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Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:

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Presentazione sul tema: "Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:"— Transcript della presentazione:

1 Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali:
Genova, 19 Gennaio 2006 Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali: quali malattie possono essere prevenute e come Sandra Ratto Direttore Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive Clinica di Malattie Infettive Università di Genova

2 Dimensioni del problema Tipologia del viaggiatore
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali: Quali malattie possono essere prevenute e come Dimensioni del problema Tipologia del viaggiatore Principali rischi: modalità di prevenzione

3 Incidenza dei problemi sanitari in Medicina dei Viaggi
su viaggiatori nei PVS per 1 mese manifestano disturbi nel corso del viaggio ricorrono al medico saranno costretti a letto saranno gravemente limitati nelle attività lavorative 300 saranno ricoverati nel corso del viaggio o a casa 50 saranno evacuati per ragioni sanitarie 1 morirà

4 Cause di mortalità nei viaggiatori internazionali
Ref: Hargarten et al. Ann Emergency Med 20: , 1991

5 Principali rischi sanitari durante un viaggio
Indicazioni di rimpatrio per motivi sanitari media delle % annuali dal 1992 al 1995 traumatologici cardio-vascolari digestivi infettivologici respiratori psichiatrici tumorali Statistiche di Europassistance 30% 8% 7% 6% 4% 3%

6 GeoSentinel Note that although there are lots of sites in the US, many of them see few patients relative to those in other parts of the world istituito nel 1996 26 istituti di malattie infettive nel mondo Sorveglianza globale delle patologie di importazione in viaggiatori/migranti Networking tra GeoSentinel e networks affini (TropNet Europe)

7 Frequenza annuale di viaggi in paesi in via di sviluppo

8 Principali patologie infettive acquisite da viaggi in paesi in via di sviluppo
Steffen et al. Int. J. Ant. Agents, 2003

9 pazienti ospedalizzati a Milano per febbre al rientro da paesi tropicali (da Antinori et al. J. Travel Med. 2004) diagnosi Italiani ed EU Extracom. totale % Malaria 38 30 70 47,6 Epatite A 11 7,4 Epatite B 1 0,6 Epatite E gastroenterite 7 4,8 Febbre tifoide 5 6 4,1 Dengue 3,4 Autolimitanti (prob. Virali) e non infettive 24 25 17,0 Altre infezioni: urinarie, polmonari ecc. 16 21 14,3

10 Principali aree con rischi infettivi nei paesi in via di sviluppo (WHO)

11 Dimensioni del problema Tipologia del viaggiatore
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali: Quali malattie possono essere prevenute e come Dimensioni del problema Tipologia del viaggiatore Principali rischi: modalità di prevenzione

12 Tipologia di viaggiatori
Migrazioni Clandestini o irregolari Regolari Viaggiatori Internazionali Short-term (turisti, etc.)  < 3 mesi Long-term (lavoratori, militari, studenti etc) 3-6 mesi Espatriati (pers. ambasciata, missionari, etc.) > 6 mesi Eventi bellici Militari Rifugiati Oltre 1 milione di viaggiatori internazionali nei PVS/sett

13 Italiani all’estero >16 milioni/anno; 10% vs paesi tropicali
n° tende a salire ogni anno: --turismo --lavoro --volontariato --militari Durata mesi/anni con > rischio se zone rurali o fuori dal circuito turistico

14 Chi intende compiere un viaggio in un paese in via di sviluppo deve effettuare una visita presso un centro di medicina dei viaggi o un medico prima del viaggio. La visita deve avvenire 4- 6 settimane prima della partenza, soprattutto se sono previste vaccinazioni. E’ importante anche se effettuata il giorno prima della partenza (viaggi last-minute) (WHO)

15 Prevenzione delle malattie nei viaggiatori
Affidata agli Uffici periferici del Ministero della Sanità: Ufficio Sanità marittima e aerea ASL autorizzate. Sorgono: centri della medicina del turismo presso le ASL centri privati presso aziende centri ospedalieri centri universitari

