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Dottor Fabio Filippi SCUOLA EDILE 17/06/2013 I RISCHI in EDILIZIA.

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1 Dottor Fabio Filippi SCUOLA EDILE 17/06/2013 I RISCHI in EDILIZIA

2 DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 n. 81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro TESTO COORDINATO CON LEGGE 7 Luglio 2009 n° 88 DECRETO LEGISLATIVO 3 Agosto 2009 n° 106

3 CAPO III GESTIONE DELLA PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO SEZIONE 1° MISURE DI TUTELA E OBBLIGHI Articolo 15 Misure generali di tutela 1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro sono: a)la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza; b)…. SEZIONE 2° VALUTAZIONE DEI RISCHI Articolo 28 Oggetto della valutazione dei rischi deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori 1. La valutazione di cui allarticolo 17, comma 1, lettera a), anche nella scelta delle attrezzature di lavoro e delle sostanze o dei preparati chimici impiegati, nonché nella sistemazione dei luoghi di lavoro, deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo stress lavoro-correlato, secondo i contenuti dellaccordo europeo dell8 ottobre 2004, e quelli riguardanti le lavoratrici in stato di gravidanza, secondo quanto previsto dal decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151, nonché quelli connessi alle differenze di genere, alletà, alla provenienza da altri Paesi e quelli connessi alla specifica tipologia contrattuale attraverso cui viene resa la prestazione di lavoro.

4 I RISCHI in EDILIZIA Cadute dallalto Movimentazione manuale dei carichi Esposizione ad agenti chimici Esposizione a polveri Esposizione a rumore otolesivo Esposizione a vibrazioni Lavoro outdoor

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6 LAVORO OUTDOOR Tra i vari rischi di natura professionale, di cui di solito sono sottoposti i lavoratori allaperto (lavoratori outdoor) vi è quello relativo alla radiazione solare ultravioletta. Il Datore di Lavoro è tenuto a mettere in atto tutte le pratiche necessarie per proteggere i lavoratori.

7 Radiazioni Ottiche Naturali: descrizione del rischio lavoratori outdoor Gli esperti li chiamano "lavoratori outdoor" interessati dalle patologie correlate con l'esposizione a luce solare perché svolgono una frazione significativa del proprio orario lavorativo all'aperto e sono interessati dalle patologie correlate con l'esposizione a luce solare. Sono gli agricoltori, i giardinieri, i portuali, gli operai, ma anche gli istruttori di sport all'aperto, i benzinai, i portalettere, i bagnini, i vigili urbani e l'elenco non finisce qui … Sono tutte persone che per lavoro devono stare sotto il sole, spesso troppe ore senza protezione.. I rischi da eccessiva esposizione ai raggi UV La radiazione solare ultravioletta deve essere considerata a tutti gli effetti un rischio di natura professionale per tutti i lavoratori outdoor La radiazione solare ultravioletta deve essere considerata a tutti gli effetti un rischio di natura professionale per tutti i lavoratori outdoor e deve essere posto alla stregua di tutti gli altri rischi (chimici, fisici, biologici) presenti nell'ambiente di lavoro.

8 Le più autorevoli organizzazioni internazionali (ICNIRP, ILO, WHO) e nazionali (Istituto Superiore di Sanità) preposte alla tutela della salute e della sicurezza e gli studi epidemiologici condotti in ambito internazionale concordano nel considerare la radiazione ultravioletta solare un rischio di natura professionale per tutti i lavoratori che lavorano all'aperto (lavoratori outdoor) elencati a titolo indicativo nelle tabelle 1 e 2, da valutare e prevenire alla stregua di tutti gli altri rischi (chimici, fisici, biologici) presenti nell'ambiente di lavoro. In particolare per tali lavoratori sono da tempo individuate e caratterizzate molte patologie fotoindotte, i cui organi bersaglio sono pelle ed occhi. senzaltro il cancro della pelle La principale patologia fotoindotta è senzaltro il cancro della pelle.

