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12 anni di DRG in Italia, bilancio di un esperienza nel confronto dei Paesi dellUnione Europea Marino NONIS Luca LORENZONI A. Mario LERARIO ACCADEMIA LANCISIANA.

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1 12 anni di DRG in Italia, bilancio di un esperienza nel confronto dei Paesi dellUnione Europea Marino NONIS Luca LORENZONI A. Mario LERARIO ACCADEMIA LANCISIANA XIV Seduta Scientifica 292°Anno Accademico 15 Maggio 2007

2 INDICE LEsperienza USA Riforme del Welfare a livello internazionale Diffusione dei DRG in Europa: studio HOPE DRG ed innovazione: forum Eucomed Considerazioni e prospettive di sviluppo

3 Centers for Medicare and Medicaid Services Proposta per la remunerazione degli erogatori per lattività inpatient FY CMS-1533-P LUCA LORENZONI

4 Il processo prevede tre fasi: 1. consolidamento dei DRG attuali (v24.0) in DRG di base 2. categorizzazione di ogni diagnosi in: 1. Major CC (MCC) 2. CC 3. Non-CC 3. suddivisione di ogni DRG di base in sottogruppi in base alle CC: senza sottogruppi 3 sottogruppi (MCC, CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC/CC, non-CC) 2 sottogruppi (MCC, CC/non-CC) a1. Creazione dei Medicare Severity DRG

5 a2. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 1, Esempio di consolidamento DRG v24.0 DescrizioneMS-DRGDescrizione 36Interventi sulla retina116, 117Interventi su strutture intraoculari con o senza CC/MCC 38Interventi primari sulliride 39Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 42Interventi su strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

6 Numero DRG Attuale (v24.0)514 Eliminazione suddivisione CC – non CC- 126 Eliminazione suddivisione età >17 anni - 43 Consolidamento DRG a basso volume o simile consumo risorse - 34 Nuovo DRG per Interventi su ossa del cranio/faccia + 1 Totale parziale gruppi per MDC 14 e 15 e DRG di errore: Totale 335 a3. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 1 (segue)

7 Base: elenco CC rivisto (CMS, 2006) Elenco CC rivisto AP-DRGAPR-DRG Livello di severità MCCCCMCC3 o 4 Non-CC 1 CCOgni dx che non soddisfa i 2 criteri precedenti a4. Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 2, Categorizzazione delle diagnosi

8 a5. Modifica: sulla base di una analisi di impatto della logica ordinatoria sul consumo di risorse per DRG è stata rivista la categorizzazione delle dx Numero% MCC CC ,2 Non-CC ,8 Totale * * : escluse le dx per i neonati, la maternità e le anomalie congenite

9 Esempio di attribuzione della sottoclasse di severità

10 Criteri per la creazione di sottogruppi per CC o MCC: una riduzione della varianza di almeno il 3% almeno il 5% dei casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC almeno 500 casi attribuiti al sottogruppo CC o MCC almeno il 20% di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi almeno US$ di differenza nelle tariffe fra i sottogruppi Creazione dei Medicare Severity DRG Fase 3, Suddivisione di ogni DRG di base

11 Sottogruppi Numero DRG di base proposti Numero di DRG propost i Nessun sottogruppo53 Tre sottogruppi Due sottogruppi: major CC e CC; non- CC Due sottogruppi: non-CC e CC; major CC 4386 Totale parziale MDC 14, 1522 DRG di errore22 Totale Caratteristiche del sistema MS-DRG

12 Sistema DRG attuale:36,19 Sistema MS-DRG:39,59(+ 9,41 %) Riduzione della varianza R2

13 Esempio di MS-DRG

14 ESPERIENZE DI DRG IN EUROPA

15 Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Lanalisi delle riforme dei sistemi di welfare intervenute a livello internazionale negli ultimi ventanni evidenzia alcune linee di tendenza: – interdipendenza delle scelte nazionali rispetto a quelle del panorama internazionale; – convergenza dei sistemi di welfare, specie in Europa; – spostamento dellattenzione dalle modalità di raccolta fondi (Bismark vs Beveridge) a problematiche inerenti: – organizzazione del sistema e allocazione delle risorse – specificazione dei livelli di assistenza da garantire – identificazione dei beneficiari e dei livelli di copertura – separazione fra obiettivi e strumenti della politica sanitaria

16 Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Emerge un nuovo modello concettuale che identifica le le opzioni di base del sistema sanitario e consente di individuare le funzioni comuni indipendentemente dal contesto dei singoli Paesi. Le quattro funzioni di base includono: – la raccolta di base dei fondi; – il primo riparto dei fondi; – lacquisto dei servizi dagli erogatori; – lerogazione dei servizi allutenza.