16 Medico di famiglia Ruolo della massima importanza
Ha la fiducia dell’assistito conosce i suoi problemi e esigenze in termini sanitari Rivede il paziente al ritorno e può valutare

17 Informazioni da raccogliere sul viaggio
Meta del viaggio, itinerario e località di soggiorno (ambiente urbano o rurale) Durata del soggiorno e finalità Periodo di partenza (in relazione alla stagione) Tipo di viaggio: avventuroso, organizzato Presenza di situazioni particolari nel Paese di destinazione (guerre, epidemie) Tempo a disposizione prima della partenza per eventuali vaccinazioni

18 Informazioni da raccogliere sulla persona
Età Sesso Stato di salute Rischio di esposizione alla malattia Malattie pregresse o in atto Precedenti vaccinazioni Stato di gravidanza Allergie (farmaci, vaccini)

19 In base alle informazioni personali e su destinazione e tipologia del viaggio il medico potrà
Verificare obbligo o necessità vaccinazione per febbre gialla Verificare necessità profilassi antimalarica Identificare vaccinazioni fatte o da fare Gestire eventuali patologie in corso e dare istruzioni Effettuare colloquio su comportamenti corretti Prescrivere farmaci per farmacia da viaggio Programmare visita per il rientro

20 Considerare malattie prevenibili con vaccinazione quali:
Colera Febbre gialla Epatite A Malattia meningococcica Febbre tifoide Rabbia Encefalite giapponese Encefalite da morso di zecca E malattie per le quali non esistono vaccini, prevenibili solo con profilassi e precauzioni quali: Malaria Dengue HIV

21 Le tre “R” delle vaccinazioni del viaggiatore
Routine Vaccinazioni del bambino e dell’adulto Richieste Necessarie per l’ingresso in alcuni paesi Raccomandate In rapporto al rischio d’infezione Alcune vaccinazioni possono rientrare in più categorie Non tutti i vaccini sono disponibili in ogni nazione

22 Vaccinazioni di Routine
Tetano Difterite Pertosse Hemophilus influenzae tipo b Polio Morbillo, Parotite, Rosolia Epatite B Influenza Pneumococco

23 Vaccinazioni Richieste
Febbre gialla Meningococco

24 Vaccinazioni Raccomandate
Epatite A Epatite B Febbre tifoide Colera Polio Meningococco Rabbia Encefalite giapponese Encefalite da morso di zecca

25 Risorse su internet http://www.cdc.gov/travel/
Home > Prevenzione e controlli > Promozione della salute > Malattie infettive > Approfondimenti > Informazioni per i viaggiatori

26 http://www.cdc.gov/travel/yb/index.htm Destinations Vaccinations
Diseases Yellow Book Build Custom Report Content: Condensed Content: Outline Safe Food and Water Illness and Injury Abroad Traveling with Children Cruise Ship and Air Travel Special Needs Travel Traveling with Pets Travel Medicine Yellow Fever Vaccination Clinics References and Resources

27 http://www.who.int/ith/en/ Preface
Health risks and precautions: general considerations Travel by air: health considerations Environmental health risks Accidents, injuries and violence Infectious diseases of potential risk for travellers Vaccine-preventable diseases, vaccines and vaccination Malaria Blood transfusion Country list: Vaccination requirements and malaria situation1 Approved yellow fever vaccine producers

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29 Dimensioni del problema Tipologia del viaggiatore
Vaccini nell’adolescente e viaggi internazionali: Quali malattie possono essere prevenute e come Dimensioni del problema Tipologia del viaggiatore Principali rischi: modalità di prevenzione

30 Principali rischi infettivi per il viaggiatore
fecale-orale vettori aerea parenterale e sessuale

31 Principali rischi infettivi per il viaggiatore
NECESSARIE SEMPRE MISURE PREVENTIVE!!! VACCINAZIONI OVE E SE POSSIBILE PROFILASSI FARMACOLOGICA OVE INDICATA

