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Anestesia Definizione. Anestesia Abolizione, mediante lutilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici Abolizione,

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Presentazione sul tema: "Anestesia Definizione. Anestesia Abolizione, mediante lutilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici Abolizione,"— Transcript della presentazione:

1 Anestesia Definizione

2 Anestesia Abolizione, mediante lutilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici Abolizione, mediante lutilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di atti chirurgici Si distinguono, in particolare: Anestesia generale, che comporta labolizione della coscienza Anestesia generale, che comporta labolizione della coscienza Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non comporta quindi labolizione della coscienza Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non comporta quindi labolizione della coscienza

3 Rianimazione Scienza il cui obiettivo, in situazioni di pericolo di vita, è quello di mantenere o riportare in equilibrio le funzioni fisiologiche vitali Scienza il cui obiettivo, in situazioni di pericolo di vita, è quello di mantenere o riportare in equilibrio le funzioni fisiologiche vitali

4 Anestesia generale Gli scopi principali dell'anestesia generale sono: ipnosi (abolizione della coscienza) ipnosi (abolizione della coscienza) analgesia (abolizione del dolore) analgesia (abolizione del dolore) miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli) miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli) amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade) amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

5 analgesia miorisoluzioneincoscienza Componenti anestesia generale Componenti anestesia generale

6 I farmaci per lanestesia generale

7 Pentothal o TPS Classe dei barbiturici (derivati dallacido gamma-amino-butirrico, GABA) Classe dei barbiturici (derivati dallacido gamma-amino-butirrico, GABA) Riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale Riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello dando leffetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti meno perfusi come il muscolo fine delleffetto della dose di induzione Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il cervello dando leffetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso tessuti meno perfusi come il muscolo fine delleffetto della dose di induzione

8 Pentothal o TPS (segue) Dose: 3-5 mg/Kg Dose: 3-5 mg/Kg Diluizione: 1 gr/40 ml di acqua per preparazioni iniettabili: 25 mg/ml Diluizione: 1 gr/40 ml di acqua per preparazioni iniettabili: 25 mg/ml Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera, non legata è quella attiva farmacologicamente Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La parte libera, non legata è quella attiva farmacologicamente Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz. Etilista il dosaggio va aumentato x induzione enzimatica Quindi: pz. Ipoproteinemico: ridurre la dose, mentre in pz. Etilista il dosaggio va aumentato x induzione enzimatica Metabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla redistribuzione Metabolismo: epatico, ma il risveglio dipende dalla redistribuzione

9 Pentothal o TPS (segue) Effetti sul SNC: riduzione del metabolismo cerebrale, depressione dellEEG dose dipendente fino a EEG piatto Effetti sul SNC: riduzione del metabolismo cerebrale, depressione dellEEG dose dipendente fino a EEG piatto Respirazione: depressione del respiro dose dipendente Respirazione: depressione del respiro dose dipendente Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio Cardiovascolare: Riduce la gittata, aumenta la FC con aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio

10 Pentothal o TPS (segue) Complicanze: rash cutaneo al torace e al volto che regredisce di solito spontaneamente Complicanze: rash cutaneo al torace e al volto che regredisce di solito spontaneamente Necrosi acuta della mano con dolore lancinante se iniettato per sbaglio in arteria Necrosi acuta della mano con dolore lancinante se iniettato per sbaglio in arteria Edema e dolore per stravaso in tessuti extravascolari Edema e dolore per stravaso in tessuti extravascolari

11 propofol utilizzato sia come induttore per anestesia generale che, da solo, per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o chirurgiche utilizzato sia come induttore per anestesia generale che, da solo, per sedazioni in rapide manovre diagnostiche o chirurgiche Esempi: gastroscopie, rettoscopie, aborti, raschiamenti Esempi: gastroscopie, rettoscopie, aborti, raschiamenti Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione, trasformato in composti idrosolubili ed eliminati x via renale Metabolismo: epatico x glicurono-coniugazione, trasformato in composti idrosolubili ed eliminati x via renale

12 Propofol (segue) Effetti sul cuore: ipotensione anche importante, accompagnata da bradicardia momentanea Effetti sul cuore: ipotensione anche importante, accompagnata da bradicardia momentanea Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata dipende dalla dose e dal tempo di somministrazione. Solitamente lapnea dura secondi Effetti sulla respirazione: provoca apnea la cui durata dipende dalla dose e dal tempo di somministrazione. Solitamente lapnea dura secondi Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica. Essenzialmente è un ipnotico, non è certo se abbia proprietà analgesiche. Effetti sul SNC: diminuisce la pressione endocranica. Essenzialmente è un ipnotico, non è certo se abbia proprietà analgesiche. Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di piccolo calibro, come nella mano Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se la vena è di piccolo calibro, come nella mano

13 Propofol (segue) Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato piacevole da parte dei pazienti: linduzione è dolce e al risveglio descrivono spesso una sensazione di benessere Di solito è un farmaco ben tollerato e considerato piacevole da parte dei pazienti: linduzione è dolce e al risveglio descrivono spesso una sensazione di benessere Dosaggio: 2 mg/kg per indurre una vera anestesia generale Dosaggio: 2 mg/kg per indurre una vera anestesia generale Per blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kg Per blande sedazioni come in gastroscopia: 1 mg/kg

