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Dr. Alfio Proietto LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Università degli Studi di Messina U.O.C. di Pneumologia.

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1 Dr. Alfio Proietto LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Università degli Studi di Messina U.O.C. di Pneumologia

2 La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa causata dal Mycobacterium tubercolosis, comunemente detto bacillo di Koch (BK), dal nome del suo scopritore, Robert Koch(1882) Esso è così piccolo che non si può vedere ad occhio nudo, ed usa le gocce di saliva per entrare nei nostri polmoni E una malattia che può colpire qualsiasi organo, ma che predilige lapparato respiratorio ed in particolare i polmoni Che cosè la Tubercolosi ?

3 TBC Sistemica La tubercolosi interessa varie parti del corpo Pericardio Altre parti dello stesso polmone Polmone opposto Tonsille Orecchio medio Intestino (cervello, meningi) SNC Genitali (epididimo) Annessi Prostata, vescicole seminali Ghiandole surrenali Fegato, milza, peritoneo Vescica Uretere Ossa, m.psoas, colonna vertebrale

4 Quando il corpo umano viene a contatto per la prima volta con il bacillo tubercolare si attiva il sistema immunitario producendo un tipo particolare di globuli bianchi (i linfociti T), che tengono il germe sotto controllo impedendone la crescita e la diffusione Quando lequilibrio tra sistema immunitario e bacillo si altera, a favore del secondo, si sviluppa la malattia N.B. E importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia, non sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test cutaneo alla tubercolina negativo Che cosè linfezione tubercolare ?

5 La via d'infezione più comune è quella aerogena : lo starnuto lo starnuto la tosse la tosse parlando e cantando parlando e cantando È possibile contrarre la malattia tubercolare per altre vie meno frequenti: la via enterogena, che si verifica per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis; attualmente di riscontro eccezionale dati i procedimenti di pastorizzazione del latte e derivati la via aero-enterogena, dove i micobatteri, deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue la via cutanea, descritta nel personale di sala settoria dopo ferita con materiale infetto la via oculare, che presuppone una lesione della congiuntiva; ma solo in casi eccezionali la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed attualmente di rarissimo riscontro Vie di trasmissione NB. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate

6 La probabilità di acquisire la malattia dipende però da vari fattori: leliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato la quantità di bacilli emessi dalle caratteristiche individuali delle persone esposte: - età (< 5 anni e adolescenti) - gli anziani - i tossicodipendenti - malattie che causano una diminuita funzionalità del sistema immunitario (come infezione da virus HIV, diabete, alcolismo, malnutrizione) - terapie di gravi malattie (farmaci immunosopressori, steroidi e farmaci antineoplastici) Prendiamo tutti la tubercolosi ?

7 Quando i bacilli entrano nei polmoni possono causare la malattia se non siamo abbastanza forti …… e così ……………..

8 La malattia si potrà manifestare con PLEURITE Presenza di acqua nel cavo pleurico CAVERNE Buchi nei polmoni ed emissione di sangue con la tosse POLMONITE Processo infiammatorio a carico del parenchima polmonare

9 i bacilli possono non causare la malattia anche per anni e rimanere in attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dallinfezione Noi ci sentiamo bene e in salute Essi sono come addormentati e aspettano ………………………………………… ………… però ………..

10 abitiamo in posti freddi…. …sovraffollati…. …non mangiamo abbastanza e siamo stressati... ……..e quando …………….…….

11 Questo è il momento che aspettavano i bacilli!!!! Ora ci attaccheranno!

12 a dimagrire… E così …………………….……. ad essere stanchi, svogliati, e avere febbricola Incominceremo ad avere la tosse...

13 ….. se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e si creeranno al loro interno dei buchi chiamati caverne Anatomia Patologica

14 Cominceremo ad emettere sangue con la tosse

15 Adesso siamo ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!

16 Diametro 1- 5 micron Tempo di sopravvivenza dei BK nellambiente: 60-71% dopo 3 ore 48-56% dopo 6 ore 28-32% dopo 9 ore Ventilazione, filtrazione dellaria, luce ultravioletta riducono linfettività delle goccioline N.B. E importante il n° dei nuclei infetti N.B. E importante il n° dei nuclei infetti Unità di infezione Goccioline di Pflugge

17 CASO CONTAGIOSO TBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la presenza di bacilli acido-alcool resistenti allesame diretto su espettorato; e con esame colturale positivo per M. tubercolosis; e con escavazioni polmonari visibili attraverso la radiografia del torace CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSO TBC polmonare con lesioni radiologiche estese, specie se di tipo ulcerativo, indipendentemente dallesame batterioscopico diretto (esame batterioscopico negativo dellespettorato, ma colturale positivo) CASO NON CONTAGIOSO TBC polmonare di modesta estensione, senza lesioni cavitarie, con esame microscopico e/o coltura negativa dell espettorato per bacilli alcol-acido resistenti; o di TBC extrapolmonare (anche le forme pleuriche) CASO DI TUBERCOLOSI Individuo con esame colturale positivo per M.t. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia Definizioni N.B. Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato identificato solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi dorgano, BAL o bronco lavaggio, emissione di catarro solo dopo aerosol)

