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LE CEFALEE. CLASSIFICAZIONE CEFALEE PRIMARIE –emicrania –cefalea tensiva –cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica CEFALEE SECONDARIE –associate.

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1 LE CEFALEE

2 CLASSIFICAZIONE CEFALEE PRIMARIE –emicrania –cefalea tensiva –cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica CEFALEE SECONDARIE –associate a trauma cranico –associate a patologie vascolari –associate a pat. Endocrina –da assunzione o sospensione di sostanze –associate ad infezioni –associate a pat. Metaboliche –cefalee o dolori facciali associati a pat. Del cranio, collo, occhio, orecchio, naso e seni paranasali, denti –nevralgie craniche

3 Diagnosi di Cefalea 3 Anamnesi accurata Obiettività generale e neurologica Diagnosi Eventuale esecuzione di esami strumentali e di laboratorio

4 EMICRANIA

5 Prevalenza dellemicrania per sesso ed età

6 1.Emicrania senza aura 2.Emicrania con aura 1.Aura tipica con cefalea di tipo emicranico o non emicranico 1.Aura tipica senza cefalea 2.Emicrania emiplegica familiare, 3.Emicrania emiplegica sporadica 4.Emicrania basilare 3.Sindromi periodiche dellinfanzia 4.Emicrania retinica EMICRANIA

7 1. Emicrania senzaura: Criteri diagnostici A. Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B-D. B. Durata degli attacchi 4-72 h (senza trattamento o con trattamento inefficace). Nei bambini < 15 a gli attacchi possono durare 2-48h C. La cefalea presenta almeno una delle seguenti caratteristiche: 1. Unilateralità. 2. Dolore di tipo pulsante. 3. Intensità media o severa (limita o impedisce le attività). 4. Peggioramento con lattività fisica. D. La cefalea è accompagnata da almeno uno dei seguenti sintomi: 1. Nausea e/o vomito. 2. Fotofobia e fonofobia. E. Non evidenza di condizioni patologiche: 1. La storia clinica, lesame obiettivo generale e neurologico ndr EMICRANIA

8 2. Emicrania con aura: Criteri diagnostici A. Almeno 2 attacchi che soddisfano il criterio B. B. Sono presenti almeno 3 delle seguenti quattro caratteristiche: 1. Uno o più sintomi di disfunzione focale emisferica e/o tronco, completamente reversibili. 2. Almeno un sintomo neurologico dellaura che si sviluppi gradualmente in più di 4 min o 2 o più sintomi che si presentano in successione. VISIVA (scotomi, fosfeni, forme geometriche, spettri di fortificazione, abbagliamento, metamorfopsie, zoom o visione a mosaico, macropsia) SENSITIVA (parestesie spesso cheiro-orali) MOTORIA (debolezza o atassia) LINGUAGGIO (disartria, afasia) COSCIENZA (déjà vu, trance) 3. Nessun sintomo dellaura che dura > 60 min; se è presente più di un sintomo, la durata accettata è più lunga. 4. La cefalea segue laura con un intervallo libero < 60 min (ma talora può esordire prima o contemporaneamente allaura). C. Non evidenza di condizioni patologiche EMICRANIA

9 2.2 Emicrania emiplegica familiare (FHM) Emicrania con aura che include deficit motori e nella quale almeno un parente di I o II grado è affetto da attacchi simili Trasmissione autosomica dominante Sono stati identificati specifici sottotipi genetici di questa entità clinica Nella FHM1: mutazione del gene CACNA1A del cromosoma 19 [55%] Nella FHM2: mutazione del gene ATP1A2 del cromosoma 1 [15%] Necessità di studio di Neuroimaging e di altri accertamenti EMICRANIA

10 Emicrania emiplegica sporadica Emicrania con aura che include deficit motori ma nella quale nessun parente di I o di II grado presenta auree emicraniche con deficit motori I casi sporadici hanno la stessa prevalenza dei casi familiari I casi sporadici hanno le stesse caratteristiche cliniche di quelli familiari Necessità di studio di Neuroimaging e di altri accertamenti EMICRANIA

