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Delirium: i diversi sottotipi clinici di delirium nel DSM-IV TR Silvia Ferrari, Marco Rigatelli U.O. di Psichiatria, Policlinico di Modena Università degli.

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1 Delirium: i diversi sottotipi clinici di delirium nel DSM-IV TR Silvia Ferrari, Marco Rigatelli U.O. di Psichiatria, Policlinico di Modena Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Scuola invernale di Psichiatria Catania, 6 Febbraio 2006

2 4. DELIRIUM Epidemiologia

3 Il delirium nellOspedale Generale – 1 Un quadro clinico estremamente frequente nel paziente medico e chirurgico, una delle cause più frequenti di comorbilità medico-psichiatrica Un quadro clinico estremamente frequente nel paziente medico e chirurgico, una delle cause più frequenti di comorbilità medico-psichiatrica Interessa dal 10 al 30% dei pazienti ricoverati nellOG Interessa dal 10 al 30% dei pazienti ricoverati nellOG Una delle più frequenti cause di richiesta di consulenza psichiatrica (dati variabili a seconda degli studi e della metodologia) Una delle più frequenti cause di richiesta di consulenza psichiatrica (dati variabili a seconda degli studi e della metodologia) Impatto socio-economico: negli USA, il delirium colpisce 2.3 milioni di anziani ogni anno, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 4 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione per listituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare [Minden et al, 2005] Impatto socio-economico: negli USA, il delirium colpisce 2.3 milioni di anziani ogni anno, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 4 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione per listituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare [Minden et al, 2005]

4 Il delirium nellOspedale Generale – 2 Non nota lepidemiologia del delirium nella medicina generale ed in comunità, ma prevedibile un aumento della frequenza in questi contesti, in relazione allaccorciamento delle degenze ospedaliere ed allaumento degli interventi in day-surgery Non nota lepidemiologia del delirium nella medicina generale ed in comunità, ma prevedibile un aumento della frequenza in questi contesti, in relazione allaccorciamento delle degenze ospedaliere ed allaumento degli interventi in day-surgery La sua frequenza aumenta, fino anche all80%, in presenza di determinati fattori di rischio La sua frequenza aumenta, fino anche all80%, in presenza di determinati fattori di rischio Individuati 61 possibili fattori di rischio in 1365 casi di delirium! [Elie et al, 1995] Individuati 61 possibili fattori di rischio in 1365 casi di delirium! [Elie et al, 1995] Essi costituiscono una vulnerabilità di base: più alta è (più fattori di rischio si sovrappongono), più alto è il rischio di innesco del delirium anche per minime stimolazioni Essi costituiscono una vulnerabilità di base: più alta è (più fattori di rischio si sovrappongono), più alto è il rischio di innesco del delirium anche per minime stimolazioni

5 I fattori di rischio – 1 a) Età avanzata Principale fattore di rischio (rilevanza sociale del delirium, invecchiamento della popolazione) Principale fattore di rischio (rilevanza sociale del delirium, invecchiamento della popolazione) Rischio direttamente proporzionale alletà, oltre la soglia dei 60 anni, in relazione allinvecchiamento cerebrale Rischio direttamente proporzionale alletà, oltre la soglia dei 60 anni, in relazione allinvecchiamento cerebrale Range di rischio: 10-56% [Jacobson, 1997; Brown & Boyle, 2002] Range di rischio: 10-56% [Jacobson, 1997; Brown & Boyle, 2002] Fattore di rischio diretto, ma anche indiretto: letà aumenta la probabilità che vi siano altri fattori di rischio Fattore di rischio diretto, ma anche indiretto: letà aumenta la probabilità che vi siano altri fattori di rischio Il sesso maschile incrementa ulteriormente il rischio nella popolazione geriatrica [APA, 2000] Il sesso maschile incrementa ulteriormente il rischio nella popolazione geriatrica [APA, 2000] Non evidenza scientifica che anche letà pediatrica sia un fattore di rischio Non evidenza scientifica che anche letà pediatrica sia un fattore di rischio

6 I fattori di rischio – 2 b) Delirium post-chirurgico Range di frequenza: 32-65% [Minden et al, 2005; Kaplan & Palmer, 2003] Range di frequenza: 32-65% [Minden et al, 2005; Kaplan & Palmer, 2003] Tipicamente in 2°-3° giornata Tipicamente in 2°-3° giornata Interventi di chirurgia maggiore: cardiotomia, chirurgia aortica, protesi dellanca, trapianti… Interventi di chirurgia maggiore: cardiotomia, chirurgia aortica, protesi dellanca, trapianti… Fattori generali: marcato stress somato-psichico, anestesia generale, dolore, insonnia, febbre, emorragia, poli-terapie… Fattori generali: marcato stress somato-psichico, anestesia generale, dolore, insonnia, febbre, emorragia, poli-terapie… Fattori specifici del tipo di intervento: durata, dimensioni ed estensione della lesione e dellintervento, ischemia critica degli arti… Fattori specifici del tipo di intervento: durata, dimensioni ed estensione della lesione e dellintervento, ischemia critica degli arti… Concomitanza di altri fattori di rischio: ipertensione arteriosa pre-operatoria, preesistente disturbo cerebrovascolare o demenza, BPCO… Concomitanza di altri fattori di rischio: ipertensione arteriosa pre-operatoria, preesistente disturbo cerebrovascolare o demenza, BPCO…

7 I fattori di rischio – 3 c) Preesistente sofferenza cerebrale, compromissione cognitiva Delirium più frequente in pazienti con stroke, morbo di Parkinson, demenza, depressione Delirium più frequente in pazienti con stroke, morbo di Parkinson, demenza, depressione Delirium come fattore slatentizzante una sottostante demenza [Rahkonen et al, 2000] Delirium come fattore slatentizzante una sottostante demenza [Rahkonen et al, 2000] d) Sieropositività HIV È la più frequente complicanza neuro-psichiatrica dellAIDS: colpisce il 30-40% dei pazienti con AIDS ospedalizzati [Brown & Boyle, 2002] È la più frequente complicanza neuro-psichiatrica dellAIDS: colpisce il 30-40% dei pazienti con AIDS ospedalizzati [Brown & Boyle, 2002] Danno cerebrale diretto dovuto alla presenza del virus (AIDS-dementia complex) Danno cerebrale diretto dovuto alla presenza del virus (AIDS-dementia complex) Debilitazione generale e/o infezioni opportunistiche Debilitazione generale e/o infezioni opportunistiche

8 I fattori di rischio – 4 e) Altri fattori di rischio Debilitazione sistemica severa: paziente terminale, grande ustionato, dializzato… Debilitazione sistemica severa: paziente terminale, grande ustionato, dializzato… Paziente oncologico Paziente oncologico Abuso di sostanze (spt. alcool) Abuso di sostanze (spt. alcool) Pregressi episodi di delirium Pregressi episodi di delirium Predisposizione genetica (?) Predisposizione genetica (?)

