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Società Triveneta di Chirurgia La Gestione del Rischio Clinico Grado – 17 Settembre 2005 La riduzione del Rischio nei reparti chirurgici: I Protocolli.

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1 Società Triveneta di Chirurgia La Gestione del Rischio Clinico Grado – 17 Settembre 2005 La riduzione del Rischio nei reparti chirurgici: I Protocolli Diagnostico-Terapeutici Università degli Studi di Verona I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia Direttore: Prof. C. Cordiano

2 Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici Uso di Linee Guida formulate sulla base dellEvidence Based-Surgery (EBS) Centralizzazione interventi ad alta Morbi- Mortalità in Ospedali con elevato volume di questi interventi

3 Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici Linee Guida Cliniche / Vantaggi Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere il medico nelle decisioni in alcune specifiche circostanze cliniche Possono offrire suggerimenti autorevoli che indirizzano il clinico ai trattamenti più appropriati ed evitano interventi che non siano supportati da evidenze cliniche e che possono essere inefficaci o addirittura dannosi Possono ottimizzare luso delle risorse

4 Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici Linee Guida Cliniche / Problemi Molto peso dato ai Risultati di RCT, qualche volta non riproducibili nella pratica corrente Limitano le libertà di scelta Influenzano la corretta destinazione delle risorse Possono essere errate causa: errori nella composizione del gruppo di ricercatori, mancato aggiornamento per mancanza di tempo e risorse, valutazione inaccurata della letteratura su cui si basano le evidenze

5 EBS - Revisione Cochrane La Linfadenectomia nel Cr Gastrico Esclusione di tutti i lavori Giapponesi Mortalità Operatoria in Giappone dopo Gastrectomia nel Registro Nazionale Giapponese è del 2% RCT analizzati: Mortalità 3.5% (British) e 9.7% (Dutch) N° interventi/anno per centro < di 5 N° Medio Lfn Asportati (13 nelle D1 vs 17 nelle D2) Non Compliance: D2 incomplete nel 51% (D1? D1½?) McCulloch et al, Cochrane Library 2003 Issue 4; de Manzoni, Verlato Br J Surg 2005

6 Birkmeyer et al. New Engl J Med, April 2002 Analisi del data base MediCare (anni ) che raggruppa la maggioranza di malati sottoposti ad Interventi ad Alto Rischio Esclusione Pz 99 aa 14 procedure esaminate : 6 cardiovascolari e 8 di chirurgia oncologica maggiore Individuate 5 classi: Very Low (VL), Low (L), Medium (M),High (H), Very High (VH) Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici

7 Nefrectomia 31 Cistectomia 11 Colectomia 124 Gastrectomia 21 Esofagectomia 19 Res. Pancreatica 16 Res. Polmonare 46 VLLMHVH Analisi su casi N° Interventi anno / Chirurgia Oncologica

8 Nefrectomia Cistectomia Colectomia Gastrectomia Esofagectomia Res. Pancreatica Pneumonectomia Lobectomia Polm VLLMHVH Volume Interventi Ospedale / % Mortalità

9 Low Vol.High Vol Volume Interventi Ospedale / % Mortalità Begg 98 (< 6 vs 10) Swischer 00 ( 5 vs > 5) Van Lanshot 01 (<10 vs 10) Kwo 01 (< 6 vs 6) Birkmeyer 02 (2-4 vs 8-19) Chirurgia Esofagea

10 Birkmeyer et al. New Engl J Med, November Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità

11 Birkmeyer et al, New Engl J Med, 2003 Low (<2 casi /aa)18.8 Medium ( casi/aa)13.1 High ( > 6 casi/aa)9.2 P < Mortalità esofagectomie eseguite da Chirughi Low Volume in Ospedali High Volume è più alta della mortalità globale negli ospedali Low Volume La differenza di Mortalità tra ospedali High e Low Volume è da attribuire per il 46% al volume interventi del chirurgo

12 Analisi delle cause di morbilità e mortalità dopo esofagectomia ricavate sia della letteratura che della casistica personale Individuazione punti critici nella gestione pre-, intra- e postoperatoria Correzione punti critici con obiettivo di riduzione morbilità e mortalità Chirurgia Esofagea / Obiettivo Mortalità Zero Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici

13 Chirurgia Esofagea/ Mortalità Zero Complic. Deisc.ASA Età PSPerdite Polmon. Sangue Cause Mortalità Atkins 04XX 379 c. Mariette 04 XXX 386 c. Law 04XXX 421 c. Ferguson 97XXXX 269 c. Rizk 04XX 510 c. Whooley 01X 710 c.

