La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Insegnamento di: Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Prof. Sebastiano Squatrito Il Diabete Mellito.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Insegnamento di: Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Prof. Sebastiano Squatrito Il Diabete Mellito."— Transcript della presentazione:

1 CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Insegnamento di: Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Prof. Sebastiano Squatrito Il Diabete Mellito

2 Patogenesi del Diabete tipo 2

3 80 % dei pazienti con DT2 sono obesi il dimagrimento causa remissione del diabete o miglioramento del compenso in molti pazienti con DT2 e obesità. il dimagrimento causa remissione del diabete o miglioramento del compenso in molti pazienti con DT2 e obesità. Obesita e Diabete Tipo 2 : Un Rapporto Stretto

4 Obesità addominale: Obesità addominale: circonferenza addominale > 102 cm nelluomo, > 88 cm nella donna nelluomo, > 88 cm nella donna Pressione arteriosa > 130/85 mmHg Pressione arteriosa > 130/85 mmHg Glicemia a digiuno > 110 mg/dL Glicemia a digiuno > 110 mg/dL Colesterolo HDL: Colesterolo HDL: < 40 mg/dL nelluomo, < 40 mg/dL nelluomo, < 50, mg/dL nella donna < 50, mg/dL nella donna Trigliceridi > 150 mg/dL Trigliceridi > 150 mg/dL Identificare un paziente a rischio di diabete

5

6 Insulinoresistenza Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44: Anni dalla diagnosi di Diabete Funzione ß-Cell (%) Normal glucose tolerance NGT Impaired glucose tolerance IFG - IGT Type 2 diabetes Diagnosi di Diabete di Tipo Diagnosi di Diabete di Tipo 2 Diabete Mellito Tipo 2: Storia Naturale GLICEMIA 126 mg/dl

7 INSULINO RESISTENZA Tessuti bersaglio dellazione insulinica E necessaria una maggiore concentrazione di insulina affinché questa possa svolgere le sue specifiche funzioni

8 Effetto clinico dellinsulino-resistenza a livello epatico glucosio insulina iperglicemia a digiuno

9 Rapido e marcato aumento della insulinemia in risposta ai pasti Captazione ed utilizzazione del glucosio Effetto clinico dellinsulino-resistenza a livello muscolare iperglicemia dopo i pasti

10 INSULINO RESISTENZA Aumento Lipolisi Aumento mobilizzazione FFA Aumento ossidazione FFA Ridotto utilizzo di glucosio Aumento gluconeogenesi Boden G 1999 Aumento TNF alpha Alterazione secrezione Proteine che influenzano La sensibilità insulinica

11 Dilatazione Inibizione crescita c.m. lisce Azione anti-trombotica Azione anti-infiammatoria Azione anti-ossidante Costrizione Proliferazione c.m. lisce Azione pro-trombotica Azione pro-infiammatoria Azione pro-ossidante

12 Dilatazione Inibizione crescita c.m. lisce Azione anti-trombotica Azione anti-infiammatoria Azione anti-ossidante Costrizione Proliferazione c.m. lisce Azione pro-trombotica Azione pro-infiammatoria Azione pro-ossidante

13 Nuove Azioni Biologiche dellInsulina Azioni Vascolari NO nelle piastrine Inibizione piastrinica espressione e-NOS rilascio NO Vasodilatazione Effetto Cardioprotettivo Cuore, altri tessuti Effetto antiapoptotico Antiossidante Anti-infiammatorio Anti-trombotico Pro-fibrinolitico Anti-aterosclerotico produzione di ROS NFkB MCP ICAM-1 CRP TF PAI-1 Ratti privi di IRS-1 Ratti privi di IRS-2 Ratti privi di IRS-2

14 Manifestazioni della S.Metabolica legate alla Insulinoresistenza Insulinoresistenza Alterata reattività vascolare Cardioprotezione Iperaggregabilità Piastrinica Formazione di ROS Stress Ossidativo Stato Protrombotico Statopro-apoptotico Stato proinfiammatorio cronico Stato proinfiammatorio cronico Stato Antifibrinolitico Stato Antifibrinolitico Aterosclerosi Aterosclerosi NO NO PGI 2 PGI 2 NFkB NFkB IkB IkB MIF MIF CRP CRP TNF TNF PAI PAI CHD CHD Stroke Stroke Dimensione infarto Dimensione infarto Tendenza CHF Tendenza CHF

15 INSULINO RESISTENZA Tessuti bersaglio dellazione insulinica iperglicemia a digiuno iperglicemia dopo i pasti Aumento di acidi grassi e trigliceridi Aumento di aggr. piastrinica, infiammazione ed ossidazione

16 Insulino resistenza Genetica Obesità e inattività Invecchiamento Farmaci e medicamenti Malnutrizione fetale DMT2 ipertensione dislipidemia aterosclerosi PCOs Insulino resistenza: cause e condizioni associate

17 Patogenesi del Diabete Tipo 2 Insulinoresistenza produzione di produzione di glucosio glucosio captazione captazione di glucosio di glucosio IPERGLICEMIA secrezione di secrezione di insulina insulina Elaborata da: Bays H., De Fronzo R.A.: JCEM 89: ,2004 Glucotossicità FFA,Tg FFA,TgLipotossicità

18 Gluco/Lipotossicità Concentrazioni cronicamente elevate di acidi grassi e glucosio alterano la funzione di diversi tipi cellulari Il danno può rimanere solo funzionale o esitare in morte cellulare apoptosi

19 FFA FFA Glucose Leptin Leptin Angiotensinogen Angiotensinogen Resistin Resistin Adiponectin Adiponectin CRP CRP TNF TNF PAI-1 PAI-1 Amyloid-A Amyloid-A IL-6 IL-6 Estrogens Estrogens Cortisol Cortisol Adpose Tissue: Secretory Organ

20 Adipocita come Organo Secretorio La leptina coinvolta nei meccanismi della La leptina coinvolta nei meccanismi della sazietà, presenta unazione pro-infiammatoria sazietà, presenta unazione pro-infiammatoria e pro-aggregante piastrinica. e pro-aggregante piastrinica. In elevate concentrazioni contribuisce allo In elevate concentrazioni contribuisce allo stato infiammatorio dellobesità ed alla stato infiammatorio dellobesità ed alla aterogenesi aterogenesi LAdiponectina presenta invece unazione anti- LAdiponectina presenta invece unazione anti- infiammatoria nel soggetto normale. infiammatoria nel soggetto normale. Contrariamente alla leptina si riduce nel Contrariamente alla leptina si riduce nel soggetto obeso. soggetto obeso. Una bassa Adiponectina può essere un marker Una bassa Adiponectina può essere un marker di aterosclerosi e CHD di aterosclerosi e CHD