9 Tab. 1a Elenco delle attività che possono comportare elevato rischio di esposizione a radiazione UV solare Lavorazioni agricolo/forestali Floricoltura - Giardinaggio Bagnini Istruttori di sport all'aperto Edilizia e Cantieristica stradale/ferroviaria/navale Lavorazioni in cave e miniere a cielo aperto Pesca e Lavori a bordo di imbarcazioni, ormeggiatori, attività portuali Addetti alle attività di ricerca e stoccaggio idrocarburi liquidi e gassosi nel territorio, nel mare e nelle piattaforme continentali Tab. 1b Elenco delle attività che possono comportare rischio di esposizione a radiazione UV solare Parcheggiatori Operatori ecologici/netturbini Addetti a lavorazioni all'aperto o in piazzali Manutenzioni linee elettriche ed idrauliche esterne Rifornimento carburante: stradale/aeroportuale Portalettere/ recapito spedizioni Polizia municipale / Forze ordine/militari Manutenzione piscine

10 Lelenco non è esaustivo …

11 Lungo il lembo meridionale della costa slovena si estende una delle perle naturali e culturali più belle della Slovenia: il Parco Naturale delle Saline di Sicciole, dove regna la tradizione secolare della produzione del sale, che dal Medio Evo ad oggi si effettua sempre con le stesse modalità dal Medio Evo ad oggi si effettua sempre con le stesse modalità.

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13 Normativa Rischio UV Solare aspetti legislativi In merito agli aspetti legislativi relativi alla protezione dei lavoratori outdoor nei confronti della radiazione solare va sottolineato che pur essendo la radiazione solare classificata dalla IARC nel gruppo 1 di cancerogenesi (sufficiente evidenza di cancerogenicità per luomo) e pur costituendo un fattore di rischio per tutte le attività outdoor, essa non è stata inserita nell elenco degli agenti cancerogeni e mutageni del D.Lgs 81/2008 Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro. Daltra parte il D.lgs 81/08 ha introdotto per la prima volta nel nostro Paese specifiche norme di tutela della salute per i lavoratori a radiazioni ottiche artificiali (Titolo VIII capo V), recependo la la direttiva europea per la tutela dei lavoratori esposti a radiazioni ottiche artificiali. Pur essendo le radiazioni UV solari escluse dal campo di applicazione specifico del titolo VIII capo V, va comunque sottolineato che lart. 181, comma 1 specifica che la valutazione del rischio di tutti gli agenti fisici deve essere tale da identificare e adottare le opportune misure di prevenzione e protezione facendo particolare riferimento alle norme di buona tecnica e alle buone prassi.

14 Tali aspetti vanno riguardati anche alla luce del Decreto del 27 Aprile 2004 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale che inserisce i tumori cutanei nella lista delle malattie professionali con obbligo di denuncia. In particolare nella Lista I delle malattie ad elevata probabilità di origine Lavorativa sono inserite: Gruppo 6 – tumori cutanei (cheratosi attiniche ed epiteliomi in sedi fotoesposte in relazione alla radiazione solare) Inoltre il D.M. 9 aprile 2008 Nuove Tabelle delle Malattie Professionali nell Industria e nellAgricoltura contempla tra le malattie professionali quanto segue: n° 84: malattie causate dalle radiazioni UV Malattie causate dalle radiazioni UV comprese le radiazioni solari (cheratosi attiniche, epiteliomi cutanei delle sedi attiniche, epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte) Esplicitando quanto segue: Lavorazioni che espongono alle radiazioni UV. Lavorazioni che espongono alle radiazioni solari presso stabilimenti balneari, a bordo di navi, in cantieri di edilizia stradale, in cave e miniere a cielo aperto. Per quanto riguarda lagricoltura, la Tabella Malattie Professionali nell Agricoltura al punto 19 include : n° 19: Malattie Causate da Radiazioni Solari (cheratosi attiniche, epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte).

