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1 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro MATERA 10 MAGGIO 2013 Dott.ssa Ft Maria Grazia Massaro UO Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale.

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1 1 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro MATERA 10 MAGGIO 2013 Dott.ssa Ft Maria Grazia Massaro UO Medicina Fisica e Riabilitazione Ospedale Madonna delle Grazie - Matera Il Riallenamento allesercizio: aspetto principale di un programma riabilitativo di Riabilitazione Respiratoria azienda sanitaria locale matera

2 2 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Riallenamento allesercizio I Programmi di Allenamento allesercizio fisico sono effettuati allo scopo di –aumentare la tolleranza allo sforzo –ridurre la dispnea –migliorare la qualità di vita dei pazienti con patologie respiratorie croniche (BPCO, asma bronchiale- moderata-severa, fibrosi cistica, malattie restrittive del torace)

3 3 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Programmi di allenamento Possono,infatti, interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, sintomo principale che nelle malattie respiratorie è responsabile della limitazione delle attività quotidiane con conseguente perdita di forza fisica e massa muscolare, che a loro volta danno il peggioramento della dispnea portando ad una disabilità progressiva

4 4 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Dispnea Riduzione massa muscolare Sedentarietà Riduzione dellattività Il circolo vizioso della DISPNEA

5 5 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Riabilitazione Respiratoria: funziona veramente? La riabilitazione respiratoria ha un ruolo preminente nel migliorare la qualità della vita e nel ridurre il grado di disabilità dei pazienti con patologie respiratorie croniche (British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation Thorax 2001) I pazienti possono trarre beneficio dalla riabilitazione respiratoria dimostrando un miglioramento della capacità di svolgere le attività quotidiane nonché della tolleranza alla dispnea, allaffaticamento con un impatto positivo sulla qualità della vita (Griffiths TL et Al Thorax 2001) La maggior capacità di svolgere lesercizio fisico si correla a un minor numero di ricoveri ospedalieri per riacutizzazioni (Garcia- Aymerich J et Al Thorax 2003)

6 6 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Riabilitazione Respiratoria: funziona veramente? La riabilitazione polmonare è una pietra miliare nella gestione dei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica stabile Si tratta di un intervento sicuro e altamente efficace per ridurre i ricoveri ospedalieri e la mortalità e per migliorare qualità della vita in pazienti con BPCO che hanno recentemente subito una riacutizzazione (Puhan MA et Al Cochrane database 2011)

7 7 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro I requisiti fondamentali nella selezione dei pazienti 1.Valutazione di eventuali controindicazioni allesecuzione del programma riabilitativo 2.Stabilità delle condizioni cliniche 3.Motivazione del paziente

8 8 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Impostare un programma di riabilitazione respiratoria Per prima cosa è importante sottoporre il paziente ad una valutazione funzionale completa, misurando il grado di disabilità e dispnea

9 9 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Programma Riabilitativo Per impostare un adeguato programma riabilitativo si definiscono gli Obiettivi che devono essere verificabili attraverso –Outcomes appropriati –Indicatori di Outcome

10 10 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Obiettivi del programma riabilitativo Outcomes Tolleranza allo sforzo Dispnea Qualità di vita Indicatori di Outcome Walking test (test dei 6 minuti) Scala di Borg CR10, Medical Research Council Scala di Barthel

11 11 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Walking test o test del cammino Determinazione della massima distanza percorribile dal paziente in un determinato tempo ( 2, 6 o 12 minuti). Durante lesercizio è importante monitorare la frequenza cardiaca e la saturazione di ossigeno nel sangue (SpO2) Un valore di SpO2 nel range 100%-94% è reputato normale, un valore minore di 80% testimonia uno stato ipossico grave

12 12 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Ossimetria E un esame che permette di evidenziare la % di saturazione dellossigeno nel sangue (SpO2) e la FC Si effettua utilizzando un apposito apparecchio (saturimetro) che con una sonda posizionata ad un dito della mano rileva i dati, frequenza cardiaca e saturazione dellossigeno, per un periodo di registrazione che va da pochi minuti fino a 24 ore

