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Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico: è utile ? Diego Ardigò Dip. Medicina Interna e Scienze Biomediche Università di Parma.

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Presentazione sul tema: "Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico: è utile ? Diego Ardigò Dip. Medicina Interna e Scienze Biomediche Università di Parma."— Transcript della presentazione:

1 Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico: è utile ? Diego Ardigò Dip. Medicina Interna e Scienze Biomediche Università di Parma Congresso AMD – SID Emilia Romagna Tavola rotonda: LA MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEL DIABETICO -

2 < 180 Colesterolo (mg/dL) Mortalità / /anno Diabetici Nondiabetici

3 R1 R2 R3 R4 Colesterolo e malattia coronarica: Vecchi e nuovi scenari AB Correlazione unica per tutti i soggetti Correlazioni differenti per soggetti con profilo di rischio differente

4 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE E PATOLOGIA CORONARICA Uomini Donne

5 2,0 4,0 Rischio relativo 1,0 NGT 5,0 3,0 2,0 4,0 Rischio relativo 1,0 5,0 3,0 IGTDM2NGTIGTDM2 ICTUS(mortalità)CORONAROPATIA(mortalità) Età PAS Altri fdr Non spiegato ( Fuller JH, BMJ 1983 )

6 RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE Il rischio globale è la probabilità che ogni individuo ha di andare incontro ad un evento cardiovascolare maggiore nel corso del tempo (10 anni) Ecalcolato con equazioni (algoritmi) che tengono conto dei principali fattori di rischio ( carte di rischio)

7 Rischio equivalente a quello di pazienti con CHD Rischio di sviluppare eventi coronarici maggiori uguale a quello che si ha in presenza di malattia cardiovascolare –Diabete –Rischio a 10 a > 20%

8 ATP III : Rischio Equivalente a. Other forms of clinical atherosclerotic disease –1) Peripheral arterial disease (PAD) –2) Carotid artery disease –3) Abdominal aortic aneurysm (AAA) b. Diabetes as a CHD risk equivalent c. High-risk persons with multiple risk factors (ATP III Full Report, NIH Publication No )

9 Rischio equivalente: conseguenze I diabetici sono tutti ad alto rischio (> 20%) I diabetici hanno sempre un rischio simile ai non diabetici in prevenzione IIaria Non è possibile stratificare il rischio nei pazienti diabetici in prevenzione Iaria Non ha senso parlare di prevenzione IIaria nei pazienti diabetici

10 ATP III : Algoritmo terapeutico per CVD e categorie di rischio equivalente (ATP III Full Report, NIH Publication No )

11 Diabete come rischio equivalente di IMA Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a quello dei non diabetici con pregresso evento coronarico Nella fase acuta dellIMA i diabetici hanno una prognosi peggiore La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici

12 Diabete come rischio equivalente di IMA Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a quello dei non diabetici con pregresso evento coronarico Nella fase acuta dellIMA i diabetici hanno una prognosi peggiore La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici

13 Proportion without Major CHD Event Years Since Randomization Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20: Diabetes by Hx, simvastatin Diabetes by Hx, placebo No diabetes by Hx, simvastatin No diabetes by Hx, placebo P=0.002 P= Major Coronary Events in 4S Patients with or without Diabetes by History (n=202)

14

15 Diabete come rischio equivalente di IMA Il rischio di sviluppare IMA nei diabetici è simile a quello dei non diabetici con pregresso evento coronarico Nella fase acuta dellIMA i diabetici hanno una prognosi peggiore La sopravvivenza post-IMA è peggiore nei diabetici

16 ( Haffner; N.Engl.J.Med 1998 ) Sopravvivenza (%) Anni non DM/non IMA non DM/IMA DM/non IMA DM/IMA

17 ( Haffner; N.Engl.J.Med 1998 )

18 (Malmberg K, Circulation 2000;102:1014-9)

19 Eventi in DM e non DM (Malmberg K, Circulation 2000;102:1014-9) Eventi in DM e IMA

20 ( Malmberg K et al. N Engl J Med 2000;342(3): ) 9297 pazienti (età > 55 anni) con malattia vascolare o diabete ed almeno un altro fattore di rischio

21 ( Malmberg K et al. N Engl J Med 2000;342(3): )

22 ( UKPDS 33. Lancet 1998;352(9131): ) UKPDS

23 ( UKPDS 34. Lancet 1998;352(9131): ) UKPDS: Ipoglicemizzanti orali e hard endpoints

24 DUBBO STUDY - Cardiovascular disease in elderly - ( Simons, NEJM 1998 )

25 Equivalenza tra diabete e malattia coronarica alla pubblicazione dellATP III PRO East-West study OASIS registry HOPE trial UKPDS (obeses) CONTRO UKPDS (non obeses) DUBBO study (elderly)

26 Rischio in UKPDS < 20% it must be recognized that the persons in this trial had a diagnosis of diabetes made relatively recently; also, on average they were less obese than most persons with type 2 diabetes in the United States. In those with higher BMIs (>30 kg/m2), 10-year risk exceeded 20 percent. Finally, it is well known that persons participating in clinical trials manifest a lower risk during the trial than does the population at large. Negli anziani rischio CHD > rischio DM (DUBBO study) study of older subjects with small numbers of diabetic subjects from Australia, the risk for CHD in non-diabetic subjects with preexisting CHD was greater than in diabetic subjects without preexisting CHD. Nonetheless, the combined risk factors of age plus diabetes appear to raise absolute risk for CHD to above 20 percent per decade. Some persons with type 2 diabetes will not attain a 10-year risk for hard CHD of >20 percent when scored with algorithms (Framingham) Such persons usually are younger and do not manifest multiple major risk factors. However, if their risk is projected to age 65, most of them will attain a risk of 20 percent.