21 Adipocita come Organo Secretorio Il TNF- è iperespresso nel tessuto adiposo Il TNF- è iperespresso nel tessuto adiposo del paziente obeso del paziente obeso Il blocco del TNF- ripristina la sensibilità Il blocco del TNF- ripristina la sensibilità allinsulina allinsulina Oltre il TNF- nellobesità sono aumentati Oltre il TNF- nellobesità sono aumentati IL-6, CRP IL-6, CRP Anche i macrofagi presenti nel tessuto Anche i macrofagi presenti nel tessuto adiposo rappresentano una fonte di fattori adiposo rappresentano una fonte di fattori proinfiammatori proinfiammatori

22 LAdipocita disfunzionale Tessuto Adiposo e Patogenesi del Diabete Tipo 2 Adiponectina peggiora la sensibilità insulinica Adiponectina peggiora la sensibilità insulinica ridotto effetto antiinfiammatorio ridotto effetto antiinfiammatorio Resistina peggiora linsulinoresistenza Resistina peggiora linsulinoresistenza aumenta l effetto infiammatorio aumenta l effetto infiammatorio TNF peggiora linfiammazione e laterosclerosi TNF peggiora linfiammazione e laterosclerosi favorisce linsulinoresistenza favorisce linsulinoresistenza Angiotensinogeno peggiora linsulinoresistenza Angiotensinogeno peggiora linsulinoresistenza Insulino-resistenza Insulino-resistenza Effetto pro-infiammatorio Effetto pro-infiammatorio Effetto pro-aterosclerotico Effetto pro-aterosclerotico

23 Patogenesi del Diabete Tipo 2 Geni Alimentazione e stile di vita InsulinoresistenzaInsulinoresistenza Normale funzione beta-cellula Iperinsulinemia compensatoria NormoglicemiaNormoglicemia Alterata funzione beta-cellula Deficit insulinico relativo Iperglicemia Diabete tipo 2

24 -10 Glicemia (mg/dL) Glicemia postprandialeGlicemia a digiuno Anni dalla diagnosi di diabete -5 Compromissione della 1 a fase della secrezione di insulina Riduzione della secrezione di insulina Funzione delle cellule (%) Storia naturale del diabete di tipo 2 Insulino resistenza

25 Iperglicemia Nel Diabete Tipo 2 Iperglicemia a digiuno Iperglicemia a digiuno Deficit di insulina basale Deficit di insulina basale Ridotta azione insulinica sul fegato con ridotta Ridotta azione insulinica sul fegato con ridotta soppressione della produzione di glucosio soppressione della produzione di glucosio Iperglicemia postprandiale Iperglicemia postprandiale Deficit di insulina prandiale Deficit di insulina prandiale Insulino-resistenza muscolare (deficit di Insulino-resistenza muscolare (deficit di captazione del glucosio) captazione del glucosio) Ridotta capacità dellinsulina di sopprimere la Ridotta capacità dellinsulina di sopprimere la produzione epatica di glucosio produzione epatica di glucosio

26 La glicemia post-prandiale rappresenta il La glicemia post-prandiale rappresenta il principale determinante della glicemia durante principale determinante della glicemia durante la giornata la giornata Diabete e Glicemia Post-prandiale Durante le prime fasi del diabete tipo 2, il Durante le prime fasi del diabete tipo 2, il passaggio da una normale ad una alterata passaggio da una normale ad una alterata tolleranza al glucosio fino al diabete manifesto, tolleranza al glucosio fino al diabete manifesto, è caratterizzato principalmente da episodi di è caratterizzato principalmente da episodi di iperglicemia post-prandiale iperglicemia post-prandiale

27 Iperglicemia Postprandiale Definendo la fase post-prandiale il periodo durante Definendo la fase post-prandiale il periodo durante il quale si ha lassorbimento dei carboidrati, si può il quale si ha lassorbimento dei carboidrati, si può calcolare che: calcolare che: questa fase dura circa 5-6 ore questa fase dura circa 5-6 ore considerando 3 pasti giornalieri, la fase post- considerando 3 pasti giornalieri, la fase post- prandiale copre circa il 60-70% del giorno prandiale copre circa il 60-70% del giorno Uniperglicemia post-prandiale elevata e prolungata Uniperglicemia post-prandiale elevata e prolungata influisce in maniera significativa su tutto il controllo influisce in maniera significativa su tutto il controllo glicemico glicemico

28 Iperglicemia e fase Postprandiale Elevata Iperglicemia Postprandiale coagulazione coagulazione stabilità placca stabilità placca rilascio NO rilascio NO prima fase prima fase di secrezione dellinsulina catabolismo HDL HDL clearance clearance di trigliceridi ed LDL insulinoresistenza autoossidazione del glucosio fibrrinolisi FFA FFA

29 <145 mg/dl <180 mg/dl Glicemia postprandiale <110 mg/dl 90–130 mg/dl Glicemia a digiuno/ preprandiale <7.0HbA 1c (%) IDF 2 ADA 1 <6,5-7 < 160 mg/dl Consensus (SID) mg/dl ACE/AACE 3 6,5 6,5 <110 mg/dl < 140 mg/dl 1 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 2 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, ACE/AACE Position Statement, Endocr Pract Consensus Document SID 2000 Target Glicemici Per I Pazienti Diabetici

30 Raccomandazioni ADA Gli obiettivi devono essere individualizzati Gli obiettivi devono essere individualizzati Alcune categorie (bambini, gravide, anziani) richiedono Alcune categorie (bambini, gravide, anziani) richiedono particolari attenzioni particolari attenzioni Obiettivi glicemici meno rigidi possono essere indicati in Obiettivi glicemici meno rigidi possono essere indicati in soggetti con gravi o frequenti ipoglicemie soggetti con gravi o frequenti ipoglicemie Obiettivi glicemici più stretti (HbA1c <6%) possono Obiettivi glicemici più stretti (HbA1c <6%) possono ridurre ulteriormente le complicanze al costo di un ridurre ulteriormente le complicanze al costo di un aumentato rischio di ipoglicemie aumentato rischio di ipoglicemie

31 Complicanze Croniche del Diabete Complicanze Croniche Iperglicemia Iperglicemia Dislipidemia Dislipidemia Ipertensione Ipertensione Insulinoresistenza Alterazioni Coagulazione

32 Obiettivi Terapeutici Globali Nel Diabete Lipidi Lipidi

33 Adattato da: Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21: Due-terzi dei Pazienti con Diabete Muoiono per Patologie Cardiovascolari Due-terzi dei Pazienti con Diabete Muoiono per Patologie Cardiovascolari 67% CHD, stroke, and peripheral vascular disease Other Nella maggior parte di queste condizioni si riconosce una lesione aterosclerotica come causa patogenetica Nella maggior parte di queste condizioni si riconosce una lesione aterosclerotica come causa patogenetica Il diabete viene considerato un equivalente di Il diabete viene considerato un equivalente di rischio di CHD rischio di CHD

34 Mod. da Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: Associazione Tra Livelli Di Colesterolo Totale e Mortalità Cardiovascolare Non diabetici Diabetici < Livelli di colesterolo plasmatico (mg/dl) Mortalità cardiovascolare (x10,000 persone-anno) p<0.001 Follow-up: 12 anni