11 Emicrania tipo basilare emicrania con aura caratterizzata da sintomi che originano chiaramente dal tronco encefalo e/o da entrambi gli emisferi simultaneamente affetti, ma senza deficit motori –disartria –vertigini –acufeni –ipoacusia –Diplopia –sintomi visivi bilaterali presenti simultaneamente nel campo sia temporale che nasale di entrambi gli occhi –Atassia –riduzione del livello di coscienza –parestesie bilaterali simultanee EMICRANIA

12 Complicanze dellemicrania 1.emicrania cronica ( 15 gg/mese per più di 3 mesi) 2.stato emicranico (>72h fino a 2 sett) 3.Aura persistente senza infarto (> 1 sett) 4.Infarto emicranico EMICRANIA

13 TEORIA NEUROVASCOLARE Eccitabilità neuronale corticale (TMS, fMRI, EEG) Allodinia cutanea (sensitizzazione via trigemino- talamica) (1)CSD nella corteccia: onda di eccitazione neuronale a 2-6 mm/min (aumento CBF) seguita da depressione neuronale (diminuzione CBF= oligoemia); rilascio di NO, K+, e adenosina, nello spazio extracellulare e perivasale Ach=acetylcholine; VIP=vasoactive intestinal protein; NK=neurokinine; CGRP=calcitonin gene-related peptide;SP=substance P; TG=trigeminal ganglion; SPG=sphenopalatine ganglio Emicrania con aura EMICRANAIA: FISIOPATOLOGIA

14 (A)Progressione scintillii e deficit CV sin (B)Ricostruzione MRI. Modificazioni nel tempo del segnale MR a livello della porzione postero- mediale del lobo occipitale (voxels lungo la scissura calcarina) Inizia nella regione della fovea e si estende verso la periferia (A e C). (C) Corrispettivo della attivazione retinica: fovea = rosso parafovea= blue periferica= verde Emicrania con aura EMICRANAIA: FISIOPATOLOGIA

15 Emicrania con aura Leffetto della CSD raggiunge le fibre trigeminali della dura madre (2)Sensitizzazione delle fibre trigeminali con conseguente infiammazione sterile, rilascio NK, CGRP, sost. P e dilatazione dei vasi cranici; trasmissione antidromica del segnale al nu. trigenimale caudale (TNC). Ach=acetylcholine; VIP=vasoactive intestinal protein; NK=neurokinine; CGRP=calcitonin gene-related peptide;SP=substance P; TG=trigeminal ganglion; SPG=sphenopalatine ganglio EMICRANAIA: FISIOPATOLOGIA

16 Emicrania con aura (4)Dal TNC, il segnale è trasmesso a.al talamo e poi alla corteccia (percezione del dolore). b.Al nu. Salivatorio superiore (SSN) (vasodilatazione durale e sintomi autonomici. c.Ipotalamo (Hyp), sostanza grigia periacqueduttale (PAG), locus coeruleus (modulazione del dolore). Ach=acetylcholine; VIP=vasoactive intestinal protein; NK=neurokinine; CGRP=calcitonin gene-related peptide;SP=substance P; TG=trigeminal ganglion; SPG=sphenopalatine ganglio EMICRANAIA: FISIOPATOLOGIA

17 Emicrania senza aura Levento iniziale origina nelle regioni dorsali del tronco, come nu. Dorsale del rafe, locus coeruleus, e PAG (modulazione del dolore). La disfunzione di tali strutture comporterebbe una attivazione anomala del sistema trigeminale. Ach=acetylcholine; VIP=vasoactive intestinal protein; NK=neurokinine; CGRP=calcitonin gene-related peptide;SP=substance P; TG=trigeminal ganglion; SPG=sphenopalatine ganglio EMICRANAIA: FISIOPATOLOGIA

