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ANAMNESI PERSONALE E. M. DONNA, ANNI 22 NON ABITUDINE TABAGICA CONSUMO SPORADICO ALCOLICI NO FAMILIARITA IBD NON ALLERGIA A FARMACI BMI = 26,1.

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1 ANAMNESI PERSONALE E. M. DONNA, ANNI 22 NON ABITUDINE TABAGICA CONSUMO SPORADICO ALCOLICI NO FAMILIARITA IBD NON ALLERGIA A FARMACI BMI = 26,1

2 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA CISTI OVARICHE (TRATTAMENTO CON PROGESTINICO ) ALLERGIE STAGIONALI

3 MARZO 2001 RETTORRAGIA DOLORI ADDOMINALI CRAMPIFORMI FEBBRE (MAX 38 °C) ESAME COLONSCOPICO CON BIOPSIE LA MUCOSA AMPOLLARE E RETTALE FINO A CIRCA 25 CM DALL OAE CON ASPETTO CONGESTO, PICCOLE EROSIONI SUPERFICIALI, SCOMPARSA DEL RETICOLO VASCOLARE E PRESENZA DI MUCO CON FACILE TRAUMATIZZABILITA…IL QUADRO DEPONE PER PROCTOSIGMOIDITE DA TIPIZZARE ISTOLOGICAMENTE ESAME ISTOLOGICO DIFFUSI INFILTRATI LINFO PLASMOGRANULOCITARI DELLA LAMINA PROPRIA CON ASPETTI DI CRIPTITE, IL PROCESSO FLOGISTICO SI ESTENDE FINO ALLA SOTTOMUCOSA. ARCHITETTURA GHIANDOLARE MANTENUTA. ATTIVITA MUCIPARA CONSERVATA. QUADRO COMPATIBILE CON RCU IN FASE ATTIVA TERAPIA TOPICA CON STEROIDE E MESALAZINA PER DUE MESI CON RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA

4 APRILE 2002 EPISODI CERVICALGIA (DISODONTIASI III MOLARE) TRATTATI CON FANS RETTORRAGIA DOLORI ADDOMINALI SEVERA ANEMIZZAZIONE (Hb= 4g/dl) RICOVERO OSPEDALIERO TERAPIA TRASFUSIONALE 5-ASA 400 mg: 3cpr x 3/die 5-ASA clismi 4 g: 1 clisma/die TERAPIA MARZIALE STEROIDE SISTEMICO PER VIA ORALE TERAPIA DI MANTENIMENTO MESALAZINA TOPICA MESALAZINA ORALE

5 APRILE 2002-MAGGIO 2005 ANDAMENTO ALTERNO DELLA MALATTIA CON COSTANTE ANEMIZZAZIONE, TRE EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE TRATTATI CON STEROIDE (PREDNISONE E BECLOMETASONE) LA PAZIENTE NEL GENNAIO 2005 VIENE SOTTOPOSTA AD ESAME DI DENSITOMETRIA OSSEA : NELLA NORMA (T-score 0,2) PROSEGUE TERAPIA DI MANTENIMENTO CON MESALAZINA ESAMI DI LABORATORIO APRILE 2005 Hb: 8,3 g/dl G.R.: /µl HCT: 28,5% MCV: 60 fl G.B.: 8560/µl PLT: /µl FERRITTINA: 8 ng/ml VES: 25mm

6 Nei pazienti con IBD lanemia è associata sia alla sideropenia sia alla sottostante malattia cronica. I mediatori dellinfiammazione possono infatti alterare il metabolismo del ferro, leritropoiesi e la sopravvivenza degli eritrociti. Statement 2B: Iron supplementation should be initiated when iron deficiency anemia is present (Grade A). Statement 2C: The use of erythropoietic agents is effective for the treatment of ACD and may improve the quality of life. It should be considered if the hemoglobin is 10.0 g/dL or if there is no response to intravenous iron therapy within 4 weeks (Grade B). Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007Guidelines on the Diagnosis and Management of Iron Deciency and Anemia in Inammatory Bowel Diseases Christoph Gasche, Mdet al. ANEMIA E IBD

7 Statement 3C: To evaluate the response to therapy, hemoglobin should be measured within 4 weeks in asymptomatic patients and sooner in symptomatic patients in order to adjust treatment accordingly. When monitoring oral iron supplementation, a serum ferritin above 100 g/L indicates appropriate iron stores. Serum ferritin is not useful for monitoring intravenous iron supplementation, but a TfS 50% indicates iron overload (Grade D) Statement 4A: The preferred route of iron supplementation in IBD is intravenous, even though many patients will respond to oral iron. Intravenous iron is more effective, better tolerated, and improves the quality of life to a greater extent than oral iron supplements (Grade A) Inflamm Bowel Dis Volume 13, Number 12, December 2007Guidelines on the Diagnosis and Management of Iron Deciency and Anemia in Inammatory Bowel Diseases Christoph Gasche, Mde t al.

