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Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive.

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1 Roberto Frairia, Marina Berta*, Laura Berta Università di Torino, * Med & Sport 2000 S.r.l., Torino. Terapia con Onde dUrto: esperienze cliniche e prospettive

2 Terapia con onde durto Indicazioni per i tessuti molli Epicondiliti/epitrocleiti Tendinopatie inserzionali Tendiniti calcifiche e non Lesioni della cuffia dei rotatori Contratture muscolari Pubalgia Tendinopatie inserzionali del ginocchio Tendinopatie plantari associate e non a spina calcaneare

3 Pubalgia nel calciatore Lattivita del gioco del calcio, prevede sollecitazioni meccaniche che agiscono sul bacino e che sono rese più complesse dalle energiche contrazioni dei gruppi muscolari omo- e controlaterali impegnati nel sospingere anteriormente larto calciante e nellazione stabilizzante del corpo che rimane, sia pur per brevi momenti, in appoggio monopodalico.

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5 Limpegno maggiore si verifica a carico del quadricipite femorale, degli adduttori di entrambi gli arti e dei retti addominali che vengono sequenzialmente coinvolti in rapide contrazioni isometriche, isotoniche ed eccentriche, simmetriche e non. Queste contrazioni inducono: microtraumi sulle giunzioni osteotendinee frizione delle facce articolari comparsa di momentanei movimenti disgiuntivi a carico della sinfisi pubica

6 FATTORI EZIOPATOGENETICI Microtraumi ripetuti (sollecitazioni in senso tangenziale sulla sinfisi pubica e oscillazioni sul piano frontale del bacino) FATTORI AGGRAVANTI E CONCAUSALI Calzature o plantari non corretti Terreni di allenamento accidentati Variazioni di carico di lavoro

7 CASISTICA 52 calciatori professionisti portatori di pubalgia cronica età anni periodo di osservazione marzo 1998 – dicembre 2003

8 PROTOCOLLO DI TERAPIA Strumento : Minilith SL1 Storz Medical sedute, a cadenza mono - bisettimanale colpi per seduta energia erogata : – mJ/mm 2

9 RISULTATI Casi Sedute n. recidive a mesi n. n Risoluzione completa 46* Risoluzione parziale 4 6 Nessun risultato 2 6 * 8 che presentavano lieve dolenzia al termine dellattività sportiva ripresa a livello agonistico, raggiungevano il recupero totale dopo 2 trattamenti aggiuntivi.

10 Effetto antalgico immediato Non impiego di farmaci Nessun effetto collaterale Ripresa funzionale precoce e duratura (88%)

11 Patologia tendinea a inserzione ischio-crurale 45 Atleti professionisti e non Età anni Sintomatologia dolorosa perdurante da almeno 2 mesi, ribelle a terapia con antiflogistici (FANS e cortisonici per via sistemica o locale ) o ad altri trattamenti (ipertermia)

12 EZIOPATOGENESI : microtraumi ripetuti allenamento su terreni duri postura scorretta dismetria arti inferiori carico eccessivo con aumento della massa muscolare del quadricipite della coscia

13 PROTOCOLLO TERAPEUTICO Strumentazione Minilith SL1 Storz Medical Italia Colpi per seduta 3000 Energia erogata mmJ/mm 2 Numero sedute 6 – 8 bisettimanali

14 EFFICACIA DELLA TERAPIA: CRITERI DI VALUTAZIONE Riduzione del dolore tale da consentire la ripresa degli allenamenti Aumento progressivo del carico di lavoro nel mese successivo al termine del trattamento Risoluzione completa del dolore e ripresa delle competizioni al 3° mese successivo allinizio della terapia

15 RISULTATI 32 soggetti che rispondevano ai criteri definiti venivano considerati guariti 6 soggetti non presentavano nessun miglioramento 10 soggetti con persistente lieve dolore a carichi maggiori di allenamento si raggiungeva la risoluzione totale con 4 sedute aggiuntive Nei soggetti responsivi non si sono verificate recidive, (attualmente a 30 mesi)

16 La terapia con onde durto, già validata per altre tendinopatie inserzionali, può essere considerata una efficace alternativa alla terapia medica generale e/o locale delle tendinopatie degli adduttori e dei muscoli posteriori della coscia ad inserzione ischiatica. Lalta percentuale di risoluzione totale e lassenza di recidive per un periodo significativamente lungo consentono di proporre la terapia con onde durto come elettiva anche in queste patologie.

