferiore di L5

46 Metodo di Nash e Moe emivertebra dal lato convesso della curva divisa in 3 segmenti rotazione quantificata sulla base della posizione della lamina rispetto a questi 3 segmenti

47 Si parla di progressione della curva per incrementi di angolo di Cobb > di 5 in controlli successivi Generalmente termina al cessare della crescita scheletrica S. giovanile e S. congenita sono forme progressive S. infantile è considerata una forma non progressiva Dopo la maturità scheletrica dipende dalla gravità della curvatura (angolo di Cobb > 30 )

48 Velocità di crescita (altezza) > 2 cm/ anno Età cronologica di 9-13 anni Età ossea 9-14 anni Risser di grado 0-1 Fase pre-menarca nelle femmine (growth spurt: 1- 2 anni prima del menarca) PARAMETRI DI PROGRESSIONE DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA ADOLESCENZIALE

49 INDICE DI RISSER valutazione sulla base della % di ossificazione dellapofisi iliaca 0 non cè nucleo di ossificazione 1 compare il nucleo di ossificazione 25% laterale del nucleo 2 ossificazione del 50% del nucleo 3 ossificazione del 75% del nucleo 4 ossificazione del 100% del nucleo 5 fusione apofisi-cresta iliaca

50 INDICE DI RISSER valutazione sulla base della % di ossificazione dellapofisi iliaca RISSER GRADO 4 RISSER GRADO 5 completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nelle femmine completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nel maschio

51 TC RM II ISTANZA studio delle anormalità congenite ossee età < 10 anni coinvolgimento neurologico dolore scoliosi dorsale sn-convessa curve combinate Planning pre-operatorio Follow-up post-operatorio

52 Viene stabilito sulla base di gravità e progressione della curva e sulla base della sintomatologia: Follow-up a 4-12 mesi Scoliosi idiopatica adolescenziale con un angolo di Cobb 20º Scoliosi idiopatica delladulto con angolo di Cobb 30º

53 Busto e FKT Scoliosi idiopatica adolescenziale con angolo di Cobb 20º-45° Busto Blount o Milwaukee Prevenire la progressione della curva Spesso precede la terapia chirurgica No benefici dopo la completa maturazione scheletrica BUSTO MILWAUKEE

54 Chirurgia Scoliosi idiopatica giovanile e congenita Scoliosi idiopatica adolescenziale e/o delladulto con angolo di Cobb > di 45º Correggere la curva e prevenirne la progressione Trattare le cause nelle forme secondarie Controllo sintomi (dolore, disturbi respiratori)

55 APPROCCIO CHIRURGICO POSTERIORE si realizza unartrodesi è il più diffuso accesso posteriore viti, ganci, fili e placche metalliche vengono fissate a livello dei processi trasversi, delle lamine e del processo spinoso innesto osseo prelevato dalla cresta iliaca

56 APPROCCIO CHIRURGICO ANTERIORE si realizza unartrodesi accesso anteriore attraverso il torace o la cavità addominale rimozione dei dischi intervertebrali e blocco dei somi vertebrali mediante mds metallici ed innesti ossei Rischio di overtreatment della curva con conseguente instabilità del tronco

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