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Daniele Mugnaini Poppi - 4 marzo 2013. Argomenti ADD/ADHD -> Difficoltà di apprendimento in lettura, scrittura, comprensione e studio Memoria Verbale.

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1 Daniele Mugnaini Poppi - 4 marzo 2013

2 Argomenti ADD/ADHD -> Difficoltà di apprendimento in lettura, scrittura, comprensione e studio Memoria Verbale di Lavoro (MVL) e interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio DSA e interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio (variabilità della prestazione, interferenza sui compiti superiori, stancabilità) (+povera MVL) Dislessia-> Disattenzione -> Difficoltà di apprendimento ADD/ADHD (clinico o subclinico) + DSA: interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio Indicazioni

3 ADHD ADD-Tipo Sluggish

4 ADHD -> Difficoltà di apprendimento in lettura, scrittura, comprensione e studio

5 Muove con irrequietezza mani o piedi, o si dimena sulla sedia. Lascia il proprio posto in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che stia seduto. Corre, scorrazza e si arrampica in modo eccessivo laddove ciò è fuori luogo. Ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività ricreative in modo tranquillo. Si muove di continuo o agisce come spinto da un motore interno sempre acceso. Parla eccessivamente. Incontra difficoltà ad aspettare il proprio turno (per es. stare in fila). Quindi disturba il partner adulto o coetaneo. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (es. si intromette in un gioco o in una conversazione). Quindi disturba il partner mentre sta facendo unaltra cosa o sta parlando. Risponde precipitosamente prima ancora che la domanda sia stata interamente formulata DISTURBA CHI E SEDUTO VICINO (cinema, bar, ristorante, messa). DISTURBA LE OCCASIONI DI RIUNIONE A SEDERE (PROVOCANDO RISPOSTE DI ESCLUSIONE, RIFIUTO, AGGRESSIVITA). DISTURBA I VICINI, LAMBULATORIO, LA GUARDIA DEL SUPERMERCATO, IL CUSTODE, IL MAESTRO, LALLENATORE. OSTACOLA LE ATTIVITÀ NORMALI. DISTURBA I COMPAGNI, IL CUSTODE, IL MAESTRO. E sempre eccitato, quindi impulsivo, incapace di aspettare, in movimento. ANCHE IL GIOCO È FRENETICO, O PERICOLOSO, O DISTRUTTIVO. SI MUOVE IN MODO INAVVEDUTO. E PIÙ FREQUENTE LINCIDENTE CON GLI ALTRI E CON SÉ: MOVIMENTI INAVVEDUTI. QUINDI DISTURBA LINTERLOCUTORE ADULTO E PARI. DISTURBA IL PARTNER ADULTO O COETANEO. QUINDI DISTURBA LADULTO E IL PARI, DA SOLO O IN GRUPPO. OPPURE SI PRECIPITA NEL GIOCO O IN ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE PRIMA DI AVERNE BEN COMPRESO LA CONSEGNA.

6 Per un insieme dei fattori sopra elencati Viola le regole nei vari contesti (casa, luoghi pubblici) Ha bisogno di continua supervisione / E poco indipendente Si adatta con difficoltà alle nuove situazioni Mostra di avere poca cura di se stesso (si sporca, tiene il moccio al naso, ecc.) Ha poco rispetto per le cose sue e/o altrui Fa cose pericolose per se stesso o per altri Mostra poco buon senso Richiede continue sanzioni (time-out, rimproveri, ecc.) Ha un cattivo rapporto con figure di riferimento (es. familiare, insegnante) Ha problemi nei giochi di gruppo (distrae, disturba, elicita negli altri comportamenti analoghi) Viene ignorato o rifiutato dai coetanei Ha relazioni scadenti coi coetanei Quali deficit cumulativi o secondari: Appare socialmente immaturo (preferenze da bambino più piccolo) Mostra di avere scarse abilità sociali Non mostra rispetto per i sentimenti altrui Mostra mancanza di rispetto per i genitori, i fratelli, gli altri parenti / Discute