18 18 FATTORI SCATENANTI ORMONALI Ciclo Ovulazione ALTRI Privazione/eccesso di sonno Stanchezza fisica ALIMENTARI PSICOLOGICI Emozioni Rilassamento dopo stress Alcool Eccesso/privazione di cibo Cibi/bevande contenenti: nitratiglutammato tiraminafeniletilamina AMBIENTALI Fattori climatici Altitudine Viaggi Rumori Odori Fumo di sigaretta FARMACI Nitroglicerina Reserpina Fenfluramina Contraccettivi orali HRT

19 TRATTO Familiarità Disturbi di personalità e dellumore TRIGGERS Eventi stressanti Ciclo mestruale Variazioni del ritmo di vita Cambiamenti climatici Alimenti ATTACCO DI EMICRANIA SOGLIA IL CONCETTO DI SOGLIA EMICRANICA EMICRANIA:CLINICA

20 Quando si scatena un attacco di emicrania ? Fattori interni Fattori interni e/o esterni e/o esterni Farmaci Farmaci SOGLIA Perdita di ore di sonno Lungo viaggio per raggiungere il posto lavoro Stress lavorativo Alimentazione sregolata Variazioni ormonali Impossibilità di raggiungere la soglia Soglia oltrepassata Emicrania EMICRANIA: CLINICA

21 FASI DELLATTACCO EMICRANICO nausea sonnolenza fotofobia fonofobia osmofobia vomito fotofobia fonofobia osmofobia vomito sonno profondo inappetenza astenia diuresi I Prodromi II Aura III Cefalea IV Posdromi V Recupero Normalità CEFALEA fame Normalità sbadigli percezioni intensificate ritenzione Modificato da Blau, 1997 sonnolenza EMICRANIA: CLINICA

22 22 A.Cefalea che soddisfa i criteri per emicrania senza aura per > 15 gg/mese per > 3 mesi B. Non attribuibile ad altra patologia Emicrania cronica1.5.2 Stato emicranico Aura persistente senza infarto Infarto emicranico Cefalea che soddisfa i criteri per ESA: 1.Durata > 72 ore (1-2 sett) 2. Intensità severa 1.5 COMPLICANZE DELLEMICRANIA Lattacco di ECA ma uno o più sintomi dellaura persiste >1 settimana A. Lattacco in corso in paziente con ECA è simile ad attacchi precedenti ma uno o più sintomi dellaura persiste > 60 min B. Neurimaging dimostrano infarto ischemico in area compatibile Emicrania scatenante crisi epilettica Attacco epilettico che si verifica durante o dopo unaura con un intervallo libero <60 minuti

23 CEFALEA DI TIPO TENSIVO

24 1.Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica 2.Cefalea di tipo tensivo episodica frequente 3.Cefalea di tipo tensivo cronica CEFALEA DI TIPO TENSIVO

25 A.Almeno 10 episodi che si verifichino in media SPORADICA: <1 g/mese (<12 giorni allanno) FREQUENTE: >1 ma <15 g/mese per almeno 3 mesi soddisfino i criteri B-D B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativo-costrittiva (non pulsante) 3. intensità lieve o media 4. non è aggravata dallattività fisica di routine, come camminare o salire le scale D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni: 1. assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia) 2. può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe E. Non attribuita ad altra condizione o patologia CEFALEA DI TIPO TENSIVO

26 Aumento sensibilità della cute e della muscolatura pericranica per sensitizzazione nocicettori periferici Alterata modulazione del dolore a livello centrale (talamo) per prolungato input nocicettivo (corno dorsale cervicale sup./nu. Trigeminale) Stress, conflitti, ansia e depressione modificano la modulazione del dolore a livello periferico e centrale La cefalea di per sé si comporta come stressor CEFALEA DI TIPO TENSIVO: FISIOPATOLOGIA

