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Percorso diagnostico-terapeutico nel tumore della mammella: dal medico di famiglia al Centro Senologico Multidisciplinare II° corso di aggiornamento Coordinatore:

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Presentazione sul tema: "Percorso diagnostico-terapeutico nel tumore della mammella: dal medico di famiglia al Centro Senologico Multidisciplinare II° corso di aggiornamento Coordinatore:"— Transcript della presentazione:

1 Percorso diagnostico-terapeutico nel tumore della mammella: dal medico di famiglia al Centro Senologico Multidisciplinare II° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza II° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza 12 giugno 2009

2 Papiro di Edwin Smith - Tebe-XVI secolo a.C. Istruzioni riguardanti il tumore della mammella...per i tumori palpabili e freddi al tatto non esiste alcun trattamento ….. Ca. della mammella Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico

3 Papiro di Ebers - Tebe(?)-XV secolo a.C. …al medico babilonese che causa morte o cecità, verranno amputate le mani, come stabilito dal codice di Hammurabi… Ca. della mammella Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico

4 Trattamento chirurgico Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

5 Trattamento chirurgico ??? Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

6 Chirurgo periodo casi n° recidive Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico fine 800 Ca. della mammella

7 Conseguenze fisiopatologiche Efficacia terapeutica Efficacia terapeutica Massimo Massimo livello di attenzione W.S.HalstedW.S.Halsted 1900 Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Basso livello di attenzione Ca. della mammella

8 MASTECTOMIA RADICALE SEC. HALSTED MASTECTOMIE ALLARGATE MASTECTOMIE MODIFICATE EVOLUZIONE CHIRURGIA CONSERVATIVA Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

9 Demolitivo Mastectomia radicale (Halsted) Mastectomia rad. Modificata * (Madden,Patey) Mastectomia radicale (Halsted) Mastectomia rad. Modificata * (Madden,Patey) * Con eventuale ricostruzione ( immediata o differita) Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

10 Mastectomia Radicale modificata sec. Madden Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

11 Efficacia terapeutica Efficacia terapeutica Livello di attenzione Conseguenze fisiopatologiche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

12 Trattamento chirurgico ottenere il controllo locale della neoplasia consentire una stadiazione istologica e biologica fornire informazioni sullo stato linfonodale raggiungere un buon risultato estetico ottenere il controllo locale della neoplasia consentire una stadiazione istologica e biologica fornire informazioni sullo stato linfonodale raggiungere un buon risultato estetico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

13 Tumorectomia Quadrantectomia (+ RT ) Tumorectomia Quadrantectomia (+ RT ) Conservativo Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

14 Studio Milano 1 Sopravvivenza 5aa Halsted Qua.RT Globale N N Studio Milano 1 Sopravvivenza 5aa Halsted Qua.RT Globale N N Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

15 Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Qua.RT Singolo T <2.5-3 cm Valutazione T/volume M. Singolo T <2.5-3 cm Valutazione T/volume M. Controllo locale Basso n° recidive Buon risultato estetico Controllo locale Basso n° recidive Buon risultato estetico Qualsiasi N Ca. della mammella

16 Sopravvivenza globale a 10 e a 20 anni in rapporto al diametro del tumore mammario <1 cm 90%80% >1 <2 cm 70% 60% >2 <3 cm 54%50% <1 cm 90%80% >1 <2 cm 70% 60% >2 <3 cm 54%50% Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 …più piccolo il T, più alta la % di guarigione, più possibilità di interventi conservativi …più piccolo il T, più alta la % di guarigione, più possibilità di interventi conservativi Ca. della mammella

17 Nodulo non palpabile: reperage Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

18 Controindicazioni alla chirurgia conservativa Assolute Gravidanza < 6 mesi Precedente RT mammella Multicentricità Microcalcificazioni diffuse sospette Assolute Gravidanza < 6 mesi Precedente RT mammella Multicentricità Microcalcificazioni diffuse sospette Relative Sfavorevole rapporto tumore/mammella Sede particolare (retroareolare o QSI) Estesa componente intraduttale Impossibilità o rifiuto per la RT Relative Sfavorevole rapporto tumore/mammella Sede particolare (retroareolare o QSI) Estesa componente intraduttale Impossibilità o rifiuto per la RT Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