18 CLASSE 0 Nessun precedente di esposizione alla tubercolosi NON INFETTO Individuo senza nessun precedente di esposizione la cui reazione al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD risulta < 5 mm CLASSE I Esposizione alla tubercolosi NESSUNA PROVA DI INFEZIONE Individuo con precedente di esposizione (contatto a un caso di tubercolosi) ma la cui reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5 UT PPD risulta < 5 mm CLASSE II Infezione tubercolare ASSENZA DI MALATTIA Individuo che presenta una reazione significativa ( 5 mm se a stretto contatto con un caso di tubercolosi o se sieropositivo al HIV; 10 mm per tutti gli altri casi) al test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT PPD, ma che non presenta nessuna evidenza radiografica della tubercolosi e/o esami batteriologici negativi (nel caso in cui vengano effettuati) Criterio Internazionale di classificazione della Tubercolosi

19 CLASSE III Tubercolosi MALATTIA IN ATTO Individuo con esame colturale positivo per M.T. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia CLASSE IV Tubercolosi MALATTIA PREGRESSA Individuo la cui anamnesi presenta uno o più episodi di tubercolosi o esiti radiografici anomali ma stabili, esami batteriologici negativi (se effettuati) e nessuna evidenza clinica di presenza di malattia. Una reazione di 5 mm al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile, ma non risulta necessario per classificare un individuo in questa categoria CLASSE V Tubercolosi MALATTIA SOSPETTA Diagnosi in sospeso, in attesa dei risultati della cultura o di una completa valutazione clinica. Il paziente non dovrà rimanere in questa categoria per più di tre mesi Criterio Internazionale di classificazione della Tubercolosi

20 La presenza dei micobatteri dormienti nellorganismo è dimostrabile con la positività del test tubercolinico, che viene effettuato attraverso liniezione intradermica della dose di 5 UI di PPD, che è quella che con maggior probabilità demarca i casi infettati dai falsi positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente ad infezione da micobatteri tubercolari Ma comè possibile sentire chi dorme ???

21 EPIDEMIOLOGIA:- prevalenza dellinfezione - tasso annuo - rischio annuale di infezione - indice tubercolinico PROFILASSI: - vaccinazione BCG - chemioprevenzione - sorveglianza categorie a rischio DIAGNOSTICA: - Valutazione dellimmunità cellulo-mediata in patologia non TBC Utilità del test tubercolinico

22 Test Tubercolinico EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE 1/1000 CASI LOCALI: ulcerazione persistente, adenite, necrosi, linfangite FOCALI: reazione infiammatoria acuta a livello delle lesioni tubercolari nei soggetti con malattia in atto o pregressa GENERALI: brivido, febbre, vomito, artralgie, reazione anafilattoide

23 Lintradermoreazione tubercolinica pur non possedendo una sensibilità ed una specificità del 100 % è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e a disposizione per diagnosticare linfezione da Mycobacterium tuberculosis

24 Intradermoreazione Mantoux -Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina -La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi con i micobatteri non tubercolari e con il BCG -Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23 -La soluzione per lesecuzione del test deve essere preparata al momento dellutilizzo e può essere conservata in frigorifero per la giornata -Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina -La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi con i micobatteri non tubercolari e con il BCG -Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23 -La soluzione per lesecuzione del test deve essere preparata al momento dellutilizzo e può essere conservata in frigorifero per la giornata

25 MODALITÀ DI ESECUZIONE Pulizia della cute con alcool Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millimetro e senza spazio morto) con ago n°26 intradermico lungo 10 mm Iniezione in unarea cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dellavambraccio sulla faccia volare [Esecuzione corretta = pomfo rilevato, piano 5-6 mm Ø, aspetto a buccia darancia] La lettura deve essere effettuata dopo ore misurando in mm il diametro dellindurimento della cute (papula) N.B. La soluzione tubercolinica non usata in giornata va buttata N.B. La soluzione tubercolinica non usata in giornata va buttata Intradermoreazione Mantoux

26 1.Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo liniezione Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo arco di tempo, le reazioni positive possono essere rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test Nel caso in cui lesito risulti negativo e sono trascorsi più di tre giorni, il test deve essere ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno quattro settimane 2.La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del pomfo trasverso alla direzione dellago di inoculo 3.Soltanto la parte indurita deve essere misurata Un test Mantoux che presenta un eritema ma nessuna zona di indurimento non è positivo 4. Il risultato di un test Mantoux viene registrato in millimetri, e non deve essere valutato solo come positivo o negativo Un test Mantoux che non presenta una zona di indurimento viene registrato come 00 mm MODALITÀ DI LETTURA DEL TEST Intradermoreazione Mantoux

27 IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se Zona di indurimento 5 mm per un individuo che: - è sieropositivo o ad alto rischio di sviluppare infezione da HIV - è stato in contatto con un caso di tubercolosi attiva Zona di indurimento 10 mm in tutti gli altri casi CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST Intradermoreazione Mantoux

28 1.ESECUZIONE 2.LETTURA 3.VALUTAZIONE Intradermoreazione Mantoux

29 Test Multipuntura o Tine Test Mai negli adulti, nei contatti e in fase diagnostica Solo per screening scolastici nei bambini -Dispositivi dotati di punte che vengono premuti sulla cute e permettono il passaggio della tubercolina allinterno del derma -La quantità di antigene iniettata non può essere misurata con precisione come per la intradermoreazione

30 Cosa significa un risultato positivo al test cutaneo per la tubercolosi? Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha contratto l'infezione tubercolare Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova nell'organismo, ma non necessariamente che vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la vaccinazione Se hai un test cutaneo positivo il medico potrebbe prescrivere un esame radiografico del torace Se l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi) Se l'esame radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto necessario per verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra patologia Sono malato ? Ho la tubercolosi ? NO!!!! ………….