7 Nei compiti scolastici o in altre attività incontra difficoltà a concentrare lattenzione sui dettagli. Incontra difficoltà nel mantenere lattenzione nelle attività assegnate Incontra difficoltà nellorganizzare le proprie attività e i propri compiti. Evita, prova avversione, o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa). Viene distratto facilmente da stimoli esterni al compito (per es. quando linsegnante spiega oppure durante unaltra attività) Manifesta smemoratezza nelle attività quotidiane. E tanto distratto da non ricordarsi che deve dire/fare certe cose. Vive un po come in un mondo suo. Risponde precipitosamente prima ancora che la domanda sia stata interamente formulata. COMPIE ERRORI DI DISTRAZIONE, PRENDE BRUTTI VOTI, FALLISCE NEL SEGNARSI I COMPITI PER CASA, NEL FARE I COMPITI (A CASA E IN CLASSE), NELLE ATTIVITÀ DI GRUPPO. SENZA AVERE UN ADULTO VICINO CHE LO RICHIAMA O LO AIUTA, NON RIESCE A SEGUIRE LE LEZIONI ORALI, A TERMINARE IN TEMPO I COMPITI ASSEGNATI. Pur avendo compreso bene e non avendo intenzioni oppositive, NON SEGUE LE ISTRUZIONI E NON PORTA A TERMINE I COMPITI, LE INCOMBENZE O I DOVERI SCOLASTICI. Non se li ricorda, si distrae. Non sa da dove cominciare, non calcola bene i tempi, è disordinato, è disorientato di fronte a un foglio pieno di istruzioni, pianifica o si monitora poco. FALLISCE NEI COMPITI. NON FA I COMPITI O CI METTE UN TEMPO SPROPOSITATO PERDE OGGETTI NECESSARI PER I COMPITI O LE ATTIVITÀ SCOLASTICHE (PENNE, LIBRI, COMPITI A SCUOLA, O ALTRO MATERIALE). NON SI RICORDA LE COSE. NON RIESCE A SEGUIRE LE PICCOLE ROUTINE DELLA CLASSE. OPPURE SI PRECIPITA SUL COMPITO PRIMA DI AVERNE BEN COMPRESO LA CONSEGNA. IMPULSIVITA NEL COMPITO.

8 Disfunzionalità scolastica ADHD Eventuali sintomi associati, quali: la difficile regolazione della rabbia di fronte alle frustrazioni, la bassa autostima (con conseguente difficoltà a persistere sul compito con senso di sfida e a resistere alle pressioni sociali -lasciarsi trascinare, fare il pagliaccio-), le difficoltà linguistiche (es. organizzazione del discorso) e conversazionali (es. capacità di ascolto, di seguire il filo del discorso), la disgrafia, una certa immaturità nelle scale di adattive (es.Vineland), una minore memoria a breve termine, e uno scarso senso del tempo, uno stile impulsivo e non progettuale di affrontare la vita sociale, il gioco e i conflitti (Barkley, 1997)

9 Bambini con ADHD hanno deficit nella comprensione del testo narrativo, per problemi 1) nel cogliere i nessi causali e la struttura/ rappresentazione del testo (per cui se tali nessi sono più forti non è molto rilevante per gli ADHD) 2) fare inferenze 3) monitorare costantemente la comprensione

10 Ipotesi del deficit di Memoria Verbale di Lavoro (MVL) -Problemi in comprensione e in produzione di frasi/concetti che fanno molto leva sulla MVL

11 «Indica quella forma che non è un cerchio, ma è gialla o nera»

12 Quale?

13 Scrittura in ADHD Aspetti disortografici e di povertà nella produzione del testo

14 Aree deboli nellADHD Inibizione della risposta impulsiva Resistenza alla distraibilità Memoria Verbale di Lavoro Organizzazione e pianificazione

15 Povertà calligrafica in ADHD-Comb Variabilità delle dimensioni del tratto Imprecisioni

16 Non regola bene tutti i sotto-compiti di un compito Lettura-decodifica: associazione grafo-fonemica, digrammi- trigrammi, sintesi fonetica, doppie e accenti, punteggiatura, tenere il filo del discorso in MVL… Ortografia: associazione fonemo-grafemica (stampatello/stampato/corsivo, minuscolo/maiuscolo), digrammi-trigrammi, utilizzo regole QU, MB e MP, ZIO, doppie e accenti, separazione fra parole, maiuscole, divisione sillabica per andare a capo, apostrofo, accenti monosillabe… Scrittura: calligrafia, ortografia, produzione del testo, punteggiatura…

17 Funzioni esecutive Organizzazione Modulazione dellattenzione Attenzione sostenuta Monitoraggio Orientamento b/d Memoria visiva Sx > Dx Sequenza

18 DSA e interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio

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20 Cosa è il Disturbo Specifico dellApprendimento

21 DSA Diagnosi che rientra nelle maggiori classificazioni internazionali dei disturbi con insorgenza in età evolutiva (ICD-10, DSM-IV) A oggi, migliaia di articoli scientifici da tutto il mondo. Linee guida e progetti interistituzionali in tutte le nazioni ad alta civilizzazione.