32 Trasmissione fecale-orale
.... Diarrea del viaggiatore Epatite A Epatite E Tifo Colera

33 Cibo è coltura batterica!!

34 Profilassi igienico ambientale
Cook it, peel it or leave it Consumo cibi cotti e caldi Sicurezza acquisto cibi (no ambulanti!!!) Evitare carne cruda, ostriche, ghiaccio, gelati e salse crude Frutta e verdura sbucciabile Bollitura almeno 5 minuti Bere acqua sicura o trattata con disinfettanti

35 Travelers’s Diarrhea Prevention
cook it, peel it, or leave it: Easy to remember, impossible to do!

36 Attitudine dei viaggiatori nei confronti dei cibi “pericolosi”
46.1% 33.7% 13.3% 58.1% 12.1% No 51.4% 63.5% 83.5% 40.2% 84.6% Non noto 2.5% 2.8% 3.3% 1.7% 3.3% Almeno 1 attitudine negativa: 94.5% Questionari (n = 2.695) Van Herck, Van Damme, Castelli et al., Journal of Travel Medicine, 2004; 11: 3-7

37 Fino al 60% dei turisti europei
oltre 4 scariche/die di feci liquide o pastose associate a: - dolore crampiforme - tenesmo - nausea, vomito, malessere - febbre (solitamente < 38°C) (NB: escludere sempre malaria!!) Trasmissione fecale – orale Durata 3- 5 giorni Vendetta di Montezuma

38 Eziologia LIEVI: ETEC (> 50% totale)
30% non si fa diagnosi 25% più di un patogeno LIEVI: ETEC (> 50% totale) Tossinfezioni alimentari (S.aureus, B.cereus) GRAVI: Shigella, Salmonella spp, Campylobacter, Yersinia PERSISTENTI: (>10gg) Giardia, ameba, criptosporidium, ciclospora belli

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40 Colera: distribuzione geografica dei casi autoctoni e di importazione
Da ”International Travel and Health”, WHO, 2005

41 Il rischio di contrarre il colera è basso per i viaggiatori anche nelle zone ove sono presenti epidemie. rischio 0,001-0,1%/mese Il rischio è più elevato per gli operatori in zone colpite da eventi catastrofici

42 febbre tifoide: distribuzione geografica
alta: >100 per 105 /anno Media: per 105 /anno bassa: <10 per 105/anno Ref: Crump et al. Bull WHO 82:346, 2004

43 Febbre tifoide Trasmissione Cibi e acqua contaminati Rischio
Più elevato per coloro che viaggiano al di fuori delle normali rotte turistiche o che alloggiano presso parenti e amici Il tasso maggiore nei viaggiatori verso l’India

44 Febbre tifoide Ubiquitaria. Associata a scarso tenore igienico.
Particolare gravità in bambini con < 4 anni

45 Profilassi farmacologica
L’uso di antibiotici in profilassi non è raccomandato Viaggi brevi Impossibilità a seguire regole Soggetti a rischio CIPROFLOXACINA 500 mg giorni Controversa !!!!!!

46 Diarrea del viaggiatore: profilassi attiva
Vaccino antitifico Vaccino orale con germi attenuati. Durata dell’immunità 2 anni Vaccino anticolerico Vaccino parenterale non più raccomandato dall’OMS Vaccino orale

47 vaccino antitifico Orale, vivo attenuato, ceppo Ty S typhi (Vivotif: 3 dosi a distanza di 48 ore) ottima risposta locale IgA, modesta immunità umorale (interferenze con meflochina) Immunità: 2 anni i.m. o s.c., polisaccaride Vi, ben tollerato (TyphimVi, Typherix). Attivo in un’unica somministrazione. Protegge per > 3 anni Efficacia del 60% - 70% verso S. Typhi non verso S.Paratyphi

48 vaccino anticolerico orale ricombinante (Dukoral)
protezione specifica nei confronti del sierogruppo O1 del V.cholerae ma non nei confronti del sierogruppo O139 il vaccino contiene batteri V.cholerae O1 uccisi e la subunità B non tossica ricombinante della tossina colerica oltre i 2 anni di età

