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Gli allontanamenti dallambiente familiare Roma, 24 giugno 2011 Giovanni B. Camerini Neuropsichiatra infantile e Psichiatra.

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Presentazione sul tema: "Gli allontanamenti dallambiente familiare Roma, 24 giugno 2011 Giovanni B. Camerini Neuropsichiatra infantile e Psichiatra."— Transcript della presentazione:

1 Gli allontanamenti dallambiente familiare Roma, 24 giugno 2011 Giovanni B. Camerini Neuropsichiatra infantile e Psichiatra

2 La violenza intrafamiliare: tutela e protezione dei minori a rischio Molti anni sono trascorsi da quando un insigne giurista come Arturo Carlo Jemolo sosteneva che la famiglia è unisola che il diritto può solo limitarsi a lambire. La legislazione sociale degli anni Ottanta ha prodotto tutta una serie di articoli di legge che indicano e qualificano interventi di prevenzione nelle situazioni a rischio dei soggetti deboli, nella considerazione che occorre poter sollecitare azioni giudiziarie a loro tutela/protezione, nella impossibilità che siano essi stessi a promuoverle autonomamente.

3 Interventi psicosociali di protezione: sostegno vs. controllo Sussiste la necessità che si individuino sul territorio dei sensori che, in qualche modo, possano corroborare questi interventi di protezione/prevenzione. Si pone però il problema dei criteri di valutazione a questo riguardo, ovvero della soglia critica al di sopra della quale queste procedure possano e debbano assumere un carattere automatico, nel rispetto sia dei bambini, sia delle loro famiglie. Doppia valenza degli interventi da parte dei Servizi Sociali, a cavallo tra il sostegno ed il controllo.

4 Principio di legalità vs. principio di beneficità Appare difficile ma necessario stabilire un adeguato equilibrio tra due esigenze: procedure di segnalazione e di intervento nei casi a reale rischio psicosociale, sotto legida del c.d. principio di legalità; interventi di sostegno e di cura, con la collaborazione dellutente (consenso informato), secondo il principio di beneficità. Ordini di protezione e rispetto dei diritti umani

5 Art. 3 Convenzione di New York (1989-Ratificata dallItalia con L. n. 176 del 1991) Linteresse del minoreLinteresse del minore è criterio interpretativo ed applicativo da rispettare in tutte le decisioni relative ai fanciulli, di competenza (…) delle istituzioni pubbliche o private di assistenza sociale, dei tribunali, delle autorità amministrative o degli organi legislativi

6 Art. 16 Convenzione di New York Nessun fanciullo sarà oggetto di interferenze arbitrarie o illegali nella sua vita privata, nella sua famiglia, nel suo domicilio o nella sua corrispondenza, e neppure di affronti illegali al suo onore e alla sua reputazione. Il fanciullo ha diritto alla protezione della legge contro tali interferenze o tali affronti.

7 Art. 8 Convenzione dei Diritti dellUomo (Diritto al rispetto della vita privata e familiare) 1. Ogni persona ha diritto al rispetto della sua vita privata e familiare, del suo domicilio e della sua corrispondenza. 2. Non può esservi ingerenza di una autorità pubblica nell'esercizio di tale diritto a meno che tale ingerenza sia prevista dalla legge e costituisca una misura che, in una società democratica, è necessaria per la sicurezza nazionale, per la pubblica sicurezza, per il benessere economico del paese, per la difesa dell'ordine e per la prevenzione dei reati, per la protezione della salute o della morale, o per la protezione dei diritti e delle libertà altrui.

8 Allontanamenti dallambiente familiare- 1 Tali provvedimenti sono per loro natura provvisori, ma rischiano, qualora non si fondino su elementi di realtà sufficientemente corroborati di produrre conseguenze gravi e durature sullequilibrio psichico e adattivo del bambino, legate alle angosce di separazione e agli effetti traumatici generati da un distacco brusco e immotivato dai genitori.