27 STRESS PSICOFISICO (soggetti predisposti) Alterazione modulazione dolore Dolorabilità muscoli pericranici CEFALEA DI TIPO TENSIVO EPISODICA FREQUENTE Ricorrenza attacchi Sensibilizzazione meccanocettori e nocicettori periferici \ DISFUNZIONE PERMANENTE SISTEMA ANTINOCICETTIVO CEFALEA DI TIPO TENSIVO CRONICA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE (tronco, nu.caudale trigemino, corno dorsale cervicale) Evento iniziale CEFALEA DI TIPO TENSIVO: FISIOPATOLOGIA

28 CEFALEA A GRAPPOLO

29 1.Cefalea a grappolo episodica 2.Cefalea a grappolo cronica 3.Emicrania parossistica 4.SUNCT (Short Lasting Unilaterale Neuralgiform headache attacks) CEFALEA A GRAPPOLO

30 A. Almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B-D B. Dolore severo, unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale della durata da 15 a 180 min (senza trattamento). C. associata ad almeno uno dei seguenti 8 segni omolateralial dolore: 1. Iniezione congiuntivale2. Lacrimazione 3. Ostruzione nasale4. Rinorrea 5. Sudorazione facciale6. Miosi 7. Ptosi palpebrale8. Edema palpebrale. D. frequenza degli attacchi: tra 1 ogni 2 giorni e 8 al giorno. E. La storia clinica, lesame obiettivo generale e neurologico e le eventuali indagini strumentali escludono causa organica. EPISODICA: Almeno 2 grappoli della durata da 7 giorni a 1 anno (senza trattamento), separati da remissione della durata di almeno 14 giorni. CRONICA: Assenza di periodi di remissione, o periodi di remissione di durata inferiore a 1 mese, da almeno un anno CEFALEA A GRAPPOLO

31 IPOTALAMO: struttura chiave (ritmicità circadiana e disfunzione endocrina) Connessioni con strutture del tronco (modulazione del dolore): nu.caudale trigeminale (TNC), grigio periacqueduttale (PAG), area tegmentale ventrale (VTA). Attivazione branca oftalmica V= dolore Attivazione parasimpatico= sintomi autonomici NK=neurokinine; CGRP=calcitonin generelated peptide; SP=substance P; Ach=acetylecholine; VIP=vasoactive intestinal peptide; RN=raphe nucleus; TG=trigeminal ganglion; PG=sphenopalatine ganglion; SSN=superior salivary nucleus. CEFALEA A GRAPPOLO: FISIOPATOLOGIA

32 STILE DI VITA STAGIONI STRESS INFLUENZE NEUROENDOCRINE PORZIONE INF IPOTALAMO Nu. Salivatorio sup (SSN) nu. Intermediolaterale (VPM) grigio periacqueduttale (PAG) gangio pterigopalatino PARASIMPATICO G. cervicale sup SIMPATICO Complesso trigemino cervicale ORBITA CEFALEA A GRAPPOLO: FISIOPATOLOGIA

33 33 A. Almeno 5 attacchi B. Durata di 4-72 ore C. Almeno 2 unilaterale dolore pulsante intensità moderata- forte aggravato da attività fisica D. Almeno 1: nausea e/o vomito fono e fotofobia A. Almeno 10 attacchi B. Durata da 30 minuti a 7 giorni C. Almeno 2 - bilaterale - dolore gravativo- trafittivo - intensità lieve- moderata - non aggravato da attività fisica D. Entrambi i seguenti: - non nausea o vomito - fono o fotofobia A. Almeno 5 attacchi B. Dolore di intensità marcata, unilaterale costante, periorbitario, della durata da 15 a 180 minuti C. Associata a (almenouno): Iniezione congiuntivale Sudorazione facciale Lacrimazione Miosi Ostruzione nasale Ptosi palpebrale Rinorrea Edema palpebrale Irrequietezza D. Frequenza da 1 attacco ogni 2 gg a 8 al dì EMICRANIACEFALEA A GRAPPOLOCEFALEA TENSIVA CEFALEE PRIMARIE CRITERI DIAGNOSTICI IHS