49 Efficacia valutata in 3 studi clinici condotti in Bangladesh e in Perù:
efficacia 85% nel 1° studio nel 2° (in reclute) 85% dopo 2 dosi nel 3° nessun effetto dopo il primo anno, ma 85% nel secondo anno dopo una dose di richiamo. Non ancora studiata l’efficacia dopo vaccinazioni di richiamo ripetute

50 ETEC produce una tossina molto simile a quella prodotta dal vibrione colerico; questa forte somiglianza strutturale e immunologica spiega la protezione che questo vaccino offre anche rispetto alla diarrea del viaggiatore da ETEC

51 Modalità di somministrazione
fra 2 e 6 anni 3 dosi a intervalli di una settimana prima della partenza (dose di richiamo dopo 6 mesi) dai 6 anni 2 dosi (richiamo dopo 2 anni) Non ingerire cibi e acqua 1 ora prima e 1 ora dopo. Miscelare il vaccino con la soluzione allegata di bicarbonato di sodio (la bustina in 150 cc di acqua fredda)

52 Diarrea del viaggiatore: terapia
Trattamento reidratante orale Loperamide uso controverso mai nel bambino Fermenti lattici Se > 3 scariche/24h, febbre, dolori addominali: Ciprofloxacina 500 mg BID (meno efficace TMP-SMZ)

53 Epatite A

54 Epatite A Trasmissione Rischio cibo o acqua contaminati
da persona a persona Rischio da 3 a 30 casi su viaggiatori

55 Epatite A Morbilità Prevenzione Aumenta con l’età
2% mortalità > 40 aa Prevenzione Vaccinazione Precauzioni per cibo e acqua

56 Epatite A in Italia riduzione della immunità dovuta ad infezioni pregresse prevalenza di anticorpi anti HAV nelle reclute

57 Epatite A Studio ISS del 2002
Dal 1996 al casi di epatite acuta A in Italia Complessivamente i viaggi erano il fattore di rischio per il 28% dei casi Rischio relativo elevato per viaggi in Africa, Asia e sudamerica (odds ratio 9,30, C.I. 6,71 – 12,9) Rischio per suditalia ed area mediterraneo ed europa orientale (odds ratio 3,03 e 3,15) Rischio ridotto per residenti in suditalia e nelle isole Ciccozzi M et al. J Viral Hepat (6):460

58 Epatite A: vaccino Disponibili diversi vaccini i.m. a virus uccisi (Havrix, Vaqta, Avaxim, Epaxal, Nothav) Protezione efficace già dopo la prima somministrazione Ciclo completo mesi Protezione a lungo termine Screening sierologico in chi potrebbe aver avuto epatite A Disponibili vaccini combinati A+B (Twinrix)

59 Trasmissione vettoriale
Malaria Dengue Febbre gialla Encefalite giapponese Encefalite da morso di zecca ....

60 Malaria Zanzara anofele

61 Distribuzione della malaria

62 An. minimus An. albimanus

63 An. gambiae An. funestus

64 Vettori di malaria umana per continente Africa Asia America Europa
Genere A. gambiae A. funestus A. nili A. minimus A. dirus A. stephensi A. albimanus A. darlingi A. acquasalis A. maculipennis A. atroparvus A. superpictus Endofilia - -/+ ++ Antropofilia +++ + Habitat larvale Piccole pozze senza vegetazione Correnti lente ed ombreggiate Ampi bacini con vegetazione galleggiante Paludi

65 Malaria: un problema! Rischio in più di 100 Paesi
500 milioni di casi con 3 milioni di morti/anno La maggior parte delle infezioni da Plasmodium falciparum in Africa P. falciparum multiresistente in aumento Rischio maggiore nei viaggiatori in visita presso parenti ed amici