35 CV = cardiovascular Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16: CV mortality per 10,000 person-years Diabetes No diabetes Total cholesterol (mmol/L) <4.74.7–5.15.2–5.75.8–6.26.3–6.76.8–7.2> Pazienti Diabetici con Colesterolo Basso Hanno un Rischio di Mortalità CV Più Alto dei Soggetti Senza Diabete e Colesterolo Elevato

36 Alterazioni delle Lipoproteine nel Diabete Mellito Trigliceridi Trigliceridi VLDL VLDL LDL LDL HDL HDL LDL piccole e dense LDL piccole e dense Glicazione delle lipoproteine Glicazione delle lipoproteine Ossidazione delle lipoproteine Ossidazione delle lipoproteine NO NO

37 Obiettivi Terapeutici Globali Nel Diabete Con lavvento delle statine è diventato possibile Con lavvento delle statine è diventato possibile ridurre i livelli di Colesterolo-LDL di oltre il 50% ridurre i livelli di Colesterolo-LDL di oltre il 50% Le statine esercitano inoltre numerosi effetti Le statine esercitano inoltre numerosi effetti favorevoli sui meccanismi patogenetici della favorevoli sui meccanismi patogenetici della aterosclerosi indipendentemente dal livello di aterosclerosi indipendentemente dal livello di colesterolo colesterolo Non si può evidenziare una soglia al di sotto della Non si può evidenziare una soglia al di sotto della quale la colesterolemia non sia associata con un quale la colesterolemia non sia associata con un rischio più basso rischio più basso

38 Raccomandazioni Del NCEP-ATP III NCEP Report Circulation 2004;110: Il Colesterolo LDL correla in maniera altamente Il Colesterolo LDL correla in maniera altamente significativa con il Colesterolo Totale significativa con il Colesterolo Totale La stessa relazione esiste tra LDL e rischio La stessa relazione esiste tra LDL e rischio di CHD di CHD Questa associazione però, benchè continua, non Questa associazione però, benchè continua, non è lineare. Il rischio aumenta più rapidamente è lineare. Il rischio aumenta più rapidamente con laumentare dellLDL con laumentare dellLDL LDL-C è il principale target terapeutico LDL-C è il principale target terapeutico

39 Raccomandazioni DellATP III Per Il Trattamento Del Colesterolo LDL Nei pazienti ad alto rischio (Diabete) lobiettivo Nei pazienti ad alto rischio (Diabete) lobiettivo minimo raccomandato è LDL<100 mg/dl minimo raccomandato è LDL<100 mg/dl Nei pazienti a rischio molto alto: Nei pazienti a rischio molto alto: patologia cardiovascolare + multipli fattori di rischio maggiori patologia cardiovascolare + multipli fattori di rischio maggiori patologia cardiovascolare + gravi e non controllati fattori di patologia cardiovascolare + gravi e non controllati fattori di rischio (specie il fumo) rischio (specie il fumo) patologia cardiovascolare + diversi fattori di rischio della patologia cardiovascolare + diversi fattori di rischio della S.Metabolica (Trigliceridi >200 mg/dl non-HDL >130 mg/dl, S.Metabolica (Trigliceridi >200 mg/dl non-HDL >130 mg/dl, HDL <40 mg/dl) HDL <40 mg/dl) un LDL <70 mg/dl rappresenta una opzione un LDL <70 mg/dl rappresenta una opzione terapeutica giustificata terapeutica giustificata

40 Obiettivi Terapeutici Globali Nel Diabete Pressione Pressione

41 Prevalenza Dellipertensione Nel Diabete Mod. da EURODIAB IDDM Complications Study Group. Diabet Med 1999; 16: Mod. da Tarnow L, et al. Diabetes Care 1994; 17: Ipertensione definita come 140/90 mmHg (2036) (2036) % % Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 (613) (613) (257) (257) (2906) (2906) (323) (323) (151) (151) (75) (75) (549) (549) NormoalbuminuriaNormoalbuminuriaMicroalbuminuriaMicroalbuminuriaMacroalbuminuriaMacroalbuminuriaTotaleTotale

42 Mod. da Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: Associazione Tra Pressione Sistolica e Mortalità Cardiovascolare Nel Diabete Tipo 2 Non diabetici DiabeticiDiabetici Mortalità cardiovascolare (x10,000 persone-anno) Mortalità cardiovascolare (x10,000 persone-anno) 250 < – – – – Pressione arteriosa sistolica (mmHg) p<0.001 per tutti i livelli di PA Follow-up: 12 anni Mod. da Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: Associazione Tra Pressione Sistolica e Mortalità Cardiovascolare Nel Diabete Tipo 2 Non diabetici DiabeticiDiabetici Mortalità cardiovascolare (x10,000 persone-anno) Mortalità cardiovascolare (x10,000 persone-anno) 250 < – – – – Pressione arteriosa sistolica (mmHg) p<0.001 per tutti i livelli di PA Follow-up: 12 anni

43 No diabete Diabete Mod. da The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens The Hypertension in Diabetes Study (HDS) Diabete & ipertensione Rischio relativo di eventi cardiovascolari x2 x4

44 Definizione e classificazione dei livelli di pressione arteriosa (mmHg) J Hypertension 2003, 21: SistolicaDiastolicaCategorie Ottimale< 120< 80 Normale Normale alta Ipertensione di grado 1 (lieve) Ipertensione di grado 2 (moderata) Ipertensione di grado 3 (grave) Ipertensione sistolica isolata 140<90 Linee Guida ESH-ESC

45 Obiettivi Pressori Nei Pazienti Diabetici National Kidney Foundation Consensus National Kidney Foundation Consensus Report Report ADA ADA P.A. <130/80 mmHg <125/75 mmHg nei pazienti con proteinuria>1gr

46 UKPDS: End-point Correlati Al Diabete Tipo 2 e Pressione Arteriosa Mod. da Adler AI, et al. for the UKPDS Study Group. BMJ 2000; 321: % nel rischio di ogni complicanza associata al diabete 15% della mortalità correlata al diabete 11% nel rischio di infarto del miocardio 13% nel rischio di complicanze microvascolari Ogni 10 mmHg di riduzione della pressione sistolica Ogni 10 mmHg di riduzione della pressione sistolica

47 Mod. da Turner R, et al. Br Med J 1998; 317: UKPDS: Stretto Controllo Della Pressione Arteriosa e Riduzione Del Rischio % % P=0.0046P=0.0092P=0.004P=0.13P=0.013P=0.019P=0.17P= ScompensocardiacoScompensocardiaco Ogniend-pointcorrelato al diabete Ogniend-pointcorrelato Compli-canzemicro-vascolariCompli-canzemicro-vascolariProgressionedellaretinopatia (12 anni) Progressionedellaretinopatia InfartodelmiocardioInfartodelmiocardio Morticorrelate al diabete Morticorrelate Morti per tutte le cause Morti per tutte le cause StrokeStroke 24% 37% 34% 21% 44% 32% 18% 56% 0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70%