9 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – 1 Delirium: sindrome multifattoriale che deriva dallinterazione complessa tra fattori connessi allospedalizzazione e/o allintervento chirurgico e la vulnerabilità basale pre-ospedalizzazione dellindividuo [Inouye et al, 1996] ; distinzione tra: Delirium: sindrome multifattoriale che deriva dallinterazione complessa tra fattori connessi allospedalizzazione e/o allintervento chirurgico e la vulnerabilità basale pre-ospedalizzazione dellindividuo [Inouye et al, 1996] ; distinzione tra: Fattori precipitanti – contenimento fisico e immobilizzazione, malnutrizione, più di 3 farmaci introdotti in 24 ore, catetere vescicale, eventi iatrogeni, deprivazione di sonno… Fattori precipitanti – contenimento fisico e immobilizzazione, malnutrizione, più di 3 farmaci introdotti in 24 ore, catetere vescicale, eventi iatrogeni, deprivazione di sonno… Fattori predisponenti – disturbi della vista, compromissione cognitiva, comorbilità medica grave, disidratazione… Fattori predisponenti – disturbi della vista, compromissione cognitiva, comorbilità medica grave, disidratazione… Fattori indipendentemente connessi allaumentato rischio di delirium: tanto maggiore più se ne associano Fattori indipendentemente connessi allaumentato rischio di delirium: tanto maggiore più se ne associano Delirium come cartina al tornasole della qualità dellassistenza ospedaliera Delirium come cartina al tornasole della qualità dellassistenza ospedaliera

10 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – 2 Lassistenza ospedaliera si è profondamente modificata negli ultimi anni (managed care, contenimento costi sanitari) : Lassistenza ospedaliera si è profondamente modificata negli ultimi anni (managed care, contenimento costi sanitari) : Maggiore focus tecnologico, ritmo veloce (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi quicker and sicker, day surgery…) Maggiore focus tecnologico, ritmo veloce (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi quicker and sicker, day surgery…) Riduzione dello staff infermieristico professionale, sostituito con personale non qualificato Riduzione dello staff infermieristico professionale, sostituito con personale non qualificato Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: % del totale dellorario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993] Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: % del totale dellorario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993] Il delirium si diagnostica stando a contatto continuato col paziente e non richiede particolari tecnologie: occhio clinico Il delirium si diagnostica stando a contatto continuato col paziente e non richiede particolari tecnologie: occhio clinico Questi fattori aumenteranno ulteriormente in futuro, come linvecchiamento della popolazione: aumento del rischio di delirium Questi fattori aumenteranno ulteriormente in futuro, come linvecchiamento della popolazione: aumento del rischio di delirium

11 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – 3 Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dellassistenza ospedaliera, specie nella popolazione geriatrica [Inouye et al, 1999] : la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dellassistenza ospedaliera, specie nella popolazione geriatrica [Inouye et al, 1999] : la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento dellassistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere corretta È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento dellassistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere corretta Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effective Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effective

12 5. DELIRIUM Cenni di fisiopatologia

13 Fisiopatologia – 1 Ancora complessivamente misteriosa, oggetto di ricerca Ancora complessivamente misteriosa, oggetto di ricerca Alterazioni diffuse del SNC, corticali e sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione [Trzepacz, 1994; 1997] ), nessuna specifica e comune a tutte le forme di delirium Alterazioni diffuse del SNC, corticali e sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione [Trzepacz, 1994; 1997] ), nessuna specifica e comune a tutte le forme di delirium Ipotesi della centralità del ruolo del talamo [Gaudreau & Gagnon, 2005] : Ipotesi della centralità del ruolo del talamo [Gaudreau & Gagnon, 2005] : Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso cortico- striatale regolato dal glutammato riduzione dellinfluenza inibitoria delle vie GABAergiche riduzione del filtro talamico sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale sintomi psicotici (schizofrenia, delirium) Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso cortico- striatale regolato dal glutammato riduzione dellinfluenza inibitoria delle vie GABAergiche riduzione del filtro talamico sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale sintomi psicotici (schizofrenia, delirium) Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente allinterferenza con la rete complessa dellattività centrale di glutammato, GABA, DA e Ach Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente allinterferenza con la rete complessa dellattività centrale di glutammato, GABA, DA e Ach

14 Fisiopatologia – 2 Il ruolo dei neurotrasmettitori: Il ruolo dei neurotrasmettitori: a) Ach: Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium Lattività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del delirium Lattività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: laloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergici Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: laloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergici Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano lazione del glutammato e della dopamina e riducono quella dellAch Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano lazione del glutammato e della dopamina e riducono quella dellAch b) GABA: Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dellammoniemia aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dellammoniemia aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) Attività ridotta nel delirium tremens Attività ridotta nel delirium tremens

15 Fisiopatologia – 3 c) NA, DA: Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta-bloccanti) Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta-bloccanti) d) 5-HT: Variazioni nella sua attività sono associate allinsorgenza di delirium Variazioni nella sua attività sono associate allinsorgenza di delirium La sua concetrazione cerebrale aumenta nellencefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo) La sua concetrazione cerebrale aumenta nellencefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo) e) Cortisolo: Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidi Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidi Lattivazione dellasse ipotalamo-ipofiso-surrenalico interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono lesordio del delirium Lattivazione dellasse ipotalamo-ipofiso-surrenalico interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono lesordio del delirium f) Ruolo di istamina ed endorfine (effetti sul delirium delle sostanze che modificano questi sistemi)