15 la gestione del rischio e la prevenzione In questo sistema di tutela, la gestione del rischio e la prevenzione nei confronti dei lavoratori che operano in ambienti outdoor e che sono quindi maggiormente esposti al rischio di radiazioni UV risulta di non facile approccio, a causa di una serie di variabili che entrano in gioco e che rendono difficoltoso il processo di valutazione del rischio che costituisce ladempimento principale previsto dal D. Lgs. 81/2008. difficoltà che si incontrano nel valutare il rischio da esposizione a UV In particolare ci riferiamo alle seguenti difficoltà che si incontrano nel valutare il rischio da esposizione a UV: è difficile definire per ogni singolo lavoratore lesposizione a UV in quanto tale esposizione è variabile ed influenzata da molteplici fattori quali condizioni atmosferiche, ora del giorno, stagione, latitudine, ecc. non esiste una precisa relazione dose-risposta tra esposizione a radiazione UV e patologie fotoindotte, in particolare per quanto riguarda le patologie neoplastiche, per cui non è possibile fissare un valore soglia al di sotto del quale non vi sia la comparsa di tali patologie la comparsa delle patologie fotoindotte è influenzata anche da fattori costituzionali del soggetto (fototipo, familiarità) è molto frequente lesposizione extraprofessionale a radiazione solare (vacanze al mare, uso di lettini solari, ecc.) vi possono essere altri fattori professionali che possono causare patologie cutanee simili alle fotoindotte (ad esempio lepitelioma spinocellulare causato dallesposizione a idrocarburi aromatici policiclici ).

16 A fronte di tali difficoltà che si riscontrano nella valutazione del rischio da esposizione a radiazione solare ne deriva anche la difficoltà a mettere in atto un valido programma di prevenzione che dovrebbe prevedere: la riduzione ai livelli più bassi ragionevolmente raggiungibili dellesposizione a radiazione UV luso di dispositivi di protezione individuale L'art. 381 del D.P.R. 27 aprile 1955, n. 547 (Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro) sancisce "…Parimenti devono essere provvisti di adatti copricapo i lavoratori che devono permanere, senza altra protezione, sotto l'azione prolungata dei raggi del sole." lindividuazione dei soggetti maggiormente sensibili in sede preventiva. la formazione ed informazione dei lavoratori la sorveglianza sanitaria.

17 Che cosa sono le radiazioni solari? I raggi luminosi emessi dal sole sono formati da un insieme di particelle energetiche, chiamate fotoni, ed arrivano sulla Terra sotto forma di radiazioni. A seconda della lunghezza donda, possono essere classificati in radiazioni visibili (raggi colorati) e radiazioni non visibili, a loro volta divise in raggi infrarossi (IR), a lunghezza donda maggiore, e raggi ultravioletti (UV), a lunghezza donda minore. I raggi ultravioletti sono i più ricchi di energia e pericolosi per luomo

18 Il Rischio da esposizione a UV Il Rischio da esposizione a UV: generalità La Radiazione Ultravioletta (RUV) appartiene al sottoinsieme delle Radiazioni Elettromagnetiche Non Ionizzanti (NIR, Non Ionizing Radiation) e occupa la regione spettrale da 100 a 400 nanometri (nm) a cui corrispondono energie dei fotoni comprese fra 12,4 e 3,1 (eV) rispettivamente. Detta regione spettrale è stata ulteriormente suddivisa dalla Commissione Internazionale de lEclairage (CIE) in tre bande contigue, denominate: UV-A (400÷315 nm, 3,1÷4 eV), UV-B (315÷280 nm, 4÷4,4 eV) UV-C (280÷100 nm, 4,4÷12 eV) Nella letteratura medica si riscontrano anche limiti di banda differenti da quelli stabiliti dalla CIE. Alle volte la regione UV-B si estende da 280 a 320 nm e la regione UV-A è ulteriormente suddivisa in UV-A2 (320÷340 nm) e UV-A1 (340÷400 nm). Locchio e la pelle sono i due bersagli critici nellesposizione alla radiazione Ultravioletta

