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Alfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto LA LAVORATRICE MADRE E IL MEDICO COMPETENTE Colfosco, 19 giugno 2010.

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1 Alfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto LA LAVORATRICE MADRE E IL MEDICO COMPETENTE Colfosco, 19 giugno 2010

2 Definizione in una popolazione di gravide 2/3 delle complicazioni si concentrano in 1/3 delle gravide tale gruppo maggiormente esposto a manifestazioni patologiche viene definito ad alto rischio

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4 con appositi questionari già allinizio della gravidanza viene identificata la maggior parte delle gravide che appartiene a questo gruppo nel corso della gravidanza alcune gravide a medio e basso rischio transitano nel gruppo ad alto rischio

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6 Raramente complicazioni improvvise e impreviste possono manifestarsi in travaglio di parto anche in situazioni fino ad allora normali nessuna gravidanza viene considerata priva di rischio

7 Rischio feto-neonatale Rischio materno aborto parto pretermine difetto di crescita fetale m. genetiche/teratologiche aggravamento di patologia preesistente insorgenza di nuova patologia

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9 Il rischio come recitato dalla legge 1204 Art. 5 - L'Ispettorato del lavoro può disporre, sulla base di accertamento medico, l'interdizione dal lavoro delle lavoratrici in stato di gravidanza, fino al periodo di astensione di cui alla lettera a) del precedente articolo, per uno o più periodi, la cui durata sarà determinata dall'Ispettorato stesso, per i seguenti motivi: a) nel caso di gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza;

10 Aborto è la perdita della gravidanza prima della 23 a settimana

11 50% delle gravidanze 15% prima dellimpianto 12-15% delle gravidanze accertate 3% delle gravidanze vitali all8 a sett.

12 Minaccia daborto Moderato sanguinamento vaginale accompagnato a dolore pelvico di modesta entità dolore lombare senza perdite vaginali Circa il 15% delle gravidanze di queste il 20% esiterà in aborto

13 Diagnosi esame pelvico ecografia pelvica (TV – TA) determinazione seriata della βHCG Terapia riposo? antispastici? coagulanti?

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16 Complicanze aborto 20% frequente esito perinatale sfavorevole: difetto di crescita alla nascita + 3 parto pretermine +2 asfissia perinatale presentazione podalica

17 Incompetenza cervicale quando nel secondo trimestre si riscontra dilatazione del canale cervicale in assenza di contrazioni e di sanguinamento la diagnosi ecografica è precoce, la diagnosi clinica è dei quadri più avanzati

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19 La correzione chirurgica (cerchiaggio) consente il 90% di successi nel raggiungimento della capacità vitale, ma nei cerchiaggi di emergenza la sopravvivenza è del 50% Antibiotici e tocolisi sono terapie complementari Il riposo a letto consente di raggiungere unetà gestazionale media più avanzata al momento del parto

20 Si parla di aborto ricorrente dopo tre o più aborti consecutivi fattori di rischio: precedenti insuccessi riproduttivi età materna > 35 20%, >42 40% fattori genetici fattori anatomici congeniti/acquisiti cause endocrine infezioni del tratto riproduttivo malattie trombofiliche e autoimmuni effetti ambientali fumo, alcool, video?

21 Placenta previa – Laterale: il margine inferiore della placenta dista > 30 mm dallOUI ma è impiantata a livello istmico – Marginale: il margine inferiore della placenta dista < 30 mm dallOUI – Centrale: ricopre lOUI (parziale/totale

22 Rischio di sanguinamento rischio di rottura delle membrane rischio di parto pretermine 40% trattamento di attesa nonostante ciò il 20% partorisce prima della 32 a sett ed è causa del 73% delle morti perinatali 28% prima di 24 settimane 18% dopo le 24 settimane 3% presso il termine

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24 Minaccia di parto prematuro il travaglio prematuro avviene prima della 37 a sett linizio può essere determinato da contrazioni documentate almeno una ogni 10 minuti, dalla rottura delle membrane o da modificazioni cervicali documentate circa il 5-10% dei parti in Occidente

25 60% idiopatico (infezioni, polidramnios, incontinenza cervicale) per il resto associato allipertensione allemorragia antepartum, alla gemellarità letà gestazionale influenza il risultato elevato rischio perinatale per ipossia associata al basso peso: sindrome da distress respiratorio, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica, convulsioni, setticemia

26 Ipertensione in gravidanza circa il 7-10% di tutte le gravidanze 70% ipertensione indotta dalla gravidanza PIH (primipare, g. gemellari) ipertensione proteinuria edema 30% ipertensione cronica (e ipertensione cronica con ipertensione indotta dalla gravidanza)

27 In gravidanza la gittata cardiaca aumenta del 30-50% già nel primo trimestre e le resistenze periferiche diminuiscono del 25%. Si sviluppa una refrattarietà allaziona dellangiotensina II e lequilibrio tra prostaciclina e trombossano A 2 si sposta a favore della prostaciclina. Nella PIH succede il contrario per cui le resistenze aumentano e la gittata cardiaca aumenta ulteriormente. Laumento dellematocrito e il vasospasmo determinano un danno endoteliale che spiega il danno dorgano

28 Le modificazioni delle arterie spirali uterine per la migrazione del trofoblasto nelle loro pareti determina la vasodilatazione e consente liperaflusso ematico allutero gravido Nella PIH (anche nella gravidanza con IUGR e con diabete) le modificazioni delle arterie spirali sono limitate e ne risulta che la perfusione uteroplacentare è 2-3 volte inferiore rispetto alla gravida normotesa

29 il letto uteroplacentare viene coinvolto dalla vasocostrizione il decremento della perfusione porta al ritardo di crescita fetale, alloligoamnios, allincapacità a tollerare lambiente uterino. Frequente è il distacco di placenta. Il trattamento nei casi più gravi è terminare la gravidanza e questo spesso significa la prematurità

30 Patologia del rachide

31 Lombalgia e dolore pelvico in letteratura è riportato che il dolore pelvico e lombare è presente nel 48-90% delle gravidanze secondo Kristiansson la prevalenza della lombalgia con esordio prima e durante la gravidanza è dell81,5% ma i tassi di prevalenza durante la gravidanza sono due tre volte maggiori di quelli di prima della gravidanza

32 19% prevalenza del dolore entro la 12 a sett 47% alla 24 a sett 49% alla 36 a sett Secondo Berg il dolore nellarea sacroiliaca è il più comune (67% delle donne con dolore) nel 30-36% delle gravide lattività lavorativa e le attività quotidiane sono compromesse nel 9-10% il dolore è talmente intenso da impedire di continuare a lavorare

33 Considerazioni ormonali nel 1926 viene scoperta la relaxina ormone polipeptidico non steroideo dei mammiferi, prodotta nella donna dal corpo luteo, dalla decidua e dal corion. E stata dimostrata una significativa correlazione tra livelli di relaxina e le combinazioni di dolore sacrale, alla sinfisi e lombare.

34 Spiegazioni meccaniche del dolore lombare Il carico sul rachide viene aumentato dallaumento di peso in generale, dal peso dellutero, del feto, delle mammelle Possono prodursi microtraumi del connettivo a livello delle origini sacroiliache della muscolatura estensoria del tronco Crescente lordosi lombare conseguente ad un centro di massa più anteriore Diminuito contributo al sostegno del rachide da parte dei muscoli addominali Lassità delle parti molli di sostegno Pressione diretta dellutero sulle radici lombari e sui plessi lombare e sacrale

35 Grazie per lattenzione


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