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LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE: METODI E STRUMENTI Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara.

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Presentazione sul tema: "LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE: METODI E STRUMENTI Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara."— Transcript della presentazione:

1 LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE: METODI E STRUMENTI Enrico Mazzoli Azienda USL di Ferrara

2 Lesperienza è il nome che diamo ai nostri errori Oscar Wilde

3 CREARE CONDIZIONI CHE RIDUCANO LA POSSIBILITÀ DI SBAGLIARE E LE CONSEGUENZE DI UN ERRORE QUANDO QUESTO SI SIA VERIFICATO. (REASON 2000) RISK MANAGEMENT

4 PROCESSO SISTEMICO AMBITO CLINICOAREA GESTIONALE METODI, STRUMENTI E AZIONI X IDENTIFICARE, ANALIZZARE, VALUTARE E TRATTARE I RISCHI AL FINE DI MIGLIORARE LA SICUREZZA DEI PAZIENTI. GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

5 APPROCCIO SISTEMICO MODIFICA CONDIZIONI DEL SISTEMA MODIFICA DEI COMPORTAMENTI PROMUOVERE UNA CULTURA DELLIMPARARE DALLERRORE EVITANDO INVECE DI NASCONDERLO. MIGLIORAMENTO DELLE CONOSCENZE E DELLA FORMAZIONE ELEMENTI UMANI, TECNOLOGICI E RELAZIONALI CHE POSSONO FAVORIRE IL VERIFICARSI DELLERRORE INDIVIDUANDONE LE CAUSE PROFONDE E RIMUOVENDOLE CAMBIO DI PARADIGMA ERRORE COME FONTE DI APPRENDIMENTO

6 ELEMENTO DETERMINANTE NELLA QUALITÀ DELLASSISTENZA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ASPETTI DI TIPO ECONOMICO-SANITARIO CORRELATI A CONTENZIOSI E VERTENZE MEDICO-LEGALI - RICHIESTE DI INDENNIZZI VALENZA DEONTOLOGICA PER GLI OPERATORI SANITARI IMPEGNO PER LE ORGANIZZAZIONI DEL SETTORE.

7 METODI E STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

8 PRINCIPALI STRUMENTI APPROCCIO REATTIVO INCIDENT REPORTING SEGNALAZIONE EVENTI MAGGIORI – EVENTI SENTINELLA ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) … APPROCCIO PROATTIVO FMEA –FMECA VISITA REFERENTI SICUREZZA FOCUS GROUP AUDIT CLINICO SEA REVISIONE CARTELLE CLINICHE CHECK LIST IN SALA OPERATORIA

9 INCIDENT REPORTING Una modalità standardizzata delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi significativi per la sicurezza dei pazienti

10 SCHEDA DI INCIDENT REPORTING DATA BASE REGIONALE

11 Lo scopo Disporre di informazioni sulla natura degli eventi e sulle relative cause per poter apprendere e intervenire con le appropriate misure preventive e, più in generale, per diffondere le conoscenze e favorire la ricerca specifica nelle aree a maggior criticità.

12 COSA SEGNALARE? NEAR MISSES NO HARM EVENTS EVENTI AVVERSI EVENTI SENTINELLA

13 Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dellorganizzazione si renda opportuna unindagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e limplementazione delle adeguate misure correttive.

14 RCA ROOT CAUSE ANALYSIS

15 È una procedura finalizzata ad analizzare le esatte cause di un evento indesiderato e le azioni necessarie per eliminarle RCA ROOT CAUSE ANALYSIS

16 RCA Raccolta informazioni Cronologia narrativa e descrizione temporale Individuare i fattori contribuenti Gruppo multiprofessionale

17 RCA Diagramma di Ishikawa Principio di Pareto

18 AZIONI DI MIGLIORAMENTO - FUNZIONI FORZATE - AUTOMATIZZAZIONE, COMPUTERIZZAZIONE - SEMPLIFICAZIONE, STANDARDIZZAZIONE - PROMEMORIA, CHECKLIST, DOPPIO CHECK - REGOLE E VERIFICHE - FORMAZIONE - INFORMAZIONE DOCUMENTO FINALE CONTENENTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE NELLA FASE ISTRUTTORIA, LA RICOGNIZIONE BIBLIOGRAFICA, LANALISI E I RELATIVI STRUMENTI E LE INDICAZIONI PER IL MIGLIORAMENTO.