14 Midazolam (Ipnovel) Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico Potente sedativo utilizzato nella premedicazione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora) Utilizzato anche in terapia intensiva per la sedazione estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg ev) o in pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora) Utilizzato anche come induttore dellanestesia generale Utilizzato anche come induttore dellanestesia generale

15 Midazolam (Ipnovel) segue Può dare disorientamento specialmente nei pazienti anziani Può dare disorientamento specialmente nei pazienti anziani Sonnolenza Sonnolenza Disturbi della memoria Disturbi della memoria Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il SNC (etanolo) Potenziamento degli effetti di altre molecole deprimenti il SNC (etanolo) Tolleranza e dipendenza Tolleranza e dipendenza

16 Succinilcolina (Midarine) Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca neuromuscolare) a brevissima durata di azione, viene utilizzato per favorire lintubazione tracheale Miorilassante depolarizzante (depolarizza la placca neuromuscolare) a brevissima durata di azione, viene utilizzato per favorire lintubazione tracheale La brevissima durata di azione può essere di vitale importanza se il paziente non è intubabile e/o inventilabile. Ci sarà ripristino di attività respiratoria propria in pochi minuti -- salvezza! La brevissima durata di azione può essere di vitale importanza se il paziente non è intubabile e/o inventilabile. Ci sarà ripristino di attività respiratoria propria in pochi minuti -- salvezza! Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi presenti nel fegato e nel plasma Durata breve perché idrolizzata dalle pseudocolinesterasi presenti nel fegato e nel plasma Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il blocco può risultare molto più lungo del previsto Se il pz ha poche colinesterasi per patologie epatiche, il blocco può risultare molto più lungo del previsto

17 Succinilcolina (Midarine) segue Complicanze: Bradicardia anche importante, fino allasistolia in alcuni casi, soprattutto dopo una seconda somministrazione ravvicinata Bradicardia anche importante, fino allasistolia in alcuni casi, soprattutto dopo una seconda somministrazione ravvicinata Dolore muscolare postoperatorio causato dalle fascicolazioni muscolari asincrone prima del blocco Dolore muscolare postoperatorio causato dalle fascicolazioni muscolari asincrone prima del blocco Aumento del K+ tale da determinare anche arresto cardiaco in determinate patologie (es. ustionati e malattie neuromuscolari) Aumento del K+ tale da determinare anche arresto cardiaco in determinate patologie (es. ustionati e malattie neuromuscolari)

18 Succinilcolina (Midarine) segue Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle miofibrille dellocchio e per vasodilatazione dei vasi oculari) quindi non si deve usare in pazienti con traumi dellocchio o con glaucoma Aumenta la pressione intraoculare, (per contrazione delle miofibrille dellocchio e per vasodilatazione dei vasi oculari) quindi non si deve usare in pazienti con traumi dellocchio o con glaucoma Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe usato in pazienti con traumi o tumori cerebrali Aumenta la pressione intracranica, quindi non andrebbe usato in pazienti con traumi o tumori cerebrali Nel paziente emorragico, es. nellaneurisma dellaorta addominale rotto, non andrebbe usato per il rischio che le fascicolazioni muscolari favoriscano lemorragia in un paziente al momento tamponato Nel paziente emorragico, es. nellaneurisma dellaorta addominale rotto, non andrebbe usato per il rischio che le fascicolazioni muscolari favoriscano lemorragia in un paziente al momento tamponato

19 Atracurium (tracrium) Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per mantenere il rilasciamento muscolare dopo avere intubato il paziente utilizzando la succinilcolina Curaro largamente usato in anestesia generale. Si usa per mantenere il rilasciamento muscolare dopo avere intubato il paziente utilizzando la succinilcolina Oppure si usa direttamente per lintubazione del paziente (non depolarizzante, quindi non ci sono fascicolazioni, nel postoperatorio il paziente non avverte dolore muscolare Oppure si usa direttamente per lintubazione del paziente (non depolarizzante, quindi non ci sono fascicolazioni, nel postoperatorio il paziente non avverte dolore muscolare Se intubazione difficile o impossibile, non cè modo di antagonizzare il farmaco prima di 20 minuti circa (se il paziente diventa inventilabile??) Se intubazione difficile o impossibile, non cè modo di antagonizzare il farmaco prima di 20 minuti circa (se il paziente diventa inventilabile??)

20 Altri curari di comune utilizzo Vecuronio (Norcuron) Vecuronio (Norcuron) Cisatracurium (Nimbex) Cisatracurium (Nimbex) Mivacurium (Mivacron): questultimo viene idrolizzato dalle pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una breve durata di azione, circa minuti. Mivacurium (Mivacron): questultimo viene idrolizzato dalle pseudocolinesterasi plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una breve durata di azione, circa minuti. Per lintubazione tracheale bisogna attendere circa 120 secondi, avendo onset più lento della succinilcolina Per lintubazione tracheale bisogna attendere circa 120 secondi, avendo onset più lento della succinilcolina Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro in pazienti con bassi livelli di colinesterasi Come per la succinilcolina, si può avere blocco prolungatro in pazienti con bassi livelli di colinesterasi

21 Neostigmina (Prostigmina) Antagonista dei curari non depolarizzanti Antagonista dei curari non depolarizzanti Dosaggio: generalmente 4 fiale somministrate assieme ad atropina che ne antagonizza gli effetti cardiaci (bradicardia e, a volte, comparsa di aritmie) Dosaggio: generalmente 4 fiale somministrate assieme ad atropina che ne antagonizza gli effetti cardiaci (bradicardia e, a volte, comparsa di aritmie)