48 <150Trigliceridi >40 Colesterolo HDL <100 <100 Colesterolo LDL (mg/dl) <130/80 P.A. (mm/Hg) <7-6.5 HbA1c (%) <160 Glicemia postprandiale Glicemia a digiuno (mg/dl) Parametro: Obiettivi Terapeutici Globali nel Diabete

49 COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE

50 PATOLOGIE VASCOLARI MICROVASCOLARIMICROVASCOLARI RetinopatiaRetinopatia NefropatiaNefropatia MACROVASCOLARIMACROVASCOLARI Vasculopatia coronaricaVasculopatia coronarica Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica Vasculopatia cerebraleVasculopatia cerebrale

51 COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE RETINOPATIA Dopo 20 anni di malattia quasi tutti i pazienti con diabete tipo 1 ed oltre il 60% dei pazienti tipo 2 hanno qualche livello di retinopatiaDopo 20 anni di malattia quasi tutti i pazienti con diabete tipo 1 ed oltre il 60% dei pazienti tipo 2 hanno qualche livello di retinopatia Il 3.6% dei pazienti con diabete insorto prima dei 30 anni e l1.6% dei pazienti insorto dopo i 30 anni sono considerati legalmente ciechiIl 3.6% dei pazienti con diabete insorto prima dei 30 anni e l1.6% dei pazienti insorto dopo i 30 anni sono considerati legalmente ciechi La retinopatia diabetica é considerata la più frequente causa di nuovi casi di cecità in soggetti tra 20 e 74 anniLa retinopatia diabetica é considerata la più frequente causa di nuovi casi di cecità in soggetti tra 20 e 74 anni Il 21% dei pazienti con diabete tipo 2 mostra una retinopatia al momento della diagnosiIl 21% dei pazienti con diabete tipo 2 mostra una retinopatia al momento della diagnosi

52 COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE NEFROPATIA Senza specifici interventi circa l80% dei pazienti con diabete tipo 1 con microalbuminuria aumentano lescrezione di albumina ad un ritmo del 10-20% anno fino alla albuminuria clinica in un periodo di anniSenza specifici interventi circa l80% dei pazienti con diabete tipo 1 con microalbuminuria aumentano lescrezione di albumina ad un ritmo del 10-20% anno fino alla albuminuria clinica in un periodo di anni Quando si manifesta la nefropatia conclamata, senza nessun trattamento, nel giro di 10 anni si arriva alla ESRD in oltre il 50% dei pazienti tipo 1 e nel giro di 20 anni in oltre il 75%Quando si manifesta la nefropatia conclamata, senza nessun trattamento, nel giro di 10 anni si arriva alla ESRD in oltre il 50% dei pazienti tipo 1 e nel giro di 20 anni in oltre il 75% La microalbuminuria é anche un marker di rischio di morbidità e mortalità cardio-vascolareLa microalbuminuria é anche un marker di rischio di morbidità e mortalità cardio-vascolare

53 Meccanismi patogenetici della nefropatia diabetica diabetica ipertensione Dilatazione arteriola efferente Ipertensione intraglomerulare iperfiltrazione microalbuminuria Anomala risposta renale al sistema renina - angiotensina renina - angiotensina

54

55 Attraverso quali meccanismi liperglicemia è responsabile delle alterazioni endoteliali che portano alle complicanze vascolari ? Meccanismi Di Danno Endoteliale Nel Diabete

56 Iperglicemia e Via dei Polioli Iperglicemia Glucosio Disfunzione/Danno Cellulare Sorbitolo NADPH NADP + NAD + NADH Fruttosio Glucotossine Stress Ossidativo NO Aldoso Reduttasi Sorbitolo Deidrogenasi

57 Iperglicemia e AGE Iperglicemia Proteine intracellulari Glucosio Glicazione non enzimatica Glicazione non enzimatica AGEs extracellulariAGEs intracellulari Legame ai recettori RAGEs Attivazione di proteine mitogeniche -(MAP)Kinase -NF-kB Attivazione di proteine mitogeniche -(MAP)Kinase -NF-kB Alterata espressione di geni che codificano per mediatori dellaterogensi Alterata funzione proteica Disfunzione/Danno Cellulare Proteine extracellulari

58 Glucosio Iperglicemia e Produzione di Superossido NAD + NADH NADH Lattato Glicolisi Piruvato Catena respiratoria O2O2O2O2 O2-O2-O2-O2- ATPADP+Pi NADH Piruvato Ciclo di Krebs NADH FADH 2 CO 2 H2OH2OH2OH2O Mitocondrio Citosol

59 Iperglicemia Glucosio Glicossidazione Fosforilazione Ossidativa AGEsLDL-ox ROS Attivazione di proteine mitogeniche -(MAP)Kinase -NF-kB Alterata espressione genica (citochine, fattori di crescita) Alterata funzione proteica Ridotto potere antiossidante Stress Ossidativo Disfunzione/Danno Cellulare Iperglicemia e Stress Ossidativo NO

60 Fattori di Rischio e Disfunzione Endoteliale: Ruolo dello Stress Ossidativo IpercolesterolemiaIpercolesterolemiaIpertensioneIpertensioneDiabeteDiabeteFumoFumoScompensocardiacoScompensocardiaco Stress Ossidativo (radicali liberi) (radicali liberi) Stress Ossidativo (radicali liberi) (radicali liberi) Disfunzione Endoteliale

61 Patoligie Macrovascolari CARDIOPATIA ISCHEMICA TIA-ICTUS ULCERE-GANGRENE

62 PATOGENESI MACROANGIOPATIA Iperglicemia Ipercolesterolemia Alterazioni emocoagulative Fattori di crescita Fattori infiammatori Stress ossidativo Disfunzione Endoteliale Aterosclerosi

63 Stimoli proinfiammatori (AGEs, agenti infettivi, LDLox,fumo,ipertensione) Molecole di adesione Molecole di adesione (ICAM-1,VCAM-1,selectine,integrine) (ICAM-1,VCAM-1,selectine,integrine) Citochine proinfiammatorie Citochine proinfiammatorie (IL-1, IL-6,TNF- ) (IL-1, IL-6,TNF- ) Alterazioni del flusso sanguigno Proteine di Fase Acuta (PRC, Amiloide A, (PRC, Amiloide A, PAI-1, Fibrinogeno) PAI-1, Fibrinogeno) circolo endotelio Molecole di adesione solubili Molecole di adesione solubili La Cascata Infiammatoria dellAterogenesi NFk NFk