9 Allontanamenti dallambiente familiare- 2 Le statistiche dimostrano che i periodo di lontananza dallambiente familiare tendono a prolungarsi per periodi anche molto lunghi. Sembra ancora un percorso troppo consolidato listituzionalizzazione del bambino come soluzione alla inadeguatezza del suo nucleo familiare. Non risulta neppure siano state fatte ad oggi ricerche esaustive rivolte alle Comunità di accoglienza e che analizzino nel dettaglio variabili quali gli effetti del collocamento rispetto al benessere e al percorso di crescita del bambino, i tempi di permanenza, i costi per lo Stato in temine di gestione e rette pro-capite.

10 I costi nellintervento psicosociale di prevenzione/protezione Studio del rapporto costi/benefici (Parent Training vs. Foster Care – Knapp, Firenze, Aug. 2007, Congresso ESCAP)

11 Un esempio: I tre fratellini allontanati: 18 mesi x 120 euro/pro capite/die Quale il rapporto costi/benefici con un intervento educativo domiciliare 5 giorni alla settimana + Parent Training?

12 Allontanamenti dallambiente familiare- 3 La legge che ha riformato listituto delladozione, la legge n. 149 del 2001, afferma, in attuazione dei principi espressi dalla Convenzione di New York, che il minore ha diritto ad essere educato allinterno della propria famiglia e che le condizioni di indigenza dei genitori o del genitore esercente la potestà genitoriale non devono essere di ostacolo allesercizio del diritto del minore alla famiglia. Tuttavia, gli interventi di sostegno ed aiuto alle famiglie in difficoltà, che dovrebbero essere operativamente predisposti dai Servizi Sociali del territorio e che nelle intenzioni del legislatore nascerebbero da una concertazione tra Stato, Regioni ed Enti locali nel rispetto delle rispettive competenze, sono tuttora molto carenti.

13 Allontanamenti dallambiente familiare- 4 Scarso continua ad essere il ricorso allistituto dellaffidamento familiare, che stenta a decollare nel nostro Paese e comunque spesso, per le modalità con cui viene utilizzato dallautorità giudiziaria, finisce per perdere i suoi connotati tipici di assistenza temporanea e provvisoria al bambino in difficoltà: lesperienza di affidamento familiare dovrebbe infatti avere durata temporanea ed essere accompagnata da un progetto globale sul nucleo familiare che definisca anche i tempi del rientro del bambino nella famiglia di origine. Ciò non accade, in parte a causa del cronicizzarsi della situazione di disagio dei genitori, in parte perché laffidamento a volte costituisce lanticamera delladozione, trasformando la coppia affidataria in coppia adottiva.

14 Allontanamenti dallambiente familiare- 5 Pertanto, qualora si ritenga indispensabile allontanare un bambino o un ragazzo dalla propria famiglia, chiunque sia chiamato ad intervenire è tenuto a verificare: che il minore di età sia effettivamente danneggiato e si trovi in situazione di pericolo; che lattuale situazione del minore non possa essere modificata in modo autonomo; che lallontanamento sia meno dannoso della permanenza in famiglia[1].[1] [1] Vedi le linee guida 2005 per i Servizi Sociali e Sociosanitari della Regione Veneto.

15 Ordini di protezione e prescrizioni trattamentali-1 Lo scopo da raggiungere non parte spesso dalla condivisione di un progetto che riguarda il benessere e la salute del soggetto, ma da una idea di benessere che è primariamente presente nella mente e nelle rappresentazioni delle agenzie sociali che si propongono come responsabili della salute psicofisica del minore.

16 Ordini di protezione e prescrizioni trattamentali-2 La confusione tra la sufficienza degli standard legali in tema di diritti relazionali della personalità ritenuti dallautorità tutelare che lintervento psicosociale disposto dovrebbe assicurare, ed il benessere effettivo, lequilibrio psico-fisico, la salute del soggetto interessato, - adulto o minore che sia – rischia di produrre un pregiudizio personale e sociale per chi si trova costretto da decisioni che incidono sulla sua vita (G. Sergio).