8 MAGGIO 2005 FEBBRICOLA DIARREA SENZA SANGUE ( 4-5 scariche/die) ERITEMI MULTIPLI RILEVATI DOLENTI AGLI ARTI INFERIORI TERAPIA BALSALAZIDE 2,25 g: 3 cpr x 3 /die BECLOMETASONE 5 mg: 1 cpr x 3/die BECLOMETASONE 3 mg clismi: 1 clisma/ die RISOLUZIONE DELLE LESIONI CUTANEE TERAPIA DI MANTENIMENTO CON BALSALAZIDE E CICLI DI BECLOMETASONE IN OCCASIONE DI EPISODI DI EMATOCHEZIA

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10 ERITEMA NODOSO E IBD Leritema nodoso è caratterizzato da noduli sottocutanei rilevati, tesi, rossi o violetti di 1-5 cm di diametro. Comunemente si manifesta sulle superfici estensorie delle estremità in concomitanza delle fasi attive di malattia, pertanto la terapia consiste nel trattare la sottostante colite. E in genere richiesto un trattamento con steroidi. Nei casi di resistenza o frequenti ricadute si potrebbe ricorrere a terapia con azatioprina e/o infliximab. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Livia Biancone et al.

11 GENNAIO 2006 RETTORRAGIA DIARREA ( 5 SCARICHE/DIE) FEBBRICOLA ESAMI DI LABORATORIO Hb: 13,61 g/dl G.R.: /µl HCT: 40,2% MCV: 60 fl G.B.: 11520/µl PLT: /µl VES: 40mm PCR: 13 µg/dl Ferritina: 50 ng/ml TERAPIA MESALAZINA 800 mg: 2 cpr x 3/die CICLO PREDNISONE ( a partire da 50 mg/die) AZATIOPRINA (2 mg/Kg/die) TERAPIA DI MANTENIMENTO MESALAZINA 800 mg: 2 cpr x 3/die AZATIOPRINA (2mg/Kg/die) RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA E BENESSERE FINO AD AGOSTO 2007 unico episodio di riacutizzazione di grado moderato a Giugno 2006 trattato con steroide per via orale Ripete MOC nel maggio 2006: negativa diagnosi di cataratta nellAprile 2007

12 Steroid-dependent colitis Patients who are either i) unable to reduce steroids below the equivalent of prednisolone 10 mg/day within 3 months of starting steroids, without recurrent active disease, or ii) who have a relapse within 3 months of stopping steroids ECCO Consensus on UC: Definitions and diagnosis Steroid-dependent, active ulcerative colitis Azathioprine is significantly more effective than mesalazine at inducing clinical and endoscopic remission in the treatment of steroid-dependent UC. ECCO Consensus on UC: Definitions and diagnosis European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis E.F. Stange et al.

13 The Italian Society of Gastroenterology (SIGE) and the Italian Group for the study of Inammatory Bowel Disease (IG- IBD) Clinical Practice Guidelines: The use of tumor necrosis factor-alpha antagonist therapy in Inammatory Bowel Disease Ambrogio Orlando et al. Steroid-dependent UC Steroid-dependent disease is dened as (1) the inability to stop steroids within 3 months of starting therapy, without clinical relapse or as (2) relapse within 3 months after steroid weaning. Several denitions have been proposed, mainly based on clinical experience and not on physiopathologic evidence

14 AGOSTO 2007 RICOVERO PRESSO REPARTO MALATTIE INFETTIVE VARICELLA ANEMIZZAZIONE SOSPENSIONE AZATIOPRINA E TRATTAMENTO CON ACYCLOVIR TERAPIA MANTENIMENTO MESALAZINA 800 mg: 2 cpr x3/die FEBBRAIO 2008 DIARREA CON SANGUE (5 SCARICHE /DIE) FEBBRE DOLORI ADDOMINALI TRATTAMENTO MESALAZINA 800 mg: 2 cprx 3 /die MESALAZINA 4 g: 2 clismi/die STEROIDE per via sistemica

15 ECCO statement OI 4C If the medical history of chickenpox, shingles and VZV vaccination is negative, immunisation with VZV vaccine should be performed at least 3 weeks before onset of immunomodulator therapy, and preferably at diagnosis of IBD [EL5, RG D]. Previous VZV infection is not a contraindication to immunomodulator therapy, but should not be started during active infection with chickenpox or herpes zoster [EL4, RG D]. In the event of VZV infection during immunomodulator therapy, antiviral treatment should be started [EL1, RG B] and immunomodulator therapy discontinued in severe cases if possible [EL5, RG D]. Reintroduction of IM therapy is possible after vesicles and fever have resolved [EL5, RG D]. Gli adulti non immunizzati, immunocompetenti dovrebbero ricevere due dosi di vaccino vivo attenuato almeno 3 settimane prima di iniziare terapia con immunosoppressori. Unimmunizzazione passiva con anticorpi IgG entro 96h dallesposizione anti VZV è appropriata per i pazienti con IBD ad alto rischio (gravidanza, immunosoppressione) entrati in contatto con soggetti con varicella o herpes zoster European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel diseaseJ.F. Rahier et al.