64 DIABETE MELLITO E MORTALITA Per il Diabete tipo 1 il tasso di mortalità é di 6.5/1000 nelluomo e 5.7/1000 nella donnaPer il Diabete tipo 1 il tasso di mortalità é di 6.5/1000 nelluomo e 5.7/1000 nella donna I tassi di mortalità sono 5.4 volte più elevati nei maschie 11.5 volte più elevati nelle donne rispetto al totale della popolazioneI tassi di mortalità sono 5.4 volte più elevati nei maschie 11.5 volte più elevati nelle donne rispetto al totale della popolazione Più del 15% dei pazienti muore entro i 25 anni di durata del diabetePiù del 15% dei pazienti muore entro i 25 anni di durata del diabete I pazienti con diagnosi di diabete in età superiore a 30 anni hanno una riduzione della spettanza di vita di almeno 15 anniI pazienti con diagnosi di diabete in età superiore a 30 anni hanno una riduzione della spettanza di vita di almeno 15 anni

65 COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE PATOLOGIE NEUROLOGICHE NEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIANEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA Simmetrica bilateraleSimmetrica bilaterale MononeuropatiaMononeuropatia Ulcera neuropaticaUlcera neuropatica NEUROPATIA AUTONOMICANEUROPATIA AUTONOMICA GastroparesiGastroparesi Diarrea diabeticaDiarrea diabetica ImpotenzaImpotenza

66 La Neuropatia Diabetica La più frequente complicanza cronica del La più frequente complicanza cronica del diabete diabete Interessa circa il 50% dei pazienti Interessa circa il 50% dei pazienti Le manifestazioni cliniche sono molto variabili Le manifestazioni cliniche sono molto variabili E caratterizzata da una progressiva E caratterizzata da una progressiva alterazione delle fibre nervose periferiche alterazione delle fibre nervose periferiche

67 La Neuropatia Diabetica Definizione presenza di segni e/o sintomi di presenza di segni e/o sintomi di disfunzione dei nervi periferici in soggetti con diabete, dopo che sono state escluse altre cause di neuropatia

68 La Neuropatia Diabetica Anatomia del Sistema Nervoso periferico Neuroni periferici Neuroni periferici Motori Motori -originano dal midollo spinale, arrivano ai plessi brachiale e -originano dal midollo spinale, arrivano ai plessi brachiale e lombosacrale e da questi partono i nervi periferici che lombosacrale e da questi partono i nervi periferici che innervano gli organi bersaglio innervano gli organi bersaglio Sensoriali Sensoriali -originano dai gangli spinali e seguono un percorso simile a -originano dai gangli spinali e seguono un percorso simile a quello dei nervi motori quello dei nervi motori -sono costituiti da due tipi di fibre con funzioni diverse: grosse fibre (sensibilità vibratoria e propriocettiva) grosse fibre (sensibilità vibratoria e propriocettiva) piccole fibre (sensibilità termica e dolorifica) piccole fibre (sensibilità termica e dolorifica) Autonomici Autonomici-simpatici-parasimpatici

69 Segni e Sintomi di Neuropatia Piccole Fibre Sensoriali Piccole Fibre Sensoriali -Dolore urente -Iperestesia cutanea -Parestesie -Dolore lancinante -Perdita della sensibilità al dolore ed alla al dolore ed alla temperatura temperatura -Perdita della sensibilità al dolore viscerale al dolore viscerale Grosse Fibre Sensoriali Grosse Fibre Sensoriali -Perdita della sensibilità vibratoria sensibilità vibratoria -Perdita dei riflessi -Perdita sensibilità propriocettiva propriocettiva -Ridotta velocità di conduzione nervosa conduzione nervosa

70 La Neuropatia Diabetica Classificazione Clinica PolineuropatiaSensoriale AcutaAcuta Cronica sensomotoriaCronica sensomotoriaAutonomica CardiovascolareCardiovascolare GastrointestinaleGastrointestinale GenitourinariaGenitourinaria AltroAltro Prossimale motoria (amiotrofia) Del tronco Mononeuropatia Periferica isolata Mononeuriti multiple Del tronco

71 La Neuropatia Diabetica Polineuropatia Simmetrica Generalizzata Neuropatia cronica sensitivo-motoria Neuropatia cronica sensitivo-motoria è la forma più frequente è la forma più frequente asintomatica in oltre il 50% dei pazienti asintomatica in oltre il 50% dei pazienti presente alla diagnosi in oltre il 10% dei diabetici presente alla diagnosi in oltre il 10% dei diabetici tipo 2. Aumenta con letà e la durata del diabete tipo 2. Aumenta con letà e la durata del diabete principale interessamento degli arti inferiori principale interessamento degli arti inferiori i disturbi si accentuano durante la notte i disturbi si accentuano durante la notte i pazienti spesso non riescono a descrivere i sintomi i pazienti spesso non riescono a descrivere i sintomi si accompagna spesso a neuropatia autonomica si accompagna spesso a neuropatia autonomica distale (cute secca e calda) distale (cute secca e calda) elevato rischio di ulcerazioni plantari elevato rischio di ulcerazioni plantari

72 La Neuropatia Diabetica Polineuropatia Simmetrica Generalizzata Neuropatia acuta sensitiva Neuropatia acuta sensitiva ad insorgenza acuta o subacuta caratterizzata ad insorgenza acuta o subacuta caratterizzata da grave sintomatologia sensitiva: da grave sintomatologia sensitiva: dolore urente, iperestesia dolore urente, iperestesia riacutizzazione notturna dei sintomi riacutizzazione notturna dei sintomi allodinia (intolleranza alla pressione delle lenzuola) allodinia (intolleranza alla pressione delle lenzuola) perdita di peso, depressione perdita di peso, depressione esami clinici (sensitivi e motori) di solito normali esami clinici (sensitivi e motori) di solito normali di solito associata ad un cattivo controllo glicemico di solito associata ad un cattivo controllo glicemico

73 La Neuropatia Diabetica Polineuropatia Focale e Multifocale Mononeuropatie (Da schiacciamento) Mononeuropatie (Da schiacciamento) Sindrome del tunnel carpale (20-30%) Sindrome del tunnel carpale (20-30%) Neuropatia ulnare (2%) Neuropatia ulnare (2%) Neuropatia radiale (0.6%) Neuropatia radiale (0.6%) Neuropatia peroneale (5-12%) Neuropatia peroneale (5-12%) Neuropatie craniali (0.05%) Neuropatie craniali (0.05%) Paralisi degli oculomotori (III,IV,VI) Paralisi degli oculomotori (III,IV,VI) -insorgenza acuta di diplopia, ptosi palpebrale e cefalea -insorgenza acuta di diplopia, ptosi palpebrale e cefalea ipsolaterale ipsolaterale -si risolve in 2-3 mesi, frequenti recidive -si risolve in 2-3 mesi, frequenti recidive Neuropatia facciale:Paralisi di Bell (6-48%) Neuropatia facciale:Paralisi di Bell (6-48%) Nevralgia del trigemino Nevralgia del trigemino