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24 SOCIETA ITALIANA DI NEUROPSICHIATRIA DELLINFANZIA E DELLADOLESCENZA LINEE GUIDA PER I DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO Coordinatore del gruppo di lavoro: Giuseppe A. Chiarenza In Italia, dove esiste un sistema linguistico trasparente, la prevalenza viene valutata intorno al 2,5-3,5 % da Stella, in accordo con Levi e Soresi; mentre sono rilevati valori inferiori da Coscarella ( %) e superiori da Curci e Ruggerini (3.65%), e Mazzotta (4.35%).

25 DSA Criterio diagnostico necessario e sufficiente Prestazioni significativamente scadenti. (scorrettezza e/o lentezza), Non dovute principalmente a malattie neurologiche, bassa scolarizzazione, deficit in udito-o-vista, deficit del bagaglio cognitivo generale, disadattamento importante secondario a fattori di stress cronici e/o gravi.

26 Insuccessi scolastici Evidente discrepanza fra qualità di alcune prestazioni e prestazioni intellettive, adattive e di problem- solving Disagio (es. ansia da lettura ad alta voce, demotivazione a lettura/studio) Criterio a volte utili: Criterio sindromico: fallimento in scrittura, memoria verbale a breve termine (memorizzazione), fallimento in tabelline (e altri fatti aritmetici), fallimento in altre aree linguistiche (es. grammatica, lingue straniere), disattenzione, necessità di maggior tempo (sia per reggere un dettato, sia per comprendere una consegna scritta) Necessità di supplemento di aiuto per studiare a casa Criterio Response to Intervention (RTI) (peri piccoli e gli immigrati) (Familiarità) + Criterio dellInterferenza funzionale

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28 Disturbi Specifici dellApprendimento Lettura Calcolo Ortografia DISLESSIA DISORTOGRAFIA DISTURBO MISTO ORTOGRAFIA + CALCOLO Disturbi Aspecifici dellApprendimento: Bagaglio cognitivo borderline Ritardo mentale o qualsiasi altro quadro in cui sono compromessi tutti gli ambiti di apprendimento (Dist.Personalità) DISCALCULIA Disturbo Non Verbale? Disturbo Deficit della Attenzione e/o Iperattività Grafia

29 Perché considerare il tempo? conseguente dispendio attentivo e cognitivo Nella Dislessia e nella Disortografia si tratta (almeno a livello descrittivo) di un deficit di automatizzazione degli specifici processi cognitivi coinvolti (con conseguente dispendio attentivo e cognitivo, che aumenta lo stress e ostacola gli altri compiti). -> Interferenza sullapprendimento di compiti superiori che suppongono le abilità scolastiche di base

30 PENSIAMO A QUANDO SI IMPARA… a guidare?! Sentiamo il pesante impegno mentale e limportante dispendio attentivo: cerchiamo di ricordare tutte le varie cose (guardare la strada e i cartelli, percepire quando dover cambiare marcia, cambiare marcia con delicatezza senza far singhiozzare lautomobile) abbiamo poi limpressione di non ricordare tutto, di non ricordarlo bene, di non essere capaci di regolare tutto come si deve, non siamo sicuri se stiamo facendo bene (anzi, effettivamente, non stiamo facendo bene: cambiamo marcia un po troppo presto, andiamo un po troppo lenti in curva, abbiamo poco occhio nel parcheggiare vicino al marciapiedi), abbiamo paura di agire in modo pericoloso, abbiamo la sensazione che non impareremo mai. E unesperienza stressante. Ne usciamo esausti.

31 Maurer et al., 2007 in BRAIN ; Kronbichier et al in HUMAN BRAIN MAPPING

32 La dislessia è un fenomeno comune a tutte le culture, ma nel mondo anglosassone il disturbo della lettura è più difficile da superare che in Italia per le complessità della lingua inglese. La dislessia rende difficile connettere suoni verbali con le lettere o i simboli che rappresentano il suono. Per questa ragione imparare a leggere in inglese è molto più difficile che in italiano. Linglese ha 40 suoni o fonemi, ma questi suoni possono essere rappresentati da oltre mille combinazioni di lettere (o grafemi) diverse. In italiano i suoni sono 25, e 33 i modi di scriverli (ANSA 15/03/2001, da un articolo di Paulesu su Science). Il bambino dislessico e disortografico avrà quindi difficoltà maggiori nella letto- scrittura inglese che in quella italiana.