31 ……… e quindi ………………. Visita Pneumologica TB Test RX Torace Visita Pneumologica TB Test RX Torace NORMALE ALTERATO Controllo Clinico a distanza Chemioprofilassi Ulteriori accertamenti diagnostici Se hai un test cutaneo positivo Se hai un test cutaneo positivo

32 Altri test diagnostici di infezione tubercolare Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto - Test cutaneo tubercolinico QuantiFERON ® TB GOLD T Spot ® - TB Esecuzione In vivoIn vitro Visita di controllo SINO Cross-reattività - BCG - micobatteri non tubercol. SI NO Effetto booster SINO Tipo di antigeni PPDESAT-6 e CFP-10 Tipo di risposta Ipersensibilità ritardata Produzione di IFN- γ Tipo di risultato Infiltrato cutaneo (diametro in mm) Concentrazione di IFN- γ n° di linfociti antigene- specifici Sensibilità - popolazione generale - HIV % 40-60% 89%92-96% 90% Specificità - Popolazione generale - HIV % - 92%

33 Come difendersi dalla TBC ?

34 Strategie di controllo della trasmissione della TBC nel 1920

35 Strategie WHO di controllo della trasmissione della TBC Priorità 1 Diagnosi precoce, isolamento respiratorio, trattamento appropriato e tempestivo Priorità 2 Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza Priorità 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico- chirurgici individuali Priorità 1 Diagnosi precoce, isolamento respiratorio, trattamento appropriato e tempestivo Priorità 2 Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza Priorità 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico- chirurgici individuali World Health Organization

36 Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel territorio e nei reparti dellospedale Addestramento del personale a riconoscere e gestire i casi di tubercolosi Monitorare landamento dellinfezione latente nel personale Isolare i pazienti con diagnosi confermata di tubercolosi contagiosa (35-50% TBC Polmonare, no TBC extrapolmonare) Incoraggiare la gestione ambulatoriale della tubercolosi non contagiosa e non grave, eliminando o riducendo il periodo di ricovero DOT PRIORITÀ 1 Diagnosi precoce - Isolamento respiratorio Trattamento appropriato e tempestivo

37 È il modo migliore per ricordarsi di assumere i farmaci antitubercolari Significa che il paziente si reca personalmente presso il centro antitubercolare dove è in cura e assume la terapia in presenza di un operatore sanitario La garanzia di prendere regolarmene tutti i farmaci e al giusto dosaggio consente le massime possibilità di guarigione Con la terapia sotto osservazione i farmaci possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la settimana invece di tutti i giorni La DOT viene prescritta per i pazienti meno affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi i farmaci (extra comunitari senza assistenza sanitaria) È il modo migliore per ricordarsi di assumere i farmaci antitubercolari Significa che il paziente si reca personalmente presso il centro antitubercolare dove è in cura e assume la terapia in presenza di un operatore sanitario La garanzia di prendere regolarmene tutti i farmaci e al giusto dosaggio consente le massime possibilità di guarigione Con la terapia sotto osservazione i farmaci possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la settimana invece di tutti i giorni La DOT viene prescritta per i pazienti meno affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi i farmaci (extra comunitari senza assistenza sanitaria) Che cosa è la DOT ? DOTDOT IRECT BSERVATION HERAPY

38 Senza le priorità 1 non sono efficaci !!! -Ricambio naturale dellaria: apertura delle finestre e utilizzo di ventilatori a vetro -Filtraggio dellaria: utilizzo di condizionatori con filtri (UVG/HEPA) Senza le priorità 1 non sono efficaci !!! -Ricambio naturale dellaria: apertura delle finestre e utilizzo di ventilatori a vetro -Filtraggio dellaria: utilizzo di condizionatori con filtri (UVG/HEPA) PRIORITÀ 2 Riduzione delle particelle infettanti Controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza

39 1.Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori) 2.Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3 micron): – poco pratici, necessitano test di adattamento individuale – da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di MDR-TB, broncoscopie, induzione dellespettorato, autopsie) 3.Precauzioni 1.Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori) 2.Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3 micron): – poco pratici, necessitano test di adattamento individuale – da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di MDR-TB, broncoscopie, induzione dellespettorato, autopsie) 3.Precauzioni STANDARD PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA PRIORITÀ 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali

40 Precauzioni Standard Si applicano per lassistenza di TUTTI i PAZIENTI Lavaggio delle mani Uso dei guanti Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali Uso del camice Strumenti per lassistenza al paziente Biancheria Aghi o strumenti taglienti Disposizioni generali Lavaggio delle mani Uso dei guanti Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali Uso del camice Strumenti per lassistenza al paziente Biancheria Aghi o strumenti taglienti Disposizioni generali