17 VALUTAZIONI PRELIMINARI DA EFFETTUARE PRIMA DI PROCEDERE AD ALLONTANAMENTO DALLAMBIENTE FAMILIARE (EX ART. 403 C.C.) Sussiste una condizione di pericolo immediato per il minore, legata alla ragionevole probabilità di una reiterazione delle condotte pregiudizievoli/dannose? SI NO NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO Le condizioni cliniche del minore ed in particolare la qualità del suo attaccamento ai caregivers consentono di prevedere che lallontanamento sia meno dannoso della permanenza nellambiente familiare? SI NO NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

18 Qualora le capacità di discernimento del minore siano sufficienti e adeguate, è stata raccolta la sua opinione a riguardo? SI NO NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO Sono stati in precedenza tentati senza successo interventi psicoeducativi/riabilitativi correttivi rivolti ad un sostegno, ad un rinforzo e ad una implementazione delle capacità genitoriali? SI NO NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO Sarebbero attualmente possibili e realizzabili interventi psicoeducativi/riabilitativi domiciliari e sociali correttivi, rivolti al minore e/o ai suoi familiari? SI NO NON SUFF. ELEM. DI GIUDIZIO

19 LIVEL LO TIPO DI EVENTO POSSIBILITA/ CAPACITA DI ADATTAMENT O ESEMPI VEventi psicotraumatiz zanti estremi o molto gravi- Segnalazione obbligatoria allAutorità giudiziaria ed una urgenza dellintervento di protezione, con allontam. dallamb. familiare Impossibilità/in capacità assoluta Eventi che configurano una condizione di grave abbandono morale e materiale con conseguenze di rischio per la vita (marcata denutrizione, mancanza totale di cure primarie, presenza di malattia grave nel bambino curata in maniera insufficiente, maltrattamenti fisici gravi e ripetuti, abuso sessuale violento, coercitivo e continuativo, riduzione in schiavitù), senza possibilità dintervento psicosociale

20 LIVELLOTIPO DI EVENTO POSSIBILITA/ CAPACITA DI ADATTAMENT O ESEMPI IVGrave incuria/maltratt amento continuato e pervasivo- Segnalazione obbligatoria, necessario intervento di protezione Gravi difficoltà nella possibilità/ca pacità di adat tamento Sollecitazioni traumatiche/stressanti (violenza assistita in famiglia, esposizione al conflitto coniugale ed impedimento ai diritti di visita dellaltro genitore, maltrattamento fisico), abuso psicologico severo (atteggiamenti continuati di svalutazione/mortificazione/ostilità/critica, isolamento sociale) o patologia delle cure (incuria o ipercura, Sindrome di Munchausen per procura e medical shopping) di moderata severità e di durata limitata o discontinua, in una fase evolutiva specificamente sensibile o in un soggetto dotato di scarsa resilience, con moderata o saltuaria collaborazione rispetto alle proposte dintervento

21 LIVEL LO TIPO DI EVENTO POSSIBILITA/C APACITA DI ADATTAMENT O ESEMPI IIIIncuria precoce- Maltrattament o severo ma discontinuo- Abuso psicologico moderato o incostante- Necessari interventi di supporto alla famiglia e/o al bambino Possibilità/ca pacità di adattamento presen ti ma scarse Sollecitazioni traumatiche/stressanti (violenza assistita in famiglia, esposizione al conflitto coniugale ed impedimento ai diritti di visita dellaltro genitore, maltrattamento fisico), abuso psicologico severo (atteggiamenti continuati di svalutazione/mortificazione/ostilità/critica, sexual overstimulation, isolamento sociale) o patologia delle cure (incuria o ipercura, Sindrome di Munchausen per procura e medical shopping) di moderata severità e di durata limitata o discontinua, in una fase evolutiva specificamente sensibile o in un soggetto dotato di scarsa resilience, con moderata o saltuaria collaborazione rispetto alle proposte dintervento

22 LIVELLOTIPO DI EVENTO POSSIBILITA/CAP ACITA DI ADATTAMENTO ESEMPI IITrascuratezz a non inerente le cure precoci- Maltrattamen to fisico- Abuso psicologico moderato o incostante- Indicati interventi di supporto alla famiglia e/o al bambino Possibilità/capacità mode rate e tali da consentire un adattamento solo parziale Sollecitazioni traumatiche/stressanti, abuso psicologico o patologia delle cure (vedi esempi precedenti) incostanti o di durata limitata, in una fase evolutiva moderatamente sensibile o in un soggetto con moderata resilience, con compliance ed accettazione dellintervento appena sufficienti