17 Esperienze cliniche Piezoson Richard Wolf - Germania

18 Casistica e protocollo di trattamento n. mJ/mm 2 colpi/sedutan° sedute Tendinopatia cuffia dei rotatori Periartrite scapolo omerale calcifica Epicondilite * Spina calcaneare *

19 Risultati n. risoluzione totale risoluzione parziale 1 seduta aggiuntiva Tendinopatia cuffia dei rotatori 16 Periartrite scapolo omerale calcifica 15 Epicondilite Spina calcaneare

20 Spunti di Ricerca Sviluppi Prospettive

21 Osservazioni cliniche Il trattamento con le onde durto induce una significativa accelerazione dei processi di guarigione sia nel tessuto osseo che nei tessuti muscolo-tendinei. Il processo riparativo anatomico conduce alla ripresa funzionale del tessuto lesionato.

22 Effetti delle onde durto : cavitazione modificazione della polarizzazione e della permeabilità della membrana induzione di fattori di crescita ossido nitrico ?? altro??

23 Spunti di Ricerca - Prospettive valutare leffetto della terapia con onde durto sulla proliferazione e sulla differenziazione di osteoblasti e fibroblasti umani in vitro identificare i meccanismi di azione delle onde durto sui tessuti osseo e muscolo-tendineo estrapolare leffetto in vitro al fine di allestire protocolli terapeutici da utilizzare in vivo.

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26 Materiali e metodi Linea cellulare di fibroblasti umani normali derivati da cute Linea cellulare di osteoblasti umani normali hFOB 1.19 (ATCC) Retrotrascrizione Amplificazione (PCR) per TGFβ-1, Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina

27 Obiettivo: definire le condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi Le condizioni di trattamento ottimali (n° di colpi e livello di energia), sono definite dalla percentuale di sopravvivenza delle cellule e dagli effetti indotti dal trattamento ESW.

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29 Fibroblasti e osteoblasti umani presentano diversa sensibilità al trattamento con onde durto a bassa energia. Nei fibroblasti umani non sussiste differenza significativa tra i due livelli di energia, mentre il numero di colpi è il fattore discriminante per definire la percentuale di sopravvivenza. Negli osteoblasti la percentuale di sopravvivenza dipende sia dal livello di energia che dal numero di colpi.

30 Effetti delle ESW sulla proliferazione in vitro

31 * Osteoblasti : trattamento con ESW 300 colpi a diversa energia 0 0,05 0,15 0,25 0,35 Abs non trattate 0,11 mJ/mm 2 0,22 mJ/mm 2 tempo 0 3° giorno 6° giorno 9° giorno 12° giorni

32 Obiettivo: condizioni ottimali ai fini riparativi

33 La terapia con ESW induce un incremento della crescita cellulare. Nei fibroblasti, 1000 colpi a energia 0,22 mJ/mm 2 consentono di coniugare il massimo stimolo proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza. Negli osteoblasti, 300 colpi a energia 0,11 mJ/mm 2 consentono di coniugare un elevato stimolo proliferativo con la maggiore % di sopravvivenza.

34 Identificazione dei meccanismi di azione delle onde durto sui tessuti osseo e muscolo-tendineo Valutazione della espressione genica per : TGFβ-1 (transforming growth factor) Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina

35 Fibroblasti Collagene 3 Collagene 1 RPL 7 TGF -1 T 0 Controllo T 0 ESW T 48 h Controllo T 48 h ESW

36 Osteoblasti RPL 7 OSTEOCALCINA FOSFATASI ALCALINA T 48 h ESW T 48 h controllo

37 TGF-β tempo 02° giorno6° giorno9° giorno12° giorno Controlli ESWT tempo 02° giorno6° giorno9°giorno12°giorno Non trattate ESWT Fibroblasti Osteoblasti

38 Il trattamento con onde durto induce un incremento significativo della espressione genica del TGF-β1 negli osteoblasti Landamento di Collageno I, Collageno III, Fosfatasi Alcalina, Osteocalcina dopo trattamento con ESW è sovrapponibile a quello osservato nelle cellule non trattate Il trattamento con onde durto sembra non interferire, almeno nel periodo di osservazione, sulla differenziazione funzionale delle linee cellulari studiate

39 Considerazioni conclusive (1) Esiste una specificità cellulare di risposta al trattamento con ESW Il trattamento con ESW induce una stimolazione proliferativa che può variare in termini quantitativi e temporali Il meccanismo attraverso il quale si esplica leffetto proliferativo coinvolge il TGF-β1 (osteoblasti), ma sussistono modalità diverse in rapporto al tipo di cellula

40 Considerazioni conclusive (2) Il numero di colpi condiziona la % di sopravvivenza, ma non incide sullincremento proliferativo successivo, in condizioni di bassi livelli di energia. Il trattamento in vivo dovrà tener conto, oltre che del tipo di tessuto da trattare, anche delle caratteristiche individuali, delletà del soggetto trattato e della situazione ormonale e metabolica per scegliere le condizioni ottimali di trattamento ai fini riparativi.


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