22 Fentanil (fentanest) Morfinomimetico 50 volte più potente della morfina nel provocare analgesia chirurgica Morfinomimetico 50 volte più potente della morfina nel provocare analgesia chirurgica

23 Fentanil (segue) Molteplici usi: Premedicazione Premedicazione Durante anestesia generale Durante anestesia generale Sedazione in continua in rianimazione associato a benzodiazepine Sedazione in continua in rianimazione associato a benzodiazepine

24 Fentanil (segue) Complicanze: Nausea e vomito Nausea e vomito Depressione respiratoria Depressione respiratoria Ipotensione e bradicardia Ipotensione e bradicardia

25 Fentanil (segue) Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe essere usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv respiratorio Dato che provoca insufficienza respiratoria non dovrebbe essere usato in pazienti obesi e/o già compromessi dal pdv respiratorio In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla somministrazione di naloxone, che lo antagonizza. In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa sulla somministrazione di naloxone, che lo antagonizza.

26 Remifentanil (Ultiva) Rapido inizio e termine delleffetto, entro 5 minuti indipendentemente dalla durata di somministrazione Rapido inizio e termine delleffetto, entro 5 minuti indipendentemente dalla durata di somministrazione Usato sia in sala operatoria, per induzione dellanestesia generale come per il mantenimento della stessa Usato sia in sala operatoria, per induzione dellanestesia generale come per il mantenimento della stessa Usato anche in terapia intensiva per il trattamento del dolore Usato anche in terapia intensiva per il trattamento del dolore Somministrazione avviene in infusione continua con pompa siringa Somministrazione avviene in infusione continua con pompa siringa

27 Remifentanil (Ultiva) segue Complicanze: Depressione respiratoria, come tutti i morfnici Depressione respiratoria, come tutti i morfnici Rigidità muscolare: si sospende linfusione e si ha una risoluzione della sintomatologia dopo pochi minuti Rigidità muscolare: si sospende linfusione e si ha una risoluzione della sintomatologia dopo pochi minuti Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con la riduzione della velocità di infusione Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si tratta con la riduzione della velocità di infusione

28 Anestetici alogenati Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane): Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane): Mantenimento dellanestesia generale Mantenimento dellanestesia generale Leffetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e dalla concentazione inspirata del gas Leffetto dipende dalla solubilità del gas nel sangue e dalla concentazione inspirata del gas Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto perchè arrivi a saturare il sangue per cui linduzione sarà più lenta Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà richiesto perchè arrivi a saturare il sangue per cui linduzione sarà più lenta Gas meno solubili come il protossido d azoto saturano il sangue con piccole concentrazioni quindi linduzione è rapida Gas meno solubili come il protossido d azoto saturano il sangue con piccole concentrazioni quindi linduzione è rapida

29 Ketamina (Ketanest) E lunico farmaco tra quelli usati in anestesia che non deprime il sistema respiratorio e cardiocircolatorio E lunico farmaco tra quelli usati in anestesia che non deprime il sistema respiratorio e cardiocircolatorio Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia definita dissociativa Provoca analgesia e perdita di coscienza con una anestesia definita dissociativa Leffetto si ha in pochi secondi (30)

30 Ketamina (ketanest) segue Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale nel paziente in stato di shock Farmaco di prima scelta per indurre anestesia generale nel paziente in stato di shock Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in respiro spontaneo Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti ustionati in respiro spontaneo Nel taglio cesareo, poiché non passa la barriera placentare può essere usato per aumentare leffetto dellinduttore di anestesia generale in caso di estrazioni fetali difficoltose Nel taglio cesareo, poiché non passa la barriera placentare può essere usato per aumentare leffetto dellinduttore di anestesia generale in caso di estrazioni fetali difficoltose nei bambini: sedazione, per via i.m., per consentire lincannulamento di vena periferica. Somministrato e.v. per la rapida riduzione di fratture nei bambini: sedazione, per via i.m., per consentire lincannulamento di vena periferica. Somministrato e.v. per la rapida riduzione di fratture

31 Fase preoperatoria Premedicazione del paziente, mezzora prima dellingresso in c.o. mediante ansiolitici. Premedicazione del paziente, mezzora prima dellingresso in c.o. mediante ansiolitici. Allarrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena periferica con agocannula di misura adeguata al tipo di intervento e alle necessità di infusione o trasfusione quindi lo si posiziona sul lettino operatorio Allarrivo nel blocco operatorio, si incannula una vena periferica con agocannula di misura adeguata al tipo di intervento e alle necessità di infusione o trasfusione quindi lo si posiziona sul lettino operatorio Si monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECG Si monitorizza il paziente con NIBP, pulsossimetro, ECG

32 Preparazione allinduzione Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da collegare al sistema di ventilazione in ossigeno con va e vieni Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da collegare al sistema di ventilazione in ossigeno con va e vieni Cannula di Mayo Cannula di Mayo Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al paziente e/o secondo preferenze dellanestesista Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al paziente e/o secondo preferenze dellanestesista Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per uomini), con cuffia già testata e sgonfiata completamente Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per uomini), con cuffia già testata e sgonfiata completamente Lubrificante per il tubo tracheale Lubrificante per il tubo tracheale Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà allintubazione Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà allintubazione Pinze di Magill se lintubazione è nasotracheale Pinze di Magill se lintubazione è nasotracheale Siringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale Siringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti

33 Intubazione difficile: Mallampati

34 Intubazione difficile: Cormack e Lehane I I I I II V

35 Tubo tracheale e laringoscopio In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il "Tubo Endotracheale", che permette la respirazione durante anestesia generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è lo strumento che è utilizzato per introdurre il tubo Endotracheale nella corretta posizione. In questa immagine si possono vedere, sulla sinistra il "Tubo Endotracheale", che permette la respirazione durante anestesia generale ed il "Laringoscopio", sulla destra che è lo strumento che è utilizzato per introdurre il tubo Endotracheale nella corretta posizione.