23 LIVELLOTIPO DI EVENTO POSSIBILITA/CAPACITA DI ADATTAMENTO ESEMPI I Trascuratez za- maltrattame nto fisico- Abuso psicologico di non grave entità o saltuario- Consigliati interventi di supporto alla famiglia e/o al bambino Possibilità/capacità significativamente presenti Sollecitazioni traumatiche/stressanti, abuso psicologico o patologia delle cure saltuari, senza specifiche condizioni di vulnerabilità individuale o fase-specifica, con accettazione dellintervento e sufficiente compliance

24 Valutazioni cliniche relative all interesse del minoreed alla sua tutela e loro utilizzazione in campo psicologico-forense: -riferimento esplicito ad una teoria dello sviluppo; -affermazioni falsificabili; -affermazioni basate su una ragionevole certezza.

25 Approccio eticamente fondato: -necessità di stabilire con i pazienti inviati dalle agenzie sociali un rapporto che abbia finalità e significati comprensibili a priori e ben definibili (consenso informato); -pertinenza delle risposte con il quesito e con la cultura psicologica/psichiatrica; -consapevolezza e divisione dei ruoli.

26 Approccio evidence-based: -consapevolezza della validità scientifica e dei limiti delle opinioni espresse; -pertinenza delle teorie scientifiche utilizzate con lambito della indagine psico(pato)logica. Diversi fattori inducono a dubitare delle impressioni e delle affermazioni dello psicologo o del neuropsichiatra circa l'effettiva utilità della forma particolare di intervento terapeutico- riabilitativo che ha messo in atto, se tali affermazioni non sono sostenute da evidenze scientifiche.

27 Gli studi di efficacia degli interventi Da almeno 15 anni si avverte la necessità di valutare con metodi oggettivi quali cambiamenti determinino nella condizione dei soggetti in età evolutiva gli interventi psico-sociali di prevenzione, cura e riabilitazione e di provare in modo rigoroso la loro efficacia. In questo specifico campo, le metodologie di valutazione dellefficacia sul singolo caso e, ancora di più, le ricerche su casistiche ampie sono complesse e impegnative; si pensi al numero elevato di possibili indicatori di esito (funzionamento sociale, sintomi, costrutti come la resilienza…/ auto referto, giudizio di genitori o insegnanti, indicatori oggettivi), ai lunghi follow-up, anche oltre i 5 anni, che può richiedere la ricerca su un intervento preventivo e, infine, al numero molto alto di soggetti che può essere necessario per controllare le variabili potenzialmente intervenienti, relative al genere, alla condizione socio- economica, alletnia, al contesto educativo e di vita. Lo scetticismo diffuso sulla possibilità di attuare questa valutazione è tuttavia ingiustificato: di fatto molti interventi psicologici e psico-sociali, anche su bambini e adolescenti, sono stati oggetto di verifica di efficacia (Michielin e Morosini, 2006; Fonagy, 2002, presenta unampia rassegna degli studi sullesito degli interventi terapeutico-riabilitativi di matrice psicodinamica).

28 Complessità della valutazione: Miglioramento o remissione spontanei. Molte forme di disagio e/o disturbo psichico migliorano o si risolvono spontaneamente; anche le abilità e il funzionamento sociale possono aumentare per fattori indipendenti dallintervento. Effetto placebo. I miglioramenti possono essere la conseguenza non del particolare intervento, ma semplicemente delle reazioni positive del soggetto al fatto di sentirsi curato, sostenuto. Selezione dei casi. Quando uno operatore illustra un caso clinico--riabilitativo, non possiamo sapere se e quanto il caso sia rappresentativo di tutti quelli che vede. Si può trattare di un caso tipico, ma anche di un caso che è andato particolarmente bene, molto meglio degli altri. Lo stesso vale quando presenta una casistica. Soggettività nell'interpretazione dei risultati. Tutti noi tendiamo a vedere la realtà come ci aspettiamo che sia. Non può meravigliare quindi che i risultati (il tipo e l'entità dei miglioramenti e degli eventuali effetti negativi) possano essere valutati in modo più favorevole da chi ha attuato l'intervento e crede nella sua efficacia rispetto ad un osservatore indipendente.