19 M. Radicale sec. Madden con ricostruzione immediata M. Radicale sec. Madden con ricostruzione immediata Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

20 Sopravvivenza a 5 anni in rapporto al diametro del tumore e alla presenza di linfonodi metastatici T1 (0-2 CM)82%63% 62% T2 (2-4 CM)77%62%27% T3 ( >4 CM)64%57%19% T1 (0-2 CM)82%63% 62% T2 (2-4 CM)77%62%27% T3 ( >4 CM)64%57%19% N 0 N 1 N 2 Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

21 Sopravvivenza libera da malattia (DFS) e numero di N+ Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

22 Stazioni linfonodali di I,II e III livello Stazioni linfonodali di I,II e III livello Linfectomia ascellare Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 trascurabile ruolo terapeutico importante fattore prognostico trascurabile ruolo terapeutico importante fattore prognostico Ca. della mammella

23 linfedema linfectomia radioterapia Incidenza ieri 7-82 % oggi 3-10 % Incidenza ieri 7-82 % oggi 3-10 % Cause principali Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

24 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Inoculazione del tracciante per la ricerca del linfonodo sentinella Inoculazione del tracciante per la ricerca del linfonodo sentinella Ca. della mammella

25 Quali sequele fisiopatologiche? FUNZIONALI ESTETICHE PSICHICHEPSICHICHE Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008 Ca. della mammella

26 deficit motorio Danno neurologico Diretto o indiretto motorio e/o sensitivo Stiramento plesso brachiale Lesione n.toracici anteriori Lesione del n.toraco-dorsale Lesione del n.toracico lungo Lesione del n.intercosto-brachiale Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2009 Ca. della mammella

27 Demolitivo e ricostruttivo * Con ricostruzione ( immediata o differita) Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Skin Sparing Mastectomy * Nipple Sparing Mastectomy * Skin Sparing Mastectomy * Nipple Sparing Mastectomy * Ca. della mammella

28 Skin Sparing Mastectomy Asportazione di tutta la ghiandola, del complesso areola-capezzolo, della cicatrice della biopsia. La cute sovrastante la neoplasia viene asportata solo se la neoplasia è molto superficiale ( profondità < 1 cm.). Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

29 demolitivo demolitivo Efficacia terapeutica ACCERTATA ACCERTATA conservativoconservativo Risultato estetico ?Efficacia terapeutica ? Quadrantectomia + RT Skin sparing mastectomy Skin sparing mastectomy QUART SSM Risultato estetico Risultato estetico BUONO BUONO Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Ca. della mammella

30 Skin sparing mastectomy Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico In casi selezionati Alternativa a QuaRT o a Radicale modificata Ca. multicentrici Ca. centrali retroareolari DCIS multicentrici In casi selezionati Alternativa a QuaRT o a Radicale modificata Ca. multicentrici Ca. centrali retroareolari DCIS multicentrici (In centri specializzati) indicazioni Ca. della mammella

31 Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2009 Ca. della mammella

32 Efficacia terapeutica Carlson 41.3 mesi SSM % Carlson 41.3 mesi SSM % 1998 NSSM % Kroll 5.6 anni SSM % Kroll 5.6 anni SSM % 1997 NSSM % Simmons 41.3 mesi SSM % 1999 NSSM % Newman 50 mesi SSM % 1998 Autore follow up intervento casi recidiva locale Skin Sparing Mastectomy Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