74 Patogenesi della Neuropatia Iperglicemia Iperglicemia Aumentata produzione di sorbitolo e fruttosio Aumentata produzione di sorbitolo e fruttosio -riduzione dei livelli di mioinositolo con conseguente -riduzione dei livelli di mioinositolo con conseguente riduzione della velocità di conduzione nervosa riduzione della velocità di conduzione nervosa -stress osmotico che causa danno neuronale -stress osmotico che causa danno neuronale Formazione di composti avanzati di glicazione (AGE) Formazione di composti avanzati di glicazione (AGE) -alterato trasporto assonale con ridotta velocità di -alterato trasporto assonale con ridotta velocità di conduzione conduzione -aumento dello stress ossidativo -aumento dello stress ossidativo Stress ossidativo Stress ossidativo -aumento di substrati per la formazione degli AGE -aumento di substrati per la formazione degli AGE -aumentata produzione di radicali liberi -aumentata produzione di radicali liberi -aumentata produzione di PKC (Protein Kinasi-c) -aumentata produzione di PKC (Protein Kinasi-c)

75 Neuropatia ed Ulcere del Piede

76

77 Neuropatia Sensitivo-Motoria RIDUZIONE SENSIBILITA TERMICA TATTILE DOLORIFICA

78 ATROFIA MUSCOLARE DEFORMITA ALTERATO CARICO ALTERATO CARICO Neuropatia Sensitivo-Motoria

79

80

81

82 Deformità del piede Aree di aumentata pressione plantare Aree di aumentata pressione plantare STRESS CONTINUO CALLOSITA CALLOSITA Neuropatia sensoriale ULCERA

83 NEUROPATIA PERIFERICA SENSITIVA Sensibilità VIBRATORIA IPOESTESIA ANESTESIA TATTILE TERMICA TRAUMA DOLORIFICA PROPRIOCETTIVAULCERA PROPRIOCETTIVA ULCERA

84

85 DIABETE NEUROPATIAVASCULOPATIA TRAUMA INFEZIONE AMPUTAZIONE ULCERA Fase pre-ulcerativa Fase ulcerativa Fase post-ulcerativa

86 16 Luglio Luglio 2000

87 ULCERA SUPERFICIALE INFETTA [IB]

88

89

90

91

92 TEST DIAGNOSTICI NEUROPATIA PERIFERICA Sintomi: - bruciore,parestesie, fitte, sensazione caldo-freddo, iperestesia Valutazione riflessi: - Riflesso Achilleo Sensibilità tattile: - Test al monofilamento Sensibilità vibratoria: - Test al diapason - - Biotesiometria Sensibilità termica

93 Monofilamento Sensibilità tattile (monofilamento su 9 punti del piede) Normale: sensibilità 9/9 Compromessa: sensibilità < 5/9

94

95 Biotesiometria

96 Gestione della Neuropatia Escludere le cause non diabetiche Escludere le cause non diabetiche Da patologie neoplastiche Da patologie neoplastiche Da patologie metaboliche Da patologie metaboliche Da sostanze tossiche (alcool) Da sostanze tossiche (alcool) Infettive Infettive Iatrogene Iatrogene Da trattamenti farmacologici Da trattamenti farmacologici Valutazione Valutazione Ottenere un controllo glicemico stretto Ottenere un controllo glicemico stretto Educare il paziente Educare il paziente Considerare la terapia farmacologica Considerare la terapia farmacologica

97 Neuropatia Autonomica

98 E la più frequente complicanza del diabete mellito E la più frequente complicanza del diabete mellito Rappresenta un sottotipo della polineuropatia periferica Rappresenta un sottotipo della polineuropatia periferica che coinvolge tutto il sistema nervoso autonomico che coinvolge tutto il sistema nervoso autonomico La sintomatologia compare generalmente dopo molti anni La sintomatologia compare generalmente dopo molti anni di malattia, anche se alterazioni subcliniche possono di malattia, anche se alterazioni subcliniche possono essere presenti dopo poco tempo dalla diagnosi essere presenti dopo poco tempo dalla diagnosi Le complicanze legate alla neuropatia autonomica Le complicanze legate alla neuropatia autonomica contribuiscono in maniera significativa alla morbilità e contribuiscono in maniera significativa alla morbilità e mortalità del diabete, peggiorano la qualità di vita dei mortalità del diabete, peggiorano la qualità di vita dei pazienti e sono causa di aumento dei costi per pazienti e sono causa di aumento dei costi per lassistenza lassistenza E la meno riconosciuta e studiata delle complicanze E la meno riconosciuta e studiata delle complicanze

99 Neuropatia Autonomica Cardiovascolare Cardiovascolare Tachicardia a riposo Tachicardia a riposo Intolleranza allo sforzo Intolleranza allo sforzo Ischemia miocardica silente Ischemia miocardica silente Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica Gastrointestinale Gastrointestinale Disfunzione esofagea Disfunzione esofagea Gastroparesi diabeticorum Gastroparesi diabeticorum Diarrea Diarrea Costipazione Costipazione Incontinenza fecale Incontinenza fecale Metabolica Metabolica Ipoglicemia unawareness Ipoglicemia unawareness Ridotta risposta agli ormoni di Ridotta risposta agli ormoni di controregolazione controregolazione Genitourinaria Genitourinaria Disfunzione erettile Disfunzione erettile Eiaculazione retrograda Eiaculazione retrograda Cistopatia Cistopatia Vescica neurogenica Vescica neurogenica Neurovascolare Neurovascolare Alterato flusso ematico Alterato flusso ematico cutaneo cutaneo Intolleranza al caldo Intolleranza al caldo Alterazioni del gusto Alterazioni del gusto Cute secca Cute secca Pupillare Pupillare Alterato adattamento al Alterato adattamento al buio buio

100 Neuropatia Autonomica Cardiovascolare (CAN) Prevalenza: Prevalenza: Tipo 1: 17% + 9% borderline Tipo 1: 17% + 9% borderline Tipo 2: 22% + 12% borderline Tipo 2: 22% + 12% borderline Mortalità a 5 anni: 5 volte superiore Mortalità a 5 anni: 5 volte superiore Aumentata mortalità dopo infarto Aumentata mortalità dopo infarto Aumentata morte inprovvisa Aumentata morte inprovvisa Ischemia silente: 38% versus 5% Ischemia silente: 38% versus 5%

101 Neuropatia Autonomica Disfunzione erettile Disfunzione erettile -incidenza stimata tra 35 e 75% -incidenza stimata tra 35 e 75% -riconosce una genesi multifattoriale: -riconosce una genesi multifattoriale: neuropatia,vasculopatia,controllo metabolico, neuropatia,vasculopatia,controllo metabolico, farmaci,fattori psicologici farmaci,fattori psicologici -marker precoce di rischio cardiovascolare -marker precoce di rischio cardiovascolare -il suo riscontro è indicazione ad una valutazione -il suo riscontro è indicazione ad una valutazione cardiovascolare cardiovascolare

102 IperinsulinemiaInsulinoresistenza DiabeteDislipidemiaIpertensioneObesitàIpercoagulabilità ATEROSCLEROSI Sindrome Plurimetabolica