29 1. Studi controllati Confronto. L'efficacia di un intervento non può essere giudicata in casi singoli, ma solo confrontando i risultati osservati in gruppi di soggetti trattati con metodi diversi o in un gruppo di soggetti trattati e un gruppo di controllo, che non riceve trattamento. Confrontabilità dei gruppi. I gruppi a confronto dovrebbero essere simili per tutti i fattori capaci di influire sui risultati del trattamento: ad esempio, età o gravità del disturbo o del problema in esame. Confrontabilità delle rilevazioni. Le rilevazioni dei risultati dovrebbero basarsi su strumenti oggettivi e, per quanto possibile, quantitativi (ad es., indici oggettivi, come il profitto scolastico, test psicologici, interviste e osservazioni strutturate) applicati prima, al termine e a distanza dellintervento. Per confermare lefficacia di un intervento si dovrebbe rilevare una differenza statisticamente significativa e nella direzione desiderata (ad es., riduzione dei sintomi, miglioramento del funzionamento sociale) tra i dati raccolti prima e quelli raccolti dopo. Rilevanza dei risultati. Dovrebbero essere valutati i risultati importanti per la qualità di vita della persona (non solo riduzione del disagio psicologico, dei sintomi) ma anche aumento del benessere, dellautostima, della consapevolezza, dellautonomia e del funzionamento sociale globale). Adeguatezza della descrizione degli interventi. Gli interventi devono essere ben descritti, in modo che siano replicabili anche da altri operatori in altri contesti.

30 2. Studi osservazionali Non richiedono gruppo di controllo o protocolli rigidi e possono riguardare tutti i bambini di una comunità, oppure specifiche casistiche (es. tutti i minori che hanno subito maltrattamenti). Si tratta di studi che psicologi e neuropsichiatri possono svolgere abbastanza agevolmente nella loro attività e che si prefiggono di valutare la cosiddetta efficacia nella pratica o efficacia sul campo (effectiveness). Gli studi osservazionali sono in grado di evidenziare con chiarezza i cambiamenti nella condizione psicologica e nel funzionamento sociale verificatisi nel corso dellintervento, ma non di attribuirli in modo esclusivo e sicuro allintervento stesso (piuttosto che al miglioramento spontaneo). Indagano leffettiva applicabilità nella pratica quotidiana di un determinato intervento, la possibilità di adattarlo alle esigenze del singolo soggetto e di estenderlo alla varietà di soggetti che si presentano (Reitano, 2002).

31 3. Documentare per il singolo minore gli esiti dellintervento terapeutico- riabilitativo Valutazione della condizione psicologica e del funzionamento sociale, effettuata prima e al termine dellintervento stesso mediante strumenti oggettivi. Questa valutazione fornisce informazioni aggiuntive rispetto alle impressioni cliniche delloperatore e alla soddisfazione del minore e dei genitori e può migliorare la qualità dellintervento, rispondendo ad esigenze di carattere etico-deontologico e, nello specifico, anche legale.

32 Prospettive di ricerca Dare risalto alla validità non solo interna ma esterna dei trattamenti proposti, considerando trattamenti che siano fattibili, sensibili (ovvero validi ogniqualvolta sia possibile) e graditi allutente. Solo successivamente si dovrebbe procedere ad una misurazione della validità interna, ovvero al raggiungimento di determinati obiettivi terapeutici; per affrontare laspetto della gradevolezza di ciò che viene proposto, occorre elevare la relazione con i bambini e soprattutto con le famiglie, considerate come partner del progetto terapeutico; affinare il discernimento clinico, coniugando, nel processo valutativo preliminare al progetto di intervento, le componenti sociali con quelle cliniche, ed attivando una equipe di lavoro che comprenda operatori con entrambe le competenze; affinare gli algoritmi clinici del processo decisionale.

33 Grazie dellattenzione


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