66 Malaria – ABC’s Awareness of malaria risk Bite avoidance measures
Chemoprophylaxis Diagnosis of febrile illness

67 Malaria: per la diagnosi lo striscio ematico rimane il principale test

68 Striscio ematico positivo per P. falciparum

69 Prevenzione per malaria
profilassi comportamentale chemioprofilassi adeguata alla zona di viaggio

70 Profilassi comportamentale
I vettori sono attivi tra il crepuscolo e l’alba (rischio notturno) La profilassi comportamentale va sempre effettuata in zona endemica: Indumenti chiari con maniche lunghe Prodotti insettorepellenti nelle parti esposte Camere con aria condizionata o reti alle finestre Zanzariere da letto possibilmente impregnate con repellenti o insetticidi derivati del piretro

71 Malaria (e altre malattie trasmesse da vettori): prevenzione

72 chemioprofilassi Nessuna profilassi è efficace nel 100% dei casi
La chemioprofilassi è solo una delle misure di prevenzione della malaria

73 Per la scelta di uno schema terapeutico appropriato occorre valutare:
entità del rischio malarico (zone urbane o rurali, pianura o montagna – la malaria è assente sopra i 3000m - periodo secco o piovoso, durata del soggiorno) resistenza del P. falciparum fattori di rischio individuali durata della profilassi

74 Durata della profilassi
? I farmaci antimalarici devono essere assunti almeno una settimana prima del viaggio e continuati con regolarità per tutto il soggiorno e per quattro settimane dopo aver lasciato la zona a rischio

75 Durata della profilassi
La profilassi con farmaci da assumere giornalmente va iniziata il giorno prima della partenza. Nel caso di Malarone (attivo anche sulle forme epatiche del plasmodio) il periodo è ridotto a sette giorni dopo il rientro

76 Farmaci impiegati per la chemioprofilassi
Clorochina (Clorochina) cp 250 mg 150 mg di clorochina base adulti 2 cpr (bambini 5mg/kg base) una volta alla settimana a stomaco pieno: 1 settimana prima della partenza tutto il soggiorno 4 settimane dopo il rientro.

77 Clorochina Può essere data anche ai neonati ed in gravidanza.
Può essere assunta continuativamente per non più di 6 anni (retinopatia irreversibile) Controindicazioni assolute: epilessia, retinopatie, psoriasi generalizzata, insuff epatica Relative: altre malattie SNC, neuropatie, favismo Riduce l’efficacia del vaccino anticolerico

78 Proguanil (Paludrine) cp 100 mg
E’ raccomandato normalmente in associazione alla clorochina. Non indicato da solo in alcuna area, tranne come alternativa alla clorochina quando questa è controindicata Può essere dato ai neonati e in gravidanza No in pazienti con ulcera gastroduodenale Adulti: 200 mg/die Bambini: 3 mg/kg/die da 24 ore prima dell’arrivo in zona a rischio a 4 sett dopo il rientro

79 Clorochina- proguanil
Il dosaggio è lo stesso dei singoli farmaci. Indicata nelle aree a rischio basso o limitato di malaria da P.falciparum nelle quali la resistenza alla clorochina è presente ma non diffusa

80 Meflochina (Lariam) cpr 250 mg
1 cpr alla settimana, bambini 5mg/kg/settimana bambini di peso superiore a 5 kg da assumere con latte o cibi 3 sett prima della partenza tutto il soggiorno 4 settimane dopo il rientro. Registrata per uso non superiore a 3 mesi

81 Meflochina (Lariam) cpr 250 mg
Effetti collaterali: vertigini, disturbi gastrointestinali, insonnia, astenia, ansia, cefalea. Può scatenare malattie psichiatriche latenti. Controindicazioni assolute: epilessia, disordini psichiatrici, attività che richiedono coordinamento dei movimenti, insuff epatica Controindicazioni relative: gravidanza (a dosaggio terapeutico), allattamento, familiarità per malattie psichiatriche