16 Fisiopatologia – 4 Ruolo della fisiologia dellinvecchiamento cerebrale: riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori riduzione della riserva funzionale, maggiore esposizione alle noxae Ruolo della fisiologia dellinvecchiamento cerebrale: riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori riduzione della riserva funzionale, maggiore esposizione alle noxae Meccanismi neuro-immuno-endocrini: Meccanismi neuro-immuno-endocrini: Ruolo neurotrofico della somatostatina e dellInsulin- like Growth Factor 1 (IGF-1): inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sullapoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dellAlzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico [Broadhurst & Wilson, 2001] Ruolo neurotrofico della somatostatina e dellInsulin- like Growth Factor 1 (IGF-1): inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sullapoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dellAlzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico [Broadhurst & Wilson, 2001]

17 6. DELIRIUM Per fare diagnosi

18 Per fare diagnosi di delirium – 1 Diagnosi di stato: presenza delle caratteristiche cliniche suddette Diagnosi di stato: presenza delle caratteristiche cliniche suddette+ Diagnosi eziologica: riconoscimento della correlazione temporale-causale con una o più eziologie mediche Diagnosi eziologica: riconoscimento della correlazione temporale-causale con una o più eziologie mediche Internista e psichiatra contribuiscono ad entrambe Internista e psichiatra contribuiscono ad entrambe

19 Per fare diagnosi di delirium – 2 La diagnosi di delirium si fa al letto del paziente La diagnosi di delirium si fa al letto del paziente Valutazione clinica: orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia) Valutazione clinica: orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia) Il Mini-Mental State Examination [Folstein et al, 1975] valuta in modo efficace e sintetico tutte queste aree cliniche: Il Mini-Mental State Examination [Folstein et al, 1975] valuta in modo efficace e sintetico tutte queste aree cliniche: Molto adatto ad un setting di consulenza Molto adatto ad un setting di consulenza Mantiene sensibilità e specificità anche in una versione contratta (anno, data, spelling allindietro, copia del disegno) [Fayers et al, 2005] Mantiene sensibilità e specificità anche in una versione contratta (anno, data, spelling allindietro, copia del disegno) [Fayers et al, 2005] Non in grado di discriminare tra delirium e demenza Non in grado di discriminare tra delirium e demenza Influenzato dal livello culturale Influenzato dal livello culturale Utili anche esercizi come fare recitare i giorni della settimana allindietro o fare ripetere senza errori una sequenza numerica (segnalano il calo dattenzione) Utili anche esercizi come fare recitare i giorni della settimana allindietro o fare ripetere senza errori una sequenza numerica (segnalano il calo dattenzione)

20 Per fare diagnosi di delirium – 3 Completare la valutazione con la raccolta di unaccurata anamnesi: familiari, personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di stanza Completare la valutazione con la raccolta di unaccurata anamnesi: familiari, personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di stanza EEG: eventuale, non necessario EEG: eventuale, non necessario Scale di valutazione specifiche: Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988], Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990], Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997], Delirium Symptom Interview [Albert et al, 1992] Scale di valutazione specifiche: Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988], Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990], Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997], Delirium Symptom Interview [Albert et al, 1992]

21 Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988] Strumento a 10 items (esordio nel tempo, disturbi percettivi, allucinazioni, deliri, psicomotricità, stato cognitivo, disturbo medico, disturbo ritmo sonno-veglia, labilità affettiva, variabilità dei sintomi), con score per item da 0 a 3/4 e punteggio finale tra 0 e 32, cut-off a Strumento a 10 items (esordio nel tempo, disturbi percettivi, allucinazioni, deliri, psicomotricità, stato cognitivo, disturbo medico, disturbo ritmo sonno-veglia, labilità affettiva, variabilità dei sintomi), con score per item da 0 a 3/4 e punteggio finale tra 0 e 32, cut-off a Pensato per essere somministrato da uno psichiatra, in seguito alla valutazione psichiatrica tradizionale, riferita ad un periodo di osservazione di 24 ore Pensato per essere somministrato da uno psichiatra, in seguito alla valutazione psichiatrica tradizionale, riferita ad un periodo di osservazione di 24 ore Buona capacità di dirimere il delirium dalla demenza, la schizofrenia e lassenza di patologia Buona capacità di dirimere il delirium dalla demenza, la schizofrenia e lassenza di patologia Più lungo da somministrare, ma ritenuto adatto ad un contesto di psichiatria di consultazione [Trzepacz, 1999] Più lungo da somministrare, ma ritenuto adatto ad un contesto di psichiatria di consultazione [Trzepacz, 1999] Validato in italiano [Grassi et al, 2001] Validato in italiano [Grassi et al, 2001]

22 Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990] Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o il D A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere al mattino B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, lattenzione vaga durante il colloquio C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerente D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioni 1) Basato sul DSM-III-R (dovrà essere adattato ai criteri DSM-IV) 2) Pensato per essere usato da medici formati NON psichiatri 3) Richiede 5 minuti per essere somministrato 4) Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva

23 Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997] Strumento a 10 item, con scala a 4 punti Strumento a 10 item, con scala a 4 punti Punteggio massimo di 30, cut-off a 13 Punteggio massimo di 30, cut-off a 13 Basato su criteri DSM-III-R e IV Basato su criteri DSM-III-R e IV Pensato specificatamente per il monitoraggio nel tempo, oltre che per la valutazione iniziale Pensato specificatamente per il monitoraggio nel tempo, oltre che per la valutazione iniziale Deve essere utilizzato da specialisti psi Deve essere utilizzato da specialisti psi Validato in italiano [Grassi et al, 2001] Validato in italiano [Grassi et al, 2001]