17 Riforme dei sistemi di welfare a livello internazionale Considerato che le problematiche di fondo da gestire sono le medesime, aldilià delle differenze strutturali che comunque non possono essere trascurate, lo scambio dellesperienza a livello internazionale costituisce oramai una necessità sia in considerazione delle molteplici opzioni connesse con gli strumenti di governo del sistema, sia in vista di un progressivo processo di integrazione dei Paesi dellUnione Europea; Spunto di riflessione è dato da due iniziative seguite con particolare attenzione, che riguardano il finanziamento dellassistenza in ambito ospedaliero: – la prima, realizzata con la European Hospital and Healthcare Federation (HOPE), è relativa al monitoraggio dei sistemi di finanziamento ospedaliero dei Paesi appartenenti allUnione Europea, che ha portato alla recente pubblicazione del report DRGs as a financing tool; – la seconda è fornita dal Technical Forum annuale di EUCOMED, svoltosi lo scorso dicembre a Francoforte, che ha focalizzato lattenzione sugli effetti del sistema DRG sullinnovazione tecnologica, scendendo nel dettaglio dei meccanismi adottati a livello nazionale per il governo del processo di valutazione ed adozione delle nuove tecnologie.

18 Diffusione dei DRG in Europa: rapporto working party HOPE

19 Diffusione dei DRG in Europa: Studio HOPE - DRGs as financing tool Obiettivo dello studio realizzato da HOPE è stato quello di descrivere lutilizzo del sistema dei DRG per il finanziamento degli Ospedali nei Paesi dellUnione Europea Allo studio, pubblicato sotto forma di report lo scorso dicembre 2006, hanno aderito numerosi Paesi dellEuropa continentale, fra cui Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera La modalità seguita per la raccolta dei dati è stata quella del questionario, somministrato ad esperti, con il coinvolgimento dei Governi per i rispettivi Paesi

20 Diffusione dei DRG in Europa: Struttura del questionario HOPE Il questionario si articola in 15 sezioni, ognuna delle quali è dettagliata in domande volte ad approfondire insieme agli elementi struttturali del sistema sanitario nei singoli Paesi, il contesto che ha portato allintroduzione dei DRG ed il loro corrente utilizzo. Le sezioni del questionario includevano: 1) HEALTHCARE SYSTEM AND DRGs 2) INSTITUTION(S)/DECISION MAKERS/LEADING (AUTHORISED) PARTIES 3) ORIGINAL REASON TO INTRODUCE DRGs 4) HISTORICAL STEPS IN IMPLEMENTING DRGs 5) TIMETABLE OF THE IMPLEMENTATION OF DRGs 6) PRECISE GOALS IN THE FINANCIAL USE OF DRGs 7) HOSPITALS AND ACTIVITIES CONCERNED AND EXCLUDED 8) DRG WEIGHTS AND PRICING 9) WHAT IS COVERED BY DRG-FINANCING? 10) OTHER SPECIAL QUESTIONS 11) I MPACT OF DRG INTRODUCTION (PAST AND PRESENT) 12) QUALITY OF CARE 13) ADVERSE EFFECTS OF A DRG-SYSTEM 14) OBSTACLES EXPERIENCED DURING THE DRG-IMPLEMENTATION PROCESS 15) CONCLUSION: PRO/CONS

21 Diffusione dei DRG in Europa: Scenario risultante dallo studio HOPE Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 NORD DRG 1996 GHM Francia R-DRG 1989 AP-DRG 1990 APR-DRG 1991 IR-DRG 2000 AN-DRG 1992 AR-DRG 1999 DK- DRG 2002 EfP Francia 1999 G-DRG 2003 Italia - Spagna SR-DRG 1994 GHS Francia 2004 Swiss-DRG 2005 LDF Austria 1987 HRG-PbR UK 2003 DBC Olanda 2005

22 Risultati HOPE: grado di diffusione dei DRG nei Paesi Europei Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario

23 Risultati HOPE: dalla sperimentazione alla piena operatività del sistema

24 Risultati HOPE: forme e modalità applicative nei Paesi Europei Anche se con forme e modalità applicative diversificate, il sistema DRG viene correntemente utilizzato in Austria, Belgio, Danimarca, Inghilterra, Galles, Finlandia, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Repubblica Ceca, Spagna, Svezia e Svizzera Dei Paesi coinvolti nello Studio solo Lussemburgo, Cipro, Grecia,Repubblica Ceca, Nord Irlanda e Scozia non utilizzano il sistema DRG o sistemi assimilabili Irlanda, Slovenia, e Ungheria utilizzano sistemi assimilabili ai DRG, ma non hanno risposto al questionario