27 Pazienti Pazienti Ipertensione n = Malattia Cerebrovascolare n = Malattia Periferica Vascolare n = Diabete n = Malattia Coronarica n = con CHD senza CHD con CHD senza CHD con CHD senza CHD senza CHD con CHD con IM senza IM CHD = malattia coronarica

28 Simvastatina: endpoint secondari Rischio relativo IC 95% SIMVAPLACEBOCARATTERISTICHE AL BASALE(10269)(10267) SIMVA meglioSIMVA peggio IMA pregresso Altra Cardiopatia Nessuna CHD pregressa CVD PVD Diabete TUTTI I PAZIENTI (19.9%)(25.4%) -24% EVENTI VASCOLARI PER MALATTIA PREGRESSA

29 Curva di Kaplan-Meyer del tempo libero da eventi coronarici acuti a 10 anni di 1100 diabetici vs 1347 cardiopatici (Evans JM, BMJ 2002;324:939)

30 Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. No Caption Found (Evans JM, BMJ 2002;324:939) Sopravvivenza per eventi cardiovascolari a 10 anni

31 (Baigent C, Lancet. 2005;366(9493): ) Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: meta-analysis from 90,056 participants in 14 trials

32 (Baigent C, Lancet. 2005;366(9493): )

33

34 (Costa J et al. BMJ 2006;332(7550): ) Meta-analisi di trials con utilizzo di statine nei pazienti diabetici

35 (Costa J et al. BMJ 2006;332(7550): ) Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Follow-up medio : 5 anni

36 (Costa J et al. BMJ 2006;332(7550): ) NNT del trattamento con statine in prevenzione primaria e secondaria

37 Rischio coronarico nei pazienti diabetici: occorre stratificare ? I pazienti diabetici in prevenzione IIaria hanno un rischio maggiore che in Iaria I diabetici in prevenzione Iaria hanno un rischio elevato, spesso > 20% e spesso simile ai non diabetici in prevenzione IIaria Sesso, età, durata di malattia e concomitanza di altri fdr influenzano il rischio nei diabetici in prevenzione Iaria

38 Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici Effetto di sesso ed età

39 Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. (Kanaya et al. Arch Intern Med 2002;162(15): )

40 Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis.

41 (Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

42 End-point: IMA End-point: IMA+Mort

43 Età di passaggio alle categorie di rischio moderato ed elevato (Booth GL, Lancet 2006;368:29.36)

44 Hazard ratio per IMA: diabete vs pregresso IMA

45 (Booth GL, Lancet 2006;368:29.36) Hazard ratio per morte da ogni causa: diabete vs pregresso IMA

46 (Booth GL, Lancet 2006;368:29.36) Eventi CV in diabetici stratificati per sesso

47 Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici Effetto della durata di malattia

48 (Hu FB. Arch Intern Med. 2001;161(14): ) Nurses Health Study

49 (Fox CS et al. Diabetes Care 2004:27:704–8)

50 Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici Effetto dei fattori di rischio CV

51 (Turner RC et al. BMJ 1998:316:823-8) UKPDS

52 (Turner RC et al. BMJ 1998:316:823-8)

53 S T U D I O M R F I T Incidenza CHD in base al numero dei f.d.r. ( Stamler, Diabetes Care 1993 ) Incidenza CHD aggiustata per età per 1000 persone/anno

54 (Whiteley L et al. Diabetes Care 2005;28:1588–93)

55

56 (Folsom AR et al. Diabetes Care 2003;26:2777–84) ARIC study pazienti di cui 1500 DM

57 (Folsom AR et al. Diabetes Care 2003;26:2777–84)

58 (Folsom AR et al. Diabetes Care 2003)

59 TRIADE LIPIDICA LDL piccole e dense HDL HDL VLDL - TG VLDL - TG

60 Studi di prevenzione primaria della cardiopatia ischemica in pazienti diabetici Helsinki Heart 135 gemfibrozil (n.s.) Study (1992) Study (1992) SENDCAP 164 bezafibrato (0.01) SENDCAP 164 bezafibrato (0.01) (1998) § (1998) § STUDIO sogg. n. farmaco LDL % trig %HDL % eventi % eventi %(p) § Non effetto su progressione IMT

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62 Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici Quali strumenti ?

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64 Performance del Framingham Risk Score in 937 pazienti diabetici seguiti per 4 anni (McEwan P et al. Diabet Med. 2004;21:318–23)

65 Performance del Framingham Risk Score in 937 pazienti diabetici seguiti per 4 anni Males Females

66 (Stevens RJ et al. Clin Sci 2001:101:671-9)

67 UKPDS risk engine

68 (Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62)

69 Framingham UKPDS

70 (Guzder RN et al. Diabet Med 2005;22:554–62) Eventi predetti ed osservati a 5 anni: UKPSD risk engine vs Framingham risk score Framingham UKPDS

71 (Donnan PT et al. Diabetes Care 2006;29:1231–6)

72 Stratificazione del rischio nei pazienti diabetici E fattibile nella pratica clinica ?

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74 Teresa JH. Mayo Clin Proc. 2006;81(5):632-6

75 Stratificazione del rischio nel diabetico Il rischio CV nel diabetico è elevato e spesso simile a quello del cardiopatico Il rischio dei diabetici in prevenzione IIaria è significativamente superiore Il rischio varia, però, in funzione di sesso, età, durata di malattia e fattori di rischio concomitante Il rischio CV nel diabetico può essere stimato tramite luso di algoritmi di calcolo del rischio Gli algoritmi specifici (come lUKPDS risk engine) hanno una performance migliore di quelli generici


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