24 7. DELIRIUM Gestione clinica e t erapia

25 La prevenzione del delirium – 1 Prevenzione primaria e secondaria = riconoscimento e gestione dei fattori di rischio Prevenzione primaria e secondaria = riconoscimento e gestione dei fattori di rischio FdR spesso trascurati FdR spesso trascurati Elaborare uno strumento routinario di screening per popolazioni ad alto rischio (anziani, pazienti chirurgici, oncologici, AIDS…)? [Strain et al, 1994; Franco et al, 2001] Elaborare uno strumento routinario di screening per popolazioni ad alto rischio (anziani, pazienti chirurgici, oncologici, AIDS…)? [Strain et al, 1994; Franco et al, 2001] Attività di ricerca che perfezionino la definizione e la quantificazione del rischio specifico in popolazioni e setting distinti per aspetti demografici, clinici e di gestione allinterno dellOspedale Generale [Britton & Russell, 2003] Attività di ricerca che perfezionino la definizione e la quantificazione del rischio specifico in popolazioni e setting distinti per aspetti demografici, clinici e di gestione allinterno dellOspedale Generale [Britton & Russell, 2003]

26 La prevenzione del delirium – 2 Scarseggiano le iniziative di ricerca ed i trial clinici; quei pochi principalmente rivolti alla prevenzione del delirium post-chirurgico [Minden et al, 2005] Scarseggiano le iniziative di ricerca ed i trial clinici; quei pochi principalmente rivolti alla prevenzione del delirium post-chirurgico [Minden et al, 2005] Un intervento psichiatrico pre-operatorio si associa ad una riduzione significativa dellinsorgenza successiva di delirium [Smith & Dimsdale, 1989] Un intervento psichiatrico pre-operatorio si associa ad una riduzione significativa dellinsorgenza successiva di delirium [Smith & Dimsdale, 1989] I lavori di Inouye e coll. [1999; 2000] : I lavori di Inouye e coll. [1999; 2000] : Intervento integrato basato sullo screening e la gestione di 6 fattori di rischio, associati indipendentemente allinsorgenza di delirium (vd. prima) Intervento integrato basato sullo screening e la gestione di 6 fattori di rischio, associati indipendentemente allinsorgenza di delirium (vd. prima) Interventi specifici diretti alla popolazione geriatrica ospedalizzata Interventi specifici diretti alla popolazione geriatrica ospedalizzata Ok per prevenzione primaria, non per secondaria Ok per prevenzione primaria, non per secondaria

27 La prevenzione del delirium – 3 Le proposte di Inouye et al [1999] Interventi locali (direzione sanitaria ed amministrativa del GH) Interventi locali (direzione sanitaria ed amministrativa del GH) Valutazione cognitiva per tutti i pazienti anziani (MMSE + CAM al momento del ricovero) Valutazione cognitiva per tutti i pazienti anziani (MMSE + CAM al momento del ricovero) Monitorare il funzionamento mentale insieme agli altri parametri vitali (al pari di diuresi e PA…) Monitorare il funzionamento mentale insieme agli altri parametri vitali (al pari di diuresi e PA…) Modificare alcune pratiche ospedaliere (eccesso di terapia sedativa, cambio dei cateteri vescicali…) Modificare alcune pratiche ospedaliere (eccesso di terapia sedativa, cambio dei cateteri vescicali…) Messa a punto di linee guida specifiche Messa a punto di linee guida specifiche Formazione infermieristica, stabilità presso il reparto degli infermieri esperti Formazione infermieristica, stabilità presso il reparto degli infermieri esperti Case management Case management Interventi nazionali (organizzazione del SSN) Interventi nazionali (organizzazione del SSN) Potenziare la formazione medica sul delirium nei curricula universitari Potenziare la formazione medica sul delirium nei curricula universitari Potenziare una reale ECM sul tema, non solo per gli psichiatri Potenziare una reale ECM sul tema, non solo per gli psichiatri Potenziare ed incentivare il Quality Management Potenziare ed incentivare il Quality Management

28 La terapia del delirium Persegue 3 obiettivi: A.Identificare e trattare la/e causa/e B.Controllare i sintomi 1.Terapia sintomatica generale 2.Psicofarmacoterapia C.Migliorare le condizioni ambientali

29 A. Trovare la causa! – 1 Priorità assoluta nella gestione del delirium: la definizione causale e la correzione, laddove possibile, sono la parte fondamentale della terapia Priorità assoluta nella gestione del delirium: la definizione causale e la correzione, laddove possibile, sono la parte fondamentale della terapia Le cause di delirium rappresentano tutte, a livelli di gravità variabile, emergenze mediche Le cause di delirium rappresentano tutte, a livelli di gravità variabile, emergenze mediche La sintomatologia psichiatrica è raramente lunica presente, ma spesso è la più appariscente ed eclatante, con un effetto disorientante sullo staff medico La sintomatologia psichiatrica è raramente lunica presente, ma spesso è la più appariscente ed eclatante, con un effetto disorientante sullo staff medico Da questo discende il ritardo nella diagnosi: linternista può essere indotto a pensare che si tratti di un caso psichiatrico, da trasferire tout-court in Diagnosi e cura Da questo discende il ritardo nella diagnosi: linternista può essere indotto a pensare che si tratti di un caso psichiatrico, da trasferire tout-court in Diagnosi e cura

30 A. Trovare la causa! – 2 Altra difficoltà: una sindrome per un numero pressoché infinito di cause (e non, come di solito: una sindrome una causa una terapia) Altra difficoltà: una sindrome per un numero pressoché infinito di cause (e non, come di solito: una sindrome una causa una terapia) Le 3 più frequenti sono: infezioni, dismetabolismi, farmaci Le 3 più frequenti sono: infezioni, dismetabolismi, farmaci Nel 50% le cause sono multiple Nel 50% le cause sono multiple Il delirium è uno dei pochi disturbi psichiatrici che, se gestito bene, va incontro a remissione completa, ma… Il delirium è uno dei pochi disturbi psichiatrici che, se gestito bene, va incontro a remissione completa, ma… Mettere in guardia lo staff medico riguardo al potenziale di morbidità e mortalità associato al delirium Mettere in guardia lo staff medico riguardo al potenziale di morbidità e mortalità associato al delirium Indispensabile la collaborazione tra le due equipe, psichiatrica e medico-chirurgica, per la condivisione delle competenze nel percorso diagnostico-terapeutico Indispensabile la collaborazione tra le due equipe, psichiatrica e medico-chirurgica, per la condivisione delle competenze nel percorso diagnostico-terapeutico