16 LUGLIO 2008 BENESSERE, IN TRATTAMENTO CON: MESALAZINA cpr BECLOMETASONE cpr MESALAZINA clismi ESAME ENDOSCOPICO LA MUCOSA AMPOLLARE E RETTALE SI PRESENTA EDEMATOSA CON EROSIONI SPARSE,SCOMPARSA DEL RETICOLO VASCOLARE. SIGMA E DISCENDENTE PRESENTANO MUCOSA EDEMATOSA ED EROSIONI ESAME ISTOLOGICO DIFFUSO INFILTRATO GRANULOCITARIO NELLA LAMINA PROPRIA. RARI MICROASCESSI CRIPTICI. DISTORSIONE DELLA STRUTTURA CRIPTICA PREVALENTE NEL DISCENDENTE E NEL SIGMA, DOVE PARTE DEI FRAMMENTI PRESENTANO ASPETTO PSEUDOPOLIPOIDE - IPERPLASTICO. RETTOCOLITE ULCEROSA MODERATA IN FASE DI RIACUTIZZAZIONE

17 NOVEMBRE 2008 RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA CON DOLORI ADDOMINALI E RETTORRAGIA INIZIA NUOVAMENTE AZATIOPRINA ESAMI DI LABORATORIO Hb: 9,6 g/dl G.R.: /µl HCT: 30,2% MCV: 78 fl G.B.: 11620/µl PLT: /µl VES: 46mm PCR: 2,8 µg/dl Ferritina: 13,2ng/ml Albumina: 3,3 g/dl FEBBRAIO 2009 RICOVERO PER GRAVE ANEMIZZAZIONE CON NECESSITA DI TRASFUSIONI E TERAPIA MARZIALE

18 SETTEMBRE 2009 PAZIENTE ENTRA IN GRAVIDANZA MA CONTINUA TERAPIA ( MESALAZINA, AZATIOPRINA ) FEBBRAIO 2010 COMPARSA NODULI ERITEMATOSI ARTI INFERIORI CON RISOLUZIONE DOPO 2 MESI IN SEGUITO A TERAPIA CON BECLOMETASONE DIAGNOSI DIABETE GESTAZIONALE DIAGNOSI OSTEOPENIA Durante la gravidanza la paziente ha avuto episodi di riacutizzazione della malattia con dolori addominali, diarrea, ematochezia, vomito, risoltisi in seguito a terapia con beclometasone per via orale. GIUGNO 2010 SOSPENSIONE AZATIOPRINA LUGLIO 2010 PARTO CESAREO in urgenza per assenza del liquido amniotico. Peso del neonato alla nascita < 2Kg. Dimissione del neonato dopo 10 gg di terapia intensiva

19 GRAVIDANZA E IBD E stato dimostrato in numerosi studi che le donne con malattia inattiva non hanno unalterata fertilità se confrontate con donne sane. Lattività di malattia, interventi chirurgici, fattori psicologici possono influenzare la possibilità di concepimento. Sia in remissione sia in caso di riacutizzazione della malattia è possibile utilizzare mesalazina, steroidi (evitare il desametasone), immunosoppressori e farmaci biologici con leccezione del metotrexate e della talidomide. I farmaci biologici possono essere utilizzati fino alla 30° settimana di gestazione, poi vanno sospesi e reintrodotti in terapia dopo il parto.

20 Gli immunosoppressori fanno parte della cosiddetta categoria D (There is positive evidence of human foetal risk, but the benefits from use in pregnant women may be acceptable despite the risk ) Gli studi riguardanti luso di tali farmaci mostrano risultati non sempre univoci: In uno studio danese (1) e in uno svedese (2) risulta che le donne con IBD hanno un maggior rischio di complicanze quali parto pretermine, basso peso del nascituro, malformazioni congenite. In realtà gli autori di entrambi i lavori concludono affermando che a determinare tali eventi sia lattività di malattia e non i farmaci. 1. (Langagergaard V, Pederson L, GislumM, et al. Birth outcome in womentreated with azathioprine ormercaptopurine during pregnancy : aDanish nationwide cohort study.Aliment Pharmacol Ther 2006; 25: 73– Shim L, Eslick GD, et al.. The effectsof azathioprine on birth outcomes inwomen with inflammatory boweldisease (IBD). J Crohns Colitis 2011;5: 234–8) IMMUNOSOPPRESSORI E IBD