33 LINGUE STRANIERE Possibili aspetti della dislessia maggiormente suscettibili di influire negativamente sullAPPRENDIMENTO DELLE LINGUE STRANIERE 1.la scarsa discriminazione uditiva e del ritmo del discorso, 2.la scarsa capacità di percepire e mantenere correttamente sequenze di tipo uditivo senza inversioni, 3.limitazioni a livello della memoria di lavoro, 4.debolezza dellelaborazione fonologica e dellassociazione fra suono e corrispondente forma grafica, 5.la poca sensibilità per la dimensione grammaticale, 6.la tendenza alla confusione in campo sintattico.

34 Conseguenze SVANTAGGIO SVANTAGGIO Interferenza nei compiti superiori (es. comprensione del testo, produzione del testo scritto, compiti scritti, compiti con componente matematica, prendere appunti) – PER LA SCORRETTEZZA e per – IL DISPENDIO DELLE RISORSE COGNITIVE – IL DISPENDIO DELLE RISORSE COGNITIVE (es. attenzione) Dilatazione dei tempi necessari ad una corretta prestazione di lettura (di schede, dalla lavagna, del diario, del testo del problema, del numero…) o di scrittura (che è anche copiatura dalla lavagna o dal testo, scrittura su dettato, utilizzo del diario, prendere appunti…) o matematica Importanti difficoltà nella letto-scrittura della seconda lingua, specie linglese (Interferenza nella letto-scrittura di numeri, operazioni, ecc.) STRESS STRESS

35 Deficit di automatismo Variabilità della prestazione Interferenza sui compiti superiori Stancabilità Se poi anche la MVL è povera…

36 Dislessia-> Disattenzione -> Difficoltà di apprendimento

37 Dislessia con ADHD

38 Mugnaini D, Chelazzi C, Rocco F, Romagnoli C, Vitta A (2007). La disattenzione scolastica nella dislessia. Dislessia. La disattenzione a scuola è correlata alle difficoltà di lettura e non sono rari i casi di Dislessia associata a un Disturbo da Deficit dellAttenzione e/o Iperattività (DDAI). Si è indagato la presenza di rilevanti difficoltà attentive in bambini dislessici, calcolando lincidenza di una sintomatologia disattentiva disfunzionale per le attività scolastiche in un gruppo di dislessici senza DDAI. Più della metà dei dislessici senza DDAI già nelle prime fasi della loro carriera scolastica presenta una disattenzione degna di considerazione. Una metà di questi presenta poi una sintomatologia disattentiva importante.

39 Distribuzione % somme items: -Nei compiti scolastici o in altre attività incontra difficoltà a concentrare lattenzione sui dettagli o compie errori di distrazione. -Incontra difficoltà nel mantenere lattenzione nelle attività assegnate (scolastiche, ludiche, o altro). -Viene distratto facilmente da stimoli esterni al compito (per es. quando linsegnante spiega oppure durante unaltra attività). 0 = Mai o quasi 1 = A volte 2 = Spesso 3 = Molto spesso

40 ADHD (clinico o subclinico) + DSA: interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio Non regola bene tutti i sotto-compiti di un compito, già deboli

41 Possibile innesto dellansia Blocco cognitivo

42 Possibile innesto futuro di un disadattamento scolastico generalizzato

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47 Interventi «Tutor» a casa (…e a scuola?) Attivare la motivazione (meglio se intrinseca) Strutturare la scansione temporale del compito (es. Time-timer), con pause gradite Esercizi con scalette procedurali (Per MVL) Esercizi che lavorino sui singoli sotto-compiti e gradualmente chiedere esercizi che richiedono lintegrazione di due sottocompiti, poi tre, poi… Frasi brevi e lineari (eventualmente lette da un altro) Preparare/dare strumenti che «diano il La»: mappe visive, domande chiuse, una spintina iniziale o in corso Incoraggiare e riconoscere gli sforzi Accorgimenti per eventuale DSA in comorbilità (con attenzione …ad es. sintesi vocale?) Modalità per valorizzare in classe i suoi punti forti Comunicare molto per comprendere dove bisogna «avere polso» (es. richiedere tutor, utilizzo di scaletta, ecc.) Prevenire circostanze ansiogene e compromettenti lagio scolastico


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