36 Cannula di Mayo E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella zona dove, una volta posizionata in modo adeguato, si appoggeranno le arcate dentarie del paziente. E' una cannula di materiale plastico dotata di un rinforzo nella zona dove, una volta posizionata in modo adeguato, si appoggeranno le arcate dentarie del paziente. Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua sulla base della bocca, impedendone di cadere all'indietro andando ad ostruire il passaggio dell'aria nella faringe. Serve a mantenere pervie le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua sulla base della bocca, impedendone di cadere all'indietro andando ad ostruire il passaggio dell'aria nella faringe.

37 Mandrini per intubazione difficile In caso di difficoltà allintubazione per mancata visualizzazione della glottide in corso di laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica, più o meno rigido, a seconda del modello, viene inserito nel lume del tubo tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di modificare langolazione della parte distale del tubo stesso (ad uncino) consentendoci di posizionare correttamente il tubo. Il mandrino DEVE essere rimosso PRIMA dellintroduzione del tubo in trachea, una volta che esso è posizionato a livello della glottide, per prevenire danni alla trachea stessa In caso di difficoltà allintubazione per mancata visualizzazione della glottide in corso di laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica, più o meno rigido, a seconda del modello, viene inserito nel lume del tubo tracheale. La rigidità del mandrino ci dà la possibiltà di modificare langolazione della parte distale del tubo stesso (ad uncino) consentendoci di posizionare correttamente il tubo. Il mandrino DEVE essere rimosso PRIMA dellintroduzione del tubo in trachea, una volta che esso è posizionato a livello della glottide, per prevenire danni alla trachea stessa

38 Pinze di Magill Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato dalle coane, e di indirizzarlo verso la glottide qualora esso tenda a progredire verso lesofago (glottide alta) Consentono di afferrare il tubo tracheale, passato dalle coane, e di indirizzarlo verso la glottide qualora esso tenda a progredire verso lesofago (glottide alta)

39 Monitoraggio in anestesia ECG (solitamente la derivazione II) ECG (solitamente la derivazione II) Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni riflette quella dellECG) Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza delle pulsazioni riflette quella dellECG) Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento del tubo in trachea e valuta comunque la ventilazione più o meno adeguata del paziente) Capnometro (dopo intubazione conferma il posizionamento del tubo in trachea e valuta comunque la ventilazione più o meno adeguata del paziente) Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) potrebbe non essere utile in corso di ipotensione marcata Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) potrebbe non essere utile in corso di ipotensione marcata Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. radiale, attendibile anche in ipotensione importante Pressione cruenta: mediante cateterino inserito in a. radiale, attendibile anche in ipotensione importante

40 Pulsossimetro Pulsossimetro

41 Importanza del saturimetro Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza il saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la manifestazione clinica può essere ritardata Informa su desaturazine del pz a volte misconosciuta: senza il saturimetro, ad esempio, nel pz. anemico la manifestazione clinica può essere ritardata Ad esempio, lintubazione esofagea ovviamente provoca calo repentino della SaO2. Attenzione però che una buona ventilazione pre-intubazione ritarda la comparsa di questo segnale di allarme Ad esempio, lintubazione esofagea ovviamente provoca calo repentino della SaO2. Attenzione però che una buona ventilazione pre-intubazione ritarda la comparsa di questo segnale di allarme Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo reale: guardare sempre la clinica! Le modificazioni della saturimetria non avvengono in tempo reale: guardare sempre la clinica!

42 Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di ossigeno (SaO2). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nella tabella seguente: Questa è la curva di dissociazione dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la quantità di ossigeno disciolto nel sangue (pressione parziale) e la percentuale di emoglobina saturata di ossigeno (SaO2). Questo sta a significare che misurando con la pulsiossimetria la saturazione in ossigeno dell'emoglobina è possibile stimare indirettamente la quantità di ossigeno presente nel sangue. Questo è riportato nella tabella seguente: 97% saturazione = 97 PaO2 (normale) 97% saturazione = 97 PaO2 (normale) 90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo) 90% saturazione = 60 PaO2 (pericolo) 80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia) 80% saturazione = 45 PaO2 (grave ipossiemia)

43 Monitoraggio della ventilazione Questa immagine riporta le curve di alcuni parametri che sono controllati durante anestesia direttamente sul monitor e che fanno riferimento alla respirazione artificiale che è messa in atto ogni qual volta si proceda ad anestesia generale Questa immagine riporta le curve di alcuni parametri che sono controllati durante anestesia direttamente sul monitor e che fanno riferimento alla respirazione artificiale che è messa in atto ogni qual volta si proceda ad anestesia generale