21 In una metanalisi pubblicata su Infamm Bowel Dis 2012 risulta che le IBD non aumentano il rischio di malformazioni congenite o basso peso alla nascite ma sembrano incrementare il rischio di parto pre-termine. Tuttavia i limiti di questa metanalisi sono molteplici: relativamente piccolo numero di pazienti in ogni studio; insufficienti e poco esatte informazioni riguardo lattività di malattia e il trattamento durante la gravidanza; studi osservazionali. Systematic Review and Meta-analysis on the Effects of on Birth Outcomes from Female and MalePatients with Inflammatory Bowel Disease.Mona Akbari, MD, MPH,* Sveta Shah, MD,* Fernando S. Velayos, MD, MPH, Uma Mahadevan, MD,and Adam S. Cheifetz, MD In uno studio prospettico (332 gravide con IBD) è risultato che le donne con malattia di Crohn o rettocolite ulcerosa hanno un decorso della gravidanza sovrapponibile alle donne senza IBD. Letà> 35 anni e il fumo sono stati associati a un maggior rischio di parto pre- termine nelle donne con RCU; letà avanzata e lattività di malattia durante la gravidanza sono state associate al rischio di basso peso alla nascita. Conclusion In this prospective case-control study, women with either Crohns or ulcerative colitis have a similar pregnancy outcome when compared a population of non- inammatory bowel disease pregnant women. Pregnancy outcome in inammatory bowel disease: prospectivEuropean case-control ECCO- EpiCom study, 2003–2006A. Bortoli et al.

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24 In IBD, follow up studies on pregnancies during treatment with AZA or MP reported normal deliveries and no excess rates of prematurity, spontaneous abortion, congenital abnormalities, or neonatal/childhood infections [EL3b,RG B]. In conclusion, although AZA and MP have FDA rating D, this extrapolates from animal data and human studies suggest that thiopurines are safe and well tolerated during pregnancy. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease:Special situations Gert Van Assche et al. ECCO Consensus on CD: Special situations

25 OTTOBRE 2010 DIARREA CON SANGUE (10 SCARICHE /DIE) DOLORE ADDOMINALE FEBBRE ANEMIZZAZIONE TERAPIA STEROIDE SISTEMICO PER OS AZATIOPRINA MESALAZINA TERAPIA MARZIALE PER OS Risoluzione diabete gestazionale ESAMI DI LABORATORIO Hb: 10,4 g/dl MCV: 78 fl G.B.: 11000/µl PLT: /µl VES: 56mm PCR: 7 µg/dl Ferritina: 8,9ng/ml

26 MARZO 2011 ESAME ISTOLOGICO MARCATO INFILTRATO LINFOPLASMOCITARIO E GRANULOCITARIO NELLA LAMINA PROPRIA, DIFFUSI ASPETTI DI CRIPTITE E RARI ASCESSI CRIPTICI, ARCHITETTURA GHIANDOLARE DISTORTA E ATTIVITA MUCIPARA RIDOTTA. IL REPERTO DEPONE PER RCU IN FASE ATTIVA ESAME ENDOSCOPICO DALLAMPOLLA RETTALE LA MUCOSA SI PRESENTA CONGESTA, CON SCOMPARSA DEL RETICOLO VASCOLARE, STRATIFICAZIONE DI MUCO E FIBRINA, FACILE TRAUMATIZZABILITA, IL QUADRO SI ATTENUA VERSO LA FLESSURA SINISTRA

27 GIUGNO 2011 LA PAZIENTE VIENE SOTTOPOSTA A MOC: OSTEOPENIA COLONNA VERTEBRALE – 1,1; OSTEOPENIA FEMORE – 1,9 PAZIENTE INIZIA SCREENING PER TERAPIA BIOLOGICA (INFLIXIMAB) IL CUI INIZIO VIENE RIMANDATO A FINE DICEMBRE PER INTERVENTO DI CATARATTA BILATERALE DICEMBRE 2011: INIZIO TERAPIA CON INFLIXIMAB 5mg/kg a settimane

28 IN ATTO TERAPIA CON MESALAZINA INFLIXIMAB ( 4° infusione il 30/03/12) E AZATIOPRINA CON BENESSERE COMPLETO ESAMI DI LABORATORIO Hb: 11,4 g/dl G.R.: /µl MCV: 86 fl G.B.: 4660/µl PLT: /µl VES: 57mm PCR: 0,62 µg/dl Ferritina: 35,8ng/ml


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