31 Lo scenario clinico tipico – 1 La consulenza psichiatrica viene chiesta in genere come urgenza La consulenza psichiatrica viene chiesta in genere come urgenza Il paziente è marcatamente agitato, urla, è allucinato, aggressivo, infastidisce gli altri pazienti, rischia di farsi male Il paziente è marcatamente agitato, urla, è allucinato, aggressivo, infastidisce gli altri pazienti, rischia di farsi male Richiesta implicita o esplicita di trasferimento psichiatrico Richiesta implicita o esplicita di trasferimento psichiatrico Funzione diplomatica dello psichiatra di CL, che deve motivare la necessità che il paziente rimanga nel reparto medico-chirurgico, sotto stretta sorveglianza congiunta medico-psichiatrica Funzione diplomatica dello psichiatra di CL, che deve motivare la necessità che il paziente rimanga nel reparto medico-chirurgico, sotto stretta sorveglianza congiunta medico-psichiatrica

32 Lo scenario clinico tipico – 2 I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di delirium: necessaria una revisione della terapia, sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci [APA, 1999] I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di delirium: necessaria una revisione della terapia, sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci [APA, 1999] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci [Brook et al, 1990] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci [Brook et al, 1990] Non dare per scontato che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopedia Non dare per scontato che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopedia Tenere alto nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospetto per il delirium Tenere alto nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospetto per il delirium Non è normale che il paziente anziano vada fuori di testa quando è in ospedale Non è normale che il paziente anziano vada fuori di testa quando è in ospedale

33 B1. Terapia sintomatica generale Idratazione – equilibrio idro-elettrolitico Idratazione – equilibrio idro-elettrolitico Nutrizione – glicemia Nutrizione – glicemia Ossigenazione Ossigenazione Temperatura corporea ed altri parametri neuro-vegetativi Temperatura corporea ed altri parametri neuro-vegetativi Sonno Sonno

34 B2. La terapia psicofarmacologica Scopo della terapia psicotropica è la sedazione e la correzione dei sintomi psicotici Scopo della terapia psicotropica è la sedazione e la correzione dei sintomi psicotici Di conseguenza, il trattamento delezione è costituito dagli antipsicotici ad alta potenza Di conseguenza, il trattamento delezione è costituito dagli antipsicotici ad alta potenza

35 Laloperidolo – 1 Di gran lunga il neurolettico più utilizzato e studiato: Azione anti-psicotica veloce ed efficace Azione anti-psicotica veloce ed efficace Effetto sedativo discreto Effetto sedativo discreto Può essere somministrato sia per os che per via parenterale Può essere somministrato sia per os che per via parenterale Sicuro e ben tollerato anche ad alti dosaggi (fino a 100/1000 mg die [Levenson, 1995] ), farmaco ben conosciuto Sicuro e ben tollerato anche ad alti dosaggi (fino a 100/1000 mg die [Levenson, 1995] ), farmaco ben conosciuto Non ha metaboliti attivi, non provoca ipotensione Non ha metaboliti attivi, non provoca ipotensione Dosaggio iniziale di mg 3 volte al giorno, che può essere aumentato fino a 10 mg/die ed aggiustato nella suddivisione giornaliera in base allandamento cronologico dei sintomi, in genere sufficiente Dosaggio iniziale di mg 3 volte al giorno, che può essere aumentato fino a 10 mg/die ed aggiustato nella suddivisione giornaliera in base allandamento cronologico dei sintomi, in genere sufficiente

36 Laloperidolo – 2 EPS relativamente rari, generalmente precipitati da altri fattori di rischio (demenza da HIV ed a corpi di Lewy) EPS relativamente rari, generalmente precipitati da altri fattori di rischio (demenza da HIV ed a corpi di Lewy) La somministrazione parenterale è a maggior rischio di tossicità cardiaca (allungamento del QTc) ma a minor rischio di EPS La somministrazione parenterale è a maggior rischio di tossicità cardiaca (allungamento del QTc) ma a minor rischio di EPS Il rischio di tossicità cardiaca è comunque basso anche ad alti dosaggi (su 1100 pazienti di terapia intensiva in 3 anni, solo 4 casi di torsioni di punta, e in pazienti in poli-terapia [Wilt et al, 1993] ) Il rischio di tossicità cardiaca è comunque basso anche ad alti dosaggi (su 1100 pazienti di terapia intensiva in 3 anni, solo 4 casi di torsioni di punta, e in pazienti in poli-terapia [Wilt et al, 1993] ) La somministrazione per os ad un dosaggio fisso giornaliero (non al bisogno) è la soluzione ideale e dovrebbe essere continuata per qualche giorno dopo la remissione della sintomatologia, quindi gradualmente sospesa [Lobo, 2001] La somministrazione per os ad un dosaggio fisso giornaliero (non al bisogno) è la soluzione ideale e dovrebbe essere continuata per qualche giorno dopo la remissione della sintomatologia, quindi gradualmente sospesa [Lobo, 2001]

37 Altri neurolettici Fenotiazine alifatiche – meno usate in quanto meno incisive e più tossiche (effetti collaterali anticolinergici e cardiovascolari) Fenotiazine alifatiche – meno usate in quanto meno incisive e più tossiche (effetti collaterali anticolinergici e cardiovascolari) Atipici – intensa attività di ricerca; definiti un ragionevole approccio di prima scelta, meno effetti collaterali, ma non vi sono evidenze di una loro superiorità rispetto ai neurolettici tradizionali (costo) [Schwartz & Masand, 2002; Han & Kim, 2004] Atipici – intensa attività di ricerca; definiti un ragionevole approccio di prima scelta, meno effetti collaterali, ma non vi sono evidenze di una loro superiorità rispetto ai neurolettici tradizionali (costo) [Schwartz & Masand, 2002; Han & Kim, 2004] Olanzapina: mg/die Olanzapina: mg/die Risperidone: 1-4 mg/die (fino a 8 mg/die [Burgeois & Hilty, 2005] ) Risperidone: 1-4 mg/die (fino a 8 mg/die [Burgeois & Hilty, 2005] ) Quetiapina: mg/die (fino a 400 mg/die [Al-Samarrai et al, 2003] ) Quetiapina: mg/die (fino a 400 mg/die [Al-Samarrai et al, 2003] )