25 Fase preliminare: sperimentazione di una versione DRG Adesione al sistema senza modifiche sostanziali Calcolo pesi secondo standar d del Paese Modifica sistema di codifica e classifica zione Introduz ione di varianti alla logica di base (es. gruppi, algoritm o …) Modifiche alla logica DRG: sviluppo nuovi sistemi STADIO II (es. Germania, Svizzera) STADIO III (es. Francia, Paesi nordici) STADIO IV (es. DBC Olanda) STADIO I (es. Italia, Spagna) Adozione Sistema di Classificazione Adozione Pesi Relativi Risultati HOPE: emergono stadi di implementazione e livelli di utilizzo

26 PaeseSistema di codifica Sistema di case-mix NOTE FRANCIAICD-10CCAMGHS Groupes Homogenes de Sejour GHS ITALIAICD-9-CMDRG Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi ROD SPAGNAICD-9-CMDRG Grupos Relacionados per el Diagnostico GRD GERMANIAICD-10G-DRG German Diagnosis Related Groups GRD Paesi Nordici (Danimarca, Norvegia, Finlandia, Svezia, Islanda) ICD-10NOMESKONord-DRG Nordic Diagnosis Related Groups Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi

27 PaeseSistema di codifica Sistema di case-mix NOTE UKICD-10OPCS HBG, HRG, PbR Health benefit Groups HBGs e Healthcare Resource Groups HRGs, Payement By Result PbR OLANDAICD-9-CMDBC Diagnose Behandeling Combinate DBC PORTOGALLOICD-9-CMDRG Versione HCFA 16 adattata BELGIOICD-9-CMAPR-DRG Utilizza APR-DRG AUSTRIA ICD 9 LDF Leistungsbezogene Diagnose Fallgrupen Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi

28 Risultati HOPE: DRG tra uniformità di sistema e difformità di applicazione Sebbene le modalità applicative ed i livelli di implementazione del sistema DRG differiscano anche notevolmente da Paese a Paese, il comune denominatore è rapresentato dal fatto che lutilizzo dei DRG non è mai limitato ai fini di finanziamento, e che il primario obiettivo che ha guidato i diversi Paesi allintroduzione dei DRG riguarda proprio la trasparenza (misurazione del prodotto ospedaliero), mentre lapplicazione al finanziamento è giunta solo in un secondo momento; Sotto laspetto applicativo, emerge la mancanza di una relazione causale fra introduzione del sistema DRG e indicatori inerenti qualità dellassistenza e liste di attesa; Un fattore critico di sucesso che ha contribuito alla così ampia diffusione del sistema DRG è dato dalla possibilità di adattare il sistema in ogni singolo Paese o anche a livello regionale, senza dover necessariamente intervenire negli algoritmi di attribuzione o nei sistemi di classificazione.

29 DRG e innovazione tecnologica: panorama dal forum EUCOMED

30 DRG ed innovazione tecnologica: Eucomed Technical Forum Il technical forum si è svolto nellambito di un più ampio progetto riguardante la diffusione del sistema DRG e dei sistemi di classificazione dellattività opedaliera Obiettivo del forum è stato quello di approfondire le modalità utilizzate nei diversi Paesi coinvolti nel governo dei processi di innovazione della tecnologia biomedica Paesi partecipanti al forum includono Stati Uniti, Francia, Germania, Regno Unito e Italia

31 DRG ed innovazione tecnologica: interrogativi forum Eucomed Comè variato il grado di introduzione delle nuove tecnologie a seguito dellintroduzione dei DRG? Quali sono i meccanismi DRG che influenzano o possono influenzare lintroduzione di nuove tencologie biomediche? Come possono essere modificati i DRG per bilanciare gli effetti sullinnovazione della tecnologia biomedica? Esiste un processo esplicito e tracciabile per lintroduzione delle nuove tecnologie?