44 Capnometria Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura la quantità di Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente della curva rappresenta la fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio che permette la eliminazione della Anidride Carbonica, mentre la parte discendente rappresenta la fase inspiratoria, cioè l'ingresso nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonica Questo è il tracciato "Capnografico" durante anestesia. Questo tracciato misura la quantità di Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La parte ascendente della curva rappresenta la fase espiratoria, cioè quella fase del ciclo respiratorio che permette la eliminazione della Anidride Carbonica, mentre la parte discendente rappresenta la fase inspiratoria, cioè l'ingresso nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonica

45 Importanza della capnometria Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non ci sarà la curva della PCO2. Intubazione alla cieca: uno dei parametri più importanti è la capnometria: se il tubo è in realtà in esofago, ovviamente non ci sarà la curva della PCO2. Controllo della ventilazione: se PC2 è alta, il paziente probabilmente è ipoventilato Controllo della ventilazione: se PC2 è alta, il paziente probabilmente è ipoventilato Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato La PCO2 si riduce improvvisamente anche nellembolia polmonare. Si azzera nellACC. Segno di riuscita di una rianimazione cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della curva della PCO2 La PCO2 si riduce improvvisamente anche nellembolia polmonare. Si azzera nellACC. Segno di riuscita di una rianimazione cardiopolmonare è infatti la ricomparsa della curva della PCO2

46 BIS BIS La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie ad apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale attraverso l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del paziente. Questo è un esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il valore 100 riportato sulla scala corrisponde ad una condizione di normaltà (paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo l'inizio dell'anestesia si può osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a valori intorno a 35-40, che rappresentano la condizione di anestesia completa. La valutazione del livello di coscienza durante anestesia è oggi possibile grazie ad apparecchiature semplici che permettono l'analisi dell'attività cerebrale attraverso l'applicazione di elettrodi di plastica a livello della fronte del paziente. Questo è un esempio di tracciato rilevato con questo strumento. Il valore 100 riportato sulla scala corrisponde ad una condizione di normaltà (paziente sveglio, vigile e cosciente). Dopo l'inizio dell'anestesia si può osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si porta a valori intorno a 35-40, che rappresentano la condizione di anestesia completa.

47 Monitoraggio della diuresi Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la produzione di urine durante una procedura chirurgica. Richiede il posizionamento di un catetere in vescica. Il controllo della diuresi intraoperatoria è utilizzato solo in particolari tipi di interventi e non di "routine " Questo è il più semplice sistema (sacca di raccolta) per controllare la produzione di urine durante una procedura chirurgica. Richiede il posizionamento di un catetere in vescica. Il controllo della diuresi intraoperatoria è utilizzato solo in particolari tipi di interventi e non di "routine "

48 Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia si attua semplicemente con delle sonde termometriche che comunemente sono posizionate a livello del faringe o dell'esofago. Queste sonde consentono un controllo continuo della temperatura il cui valore è visualizzato in un display, come quello riportato nell'immagine. Il controllo della temperatura corporea in corso di anestesia si attua semplicemente con delle sonde termometriche che comunemente sono posizionate a livello del faringe o dell'esofago. Queste sonde consentono un controllo continuo della temperatura il cui valore è visualizzato in un display, come quello riportato nell'immagine. Misura della temperatura corporea Misura della temperatura corporea

49 Controllo della pressione arteriosa Questo bracciale serve per la misurazione della pressione arteriosa. Il suo Anestesista potrà controllare in questo modo la sua pressione arteriosa in qualunque momento. Questo bracciale serve per la misurazione della pressione arteriosa. Il suo Anestesista potrà controllare in questo modo la sua pressione arteriosa in qualunque momento.

50 Induzione dellanestesia Preparazione dei farmaci necessari allinduzione e al proseguimento dellanestesia, inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di riconoscimento e/o con etichette adesive. Preparazione dei farmaci necessari allinduzione e al proseguimento dellanestesia, inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di riconoscimento e/o con etichette adesive. Si induce il paziente con lagente ipnotico mentre si somministra ossigeno tramite maschera facciale collegata a va e vieni Si induce il paziente con lagente ipnotico mentre si somministra ossigeno tramite maschera facciale collegata a va e vieni Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede allintubazione tracheale Dopo la somministrazione del miorilassante, si procede allintubazione tracheale

51 Induzione dellanestesia (segue) Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si collega al respiratore tramite lapposito circuito Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si cuffia e lo si collega al respiratore tramite lapposito circuito Si ausculta il torace per verificare il corretto posizionamento del tubo Si ausculta il torace per verificare il corretto posizionamento del tubo Si inizia il mantenimento dellanestesia generale mediante i gas alogenati e/o mediante farmaci endovenosi Si inizia il mantenimento dellanestesia generale mediante i gas alogenati e/o mediante farmaci endovenosi Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la P.A. per possibili ipotensioni farmaco-indotte. Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di frequente la P.A. per possibili ipotensioni farmaco-indotte.