38 Altri farmaci – 1 Benzodiazepine – lunica indicazione, in monoterapia, è il delirium astinenziale da alcool e BDZ (vedi dopo); negli altri casi, sono da evitare in monoterapia perché associate ad un peggioramento dello stato confusionale Benzodiazepine – lunica indicazione, in monoterapia, è il delirium astinenziale da alcool e BDZ (vedi dopo); negli altri casi, sono da evitare in monoterapia perché associate ad un peggioramento dello stato confusionale Utili e sicure in associazione alla terapia neurolettica, per potenziare lazione sedativa e mantenere il dosaggio del neurolettico più basso Utili e sicure in associazione alla terapia neurolettica, per potenziare lazione sedativa e mantenere il dosaggio del neurolettico più basso Utilizzati per lo più diazepam e lorazepam, generalmente per via endovenosa ad alti dosaggi Utilizzati per lo più diazepam e lorazepam, generalmente per via endovenosa ad alti dosaggi

39 Altri farmaci – 2 Clonidina nel delirium da oppiacei Clonidina nel delirium da oppiacei Fisostigmina per il delirium da anticolinergici Fisostigmina per il delirium da anticolinergici Donezepil Donezepil ECT (case report di un caso di delirium insensibile ad altre terapie [Levin et al, 2002] ) ECT (case report di un caso di delirium insensibile ad altre terapie [Levin et al, 2002] ) Immunoterapia (sperimentale, a fronte dell azione neuroprotettiva di IGF-1 e somatostatina) [Broadhurst & Wilson, 2001] Immunoterapia (sperimentale, a fronte dell azione neuroprotettiva di IGF-1 e somatostatina) [Broadhurst & Wilson, 2001]

40 Il delirium tremens – 1 Caratteri clinici: Caratteri clinici: 1. Sintomi psicopatologici Confusione mentale, deficit cognitivi (amnesia di fissazione) Confusione mentale, deficit cognitivi (amnesia di fissazione) Agitazione psicomotoria (tipico delirium iperattivo) Agitazione psicomotoria (tipico delirium iperattivo) Dispercezioni (le tipiche microzoopsie, intenso coinvolgimento emotivo) Dispercezioni (le tipiche microzoopsie, intenso coinvolgimento emotivo) Disforia, idee deliranti (delirio occupazionale) Disforia, idee deliranti (delirio occupazionale) 2. Sintomi neurologici Tremori a grandi scosse Tremori a grandi scosse Disartria Disartria Atassia cerebellare Atassia cerebellare Parestesie Parestesie Convulsioni Convulsioni 3. Sintomi generali / internistici Ipertermia, ipersudorazione, ipocaliemia, ipercalcemia, disidratazione, polipnea Ipertermia, ipersudorazione, ipocaliemia, ipercalcemia, disidratazione, polipnea Ipertensione, tachicardia Ipertensione, tachicardia Miosi Miosi

41 Il delirium tremens – 2 Quadro clinico descritto già nel 1700, messo in relazione allastinenza da alcool nel 1955 [Isbell et al] Quadro clinico descritto già nel 1700, messo in relazione allastinenza da alcool nel 1955 [Isbell et al] La più grave delle manifestazioni cliniche della dipendenza ed astinenza da alcool La più grave delle manifestazioni cliniche della dipendenza ed astinenza da alcool Mortale in relazione alla polmonite ab ingestis o allaritmia cardiaca Mortale in relazione alla polmonite ab ingestis o allaritmia cardiaca Esordio brusco da 24 a 72 ore dopo lultima bevuta Esordio brusco da 24 a 72 ore dopo lultima bevuta Durata da 2 a 5 giorni (anche in base alla terapia) Durata da 2 a 5 giorni (anche in base alla terapia) Mortalità dall1 al 5%, elevata anche la morbilità Mortalità dall1 al 5%, elevata anche la morbilità Fisiopatologia – venir meno dellazione inibitoria del sistema recettoriale GABAergico (nellalcolista cronico, i recettori alfa-2 presinaptici sono down-regulati – ridotta inibizione presinaptica, cui consegue una diminuzione compensatoria della sensibilità al GABA) Fisiopatologia – venir meno dellazione inibitoria del sistema recettoriale GABAergico (nellalcolista cronico, i recettori alfa-2 presinaptici sono down-regulati – ridotta inibizione presinaptica, cui consegue una diminuzione compensatoria della sensibilità al GABA) Fattori predittivi di delirium tremens sono: Fattori predittivi di delirium tremens sono: Anamnesi positiva per precedenti episodi Anamnesi positiva per precedenti episodi Tachicardia > 100 b/min al momento del ricovero (marker clinico di iperattività autonomica) Tachicardia > 100 b/min al momento del ricovero (marker clinico di iperattività autonomica)

42 Il delirium tremens – 3 Terapia del delirium tremens: Terapia del delirium tremens: Primo target = controllo dellagitazione, mantenere uno stato di sedazione leggera continua Primo target = controllo dellagitazione, mantenere uno stato di sedazione leggera continua BDZ BDZ Efficaci rispetto a mortalità, durata, controllo dellagitazione, meno complicanze Efficaci rispetto a mortalità, durata, controllo dellagitazione, meno complicanze Non grandi differenze tra le varie molecole, ma diazepam e lorazepam sono le più usate e studiate Non grandi differenze tra le varie molecole, ma diazepam e lorazepam sono le più usate e studiate Scegliere in base a: rapidità dazione (bene diazepam), azione prolungata per controllo più stabile dei sintomi (bene diazepam), azione più breve se la sedazione prolungata può essere pericolosa (anziani, epatopatici – bene lorazepam), costo Scegliere in base a: rapidità dazione (bene diazepam), azione prolungata per controllo più stabile dei sintomi (bene diazepam), azione più breve se la sedazione prolungata può essere pericolosa (anziani, epatopatici – bene lorazepam), costo Terapia tipica: diazepam 10 mg o lorazepam 2 mg IV 3 volte al giorno (aumentabili fino a 1 g/die e 12 mg/die rispettivamente) a goccia lenta in 500 cc di idratazione Terapia tipica: diazepam 10 mg o lorazepam 2 mg IV 3 volte al giorno (aumentabili fino a 1 g/die e 12 mg/die rispettivamente) a goccia lenta in 500 cc di idratazione