41 1. effettuare lavaggio sotto acqua corrente per almeno 10 secondi 2. lavare le mani ed i polsi con antisettico (clorexidina, povidone iodio) 3. frizionare accuratamente unghie, dita, palme, dorsi delle mani, polsi ed avambracci 4. sciacquare sotto acqua corrente 5. ripetere loperazione con unaltra dose di antisettico 6. asciugare con salvietta di carta monouso LAVAGGIO ANTISETTICO 1. insaponare accuratamente le mani (possibilmente usare sapone liquido) 2. frizionare per almeno 10 secondi 3. sciacquare con acqua corrente 4. asciugare con salvietta di carta monouso 5. chiudere il rubinetto con la salvietta stessa LAVAGGIO SOCIALE Note: Non usare saponi in pezzi Non usare asciugamani in tessuto o comunque di uso promiscuo Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi È il mezzo più efficace per prevenire la trasmissione di infezioni !!!!!!! Lavaggio delle mani – Modalità –

42 LAVAGGIO SOCIALE 1. allinizio e al termine del turno di lavoro 2. dopo aver assistito un paziente 3. prima della distribuzione del vitto 4. dopo luso dei servizi igienici o dopo analoghe potenziali autocontaminazioni LAVAGGIO ANTISETTICO 1. allinizio del turno in aree ad alto rischio di infezioni 2. prima e dopo lassistenza di un paziente infetto 3. prima di assistere un pz immnunocompromesso 4. prima di eseguire procedure invasive (es. cateterismo vescicale, medicazione di ferite chirurgiche) 5. dopo il contatto con materiale organico Lavaggio delle mani – Indicazioni –

43 - i guanti devono essere della giusta misura - indossare guanti, anche non sterili, prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti contaminati e cute non integra - cambiarsi i guanti nel corso di manovre o procedure ripetute sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi - cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi - non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli e lepidermide con i guanti o attrezzature, telefono, porte e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti - cambiare i guanti tra paziente e paziente - eliminare i guanti esclusivamente nel contenitore per rifiuti speciali (sacco impermeabile in cartone rigido) - lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti Luso dei guanti non può sostituire il lavaggio delle mani!!!! Uso dei guanti

44 La mascherina deve coprire il naso e la bocca !!!!!!! 1.Deve essere toccata una volta sola per indossarla, e deve essere tolta toccando solo i lacci: prima il laccio inferiore, poi quello superiore, per evitare la contaminazione del collo 2.Una volta indossata non deve mai essere abbassata 3.Va usata una sola volta e poi eliminata nel contenitore per i rifiuti speciali 4.In caso di prevedibile esposizione a schizzi di materiale biologico, insieme alla mascherina usare gli occhiali, oppure usare mascherine con visiera 1.Va utilizzato quando è previsto il rischio di contaminazione con sangue o liquidi biologici, per proteggere la divisa dallimbrattamento 2.E sufficiente un camice pulito (non sterile) 3.Dovrebbe essere utilizzato una sola volta e poi eliminato nel contenitore per rifiuti speciali CAMICE MASCHERINE – SCHERMI OCCHIALI PROTETTIVI Mascherine – Schermi – Camice Occhiali protettivi

45 Manipolare gli strumenti impiegati per lassistenza al paziente in maniera accorta Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata dal paziente in maniera attenta Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura I contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾ Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva Manipolare gli strumenti impiegati per lassistenza al paziente in maniera accorta Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata dal paziente in maniera attenta Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura I contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾ Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva Strumenti – Biancheria – Aghi o Strumenti taglienti

46 In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi dalle correnti daria allinterno di una stanza o nel reparto le precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi dalle correnti daria allinterno di una stanza o nel reparto Precauzioni per la trasmissione per via aerea

47 CAMERA DI DEGENZA PROTEZIONE RESPIRATORIA PROCEDURE PER AEROSOL TRASPORTO DEL PAZIENTE EDUCAZIONE SANITARIA Precauzioni malattie trasmesse per via aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva

48 Precauzioni malattie trasmesse per via aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva LAVAGGIO DELLE MANI Le mani vanno lavate allingresso ed alluscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico MASCHERINE Chiunque entri nella camera deve usare le apposite mascherine in dotazione (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S) GUANTI Vanno indossati se si prevede il contatto con materiale contaminato CAMICI Vanno indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente RIFIUTI Vanno raccolti in un contenitore dedicato, posto nei servizi igienici annessi alla camera di degenza TRASFERIMENTI Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente necessario; durante il trasferimento al paziente va fatta indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S non dotati di valvola espiratoria) CAMERA Le porte devono restare rigorosamente chiuse Sistemare il paziente in stanza singola, con servizi igienici annessi; in caso di necessità la camera può essere condivisa da pazienti affetti dalla stessa patologia Le finestre vanno aperte tutte le volte che è possibile per favorire un buon ricambio daria Le visite al paziente vanno limitate al minimo SEQUENZA USCITA CAMERASEQUENZA INGRESSO CAMERA 1. Lavarsi le mani 2. Indossare la mascherina 3. Indossare guanti e/o camice se si prevede rispettivamente il contatto manuale con materiale contaminato, o il contatto diretto con il paziente 1. Rimuovere la mascherina e i guanti e/o il camice eventualmente indossati 2. Riporli nellapposito contenitore per i rifiuti speciali 3. Lavarsi le mani