19 Identificazione, scomposizione e analisi dei processi di lavoro e delle loro fasi FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis

20 Quali sono i punti critici del mio PROCESSO? In che punto del processo di lavoro è più probabile che si verifichi un errore? per ogni attività indicazione dei possibili guasti ed errori e dei possibili danni conseguenti attribuzione di un punteggio per gravità, frequenza e rilevabilità del danno seguendo delle tabelle di rischio preordinate costruzione dellIndice di Priorità di rischio (IPR e indicizzazione delle attività per punteggio decrescente ) Quale modifica è la più urgente? Quale la più conveniente/fattibile? FMEA - Failure Mode and Effect Analysis FMECA - Failure Mode and Effect Criticality Analysis

21 AUDIT CLINICO LAudit clinico trae la propria origine dallo sviluppo dellinfermieristica moderna. Fu infatti Florence Nighingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 Agosto 1910) fondatrice dellinfermieristica moderna, ad applicare per prima tale metodo di analisi alle attività clinico assistenziali durante la guerra di Crimea, nel Prestando servizio come infermiera presso lospedale di Scutari, nellattuale Albania nord occidentale, ebbe modo di verificarne lalta mortalità (42,7%). Confrontando questo dato con la mortalità di un ospedale da campo attiguo (2,7%) rilevò e classificò le possibili cause di decesso. Migliorando le condizioni igienico sanitarie e gli spazi dei reparti di degenza che accoglievano i soldati feriti in battaglia, permise una drastica riduzione della mortalità. Tratto da: M. Martini, C. Pelati, La gestione del rischio clinico, McGraw-Hill, Milano, 2011

22 AUDIT CLINICO Laudit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare lassistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dellassistenza, tramite criteri precisi e la realizzazione del cambiamento. NICE 2002

23 3 MISURAZIONE DEI RISULTATI 4 PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E AZIONI DI MIGLIORAMENTO 5 SOSTENERE I CAMBIAMENTI 1 IDENTIFICARE LAMBITO E LO SCOPO 2 SCELTA E ADOZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI

24 SIGNIFICANT EVENT AUDIT 1. Cosa è accaduto? 2. Perché è accaduto? 3. Cosa si è imparato? 4. Cosa è stato cambiato? Riportare in forma scritta la lista delle azioni da intraprendere. Questa documentazione dovrebbe essere inviata a tutto lo staff, inclusi coloro che non hanno potuto essere presenti allincontro QUANDO SI VERIFICA UN EVENTO AVVERSO O AL CONTRARIO QUALCOSA DI POSITIVO… LEQUIPE DOVREBBE POTER CONDIVIDERNE LE INFORMAZIONI

25 UN ULTIMO ASPETTO… NON MENO IMPORTANTE…

26 COMUNICAZIONE INTERPROFESSIONALE E MULTIPROFESSIONALE EVIDENZE SCIENTIFICHE LINEE GUIDA COMPETENZE PROFESSIONALI

27 Parere positivo delle Regioni sulla bozza di accordo NUOVE COMPETENZE INFERMIERI

28 Solo ritrovando se stessi nella propria opera, è possibile intuirsi come esseri-indipendenti. Il riconoscimento non può che passare attraverso un momento di lotta e di sfida, ossia attraverso il conflitto tra autocoscienze. G.W.F. Hegel

29 CONOSCENZA E ANALISI DELLERRORE INDIVIDUAZIONE E CORREZIONE DELLE CAUSE DI ERRORE ANALISI DEL PROCESSO MONITORAGGIO DELLE MISURE MESSE IN ATTO PER LA PREVENZIONE DELLERRORE IMPLEMENTAZIONE E SOSTEGNO ATTIVO DELLE SOLUZIONI PROPOSTE STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO…IN SINTESI

30 RACCOLTA /ANALISI DATI RICERCA DELLA SOLUZIONE DEL PROBLEMA STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN ESTREMA SINTESI

31 Non importa che se ne parli bene o male, limportante è che se ne parli! Oscar Wilde STRUMENTI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO… IN AFORISMA


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