52 Mantenimento dellanestesia Gas anestetici alogenati: sevorane, isoflurane vengono somministrati dal respiratore assieme allossigeno ed eventualmente al protossido di azoto I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono invece somministrati mediante pompa siringa impostata alla velocità di infusione desiderata, che può essere modificata secondo le esigenze I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil) vengono invece somministrati mediante pompa siringa impostata alla velocità di infusione desiderata, che può essere modificata secondo le esigenze Curaro x il rilasciamento muscolare Curaro x il rilasciamento muscolare

53 Termine dellanestesia Pochi minuti prima della fine dellintervento ci si prepara alla fase di risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci usati nel mantenimento dellanestesia generale. Pochi minuti prima della fine dellintervento ci si prepara alla fase di risveglio, diminuendo il dosaggio dei farmaci usati nel mantenimento dellanestesia generale. Si prepara il farmaco antagonista del curaro, la prostigmina, generalmente somministrata assieme ad atropina, che ne antagonizza gli effetti sulla frequenza cardiaca (bradicardia). Si prepara il farmaco antagonista del curaro, la prostigmina, generalmente somministrata assieme ad atropina, che ne antagonizza gli effetti sulla frequenza cardiaca (bradicardia). Si preparano di solito 4 fiale di prostigmina e 2 fiale di atropina, miscelate o in siringhe separate a seconda delle scelte personali dellanestesista

54 Termine dellanestesia (segue) Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e dei farmaci endovenosi somministrati. Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento dei gas e dei farmaci endovenosi somministrati. Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente di stringere le mani, sollevare la nuca dal lettino Valutare il grado di decurarizzazione: chiedere al paziente di stringere le mani, sollevare la nuca dal lettino Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale Se il pz presenta autonomia dal pdv respiratorio si rimuove il tubo tracheale NON PRIMA di avere sgonfiato completamente la cuffia del tubo Se il pz presenta autonomia dal pdv respiratorio si rimuove il tubo tracheale NON PRIMA di avere sgonfiato completamente la cuffia del tubo Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con maschera facciale collegata a va e vieni Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione con maschera facciale collegata a va e vieni

55 Anestesia in emergenza - urgenza

56 La sicurezza in anestesia Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza Organizzare lassistenza: dare compiti specifici al personale Organizzare lassistenza: dare compiti specifici al personale Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggio Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggio Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2 Eventualmente cercare aiuto: 4 mani sono meglio di 2 Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza: es. se compare ipotensione grave, somministrare liquidi e plasma expanders mentre si identificano le cause Cercare di tamponare al meglio le situazioni di emergenza: es. se compare ipotensione grave, somministrare liquidi e plasma expanders mentre si identificano le cause

57 Fattori che influenzano la scelta delle tecniche La reale emergenza: lintervento è davvero indifferibile? La reale emergenza: lintervento è davvero indifferibile? La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie, riferiti problemi in precedenti anestesie) La storia medica del paziente (terapie assunte, allergie, riferiti problemi in precedenti anestesie) Intervallo dallultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non sono a digiuno) Intervallo dallultimo pasto (spesso in urgenza i pazienti non sono a digiuno) Alternative allintubazione ( se è possibile eseguire anestesia loco- regionale) Alternative allintubazione ( se è possibile eseguire anestesia loco- regionale) La possibilità o la certezza che lintubazione sarà difficile La possibilità o la certezza che lintubazione sarà difficile

58 Paziente a stomaco pieno (1) Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in grado di proteggere le vie aeree in quanto addormentato Il rischio è che il paziente possa vomitare senza essere in grado di proteggere le vie aeree in quanto addormentato Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due: Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente due: - Una asfissia per ostruzione completa delle vie aeree - Una inalazione di vomito con conseguente polmonite ab-ingestis

59 Paziente a stomaco pieno (2) Se possibile attendere 6 ore dallultimo pasto Se possibile attendere 6 ore dallultimo pasto Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei diabetici, gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale) Valutare possibili fattori aggravanti (atonia gastrica nei diabetici, gravidanza, occlusione intestinale, ernia jatale) Se possibile eseguire anestesia locoregionale Se possibile eseguire anestesia locoregionale Ridurre il rischio somministrando antiemetici e gastroprotettori Ridurre il rischio somministrando antiemetici e gastroprotettori Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra di Sellick Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra di Sellick

60 Induzione a stomaco pieno Premedicazione con antiemetici e gastroprotettori Premedicazione con antiemetici e gastroprotettori Approntare tutto il materiale necessario allintubazione Approntare tutto il materiale necessario allintubazione Ossigenazione del paziente in O2 puro per 3-5 minuti Ossigenazione del paziente in O2 puro per 3-5 minuti Indurre rapidamente (es. TPS) e subito dopo somministrare succinilcolina Indurre rapidamente (es. TPS) e subito dopo somministrare succinilcolina A questo punto lI.P. deve fare la manovra di Sellick: A questo punto lI.P. deve fare la manovra di Sellick: - comprime la cartilagine cricoide con 3 dita e sostiene il collo con laltra mano fino a nuovo ordine dellanestesista - comprime la cartilagine cricoide con 3 dita e sostiene il collo con laltra mano fino a nuovo ordine dellanestesista A intubazione avvenuta, cuffiare rapidamente il tubo con la siringa (protezione delle vie aeree) e SOLO DOPO lI.P. può rilasciare la pressione delle dita A intubazione avvenuta, cuffiare rapidamente il tubo con la siringa (protezione delle vie aeree) e SOLO DOPO lI.P. può rilasciare la pressione delle dita