49 1.Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva 2.Isolamento di pazienti 3.Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento 4.Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento 5.Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento 1.Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva 2.Isolamento di pazienti 3.Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento 4.Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento 5.Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento Come mi proteggo dalla TBC?!? Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva

50 Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti: 1.Pensarci («Think TB») 2.Procedere a esame batteriologico immediato dei casi sospetti e annuncio/feed-back dei risultati 3.Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato 4.Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva presunta o confermata Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti: 1.Pensarci («Think TB») 2.Procedere a esame batteriologico immediato dei casi sospetti e annuncio/feed-back dei risultati 3.Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato 4.Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva presunta o confermata Identificazione precoce

51 1.Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva 2.Isolamento di pazienti 3.Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento 4.Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento 5.Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento Come mi proteggo dalla TBC?!? Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva

52 Isolamento dei pazienti I pazienti affetti da tubercolosi infettiva presunta o confermata devono venir isolati immediatamente ………………….inoltre bisogna …………. tenere la porta della stanza chiusa e il paziente nella camera quando non fosse disponibile una camera singola, sistemare il paziente in una camera con un paziente che abbia una infezione attiva sostenuta dallo stesso microrganismo, ma non unaltra infezione, a meno che sia diversamente raccomandato (sistemazione in coorte) se ciò non fosse possibile od opportuno, prima della sistemazione del paziente, consultare lesperto in controllo delle infezioni Sistemare il paziente in camera singola che abbia 1. Una pressione dellaria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti 2. Da 6 a 12 ricambi daria per ora 3. Uno scarico appropriato dellaria allesterno o una filtrazione monitorizzata, ad alta efficienza, dellaria della stanza prima della immissione in altre zone dellospedale Sistemare il paziente in camera singola che abbia 1. Una pressione dellaria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti 2. Da 6 a 12 ricambi daria per ora 3. Uno scarico appropriato dellaria allesterno o una filtrazione monitorizzata, ad alta efficienza, dellaria della stanza prima della immissione in altre zone dellospedale

53 1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da almeno due settimane 2. Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato in almeno tre campioni consecutivi 3. Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per bacilli tubercolari resistenti 4. Prosecuzione della cura garantita ( assunzione dei farmaci controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza medica successiva garantita ) 5. Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta sensibilità alla tubercolosi ( bambini o persone immunocompromesse ) 1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da almeno due settimane 2. Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato in almeno tre campioni consecutivi 3. Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per bacilli tubercolari resistenti 4. Prosecuzione della cura garantita ( assunzione dei farmaci controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza medica successiva garantita ) 5. Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta sensibilità alla tubercolosi ( bambini o persone immunocompromesse ) Isolamento dei pazienti Quando sospendere lisolamento ?

54 Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva 1.Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva 2.Isolamento di pazienti 3.Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento 4.Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento 5.Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento Come mi proteggo dalla TBC?!?

55 1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3. Condotta dellaria 4. Condotta dellaria in uscita 5. Anticamera Ventilazione tecnica dei locali disolamento

56 Si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per ora Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno da 9 a 12 Su base scientifica non si può fondare nessuna cifra minima esatta per il ricambio d'aria Il tasso di ricambio d'aria va verificato periodicamente 1.Ricambio daria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera Ventilazione tecnica dei locali disolamento

57 Il locale disolamento deve presentare una pressione negativa permanente rispetto ai locali adiacenti, di modo che la corrente d'aria si diriga sempre da detti locali nel locale d'isolamento La pressione negativa va verificata periodicamente, ad esempio con tubicini fumogeni È pure possibile un controllo permanente con un sistema elettronico 1. Ricambio daria 2.Pressione negativa 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera Ventilazione tecnica dei locali disolamento

58 Si deve garantire che tutte le parti del locale disolamento siano toccate dalla circolazione dell'aria La ventilazione in entrata e in uscita va concepita in modo tale che l'aria contaminata venga allontanata dalla porta 1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3.Condotta dell'aria 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera Ventilazione tecnica dei locali disolamento

59 Laria viziata dei locali d'isolamento deve essere portata all'esterno in un settore senza pericoli. Si consiglia di farla passare attraverso un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) È consigliabile linattivazione supplementare dei micobatteri utilizzando la radiazione ultravioletta 1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4.Condotta dell'aria in uscita 4. Condotta dell'aria in uscita 5. Anticamera EXIT Ventilazione tecnica dei locali disolamento

60 È consigliabile allestire un'anticamera per il locale d'isolamento Ciò permette pure di meglio garantire la pressione negativa permanente del locale d'isolamento rispetto ai locali adiacenti 1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3. Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in uscita 5.Anticamera 5. Anticamera Ventilazione tecnica dei locali disolamento

61 1.Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva 2.Isolamento di pazienti 3.Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento 4.Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento 5.Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento Come mi proteggo dalla TBC?!? Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva

62 I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regolamento d'accesso III. Istruzioni igieniche al paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale d'isolamento V. Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e dei mobili VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con rischio d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia) Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

63 Il locale d'isolamento deve essere adeguatamente segnalato Le necessarie misure di protezione per il personale e i visitatori sono da esporre in modo ben visibile I.Segnalazione del locale d'isolamento II.Regolamento d'accesso III.Istruzioni igieniche al paziente IV.Permanenza dei pazienti fuori del locale V.Pulizia e disinfezione del locale VI.Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento ISOLAMENTO ! Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