34 Forme primarie - Cefalea da attività sessuale - Cefalea da sforzo fisico - Cefalea indotta da colpi di tosse - Benign thunderclap headache Forme secondarie - Emorragia intracerebrale - Infarto della ghiandola pineale - Sinusite sfenoidale - Aneurisma cerebrale - Dissezione carotidea - Emorragia subaracnoidea - Trombosi dei seni venosi

35 Campanelli di allarme 35 First and worst headache Esordio improvviso, esplosivo o sotto sforzo Cefalea subacuta ingravescente nellarco di giorni/settimane Inspiegabile modificazione di una cefalea o variazione di una cefalea preesistente Resistenza alla terapia Sede unilaterale fissa e costante Insorgenza con sforzo Età>50 anni Rigidità nucale Febbre Nausea e vomito incoercibile Deficit neurologici persistenti Disturbo di coscienza o deficit cognitivi Malattie sistemiche note (AIDS,neoplasie), o alterazioni di laboratorio o strumentali

36 CEFALEE SECONDARIE POTENZIALMENTE PERICOLOSE Neoplasie intracraniche Raramente sono causa di cefalea prima che la massa causi una ipertensione intracranica con segni e sintomi caratteristici; segni neurologici focali. Meningite La cefalea della meningite è tensiva, si presenta con febbre, associata a rigidità nucale. Emorragia Subaracnoidea Va sempre sospettata in caso di cefalea violenta ad esordio improvviso. Può essere accompagnata sin dallesordio a vomito, perdita di coscienza, diplopia, ma potrebbe presentarsi da sola. La rigidità nucale può comparire dopo ore. Il 50% dei soggetti colpiti da ESA muore, spesso prima di arrivare allospedale, ed il 50% dei sopravvissuti rimane disabile. 36

37 Glaucoma ad angolo chiuso Glaucoma ad angolo chiuso: In questi casi il dolore è oculare. Generalmente locchio si presenta arrossato e la pupilla in media midriasi e fissa con visione disturbata, ma in altri casi il dolore oculare può essere episodico e lieve. Arterite temporale Va sempre sospettata in caso di: Cefalea comparsa in pazienti dopo i 50 anni. dolore temporale o tensione dello scalpo; aumento VES. La claudicatio mandibolare è il sintomo più suggestivo di tale disturbo che deve essere prontamente diagnosticato e trattato per evitarne le complicanze. CEFALEE SECONDARIE POTENZIALMENTE PERICOLOSE 37

38 ALTRE CEFALEE NELLA MEDICINA DI BASE Ipertensione intracranica idiopatica: Rara cefalea gravativa, fluttuante che si presenta nelladulto con papilledema, alterazione visus specie con valsalva, obesità. Cefalea cronica post-traumatica: non ha caratteristiche specifiche ma spesso fa parte della sindrome post- traumatica assieme ad altri sintomi quali disturbi dellequilibrio, difficoltà di concentrazione, ridotta abilità lavorativa, irritabilità, depressione del tono dellumore e disturbi del sonno. Cefalea da ipotensione liquorale: caratteristica comune è una cefalea ortostatica secondaria alla puntura lombare o a traumi anche lievi. In molti casi lipotensione liquorale e la cefalea ortostatica associata, si possono sviluppare in modo spontaneo. 38

39 Risonanza Megnatica Encefalo Trombosi venosa RM encefalo:.. Lesione emorragica temporale destra cortico sottocorticale

40 RM vasi venosi: mancata visualizzazione seno trasverso sigmoideo destro. Irregolarità di calibro della porzione terminale del seno sagittale superiore Risonanza Megnatica Encefalo Trombosi venosa