61 Il paziente in shock Praticamente tutti i farmaci per indurre lanestesia hanno leffetto di deprimere il miocardio e indurre vasodilatazione, quindi il paziente si ipotende ulteriormente Praticamente tutti i farmaci per indurre lanestesia hanno leffetto di deprimere il miocardio e indurre vasodilatazione, quindi il paziente si ipotende ulteriormente Nel paziente in shock si può avere ACC allinduzione Nel paziente in shock si può avere ACC allinduzione Per minimizzare gli effetti dei farmaci linduzione deve essere eseguita con estrema lentezza, sospendendo la somministrazione appena il paziente perde coscienza Per minimizzare gli effetti dei farmaci linduzione deve essere eseguita con estrema lentezza, sospendendo la somministrazione appena il paziente perde coscienza In alcuni casi, il paziente arriva già non cosciente, quindi la somministrazione di ipnoinducenti può essere del tutto omessa In alcuni casi, il paziente arriva già non cosciente, quindi la somministrazione di ipnoinducenti può essere del tutto omessa Nel paziente in ACC, non servono farmaci, lintubazione viene eseguita direttamente Nel paziente in ACC, non servono farmaci, lintubazione viene eseguita direttamente

62 Allterazioni dello stato di coscienza Si deve valutare lo stato di coscienza del paziente: Si deve valutare lo stato di coscienza del paziente: - Se il paziente ha una coscienza depressa, il dosaggio di ipnoinduttore deve essere ridotto - Se invece il paziente è molto agitato può occorrere una dose aumentata per ottenere la perdita di coscienza

63 Ferite aperte del bulbo oculare Si devono evitare i farmaci che aumentano la pressione endooculare (Ketamina, succinilcolina) Si devono evitare i farmaci che aumentano la pressione endooculare (Ketamina, succinilcolina)

64 Situazioni complesse Pz in shock e con ipertensione endocranica: che fare? Pz in shock e con ipertensione endocranica: che fare? si decide per il male minore: si decide per il male minore: - Il rischio di peggiorare lipertensione endocranica va messo in secondo piano - Lutilizzo di farmaci (ketamina) che deprimano il meno possibile il miocardio allinduzione è comunque da preferire (mantenere lequilibrio cardiocircolatorio)

65 Anestesia locoregionale Si distinguono principalmente: Peridurale Peridurale Spinale Spinale Caudale Caudale Plessica Plessica

66 Anestesia spinale o subaracnoidea

67 Indicazioni Interventi chirurgici sotto lombelico Interventi chirurgici sotto lombelico

68 Materiale necessario Ago specifico per anestesia spinale, generalmente di 24, 25, 27 G Ago specifico per anestesia spinale, generalmente di 24, 25, 27 G Marcaina iperbarica 0,5% Marcaina iperbarica 0,5% Occorrente per campo sterile (telini, disinfettante, arcelle) Occorrente per campo sterile (telini, disinfettante, arcelle) Siringa per iniettare anestetico Siringa per iniettare anestetico

69 Metodica Si repertano le creste iliache, la linea che unisce le due creste passa per L4 Si repertano le creste iliache, la linea che unisce le due creste passa per L4 si spiega in dettaglio al paziente cosa succederà si spiega in dettaglio al paziente cosa succederà Il paziente viene monitorizzato con NIBP, ECG Il paziente viene monitorizzato con NIBP, ECG Si posiziona il pz seduto o in decubito laterale a seconda del tipo di intervento (se laterale, il pz sarà posizionato sdraiato SUL lato da operare) Si posiziona il pz seduto o in decubito laterale a seconda del tipo di intervento (se laterale, il pz sarà posizionato sdraiato SUL lato da operare)

70 Metodica (segue) Si pone comunque il paziente in posizione fetale, testa contro ginocchia, in modo da aprire gli spazi intervertebrali Si pone comunque il paziente in posizione fetale, testa contro ginocchia, in modo da aprire gli spazi intervertebrali Si introduce lago nello spazio evidenziato fino alla fuoriuscita del liquor Si introduce lago nello spazio evidenziato fino alla fuoriuscita del liquor Si inietta lanestetico locale lentamente. Il paziente avvertirà caldo agli arti inferiori, che, soggettivamente, saranno sempre più pesanti Si inietta lanestetico locale lentamente. Il paziente avvertirà caldo agli arti inferiori, che, soggettivamente, saranno sempre più pesanti Al termine della procedura il paziente viene fatto sdraiare supino, con cuscino sotto testa e spalle e si monitorizza la PA Al termine della procedura il paziente viene fatto sdraiare supino, con cuscino sotto testa e spalle e si monitorizza la PA Dopo pochi minuti lanestesia avrà raggiunto il livello desiderato, che viene verificato mediante test dolorifici Dopo pochi minuti lanestesia avrà raggiunto il livello desiderato, che viene verificato mediante test dolorifici

71 Complicanze immediate Ipotensione anche marcata Ipotensione anche marcata Nausea e vomito correlati con ipotensione Nausea e vomito correlati con ipotensione Bradicardia fino alla completa asistolia Bradicardia fino alla completa asistolia Inoltre può non riuscire, o riuscire parzialmente Inoltre può non riuscire, o riuscire parzialmente Il pz può non tollerare la paralisi degli arti ed agitarsi Il pz può non tollerare la paralisi degli arti ed agitarsi

72 Gestione complicanze immediate Efedrina 1 fiala a 10 ml, o effortil 1 fiala a 10 ml. Efedrina 1 fiala a 10 ml, o effortil 1 fiala a 10 ml. Atropina 1 fiala pura o diluita a 5 ml Atropina 1 fiala pura o diluita a 5 ml Riempimento rapido (1000 ml) con cristalloidi prima della esecuzione dellanestesia previene nella > parte dei casi linsorgenza di tali complicanze Riempimento rapido (1000 ml) con cristalloidi prima della esecuzione dellanestesia previene nella > parte dei casi linsorgenza di tali complicanze