64 L'accesso è da regolare chiaramente e limitato al minimo Per i visitatori valgono le stesse misure di protezione come per il personale La porta del locale d'isolamento va aperta solo nella misura del necessario Quanto alle camere di separazione, non si possono mai aprire contemporaneamente le due porte I.Segnalazione del locale d'isolamento II.Regolamento d'accesso III.Istruzioni igieniche al paziente IV.Permanenza dei pazienti fuori del locale V.Pulizia e disinfezione del locale VI.Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

65 Quando tossisce, il paziente deve riparare la bocca con un fazzoletto a perdere, sputare l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare questo in un contenitore o sacco ermetico In generale non è necessario che il paziente porti una mascherina In presenza di una tubercolosi multiresistente, ciò deve però essere preso in considerazione durante la terapia, le visite mediche e le visite (maschera filtrante facciale di tipo FFP2 senza valvola d'espirazione) I.Segnalazione del locale d'isolamento II.Regolamento d'accesso III.Istruzioni igieniche al paziente IV.Permanenza dei pazienti fuori del locale V.Pulizia e disinfezione del locale VI.Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

66 La permanenza del paziente fuori del locale d'isolamento deve essere limitata al minimo assoluto necessario per interventi diagnostici o terapeutici irrinunciabili Durante queste permanenze assolutamente necessarie fuori del locale d'isolamento il paziente deve portare una maschera facciale di tipo FFP1 senza valvola d'espirazione ed essere accompagnato e sorvegliato dal personale Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto con altri pazienti I.Segnalazione del locale d'isolamento II.Regolamento d'accesso III.Istruzioni igieniche al paziente IV.Permanenza dei pazienti fuori del locale V.Pulizia e disinfezione del locale VI.Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

67 La stanza deve essere sottoposta ad accurato risanamento compresa la disinfezione delle suppellettili e alla sostituzione completa di tutti gli effetti letterecci La stanza va aerata per almeno 12 ore prima di essere occupata da un altro paziente Se esiste la possibilità di una ventilazione forzata, il tempo opportuno prima che la stanza venga riutilizzata è quello necessario per la realizzazione di almeno 36 ricambi d'aria Tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo devono essere raccolti in appositi sacchi ed eliminati come tali I.Segnalazione del locale d'isolamento II.Regolamento d'accesso III.Istruzioni igieniche al paziente IV.Permanenza dei pazienti fuori del locale V.Pulizia e disinfezione del locale VI.Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

68 1.Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva 2.Isolamento di pazienti 3.Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento 4.Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento 5.Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento Come mi proteggo dalla TBC?!? Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva

69 I lavoratori, che penetrano nel locale d'isolamento devono portare idonee maschere filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche possono non essere sufficienti Le semimaschere filtranti (FF = filtering facepiece) sono ripartite nelle tre classi P1-P3. Le designazioni supplementari S (solid: aerosol e particelle acquosi) e SL (solid and liquid: aerosoli e particelle acquosi e oleosi) danno indicazioni complementari per l'utilizzazione Sono consigliate una maschera facciale filtrante del livello di protezione FFP1 S, mentre per situazioni a rischio elevato, come il contatto con pazienti affetti da tubercolosi multiresistente, una del livello di protezione FFP2S e FFP3 S Misure di protezione di tipo personale durante lisolamento

70 FFP1 per la protezione da polveri nocive [aerosol a base acquosa di materiale particellare (0,02 micron)] quando la concentrazione di contaminante è al massimo 4,5 volte il corrispondente valore limite di soglia (TLV) FFP2 per la protezione da polveri a media tossicità [fibre e areosol a base acquosa di materiale particellare (0,02 micron), fumi metallici] per concentrazioni di contaminante fino a 10 volte il valore limite FFP3 per la protezione da polveri tossiche [fumi aerosol a base acquosa di materiale particellare tossico con granulometria 0,02 micron] per concentrazioni di contaminante fino a 50 volte il TLV Maschere per protezione respiratoria Tipo Perdita di tenuta totale (massima) FFP122% FFP28% FFP32%

71 1.Ogni paziente è stato a sua volta contagiato, anche se non sappiamo quando è avvenuto il contatto, con un ammalato di TBC bacillifera 2.Per scoprire la fonte o i possibili nuovi contagi è necessario sottoporre a test tubercolinico i familiari, i colleghi di lavoro o i compagni di scuola, gli amici e tutti coloro che siano stati stretto contatto con l'ammalato 3.Sulla base degli esiti degli accertamenti potrà rendersi utile a seconda dei casi la chemioprofilassi o la somministrazione del BCG Quali sono i provvedimenti di Igiene Pubblica davanti ad un caso di TBC? Ricordiamoci che …………………..

72 Il BCG(bacilllo di Calmette e Guerin) è lunico vaccino per la prevenzione della tbc. La vaccinazione antitubercolare ( BCG ) era obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le reclute all'atto dell'arruolamento Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, stabilisce che la vaccinazione antitubercolare è ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche alluso di farmaci specifici. N.B. - Non è un vaccino molto efficace e la sua protezione si riduce fortemente con gli anni. Chi è stato vaccinato con BCG può presentare una reazione positiva al test tubercolinico. A causa della sua scarsa efficacia però la vaccinazione non garantisce con certezza l'immunità dalla malattia Cos'è il BCG?