14 Chirurgia Esofagea / Complicanze Mediche (%) Polmonari Aritmie Atriali IMA/Insuff Cardiaca2 - 6 Embolia1 - 4 Insuff Epatica 1 – 2 Insuff Renale Ictus Ferguson97, Laterza 99, Whooley 01, Griffin 02, McCulloch 03, Atkins 04, Law 04, Mariette04,Rizk 04, Lerut 04

15 Fattori Predittivi Complicanze Polmonari Kinugasa 01Avendano 02, Griffin 02, Ferguson 02, Fang 03, McCulloch 03, Mariette 04, Law 04 Aumento Significativo Rischio in presenza di: - Alterazioni spirometriche (es. Fev1 < 65%); - Età - Basso Performance Status / ASA elevati - Grandi fumatori Preoperatori Postoperatori - Alterazioni Deglutizione - Lesioni Recurrenziali - Deiscenza Anastomotiche - Durata Intervento Tandon 01, Law 04 Atkins 04 Rizk 04, Mariette 04

16 Estubazione precoce con riduzione barotrauma, Analgesia Epidurale e TBS ripetuta nel Periodo Postoperatorio sembrano ridurre in modo significativo le complicanze Polmonari e la Mortalità Watson et al, 1994, Tsui et al 1997; Terai 97 Whooley et al, 2001; Chandrashekar et al 03 Riduzione MorbiMortalità Polmonare,

17 Deiscenze 7.3 Emorragie Postop. 1-2 Infezione Ferita 7-16 Paralisi N. Ricorrente Chilotorace 1- 4 Ascesso Addominale 1 -2 Ferguson97, Peracchia 99, Laterza 99, Whooley 01, Griffin 02, McCulloch 03, Atkins 04, Law 04, Mariette04,Rizk 04 Jamieson 04, c Chirurgia Esofagea / Complicanze Chirurgiche (%)

18 Cervicale Intratoracica Pommier 98, Sauvonet 98, Laterza 99, Boyle 99, Swanson 01, Orringer 02, Whooley 01, Hulscher 02,Altorki 02, Hofstetter 02, Rentz 03, Walther 03, Lerut 04, Hsu04 Deiscenza* % % Paralisi Recurrenz % 0 - 2% Mortalità2 - 8%3 - 6% ** Correlazione con: Difficoltà Tecniche al momento del confezionamento, alterazione scarico tubulo gastrico, reinterventi per Emorragie postop., margini +. Patil, J Surg Oncol 92, 612 c.; Sauvanet Br J Surg 98, 358 c.; Whooley Am J Surg c.; MorbiMortalità / Sede Anastomosi

19 An. T-L Cervicale Semimeccanica Collard 98, Singh 01, Orringer 02, Bonavina 03, Calo deiscenze dal 13-23% al 6.2-3% Riduzione MorbiMortalità Chirurgica Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica - Disposizione Termino-Terminale Migliore vascolarizzazione tubulo - Assenza gastrotomia di servizio

20 Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica Chiusura della Gastrotomia dopo Anastomosi Termino-Terminale Introduzione Suturatrice EEA n°25 nel tubulo gastrico

21 Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica 72 casi ( ) - Deiscenza:2 c. SubCliniche (2.7%) 3 c. Cliniche (4.1%) - Margini Sez. +: Reinterventi e Mortalità: 0% - Stenosi :5 casi (9%) - Ripresa alimentazione:7,2 giorni Chirurgia Esofagea / Prevenzione Fistole

22 Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Trattamento Sospetto Clinico Valutazione Sede e Entità Fistola RX Esofagografia / EGDS Iperpiressia, Tachicardia, GB, Aritmie/FA, Insuff. Resp., SIRS

23 Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Fistola Anastomotica Limitata Trattamento Conservativo EGDS: Clips + ev. Colla Fibrina Trattamento Sepsi SNG Nutriz. Enterale Antibioticoterapia Drenaggio Adeguato Deiscenza

24 MorbiMortalità / Deiscenza Anastomosi Rodella et al, Endocopy 1998 Applicazione di endoclip + infiltrazione colla di fibrina (Tissucol 1 ml con ago bicanale– 2 pomfi nella sottomucosa da 0,5 ml prossimalmente alla regione della deiscenza) Terapia Endoscopica 5 casi, diametro 0,4-1 cm, 1-2 sedute; 2-4 Clips (2 casi con Fibrina) Tempo alimentazione dalla chiusura 7-10 gg

25 Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Fistola Anastomotica Completa Necrosi Tubulo Trattamento Endoscopico Intervento Chirurgico Endoprotesi Ricoperta Drenaggio Adeguato Deiscenza con aiuto fistuloscopia Esofagostomia Cervicale Rimozione Tubulo / Digiunostomia Doppia Esclusione con Suturatrice meccanica Doniec 03, Hunerbein 04, Lombardo 05

26 Gestione Rischio Clinico / Obiettivo Mortalità Zero Anni 2000 – 2005 Centro Very High Volume (20 Esofagectomie /anno) Sempre gli stessi 2 chirurghi come Operatori Miglioramento tecnica confezionamento anastomosi Cervicale e Toracica Trattamento aggressivo complicanze Mediche/Chirurgiche (es: Tbs ripetute; Trattamento Endoscopico Fistole) Due decessi Postoperatori su 110 Interventi = 1.8%


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