73 Benzodiazepine e.v. dopo lesecuzione dellanestesia è molto utile per tranquillizzare il paziente (Attenzione alla depressione respiratoria nellanziano) Benzodiazepine e.v. dopo lesecuzione dellanestesia è molto utile per tranquillizzare il paziente (Attenzione alla depressione respiratoria nellanziano) Se il pz non è convinto ed ha paura della metodica prima ancora di iniziare, cambiare direttamente tecnica anestesiologica Se il pz non è convinto ed ha paura della metodica prima ancora di iniziare, cambiare direttamente tecnica anestesiologica

74 Controindicazioni Alterazioni della coagulazione Alterazioni della coagulazione Piastrinopenia Piastrinopenia Infezione cutanea vicino al sito di iniezione Infezione cutanea vicino al sito di iniezione Malattie neurologiche Malattie neurologiche

75 Complicanze tardive Cefalea Cefalea Back pain Back pain Ematoma spinale con paralisi arti inferiori e necessità di intervento neurochirurgico immediato Ematoma spinale con paralisi arti inferiori e necessità di intervento neurochirurgico immediato Infezioni (meningiti) Infezioni (meningiti)

76 Anestesia peridurale ( cervicale, toracica, lombare, caudale) Anestesia peridurale ( cervicale, toracica, lombare, caudale) Interventi al torace Interventi al torace Interventi alladdome Interventi alladdome Interventi al dorso Interventi al dorso Interventi al perineo Interventi al perineo Interventi agli arti inferiori Interventi agli arti inferiori Taglio cesareo e parto analgesia Taglio cesareo e parto analgesia Vasodilatazione arteriosa nel caso di spasmi od occlusioni vascolari degli arti inferiori Vasodilatazione arteriosa nel caso di spasmi od occlusioni vascolari degli arti inferiori

77 Tecnica Posizione laterale o posizione seduta Posizione laterale o posizione seduta Vie di accesso mediana o paramediana Vie di accesso mediana o paramediana Metodo della perdita di resistenza: Metodo della perdita di resistenza: Metodo a mandrino liquido Metodo a mandrino liquido Metodo a mandrino gassoso Metodo a mandrino gassoso

78 Metodo a mandrino liquido Individuato lo spazio desiderato si fa avanzare lago collegato alla siringa piena di fisiologica esercitando una pressione netta e continua sullo stantuffo. Individuato lo spazio desiderato si fa avanzare lago collegato alla siringa piena di fisiologica esercitando una pressione netta e continua sullo stantuffo. Appena lago oltrepassa il legamento giallo lo stantuffo sfugge in avanti. Appena lago oltrepassa il legamento giallo lo stantuffo sfugge in avanti. Si è nello spazio peridurale Si è nello spazio peridurale

79 Metodo a mandrino gassoso Differisce dal precedente metodo in quanto si riempie la siringa di aria Differisce dal precedente metodo in quanto si riempie la siringa di aria Invece di una pressione costante si esercita una pressione intermittente Invece di una pressione costante si esercita una pressione intermittente Appena oltrepassato il legamento giallo la siringa si svuota Appena oltrepassato il legamento giallo la siringa si svuota

80 Dose test Dopo linserimento del catetere, si prova una dose test con 3 ml di anestetico locale. Dopo linserimento del catetere, si prova una dose test con 3 ml di anestetico locale. Se dopo pochi minuti il paziente non avverte i sintomi di una anestesia spinale, quindi con formicolio agli arti inferiori fino alla paralisi, si può essere tranquilli che il catetere è posizionato correttamente Se dopo pochi minuti il paziente non avverte i sintomi di una anestesia spinale, quindi con formicolio agli arti inferiori fino alla paralisi, si può essere tranquilli che il catetere è posizionato correttamente

81 Dose test (segue) Se non eseguiamo questo test, e somministriamo direttamente lanestetico locale (20 ml marcaina, o carbocaina, o lidocaina, o naropina) avremo il : Se non eseguiamo questo test, e somministriamo direttamente lanestetico locale (20 ml marcaina, o carbocaina, o lidocaina, o naropina) avremo il : Blocco spinale totale, con ipotensione, bradicardia, perdita di coscienza, arresto respiratorio, arresto cardiocircolatorio nei casi più gravi con ipotensione, bradicardia, perdita di coscienza, arresto respiratorio, arresto cardiocircolatorio nei casi più gravi La terapia si basa sullintubazione tracheale, sulla somministrazione di farmaci atti a ristabilire una valida PA, sullinfusione rapida di liquidi. La terapia si basa sullintubazione tracheale, sulla somministrazione di farmaci atti a ristabilire una valida PA, sullinfusione rapida di liquidi.

82 controindicazioni Infezioni cutanee Infezioni cutanee Alterazioni delle prove di coagulazione Alterazioni delle prove di coagulazione piastrinopenia piastrinopenia

83 complicanze Ipotensione Ipotensione Nausea e vomito Nausea e vomito Blocco spinale totale (come visto precedentemente) Blocco spinale totale (come visto precedentemente) Cefalea Cefalea Infezioni locali Infezioni locali Meningiti Meningiti Rottura del catetere peridurale Rottura del catetere peridurale Ematomi peridurali per trauma sulle vene epidurali con conseguente compressione midollare Ematomi peridurali per trauma sulle vene epidurali con conseguente compressione midollare

84 Anestesia locoregionale Anestesia locoregionale


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