73 Normale reazione della vaccinazione con BCG Alla vaccinazione Circa 1 anno dopo la vaccinazione Circa 3 settimane dopo la vaccinazione Circa 6 settimane dopo la vaccinazione

74 Controllo dei Contatti TIPOLOGIA DEI CONTATTI FREQUENTI CONVIVENTI NON CONVIVENTI SPORADICI AMBIENTE DI LAVORO PRESENZA DI AMBIENTI COMUNI FUNZIONI E MANSIONI COLLETTIVITA APERTA CHIUSA FREQUENZA

75 Contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno Contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso Contatti occasionali: persone che occasionalmente condividono lo stesso luogo chiuso Contatti con il caso di TBC

76 (Da G.d.S. D.M.21/10/94) Esempi di contatti con un caso di tubercolosi ContattoLuogo di lavoroCollettività Stretto Regolare Occasionale Scuola Studenti e professori della stessa classe Dividono lo stesso ufficio Compagni di camera Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto Dividono regolarmente i pasti Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio Altri (es. uffici dello stesso piano) Altri (es. lo stesso reparto, gli stessi spazi comuni) Altri (es studenti della stessa sezione)

77 Gestione dei Contatti Mantoux RX Torace Se cutipositivi ( 5 mm) Da eseguire anche in cutinegativi: anziani immunodepressione età < 15 anni HIV NEGATIVO POSITIVO Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA Se non vaccinato CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA Se vaccinato Entità dellesposizione Età Tempo trascorso dalla vaccinazione (10 anni) Infiltrato (< 10 mm) TEMPO ZERO Se cutinegativi ( 5 mm) CONTROLLO A 2 MESI CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA valutando CHEMIOPROFILASSI (in attesa del controllo a 2 mesi)

78 A tutti i cutinegativiMantoux RX Torace Se cutipositivi ( 5 mm) NEGATIVO POSITIVO Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA Se età < 15 anni in chemioprofilassi Chemioprofilassi x ulteriori 4 mesi CONTROLLO a 2 MESI Se cutinegativi ( 5 mm) età < 15 anni: sospendere la chemioterapia preventiva età < 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere contagioso vaccinazione BCG Contatti HIV positivi considerare caso per caso, prendendo anche in considerazione il livello di imunodepressione e l'eventuale reattività cutanea ad altri antigeni Gestione dei Contatti

79 Chemioterapia Preventiva Il farmaco utilizzato è lISONIAZIDE Importante EPATOTOSSICITÀ Dose 5-8 mg/kg/die per almeno 6 mesi o 12 mesi in pazienti con HIV Controllo periodico di emocromo, azotemia e transaminasi

80 Controindicazioni alla chemioterapia preventiva S oggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di ipersensibilità a questo farmaco Presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di GPT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale Gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso posporre l'inizio della chemioterapia Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni: persone di età superiore a 35 anni coloro che assumono elevate quantità di alcolici pazienti con preesistente epatopatia pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti

81 ! LAVORARE A CONTATTO CON PAZIENTI AFFETTI DA TBC IN AMBIENTI CONFINATI È UN FATTORE DI RISCHIO PER CONTRARRE LINFEZIONE E LA MALATTIA

82 Tutte le persone che possono essere potenzialmente esposte al Mycobacterium tuberculosis perché operano nei luoghi di cura Operatori a rischio per TBC

83 Suddivisione del personale sanitario (ai fini del controllo antitubercolare) Neo assunti Operatori dei reparti a rischio Operatori dei reparti non a rischio

84 Area a Rischio Unità strutturale o funzionale in cui gli operatori sanitari forniscono servizi e condividono laria con una specifica popolazione di pazienti, o in cui lavorano materiale biologico che può contenere BK Reparto a rischio = con riscontro di caso di TBC nei dipendenti e/o degenti nellultimo anno Pneumologia Malattie Infettive TUTTI I REPARTI !!!!!!!

85 Rischio di Esposizione Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da: Prevalenza della TBC nella popolazione servita Tipologia di malati che afferiscono alla struttura Caratteristiche dellambiente Efficienza degli interventi per il controllo dellinfezione tubercolare Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da: Prevalenza della TBC nella popolazione servita Tipologia di malati che afferiscono alla struttura Caratteristiche dellambiente Efficienza degli interventi per il controllo dellinfezione tubercolare

86 MINIMO: non pazienti TBC BASSO: molto limitato pazienti con TBC ambulatoriali limitato conversione tubercolinica = popolazione generale, fino a sei pazienti con TBC INTERMEDIO: con più di sei casi di TBC ALTO: tasso tubercolinico più alto della popolazione, casi di trasmissione ospedaliera, casi di malattia tra dipendenti, cluster di conversione, scoperta di trasmissione È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono prima della diagnosi e/o della terapia e si effettuano manovre diagnostiche o procedure terapeutiche che stimolano la tosse Rischio di Esposizione Valutazione