19 Che cos'è la radiazione solare ultravioletta? La luce del sole è composta da radiazioni a varia lunghezza d'onda: - la luce visibile - gli infrarossi -gli ultravioletti. Gli ultravioletti sono suddivisi in tre tipi: UVC: sono arrestati dall'atmosfera e quindi non raggiungono la superficie terrestre, altrimenti ci provocherebbero gravi scottature UVB: abbronzano, provocano eritemi e scottature, sono correlati ad un aumento di rischio per i tumori della pelle UVA: abbronzano, provocano l'invecchiamento della pelle, sono correlati ad un aumento del rischio per i tumori della pelle. Il calore della luce solare è dovuto prevalentemente alla presenza della radiazione infrarossa (raggi caldi), la radiazione ultravioletta invece non trasmette calore per cui non ne possiamo sentire la presenza sulla pelle come sensazione termica. La parte della radiazione solare che è dannosa per la nostra pelle sono proprio i raggi ultravioletti. Noi non possiamo vederli, ma quando dopo un'esposizione al sole, la nostra pelle è rossa e brucia, possiamo vederne e sentirne gli effetti.

20 I raggi luminosi e luomo… in dettaglio Ultravioletti C (UVC) nm- sono pericolosissimi per luomo, ma fortunatamente vengono bloccati dallozono presente nellatmosfera, che impedisce loro di arrivare sulla terra. Ultravioletti B (UVB) nm- sono i raggi che, penetrando a livello epidermico, provocano labbronzatura, ma possono anche essere la causa di arrossamento della pelle (eritema). Ultravioletti A (UVA) nm- penetrano negli strati profondi dellepidermide e sono responsabili dellinvecchiamento cutaneo e della formazione di piccoli tumori della pelle (melanomi). Infrarossi (IR)>800nm- hanno effetto calorifico e provocano vasodilatazione e sudorazione.

21 Considerati dal punto di vista del loro decorso temporale gli effetti prodotti sullocchio e sulla pelle possono essere suddivisi in: a) effetti a breve termine o da esposizione acuta con tempi di latenza dellordine di ore, giorni; In generale per ciascun effetto acuto è possibile stabilire la dose soglia al di sotto della quale leffetto non si verifica. b) effetti a lungo termine o da esposizione cronica con tempi di latenza di mesi, anni. La maggior parte degli effetti a lungo termine hanno natura diversa dagli effetti acuti e la loro probabilità (fotoinvecchiamento della pelle) o la loro gravità (carcinoma cutaneo) è tanto maggiore quanto più è elevata la dose accumulata dallindividuo.

22 CORRIAMO TUTTI GLI STESSI RISCHI ?

23 FOTOTIPO fototipo La qualità degli effetti, la loro gravità, o la probabilità che alcuni di essi si verifichino dipendono dalla esposizione radiante, dalla lunghezza donda della radiazione e, per quanto riguarda alcuni effetti sulla pelle, anche dalla fotosensibilità individuale (fototipo) che è una caratteristica geneticamente determinata. La dose minima di irradiazione solare per induzione di eritema dipende dal fototipo del soggetto esposto. Per soggetti caucasici debolmente pigmentati tale dose è abbastanza bassa. Tipo di cuteSi abbronzaSi scottaCapelliOcchi 1°maisemprerossiblu 2°talvolta biondiblu/verde 3°sempreraramentecastanimarrone 4°sempremainerimarrone fototipo fototipo

24 fototipo Il fototipo ci indica come la pelle reagisce all'esposizione al sole. In base al colore della pelle, dei capelli, alla comparsa di eritemi e all'attitudine ad abbronzarsi possiamo distinguere i 6 differenti tipi di pelle (fototipi) riportati in tabella. Per semplicità, possiamo assimilare il fototipo 1 (quasi albino) al 2 (pelle molto chiara) ed il fototipo 6 (individui di colore) al 5 (pelle molto scura). Fototipo 1 Capelli rossi o biondi. Pelle lattea, spesso con efelidi. Si scotta sempre. Non si abbronza mai. Fototipo 2 Capelli biondi o castano chiari. Pelle chiara. In genere si scotta. Si abbronza con difficoltà. Fototipo 3 Capelli castani. Pelle chiara con minimo colorito. Si scottano frequentemente. Abbronzatura chiara. Fototipo 4 Capelli bruni o castano scuri. Pelle olivastra. Si scottano raramente. Si abbronza con facilità. Fototipo 5 Capelli neri. Pelle olivastra. Non si scottano quasi mai. Abbronzatura facile e molto scura. Fototipo 6 Capelli neri. Pelle nera. Non si scottano mai.