43 Il delirium tremens – 4 Altri provvedimenti farmacologici: Altri provvedimenti farmacologici: Neurolettici Neurolettici Solo di supporto, mai come unica terapia Solo di supporto, mai come unica terapia Bene se cè un dubbio sulleziologia del delirium (paziente con marcata comorbilità medico-internistica) Bene se cè un dubbio sulleziologia del delirium (paziente con marcata comorbilità medico-internistica) Terapia sintomatica internistica (idratazione, antipiretici…) Terapia sintomatica internistica (idratazione, antipiretici…) Baclofen (agonista recettoriale del GABA) – ancora evidenza troppo limitata per impiego diffuso Baclofen (agonista recettoriale del GABA) – ancora evidenza troppo limitata per impiego diffuso Vitamine del complesso B Vitamine del complesso B Eventualmente associare a tiapride (100 mg x 3 die - anticraving) Eventualmente associare a tiapride (100 mg x 3 die - anticraving) Carbamazepina, valproato [Fele et al, 1999] Carbamazepina, valproato [Fele et al, 1999]

44 3. Provvedimenti non farmacologici ed ambientali – 1 Trascurati e ritenuti meno importanti rispetto alla terapia farmacologica nel corri-corri dellurgenza Trascurati e ritenuti meno importanti rispetto alla terapia farmacologica nel corri-corri dellurgenza Evidenza in letteratura sulla loro importanza, ma ancora empirica (necessario approfondimento) Evidenza in letteratura sulla loro importanza, ma ancora empirica (necessario approfondimento) Cosa si consiglia? Cosa si consiglia? Proteggere il paziente e le altre persone: rimuovere oggetti pericolosi, rendere sicura la postazione del paziente; il contenimento fisico è solo raramente necessario Proteggere il paziente e le altre persone: rimuovere oggetti pericolosi, rendere sicura la postazione del paziente; il contenimento fisico è solo raramente necessario Collocare il paziente in un letto vicino alla postazione infermieristica, così da consentire un monitoraggio frequente e rapido Collocare il paziente in un letto vicino alla postazione infermieristica, così da consentire un monitoraggio frequente e rapido

45 3. Provvedimenti non farmacologici ed ambientali – 2 Cosa si consiglia? Cosa si consiglia? Evitare sia leccessiva esposizione a stimoli sensoriali (luci, rumori, voci), che lisolamento completo della stanza del paziente Evitare sia leccessiva esposizione a stimoli sensoriali (luci, rumori, voci), che lisolamento completo della stanza del paziente Consentire unilluminazione naturale durante il giorno e una luce artificiale attenuata durante la notte Consentire unilluminazione naturale durante il giorno e una luce artificiale attenuata durante la notte Collocare punti di riferimento temporali (orologio, calendario) a vista del paziente Collocare punti di riferimento temporali (orologio, calendario) a vista del paziente Se il paziente di solito indossa occhiali o una protesi per ludito, farglieli indossare per ripristinare il normale input sensoriale Se il paziente di solito indossa occhiali o una protesi per ludito, farglieli indossare per ripristinare il normale input sensoriale

46 3. Provvedimenti non farmacologici ed ambientali – 3 Cosa si consiglia? Cosa si consiglia? Il personale di reparto ed i familiari vanno istruiti perché diano frequenti stimoli di ri-orientamento al paziente, sia in risposta a quello che dice che spontaneamente (nel delirium ipoattivo); dovranno inoltre mantenere un atteggiamento calmo e rassicurante nei confronti del paziente Il personale di reparto ed i familiari vanno istruiti perché diano frequenti stimoli di ri-orientamento al paziente, sia in risposta a quello che dice che spontaneamente (nel delirium ipoattivo); dovranno inoltre mantenere un atteggiamento calmo e rassicurante nei confronti del paziente Invitare i familiari a portare da casa oggetti personali del paziente da lasciargli vicino al letto (foto, una coperta, una tazza…) Invitare i familiari a portare da casa oggetti personali del paziente da lasciargli vicino al letto (foto, una coperta, una tazza…) Mantenere il paziente attivo (passeggiate, esercizio fisico a letto) Mantenere il paziente attivo (passeggiate, esercizio fisico a letto)

47 3. Provvedimenti non farmacologici ed ambientali – 4 Cosa si consiglia? Cosa si consiglia? Nel parlare al paziente, chiamarlo per nome e spiegargli quello che si sta facendo, evitando di parlare tra colleghi in stretto gergo, che potrebbe stimolare lideazione persecutoria Nel parlare al paziente, chiamarlo per nome e spiegargli quello che si sta facendo, evitando di parlare tra colleghi in stretto gergo, che potrebbe stimolare lideazione persecutoria Durante la remissione dei sintomi, rassicurare il paziente che non sta diventando pazzo e che non si deve sentire in colpa o vergognarsi per il suo comportamento Durante la remissione dei sintomi, rassicurare il paziente che non sta diventando pazzo e che non si deve sentire in colpa o vergognarsi per il suo comportamento Costante monitoraggio e rivalutazione delle condizioni generali da parte del personale di reparto Costante monitoraggio e rivalutazione delle condizioni generali da parte del personale di reparto Ruolo chiave dellassistenza infermieristica Ruolo chiave dellassistenza infermieristica Eventuale utilizzo di strumenti di monitoraggio (CAM) Eventuale utilizzo di strumenti di monitoraggio (CAM)