82 Doxiciclina (Bassado cpr 100 mg)
indicato nelle zone con P.falciparum resistenti alla meflochina (nord della Thailandia, aree di confine con Myanmar e Cambogia e Laos) Va considerato di prima scelta, in alternativa a meflochina e atovaquone/proguanil, in tutte le aree del mondo con P.falciparum clorochino resistente dosaggio 1 c/die a stomaco pieno con abbondante liquido da 24 ore prima della partenza a 4 settimana dopo il rientro bambini > 8 anni e peso >25 kg: 1,5 mg/kg/die

83 Doxiciclina Effetti collaterali: fotosensibilizzazione cutanea
Controindicazioni: gravidanza, allattamento, bambini < 8 aa, insufficienza epatica Il farmaco potrebbe diminuire l’efficacia degli anticoncezionali

84 Atovaquone-proguanil
(Malarone) cp 250 mg (adulti) e cp da 62,5 mg (bambini) Schizonticida eritrocitario e tissutale. Di prima scelta ove resistenza multipla. Registrato per uso di durata non superiore a 28 giorni di permanenza in zone a rischio. Controindicazione assoluta: gravidanza, insufficienza epatica e renale Relativa: allattamento

85 Atovaquone-proguanil dosaggio
11 – 20 kg: 1 cp pediatrica/die Kg: 2 cp pediatriche/die 31 – 40 Kg: 3 cp pediatriche/die > 40 kg: 1 cp adulti/die da 24 ore prima della partenza a una settimana dopo il rientro.

86 Tipi di profilassi Zone clorochino sensibili
Zone clorochino resistenti Zone clorochino e meflochino resistenti

87 Prevenzione malaria: antimalarici

88 Clorochino-resistenza (1)

89 Clorochino-resistenza (2)

90 Clorochino – meflochino resistenza

91 Profilassi in zone clorochino sensibili
Clorochina Alternative: tutti gli altri antimalarici, in relazione a tossicità o tollerabilità individuale

92 Profilassi in zone clorochino resistenti
Meflochina Atovaquone/proguanil

93 Clorochino –meflochino resistenti
Atovaquone proguanil Doxiciclina

94 Profilassi antimalarica in particolari circostanze
Gravidanza: applicazione scrupolosa delle misure di protezione. Se profilassi farmacologica clorochina-proguanil se alto rischio meflochina. Somministrare ac. folico. Lunga permanenza: clorochina-proguanil anche per lunghi periodi controllando ogni 6 mesi eventuale insorgenza di danni retinici. Meflochina: ben tollerata per lunghi periodi Viaggi frequenti: protezione sistematica e rigorosa contro le punture di zanzare. Portare farmaci antimalarici per eventuale autosomministrazione.

95 Profilassi antimalarica in viaggiatori con altre patologie di base
Epilessia: doxiciclina e atovaquone-proguanil. evitare meflochina e clorochina Insufficienza renale: evitare proguanil Insufficienza epatica: l’associazione clorochina-proguanil è la più innocua

96 Malaria: terapia d’emergenza
Di fronte ad una febbre “sospetta” che compare nonostante la profilassi effettuare al più presto una visita presso un medico locale o recarsi in un laboratorio per la diagnosi di malaria. Nei casi in cui non sia possibile effettuare quanto sopra entro 24 ore, è opportuno che il viaggiatore porti con sé farmaci antimalarici da usare per autotrattamento.

97 L’autotrattamento deve essere effettuato con farmaci diversi da quelli usati in profilassi.
Malarone 4cp/die in dose singola per tre giorni Chinino-doxiciclina: chinino 10 mg/kg tre volte al giorno per os per tre giorni associato a doxiciclina 1 c due volte al giorno per sette giorni Meflochina: 15 mg/kg in due dosi intervallate di sei ore (3 cp + 2). Artemetere-lumefantrina (Coartem, Riamet): cp x 2/die per 3 giorni

98 Bisogna sempre pensare alla malaria in chi torna da zone endemiche con febbre!

99 Malaria: take home message
In caso di febbre, indipendentemente dall’assunzione o meno di chemioprofilassi, consultare immediatamente un Centro Specializzato per la Diagnosi e Cura della malaria

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