103

104 Il Coma Iperosmolare Più correttamente definito come: Più correttamente definito come: - Sindrome Iperglicemica-Iperosmolare Non Chetotica Non Chetotica - Stato Iperglicemico Iperosmolare (HHS) perché: perché: 1.la compromissione del sensorio può essere presente 1.la compromissione del sensorio può essere presente senza coma senza coma 2.lo stato iperglicemico iperosmolare si può associare 2.lo stato iperglicemico iperosmolare si può associare anche a diversi livelli di chetosi anche a diversi livelli di chetosi

105 Rappresenta il 10% delle emergenze iperglicemiche Rappresenta il 10% delle emergenze iperglicemiche Si verifica in genere in pazienti anziani (57-69 anni) Si verifica in genere in pazienti anziani (57-69 anni) con diabete tipo 2 con diabete tipo 2 Ha una mortalità elevata (10-50%) specie nelle Ha una mortalità elevata (10-50%) specie nelle prime 72 ore, dovuta spesso alla gravità dei prime 72 ore, dovuta spesso alla gravità dei fattori precipitanti fattori precipitanti Nel 50% dei casi si presenta come lesordio clinico Nel 50% dei casi si presenta come lesordio clinico di un diabete non diagnosticato di un diabete non diagnosticato Incidenza: circa casi/anno/ /abitanti Incidenza: circa casi/anno/ /abitanti Stato Iperglicemico-Iperosmolare

106 HHS - Fattori Precipitanti HHS - Fattori Precipitanti Infezioni (tratto genito-urinario, polmonari) Infezioni (tratto genito-urinario, polmonari) Patologie cerebro-vascolari Patologie cerebro-vascolari Infarto del miocardio Infarto del miocardio Insufficienza renale Insufficienza renale Ostruzioni intestinali Ostruzioni intestinali Traumi Traumi Ustioni, colpi di calore Ustioni, colpi di calore Farmaci (cortisonici, diuretici, -bloccanti) Farmaci (cortisonici, diuretici, -bloccanti) Nutrizione enterale o parenterale Nutrizione enterale o parenterale Patologie endocrine (Cushing, Acromegalia, Patologie endocrine (Cushing, Acromegalia, Tireotossicosi) Tireotossicosi)

107 Distribuzione dei Liquidi Corporei Distribuzione dei Liquidi Corporei Compartimento Extra-cellulare (ECF) (ECF) Compartimento Intra-cellulare (ICF) (ICF) Intravascolare Interstiziale 28 L 28 L 10.5 L 3.5 L Soggetto di 70 kg Soluti -Sali di sodio sodio-Glucosio-Mannitolo Soluti -Sali di potassio e magnesio e magnesio-Glucosio -Azoto ureico -EtanoloOsmolarità 2(Na)(mEq/L) + glicemia (mg%) + BUN = mosm/KgH 2 O v.n mosm/Kg

108 Osmolarità Plasmatica Osmolarità Plasmatica ICF ECF CM Azoto ureico

109 ICFECF Osmolarità Plasmatica Osmolarità Plasmatica H2OH2OH2OH2OIperosmolarità glucosio glucosio insulina insulina

110 Osmolarità Plasmatica Osmolarità Plasmatica Si calcola utilizzando solo i soluti osmoticamente attivi che regolano la distribuzione dellacqua nei due compartimenti 2 x Na (mEq/L) + glicemia (mg%) = mosm/KgH 2 O 2 x Na (mEq/L) + glicemia (mg%) = mosm/KgH 2 O v.n mOsm/Kg Osmolarità Effettiva o Tonicità

111 Cellule Cerebrali e Ipertonicità Cellule Cerebrali e Ipertonicità Il cervello è particolarmente vulnerabile allaIl cervello è particolarmente vulnerabile alla perdita di acqua perdita di acqua Per proteggersi genera soluti intracellulariPer proteggersi genera soluti intracellulari definitiOsmoli Ideogeniche che aumentano la definitiOsmoli Ideogeniche che aumentano la osmolarità intracellulare riducendo così la perdita osmolarità intracellulare riducendo così la perdita di acqua e mantenendo il volume cellulare quasi di acqua e mantenendo il volume cellulare quasi normale normale Se liperosmolarita è corretta rapidamente con laSe liperosmolarita è corretta rapidamente con la somministrazione di liquidi, laumentato ingresso somministrazione di liquidi, laumentato ingresso di acqua nelle cellule associato a queste Osmoli di acqua nelle cellule associato a queste Osmoli può provocare edema cerebrale può provocare edema cerebrale

112 ICFECF H2OH2OH2OH2OIpertonicità Diuresi osmotica IpertonicitàDisidratazioneIpovolemia H2OH2OH2OH2O Iperglicemia e Ipertonicità

113 Patogenesi DKA e HHS Patogenesi DKA e HHS Glucagone Glucagone Catecolamine Catecolamine Cortisolo Cortisolo GH GH Deficit assoluto di insulina Deficit relativo di insulina proteolisi proteolisi sintesi proteica sintesi proteica substrati substrati gluconeogenetici gluconeogenetici Gluconeogenesi GluconeogenesiGlicogenolisiIperglicemia Glicosuria (diuresi osmotica) utilizzo utilizzo glucosio glucosio Perdita di acqua ed elettroliti DisidratazioneIperosmolarità lipolisi lipolisi FFA al fegato FFA al fegato Chetogenesi Chetogenesi Riserva alcalina Riserva alcalina Chetoacidosi Assente o minima chetogenesi ++ HHS DKA Vomito,Diarrea, Diuretici Alterata funz.renale

114 Fattori Iatrogeni che Possono Contribuire alla Comparsa della HHS Fattori Iatrogeni che Possono Contribuire alla Comparsa della HHS Aumentato carico osmotico Aumentato carico osmotico nutrizione enterale o parenterale nutrizione enterale o parenterale soluzioni ipertoniche contenenti glucosio per i.v. soluzioni ipertoniche contenenti glucosio per i.v. Perdita di acqua Perdita di acqua diurretici tiazidici o dellansa diurretici tiazidici o dellansa dialisi peritoneale dialisi peritoneale Farmaci che inibiscono la secrezione o Farmaci che inibiscono la secrezione o lazione dell insulina lazione dell insulina beta-bloccanti beta-bloccanti corticosteroidi corticosteroidi Cimetidina Cimetidina Altre cause Altre cause fase post-operatoria fase post-operatoria