13 13 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Test del cammino Il paziente, dopo essere stato adeguatamente informato, camminerà ininterrottamente per 6 minuti lungo il percorso segnato (corridoio 30 mt) adattando il proprio passo alla sensazione di dispnea e di fatica, possibilmente senza interrompere, salvo peggioramento o comparsa di sintomi limitanti

14 14 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Test del cammino Se il paziente sa camminare su un treadmill, lesame può anche essere effettuato con tale tipo di ergometro lasciando al paziente la scelta della velocità di scorrimento

15 15 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Test del cammino E considerato un modo semplice e riproducibile per valutare la tolleranza allesercizio I principali svantaggi sono la suscettibilità del paziente e del supervisore alla motivazione e allapprendimento, la loro natura non standardizzata e la loro dipendenza da una singola misura quantitativa della distanza coperta

16 16 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Dispnea Con il termine dispnea si indica la percezione, ovvero la sensazione soggettiva, spiacevole e spesso penosa di difficoltà nella respirazione Si manifesta con un aumento o diminuzione degli atti respiratori, può peggiorare a seconda delle posture assunte ma quello che è certo è che il paziente riferisce una vera e propria fame daria

17 17 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Scala di Borg CR10 Scala numerica non lineare per la valutazione della dispnea durante lesercizio Tale scala è composta di 10 punti a cui sono affiancati dei descrittori

18 18 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Scala del Medical Research Council-MRC

19 19 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Scala di Barthel Prevede un punteggio da 0 a 100 dove 0 è la massima dipendenza, 100 lautonomia totale Fornisce indicazioni oggettive sullautonomia del paziente

20 20 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Scala di Barthel

21 21 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Programma di Allenamento allo Sforzo Il programma riabilitativo comprende: Le sedute educazionali La riabilitazione toracica e diaframmatica Il riallenamento degli arti superiori ed inferiori Lallenamento allo sforzo fisico

22 22 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Educazione del paziente E una componente essenziale della riabilitazione respiratoria Al paziente vengono fornite informazioni sullanatomia e fisiologia dellapparato respiratorio e sulla malattia, sulla dieta e nutrizione, sullimportanza degli esercizi fisici e le strategie per lautocontrollo della dispnea, sulle norme di igiene respiratoria e sui principali test di funzionalità respiratoria

23 23 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro La riabilitazione toracica Consente di imparare a respirare meglio tramite: –Tecniche respiratorie –Tecniche per tossire

24 24 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Tecniche respiratorie Respirazione a labbra socchiuse: permette di controllare meglio il ritmo della respirazione riducendo la frequenza respiratoria, lenergia necessaria per respirare e lo stato ansioso Apnea alla fine dellespirazione: aumenta lo scambio di ossigeno e anidride carbonica

25 25 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Tecniche Respiratorie Respirazione diaframmatica: riduce lo sforzo durante la respirazione e migliora il flusso di aria nei polmoni, può essere eseguita in diverse posizioni quando manca il respiro in modo da poter svolgere le normali attività quotidiane con meno fatica

26 26 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Tecniche per tossire La tosse è un meccanismo attraverso cui le vie aeree possono liberarsi dai corpi estranei, allontanando secreti e sostanze dannose per lapparato respiratorio La detersione delle vie respiratorie operata con fisioterapia respiratoria rappresenta un rimedio insostituibile specialmente quando il riflesso alla tosse è del tutto abolito

27 27 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Tecniche per tossire Tossire in modo controllato: la tecnica prevede una profonda e lenta inspirazione seguita da una breve pausa. Il colpo di tosse che segue deve provenire dal basso, dal diaframma e deve essere fatto a bocca aperta, senza trattenersi

28 28 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Allenamento arti Superiori Allenamento sostenuto con armoergometro (manovella) Allenamento non sostenuto attraverso il sollevamento degli arti contro gravità con o senza aggiunta di pesi

29 29 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Allenamento degli arti Inferiori Allenamento non sostenuto attraverso il sollevamento degli arti contro gravità con o senza laggiunta di pesi Allenamento sostenuto su treadmill o su ciclometro, cammino libero