32 DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed Linnovazione tecnologica riguarda uno spettro abbastanza ampio di possibilità, che include insieme a nuove tecnologie, anche tecnologie mature che, prima utilizzate in altri ambiti, si dimostrano efficaci per utilizzi alternativi Il sistema DRG richiede un continuo aggiornamento dei sistemi di classificazione e delle logiche di attribuzione ai gruppi al fine di tener conto delle variazioni nella pratica clinica e dellinnovazione nella tecnologia

33 DRG ed innovazione tecnologica: evidenze dal forum Eucomed In via preliminare rispetto alla loro introduzione, le nuove tecnologie devono essere quindi valutate (technology assessment) al fine di stabilire le opportune fonti di finanziamento, il grado di copertura e soprattutto il rapporto fra costi e benefici che ne deriva sia per il sistema sanitario considerato nel suo complesso, sia per lutente finale In mancanza di aggiornamento del sistema DRG, lintroduzione di nuove tecnologie biomediche può risultare penalizzata a meno dellintroduzione di apportuni meccanismi correttivi

34 DRG ed innovazione tecnologica: elementi di valutazione dei correttivi Ladozione di meccanismi correttivi, indipendentemente dal contesto sanitario del singolo Paese, richiede la disponibilità di informazioni non sempre ad immediata portata di mano, quali ad esempio: popolazione potenzialmente interessata costi direttamente coinvolti con linnovazione costi indiretti conseguenti allinnovazione valutazione degli effetti sul singolo episodio di cura valutazione degli effetti sullintero percorso di cura valutazione delle alternative terapeutiche e dei rispettivi costi valutazione della copertura finanziaria del sistema sanitario Di contro la disponibilità delle nuove tecnologie può migliorare notevolmente la qualità di vita dellutenza, anche con costi accettabili da parte del sistema sanitario (es. Drug eluting stent)

35 DRG ed innovazione tecnologica: evidenza meccanismi correttivi I meccanismi correttivi del sistema DRG sono adottati a seguito di un processo formale di valutazione e possono dar luogo a: – Lump sum, finanziamenti a corpo da utilizzare per funzioni di generale interesse (simili a progetti di Piano o alla ricerca finalizzata ex art. 12 o); – Adds on specifici, finanziamento aggiuntivo rispetto alla tariffa base prevista per lo specifico DRG, da applicarsi nel caso di utilizzo della nuova tecnologia; – Modifica del sistema di codifica (ed eventualmente dei gruppi) con conseguente adozione delle nuove tecnologie allinterno del sistema DRG; – In alcuni casi linnovazione tecnologica non attiva finanziamenti aggiuntivi specifici, e quindi linnovazione è finanziata nellambito delle tariffe base DRG

36 PaeseAggiornamento sistemi di classificazione Procedure Formalizzate NOTE Francia Su base annuale Si richiede almeno 12 mesi Italia Dal 2006 ogni 2 anni No ruolo preponderante delle regioni Germania Su base annuale Si Intervento INeK, procedura online Stati Uniti Su base annuale Si Intervento FDA, solo tecnologie nuove e costose Regno Unito Dal 2006 ogni 2 anni No Risorse aggiuntive sono disposte dalle Foundation Trust Risultati HOPE: situazione nei singoli Paesi

37 Considerazioni e prospettive di sviluppo

38 Considerazioni e prospettive Il sistema DRG ha trovato applicazione, anche se con forme e modalità diverse, nella stragrande maggioranza dei Paesi Europei Lintroduzione di nuove tecnologie, così come linnovazione della pratica clinica possono essere gestite dal sistema DRG, ma questo richiede la definizione di percorsi e modalità ad hoc La specificazione di procedure esplicite e tracciabili per lintroduzione di nuove tecnologie facilita il processo di valutazione delle stesse sotto laspetto sceientifico, assistenziale e di sostenibilità economica

39 Considerazioni e prospettive La possibilità di adattare i DRG al contesto dei differenti sistemi sanitari, con applicazioni diversificate a livello nazionale e regionale, apre prospettive applicative interessanti a lungo termine per i Paesi dellUnione (Grouper Europeo) Nellimmediato lorganizzazione e la gestione del sistema sanitario nei Paesi dellUnione è di competenza esclusiva dei Governi Nazionali, che potrebbero però essere interessati ad avviare un processo di armonizzazione del sistema DRG con riferimento alla mobilità sanitaria

40 Considerazioni e prospettive Da tutto ciò, se da un lato consegue la necessità di procedere con cautela verso lanalisi comparativa del sistema DRG nei diversi Paesi, dallaltro emerge lesigenza di partecipare in questo processo, ormai internazionale, di evoluzione dei sistemi di classificazione e misurazione del casemix, al fine di migliorare il potenziale informativo e quindi la governabilità del sistema verso gli obiettivi della politica sanitaria

41 Marino NONIS, MD Direttore Generale IFO – Roma Ulteriori approfondimenti GRAZIE PER LATTENZIONE! A. Mario Lerario, PhD Economista Sanitario - ASL Puglia 1 - Bari


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