33 Skin Sparing Mastectomy Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Risultato estetico Ca. della mammella

34 Nuova Itor 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Adipose-derived stem cells for soft tissue reconstruction. Department of Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA 15261, USA. In soft tissue repair, there are several surgical options such as nondegradable, inert, synthetic, biodegradable implants or autologous tissue transplantation. However, the potential of using autologous adult stem cells derived from fat tissue is quickly becoming a clinical reality. The possibility of using an abundant source of extraneous tissue as a soft tissue implant has significant implications for plastic and reconstructive surgeons. This strategy would be particularly useful after tumor removal or trauma. The ability of adult stem cells derived from adipose tissue (termed adipose-derived stem cell) to proliferate and differentiate in vivo or in vitro is actively being studied owing to the potential implementation in reconstructive surgery. This review describes innovative research strategies and discusses the first clinical studies involving adipose- derived stem cells as a motif for soft tissue reconstruction. Cherubino M. et al 2009 Adipose-derived stem cells for soft tissue reconstruction. Department of Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA 15261, USA. In soft tissue repair, there are several surgical options such as nondegradable, inert, synthetic, biodegradable implants or autologous tissue transplantation. However, the potential of using autologous adult stem cells derived from fat tissue is quickly becoming a clinical reality. The possibility of using an abundant source of extraneous tissue as a soft tissue implant has significant implications for plastic and reconstructive surgeons. This strategy would be particularly useful after tumor removal or trauma. The ability of adult stem cells derived from adipose tissue (termed adipose-derived stem cell) to proliferate and differentiate in vivo or in vitro is actively being studied owing to the potential implementation in reconstructive surgery. This review describes innovative research strategies and discusses the first clinical studies involving adipose- derived stem cells as a motif for soft tissue reconstruction. Cherubino M. et al 2009 Ca. della mammella

35 Nuova Itor 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Nipple sparing mastectomy Ca. della mammella Asportazione quasi totale della ghiandola mammaria con conservazione del complesso areola-capezzolo, con o senza linfectomia ascellare, con ricostruzione immediata. Asportazione quasi totale della ghiandola mammaria con conservazione del complesso areola-capezzolo, con o senza linfectomia ascellare, con ricostruzione immediata.

36 Nuova Itor 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Nipple sparing mastectomy Necrosi totale /parziale complesso a.c. Nipple sparing mastectomy Necrosi totale /parziale complesso a.c. Inc. periareolare 14% Inc. solco lat. 9% V.Zanini et al Ca. della mammella

37 Nuova Itor 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Coinvolgimento neoplastico del tessuto retroareolare (NAC +) dopo SSM Autori Pazienti / Mastectomie NAC+ Luttges % Kissin % Santini % Laronga ,6 % * Esclusi multicentrici e retroareolari 3,0 % Simmons ,6 % * Se < di 2 cm. 6,7 % Fersis ,6 % Jensen 2001 DCSI e Multifocali 2,0 % Cense, Rutgers 2001 Distanza < 1 cm 58 % Zanini % * Se < 2 cm. e <2 N+ 3,2 % * Notare come una selezione dei Pz. può modificare i dati globali. Autori Pazienti / Mastectomie NAC+ Luttges % Kissin % Santini % Laronga ,6 % * Esclusi multicentrici e retroareolari 3,0 % Simmons ,6 % * Se < di 2 cm. 6,7 % Fersis ,6 % Jensen 2001 DCSI e Multifocali 2,0 % Cense, Rutgers 2001 Distanza < 1 cm 58 % Zanini % * Se < 2 cm. e <2 N+ 3,2 % * Notare come una selezione dei Pz. può modificare i dati globali. Ca. della mammella

38 Nipple Sparing Mastectomy Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Risultato estetico Ca. della mammella

39 Uguale Uguale Livello di attenzione Uguale Uguale Livello di attenzione Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Trattamento chirurgico Ca. della mammella

40 Follow-Up Care After primary therapy, patients should be followed for life, –to detect recurrences –to observe the opposite breast for a second primary First 3 years, patient is examined every 3-4 months Thereafter, examination is done every 6 months until 5 years postoperatively Then, every 6-12 months for the rest of the life Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008 Trattamento chirurgico

41 Follow-Up After primary therapy, patients should be followed for life, –to detect recurrences –to observe the opposite breast for a second primary First 3 years, patient is examined every 3-4 months Thereafter, examination is done every 6 months until 5 years postoperatively Then, every 6-12 months for the rest of the life Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008 Trattamento chirurgico

42 Treatment of the Breast Cancer Curative –1990 NIH consensus statement asserts that breast-conserving surgery followed by radiation is the preferred treatment for early-stage breast cancer –Recommended for stage I, II, some cases of stage III (locally advanced) and even inflammatory tumors Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Nuova Itor 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008 Trattamento chirurgico

43 Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Nuova Itor 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008 Trattamento chirurgico


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