30 30 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Allenamento allo sforzo fisico Le sedute di allenamento devono essere sempre supervisionate per il monitoraggio dei parametri vitali (FC, PA, FR, SpO2, scala di Borg per dispnea e fatica muscolare

31 31 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Allenamento allo sforzo Durata del trattamento 3-12 settimane con sedute di circa minuti per almeno 3 volte alla settimana

32 32 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Principi di Progressione dellAllenamento Lesercizio per essere allenante deve raggiungere il 70% del carico massimo Una volta definito il carico massimo definito dal paziente nello svolgere gli esercizi con gli arti superiori, arti inferiori e nel camminare si setta il carico di lavoro sostenibile

33 33 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Principi di Progressione dellAllenamento Si avvia il programma di allenamento con Intensità bassa, durata e frequenza in base alla tolleranza Si aumenta la percentuale di intensità e la durata in rapporto ai risultati ottenuti ai test di valutazione

34 34 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Conduzione della seduta di training migliorare la compliance Presentare gli esercizi e descriverne le finalità Fornire istruzioni chiare per lesecuzione ed il controllo della respirazione Seguire lesecuzione e correggere gli errori Proporre alternative in caso di difficoltà Sottolineare i progressi

35 35 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Mantenimento I miglioramenti sul piano fisiologico ottenuti con adeguato programma di allenamento, vengono persi in un periodo variabile in assenza di regolare attività fisica Per questo motivo i programmi di mantenimento dovrebbero costituire parte integrante del processo riabilitativo

36 36 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Riabilitazione respiratoria presso lOspedale di Matera Esperienza quotidiana e continui adattamenti…

37 37 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Team Multidisciplinare Pneumologo Assistente sociale Logopedista Fisioterapista OSS Personale dedicato allassistenza domiciliare Psicologo FisiatraInfermiere

38 38 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Colloquio medico di reparto Ogni mattina si svolge un briefing con il medico ed infermiere di reparto per conoscere le condizioni cliniche dei pazienti già in trattamento riabilitativo e si individuano i pazienti eleggibili a riabilitazione respiratoria

39 39 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Selezione dei pazienti 1.Valutazione di eventuali controindicazioni allesecuzione del programma riabilitativo 2.Stabilità delle condizioni cliniche 3.Motivazione del paziente

40 40 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Visione cartella clinica La cartella clinica ci consente di raccogliere dati importanti: –La tipologia della malattia –La sua gravità –Esami clinici –Il grado di autonomia prima dellepisodio causa del ricovero –Condizioni economiche e sociali –Storia clinica pregressa

41 41 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Valutazione funzionale Valutazione del grado di dispnea (scala di Borg) Rilevazione parametri quali SPO2, PA, temperatura corporea, FR, FC, utilizzo di Ossigeno e litri erogati Visione EGA Osservazione del paziente Tono-trofismo muscolare generale Grado di autonomia

42 42 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Valutazione Funzionale Consente di: –Elaborare il programma riabilitativo personalizzato –Definire obiettivi e strategie –Individuare i bisogni assistenziali al momento e alla dimissione –Prevedere il percorso riabilitativo (ADI, centro di riabilitazione intensiva, centri ambulatoriali )

43 43 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Obiettivi del programma riabilitativo Riduzione e controllo dei sintomi respiratori Incremento della capacità di esercizio Recupero dellautonomia pre ricovero Svezzamento da ossigeno terapia Riduzione dellimpatto psicologico dovuto alla riduzione funzionale ed alla disabilità

44 44 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro Strategie del programma riabilitativo Mobilizzazione passiva e/o attiva assistita arti superiori ed arti inferiori (supino, seduto, in piedi) addestramento ai corretti passaggi posturali Training deambulatorio: con ausilio, con minima assistenza Rieducazione toracica: uso di tecniche per la riduzione della dispnea e miglioramento della capacità respiratoria

45 45 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro CONCLUSIONE Una valutazione funzionale completa, la stretta collaborazione del team multidisciplinare e la volontà di guarigione del paziente sono i requisiti fondamentali per il successo di un programma di riabilitazione respiratoria personalizzato,su misura

46 46 Il Riallenamento allesercizio – Maria Grazia Massaro


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