115 HHS - Sintomatologia HHS - Sintomatologia Sintomi da scompenso glicemico (lenta comparsa) Sintomi da scompenso glicemico (lenta comparsa) Poliuria, polidipsia Poliuria, polidipsia Dimagrimento Dimagrimento Intensa astenia Intensa astenia Sintomi e segni neurologici Sintomi e segni neurologici Afasia, emianopsia, emiparesi, nistagmo Afasia, emianopsia, emiparesi, nistagmo Convulsioni miocloniche, Babinski positivo Convulsioni miocloniche, Babinski positivo Obnubilamento del sensorio, Coma (10-20% dei casi) Obnubilamento del sensorio, Coma (10-20% dei casi) Sintomi da deplezione di volume Sintomi da deplezione di volume Disidratazione grave (20-25% dei liquidi) Disidratazione grave (20-25% dei liquidi) Lingua e mucose asciutte Lingua e mucose asciutte Bulbi oculari infossati Bulbi oculari infossati Shock ipovolemico (ipotensione, polso piccolo e frequente) Shock ipovolemico (ipotensione, polso piccolo e frequente) Sintomi di altre malattie coesistenti o precipitanti Sintomi di altre malattie coesistenti o precipitanti

116 - Laboratorio HHS - Laboratorio Equilibrio acido-base Equilibrio acido-base pH e bicarbonato in genere normali pH e bicarbonato in genere normali Elettroliti Elettroliti Deficit di sodio spesso mascherato dalla disidratazione Deficit di sodio spesso mascherato dalla disidratazione -Per correggere leffetto delliperglicemia si deve calcolare il -Per correggere leffetto delliperglicemia si deve calcolare il sodio corretto: sodio corretto: Na + corretto (mEq/l) = Na + + (1.6 x glicemia-100) Na + corretto (mEq/l) = Na + + (1.6 x glicemia-100)100 Importante deficit di potassio Importante deficit di potassio Osmolarità plasmatica effettiva Osmolarità plasmatica effettiva Valori in genere >350 mosm/l Valori in genere >350 mosm/l Funzione renale Funzione renale Aumento di azotemia e creatininemia Aumento di azotemia e creatininemia Corpi chetonici di solito assenti o debolmente positivi Corpi chetonici di solito assenti o debolmente positivi

117 Chetoacidosi (DKA) e HHS Criteri Diagnostici Criteri Diagnostici DKA HHS DKA HHS Glicemia (mg/dl) >250 >600 pH 7.30 Chetoni positivi tracce Osmolarità (mOsm/Kg) variabile >320 Anion gap >12 12 <12 Sensoriostupore/coma stupore/coma

118 HHS - Obiettivi di Trattamento HHS - Obiettivi di Trattamento Migliorare la perfusione tissutale ed il Migliorare la perfusione tissutale ed il volume circolatorio volume circolatorio Ridurre la glicemia e losmolarità plasmatica Ridurre la glicemia e losmolarità plasmatica Correggere il deficit elettrolitico Correggere il deficit elettrolitico Identificare e trattare gli eventi Identificare e trattare gli eventi precipitanti precipitanti

119 HHS - Terapia HHS - Terapia Reidratazione Reidratazione Soluzione salina soluzione ipotonica Soluzione salina soluzione ipotonica Correzzione iperglicemia Correzzione iperglicemia Idratazione Idratazione Insulina Insulina Correzione del deficit elettrolitico Correzione del deficit elettrolitico Sodio Sodio Potassio Potassio Complicanze Complicanze Edema cerebrale Edema cerebrale Infezioni Infezioni Tromboembolia Tromboembolia Erosione gastrica da stress Erosione gastrica da stress

120 HHS - Terapia HHS - Terapia Reidratazione Quantità di liquidi Quantità di liquidi Nelle prime 24 ore correggere le perdite sino al Nelle prime 24 ore correggere le perdite sino al 10% del peso corporeo (non più di 8 L/24 h), nei 10% del peso corporeo (non più di 8 L/24 h), nei 5-7 gg successivi ripristinare la perdita totale 5-7 gg successivi ripristinare la perdita totale Nei pazienti anziani o con concomitanti malattie Nei pazienti anziani o con concomitanti malattie renali o cardiovascolari procedere con molta renali o cardiovascolari procedere con molta cautela cautela Stima del deficit idrico: Stima del deficit idrico: osmolarità efficace -1x0.5 x peso corporeo ideale

121 HHS - Terapia HHS - Terapia Reidratazione Tipo di liquidi Tipo di liquidi inizialmente bisogna ristabilire il volume e non inizialmente bisogna ristabilire il volume e non lo stato di iperosmolarità. Pertanto, anche in lo stato di iperosmolarità. Pertanto, anche in presenza di marcata ipertonicità,iniziare con presenza di marcata ipertonicità,iniziare con soluzione salina isotonica (NaCl 0.9%) soluzione salina isotonica (NaCl 0.9%) le soluzioni ipotoniche potrebbero provocare le soluzioni ipotoniche potrebbero provocare bruschi abbassamenti della osmolarità con il bruschi abbassamenti della osmolarità con il rischio di sviluppare edema cerebrale rischio di sviluppare edema cerebrale

122 HHS - Terapia HHS - Terapia Reidratazione Tipo di liquidi Tipo di liquidi il passaggio da soluzioni isotoniche a soluzioni il passaggio da soluzioni isotoniche a soluzioni ipotoniche può avvenire quando la diuresi ipotoniche può avvenire quando la diuresi raggiunge circa 100ml/ora in assenza di raggiunge circa 100ml/ora in assenza di glicosuria, indice del ristabilimento di una glicosuria, indice del ristabilimento di una perfusione adeguata perfusione adeguata quando losmolarità effettiva si ridurrà sotto quando losmolarità effettiva si ridurrà sotto 310 mOsm/Kg si può tornare alla soluzione 310 mOsm/Kg si può tornare alla soluzione fisiologica fisiologica

123 HHS - Terapia HHS - Terapia Correzione Iperglicemia Si ottiene attraverso: Idratazione Idratazione Terapia insulinica Terapia insulinica

124 Correggere lIperglicemia Gradualmente ICFECFInsulina H2OH2OH2OH2O IpotensioneShock

125 HHS - Terapia HHS - Terapia Elettroliti Sodio Sodio Lipernatriemia si corregge con la reidratazione Lipernatriemia si corregge con la reidratazione La rapida correzione dellipernatriemia potrebbe causare La rapida correzione dellipernatriemia potrebbe causare edema cerebrale edema cerebrale Livelli elevati di natriemia possono perdurare nei giorni Livelli elevati di natriemia possono perdurare nei giorni successivi, indice di reidratazione non adeguata successivi, indice di reidratazione non adeguata Potassio Potassio La terapia con sali di potassio è indispensabile a causa La terapia con sali di potassio è indispensabile a causa della rapida ridistribuzione transcellulare e conseguente della rapida ridistribuzione transcellulare e conseguente riduzione del potassio plasmatico non appena si inizia la riduzione del potassio plasmatico non appena si inizia la terapia reidratante e insulinica terapia reidratante e insulinica

126 Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21: Due-terzi dei Pazienti con Diabete Muoiono per Patologie Cardiovascolari 67% Infarto, ictus Altro


Scaricare ppt "CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA Insegnamento di: Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Prof. Sebastiano Squatrito Il Diabete Mellito."

Presentazioni simili


Annunci Google