87 Dove non sono ammessi malati di TBC nellarea di ricovero ed in quella ambulatoriale Bacino di utenza con nessun caso di TBC nellultimo anno Rischio Minimo Si deve ammettere l'esistenza di un rischio minimo quando l'incidenza della tubercolosi dei pazienti corrisponde in sostanza a quella della popolazione generale (circa un caso per persone/anno)

88 Rischio BASSO ARI = alla popolazione di riferimento Nessun caso di TBC nel personale Nellarea di ricovero <6 pazienti TBC nellultimo anno Rischio BASSO ARI = alla popolazione di riferimento Nessun caso di TBC nel personale Nellarea di ricovero <6 pazienti TBC nellultimo anno Rischio basso o molto basso Rischio molto BASSO Non malati TBC nellarea di ricovero Pazienti con sospetta TBC ricoverati in strutture collegate Rischio molto BASSO Non malati TBC nellarea di ricovero Pazienti con sospetta TBC ricoverati in strutture collegate

89 ARI = alla popolazione di riferimento Nessun caso di TBC nel personale Nellarea di ricovero 6 pazienti TBC nellultimo anno Rischio intermedio Un rischio medio di contagio sussiste nelle istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di un paziente con tubercolosi infettiva per 100 lavoratori; lincidenza della tubercolosi dei pazienti è però più elevata di quella della popolazione generale

90 ARI > alla popolazione di riferimento Caso di TBC nei dipendenti Alto rischio Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura annualmente almeno un caso di tubercolosi infettiva ogni 100 lavoratori

91 ………un accenno alla terapia…..

92 Terapia Farmaci antitubercolari Il farmaco "ideale" dovrebbe possedere contemporaneamente varie proprietà ed essere : battericida sui germi in fase di replicazione continua attivo sui micobatteri in fase di metabolismo rallentato (azione sterilizzante) attivo in sede intracellulare (a pH acido) capace di prevenire l'insorgenza di resistenza attivo in somministrazione intermittente Farmaci di I linea Rifampicina Isoniazide Etambutolo Streptomicina Pirazinamide Farmaci di I linea Rifampicina Isoniazide Etambutolo Streptomicina Pirazinamide Farmaci di II linea PAS Kanamicina Amikacina Etionamide Cicloserina Farmaci di II linea PAS Kanamicina Amikacina Etionamide Cicloserina Farmaci recenti Rifabutina Rifapentina Fluorochinoloni βlattamici+clavulanato Macrolidi Farmaci recenti Rifabutina Rifapentina Fluorochinoloni βlattamici+clavulanato Macrolidi

93 RIFAMPICINA Posologia: 600 mg/die Assunzione a digiuno Azione battericida Sindrome simil-influenzale, gastralgie, enzimi epatici Terapia Posologia, somministrazione ed effetti collaterali

94 ISONIAZIDE Posologia: 5 mg/kg/die (max 300 mg/die) Assunzione lontano dai pasti in unica somministrazione Azione battericida Neuropatie periferiche, sintomatologia gastro-intestinale, epatotossicità Terapia Posologia, somministrazione ed effetti collaterali

95 ETAMBUTOLO Posologia: 20 mg/kg/die Assunzione a stomaco pieno Azione batteriostatica Nevriti ottiche, alterata percezione dei colori Terapia Posologia, somministrazione ed effetti collaterali

96 STREPTOMICINA Posologia: 1 g/die in 2-3 somministrazioni Terapia per non più di gg Azione battericida Ototossicità Terapia Posologia, somministrazione ed effetti collaterali

97 PIRAZINAMIDE Posologia: 25 mg/kg/die in unica somministrazione MAI da utilizzare in monoterapia Utilizzata per 2 mesi Epatotossicità, ac. urico (artralgie) Terapia Posologia, somministrazione ed effetti collaterali

98 Schemi terapeutici CASI DI PRIMO ACCERTAMENTO In popolazioni a bassa probabilità di resistenza a INH 1. INH 2. RMP per 2 mesi 3. PZN In popolazioni con sospetta resistenza iniziale allINH 1. INH 2. RMP 3. PZN per 2-3 mesi 4. EMB 5. SM Ottenuta la negativizzazione dell'escreato INH e RMP x 4 mesi CASI DI RECIDIVA E DI FALLIMENTO DI TERAPIA 1. INH 2. RMP 3. PZN per 2-3 mesi 4. EMB 5. SM 6. PAS 7. Fluorochinolone CASI DI TUBERCOLOSI CRONICA 1. Polichemioterapia (5-7 farmaci) 2. Attendere lantimicobatteriogramma 3. Tentare un trattamento con farmaci di II scelta

99 Controlli quotidiani PESO TEMPERATURA SEGNI E SINTOMI Artralgie Gastralgie Alterata percezione dei colori Vertigini Ipoacusia Artralgie Gastralgie Alterata percezione dei colori Vertigini Ipoacusia

100 Conclusioni TUBERCOLOSI POLMONARE LA TUBERCOLOSI POLMONARE È una malattia contagiosa È una malattia grave, per le sue 1000 sfaccettature È una malattia ubiquitaria, ma il personale sanitario è di certo a maggior rischio di malattia ……………………….... e ricordiamoci………………………. Il paziente con TBC è un paziente ISOLATO e quindi solo………e necessita di molta pazienza e di una più accurata assistenza medico-familiare !!!!!!!!!


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