48 Lattività di liaison – 1 Programmare follow-up regolari dopo la prima visita Programmare follow-up regolari dopo la prima visita Al di fuori dellurgenza sul singolo caso, è responsabilità dellequipe di CLP organizzare preliminarmente il piano dintervento, in modo che alla successiva urgenza tutti siano pronti allazione Al di fuori dellurgenza sul singolo caso, è responsabilità dellequipe di CLP organizzare preliminarmente il piano dintervento, in modo che alla successiva urgenza tutti siano pronti allazione Il delirium è troppo frequente perché lequipe di CLP di un ospedale possa gestire direttamente tutti i casi: istruire e coordinare le equipe di reparto perché possano gestire in modo autonomo i casi non complicati Il delirium è troppo frequente perché lequipe di CLP di un ospedale possa gestire direttamente tutti i casi: istruire e coordinare le equipe di reparto perché possano gestire in modo autonomo i casi non complicati

49 Lattività di liaison – 2 Attività di liaison e formazione formalizzate, promosse dal servizio di CLP e rivolte a medici ospedalieri e di MG, chirurghi, infermieri, specializzandi (in psichiatria e non) ed allievi infermieri Attività di liaison e formazione formalizzate, promosse dal servizio di CLP e rivolte a medici ospedalieri e di MG, chirurghi, infermieri, specializzandi (in psichiatria e non) ed allievi infermieri Lezioni frontali Lezioni frontali Attività didattiche interattive (discussione di casi clinici, lavoro di gruppo, consensus conferences) Attività didattiche interattive (discussione di casi clinici, lavoro di gruppo, consensus conferences) Il ruolo-cardine dellinfermiere: Il ruolo-cardine dellinfermiere: A contatto 24 ore al giorno col paziente: possono notare le fluttuazioni di coscienza, attenzione, cognizione (prevenzione primaria e secondaria) A contatto 24 ore al giorno col paziente: possono notare le fluttuazioni di coscienza, attenzione, cognizione (prevenzione primaria e secondaria) Bene su coscienza ed attenzione, ma scarsa capacità di valutare alterazioni delle funzioni cognitive: elevata specificità (non falsi positivi), ridotta sensibilità (molti falsi negativi) obiettivo di interventi formativi specifici [Inouye et al, 2001] Bene su coscienza ed attenzione, ma scarsa capacità di valutare alterazioni delle funzioni cognitive: elevata specificità (non falsi positivi), ridotta sensibilità (molti falsi negativi) obiettivo di interventi formativi specifici [Inouye et al, 2001]

50 Lattività di liaison – 3 Attività di liaison informali, nel corso dei contatti quotidiani anche per altri motivi, su cui si basa la conoscenza e la stima reciproca tra colleghi ed equipe Attività di liaison informali, nel corso dei contatti quotidiani anche per altri motivi, su cui si basa la conoscenza e la stima reciproca tra colleghi ed equipe Nelle iniziative formative, coprire i temi rilevanti: prevenzione, il delirium come sindrome medico- psichiatrica, leziologia medica, i rischi di una diagnosi errata – delirium ipoattivo, la messa a punto di linee guida condivise Nelle iniziative formative, coprire i temi rilevanti: prevenzione, il delirium come sindrome medico- psichiatrica, leziologia medica, i rischi di una diagnosi errata – delirium ipoattivo, la messa a punto di linee guida condivise Referti consulenziali dettagliati per il MMG, per ottimizzare la cura post-dimissione e mettere in guardia rispetto al rischio aumentato di recidive nel corso di future ospedalizzazioni Referti consulenziali dettagliati per il MMG, per ottimizzare la cura post-dimissione e mettere in guardia rispetto al rischio aumentato di recidive nel corso di future ospedalizzazioni

51 Lattività di liaison – 4 Attività di liaison dirette ai familiari del paziente: raccogliere accuratamente lanamnesi, coinvolgerli nella gestione, spiegare quello che sta succedendo e tranquillizzarli, organizzare il post-dimissione Attività di liaison dirette ai familiari del paziente: raccogliere accuratamente lanamnesi, coinvolgerli nella gestione, spiegare quello che sta succedendo e tranquillizzarli, organizzare il post-dimissione Interventi ambientali a lungo termine: Interventi ambientali a lungo termine: Potenziare larchitettura di reparto e le condizioni ambientali Potenziare larchitettura di reparto e le condizioni ambientali Modificare le procedure infermieristiche Modificare le procedure infermieristiche Rendere più flessibile ed integrata lorganizzazione di reparto e fra reparti Rendere più flessibile ed integrata lorganizzazione di reparto e fra reparti Lesperienza pioneristica delle unità medico-psichiatriche di Summergad [1994] o Kathol [1998] Lesperienza pioneristica delle unità medico-psichiatriche di Summergad [1994] o Kathol [1998]

52 Conclusioni Il delirium è stato indicato come una delle 3 condizioni target per il miglioramento della qualità della vita nel paziente anziano e vulnerabile [Sloss et al, 2000] Il delirium è stato indicato come una delle 3 condizioni target per il miglioramento della qualità della vita nel paziente anziano e vulnerabile [Sloss et al, 2000] Identificare e monitorare il paziente ad alto rischio al momento del ricovero e potenziare lintervento precoce per prevenire efficacemente il delirium Identificare e monitorare il paziente ad alto rischio al momento del ricovero e potenziare lintervento precoce per prevenire efficacemente il delirium Lavorare sulla cultura: il delirium non è normale nel paziente anziano Lavorare sulla cultura: il delirium non è normale nel paziente anziano Potenziare la ricerca, soprattutto negli ambiti della fisiopatologia e della terapia Potenziare la ricerca, soprattutto negli ambiti della fisiopatologia e della terapia

53 Principali riferimenti bibliografici: NB: articoli sul Delirium in PubMed (al ) 1. AAVV: Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1999; 156: Roche V: Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003; 325: Inouye S, Schlesinger MJ, Lydon TJ: Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and window to improve quality of hospital care. Am J Med 1999; 106: Meagher D: Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322:


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