41 Risonanza Megnatica Encefalo MAV Malformazione artero venosa in sede parieto occipitale sin

42 ARM vasi intracranici MAV

43 T2-weighted sagittal MRI of a 36-year-old woman with cough headache. A. Note the presence of tonsilar descent (arrow) and flattening of posterior fossa (asterisks) and the absence of cisterna magna. B After posterior fossa reconstruction, notice Risonanza Megnatica Encefalo Cefalea da tosse ! Arnold-Chiari

44 Risonanza Megnatica Encefalo Cluster-like Dolore orbitario sin episodico severo associato a lacrimazione, rinorrea, iniezione congiuntivale. Durata attacchi 15–60 min, 2-4 episodi al mese, parzialmente responsivi a verapamil e sumatriptan ipoestesia II branca del V n.c.. MRI: Massa nellangolo ponto cerebellare che origina dal V n.c. sin

45 RM cranio in emicrania Evidenza di piccoli foci di iperintensità prevalenti nel centro semiovale e nella sostanza bianca frontale in T2 e DP nel 31% dei casi vs l11% dei controlli. Tali anomalie conseguenza delle crisi emicraniche? (Igarashi, 1991).

46 TCD ed emboli Patent Foramen Ovale

47 CEFALEE SECONDARIE 5.Cefalea attribuita a trauma del capo o del collo 6.Cefalea attribuita a disordine vascolare cranico o cervicale 7.Cefalea attribuita a disordine endocranico non vascolare 8.Cefalea attribuita a una sostanza o alla sua sospensione 9.Cefalea attribuita a infezione 10. Cefalea attribuita a disordine dellomeostasi 11. Cefalea o dolore facciale attribuito a disordine del cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altra struttura cranica o facciale 12. Cefalea attribuita a disordine psichiatrico

48 Arterite temporale Anziani VES alla 1° ora > 50 mm/ora Cefalea temporale Malessere Polimialgia reumatica Alterazioni a. temporale (ispessita, dolente, nodulare, non pulsante)

49 DOLORI FACCIALI NEVRALGIA DEL TRIGEMINO (2° e 3°; >50 a; parossismi di sec. Di dolore trafittivo, urente, zone trigger) NEVRALGIA POST ERPETICA (1°; continuo, urente con riesacerbazioni, parestesie) SDR DI COSTEN (dietro o davanti orecchio, tempia emifaccia; intenso continuo esacerbato dalla masticazione, pressione su ATM) SDR TOLOSA-HUNT (retroorbitaria; intenso, acuto, continuo + oftalmoplegia e ipoestesia 1°; lesione seno cavernoso o fessura orbitaria sup) SDR. PARATRIGEMINALE DI RAEDER (fronto-temporale e mascella; intenso e continuo; ptosi, miosi; tumore o granulomatosi reg. parasellare) NEVRALGIA SFENO-PALATINA (emifaccia e laterale collo; sordo e costante; carotidodinia; spesso arterite cranica)

50 ANAMNESI CEFALEA Età di esordio Crisi nel tempo peggiorate invariate migliorate Tipi di cefalea Frequenza degli attacchi giorni assunzione farmaco sintomatico: DurataIntervalli liberi Intensità lieve (non ostacola lattività) moderata (ostacola lattività) severa (impedisce lattività) Lato unilaterale dx unilaterale sn unilaterale alternante bilaterale Sede del dolore Tipo di dolore pulsante non pulsante ( specificare ) Scheda raccolta dati cefalea

51 Fattori scatenanti ciclo mestruale ciclo unico fattore scatenante variazioni metereologiche altro alcool cibi stress Fattori che migliorano (M) o peggiorano (P) la cefalea E/P HRT Gravidanza 1° 2° 3° il movimento Sintomi di accompagnamento fonofobia fotofobia nausea vomito osmofobia sbadigli lacrimazione congestione nasale altro Aura no si Durata Allodinia no si Data dellultimo attacco Farmaco sintomatico:

52 Il diario della cefalea

53 TERAPIA

54 Farmaci di profilassi dellemicrania in base al livello di raccomandazione evitare i fattori scatenanti abitudini di vita regolari Gruppo I Gruppo II Amitriptilina (10-50 mg/die) Cinnarizina (75-150mg/die) Atenololo ( mg/die) Diidroergotamina (1-2 mg) Flunarizina (5-10 mg/die) Fluoxetina (10-20 mg/die) Propranololo ( mg/die) Gabapentin ( mg/die) Topiramato ( mg/die) Paroxetina (10-20 mg/die) Valproato di sodio ( mg/die) Lamotrigina (100 mg/die) Naprossene sodico Verapamil (240 mg/die) Acido acetilsalicilico (<1 g/die)

55 BETA-BLOCCANTI BETA-BLOCCANTI Controindicazioni - bradicardia spiccata, - blocco A-V di grado superiore al I; - insufficienza cardiaca scompensata; - shock cardiogeno; - acidosi metabolica; - broncospasmo - S. di Raynaud Effetti collaterali - Depressione - Impotenza - bradicardia - sonnolenza, insonnia - astenia, nausea, gastralgia Interazioni farmacologiche - triptani (necessario dimezzare la dose)

56 CALCIO-ANTAGONISTI Controindicazioni - gravidanza - terza età (Parkinson) Effetti collaterali - Incremento ponderale - Sonnolenza - Depressione - Sindrome acinetico-ipertonica (terza età) Interazioni farmacologiche - Non note

57 AEDS acido valproico: Controindicazioni: - epatite acuta o cronica - pancreatite (controllo amilasi!) - gravidanza, allattamento Effetti collaterali: - teratogeno - nausea, gastralgia, diarrea - tremore posturale e sonnolenza - trombocitopenia - amenorrea e mestruazioni irregolari - Aumento di peso - Perdita dei capelli Topiramato ( mg cpr; cps) Controindicazioni: - gravidanza, allattamento Effetti collaterali: - sonnolenza, - vertigini, atassia, astenia, disturbi della parola, disturbi della vista, nistagmo, parestesia, diplopia, - rallentamento psicomotorio, difficolta' di concentrazione, nervosismo, disturbo della memoria, confusione, depressione, disturbi del comportamento - anoressia, nausea, perdita di peso,, dolori addominali - glaucoma secondario ad angolo chiuso

58 TRICICLICI Controindicazioni - Turbe del ritmo e della conduzione cardiaca - Ipertrofia della prostata - glaucoma - affezioni stenosanti dell'apparato gastro-enterico e genito-urinario Effetti collaterali - Sonnolenza / agitazione - Secchezza delle fauci - Ritenzione dei liquidi - Diminuzione della libido - aumento di peso - modificazioni EEG Interazioni farmacologiche - IMAO - Ipotensivi - Simpaticomimetici - BDZ, anestetici

59 Farmaci di attacco FANS ASA mg Indometacina mg os, mg rettale Naprossene sodico mg os rettale Paracetamolo 1000 mg os rettale ERGOT-DERIVATI Ergotamina (os, rettale, im) Diidroergotamina (spray) TRIPTANI (agonisti selettivi rec 5-HT1) Sumatriptan (sc,os,ret.,spray) Zolmitriptan (os) Rizatriptan (os) Eletriptan (os) Almotriptan (os) Frovatriptan (os)

60 Terapia della cefalea a grappolo SINTOMATICA O 2 terapia: 7 l/min per 15 min SUMATRIPTAN: 6 mg s.c.; 20 mg spray nasale; RIZATRIPTAN: os PROFILASSI VERAPAMIL: 360 mg/die 3 somministrazioni per os PREDNISONE: 50 mg per 3 gg poi ridurre gradualmente LITIO: 300 mg 3 volte die, max 1200 mg/die; siero 0,4-1,2 mEq/l AC. VALPROICO: mg/die TOPIRAMATO: mg/die CHIRURGICA rizotomia retrogasseriana percutanea con radiofrequenzeo con glicerolo; deep brain stimulation (ipotalamo posteriore)


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