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26 Devono porre particolare attenzione all'esposizione solare … I soggetti con un fototipo basso. Chi assume farmaci: alcuni farmaci sono in grado di promuovere reazioni sia fototossiche che fotoallergiche. Le prime condizionate da diversi fattori, tra i quali il fototipo, la concentrazione del farmaco e la intensità della fotoesposizione; le seconde caratterizzate da una sequenza di eventi in gran parte sovrapponibili a quelli della dermatite allergica da contatto. Quando si assumono farmaci leggere sempre nel foglietto illustrativo o chiedere al medico se è sconsigliata l'esposizione al sole. Chi usa sostanze fotosensibilizzanti (creme, cosmetici, profumi) applicate direttamente sulla pelle. Chi presenta patologie esacerbate o causate dalla luce. Queste patologie comprendono quadri assai rari come lo xeroderma pigmentoso, accanto ad altri molto comuni come la dermatite polimorfa solare. Tra le dermatosi esacerbate dalla luce è ben noto il comportamento del Lupus eritematoso discoide: il suo peggioramento consequenziale allesposizione al sole è un fenomeno temibile, anche in funzione di un possibile viraggio verso la forma sistemica indotto dalla fotoesposizione.

27 Come valutare il rischio da esposizione a luce solare? Lesposizione a UV in ambiente outdoor può variare in relazione ai seguenti fattori: orario della giornata, zona geografica in cui avviene lesposizione (tropici, zone subtropicali, zone temperate, ecc.), condizioni metereologiche, altitudine, grado di diffusione delle radiazioni nellatmosfera, grado di riflessione delle radiazioni da parte delle superfici circostanti (sabbia, neve, ecc.). Vi sono dei sistemi informativi territoriali (GIS) nel settore del monitoraggio di parametri ambientali e della formulazione di previsioni nei settori della meteorologia e dellagrometereologia, la cui consultazione può fornire parametri importanti per la valutazione e la previsione delle esposizioni giornaliere a UV. L'Indice UV è un indice che basandosi sulla posizione del sole, sulla nuvolosità prevista, sull'altitudine, sui dati dell'ozono, predice l'intensità della radiazione ultravioletta solare giornalmente. La scala dell'indice UV va da un minimo di 1 ad un massimo di 12, più l'indice è alto, più forte è l'intensità degli UV. Previsioni dell'indice UV per l'Italia possono essere reperite collegandosi via Internet a vari siti specifici, quale ad esempio quello del Servizio di previsione e informazione degli indici solari nella conca mediterranea gestito dall' Istituto francese ACRI (Mecanique des fluides, observation de la terre, sciences de l'environnement) e realizzato in collaborazione con l'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'Organizzazione Meteorologica Mondiale e le Reti Transeuropee delle Telecomunicazioni, consultabile all'indirizzo

28 A causa della variabilità delle condizioni meteorologiche e delle modalità di esposizione, che possono essere molto diverse nel corso di una giornata lavorativa, dare una corretta valutazione quantitativa della dose assorbita da un lavoratore esposto può risultare molto complesso. Per questo motivo è opportuno quantificare lesposizione personale mediante dosimetri. Esistono diverse classi di dosimetri personali. Tra questi: dosimetri elettronici con rilevatore a stato solido dosimetri basati sul metabolismo di colonie batteriche dosimetri che utilizzano la fotodegradazione di sostanze chimiche Esempio di come appare una previsione di U.V. index. La figura è riferita ad una previsione su Roma, per tre giorni. In ascissa è indicata l'ora della giornata ed in ordinata l'U.V. index previsto.

29 Ai fini della valutazione e prevenzione del rischio lavorativo di esposizione a radiazione solare nelle lavorazioni all'aperto è possibile far riferimento al documento ICNIRP 14/2007 "Protecting Workers from Ultraviolet Radiation", sulla base di tale documento è possibile effettuare valutazioni quantitative di rischio per esposizione cutanea ed oculare ed adottare le appropriate misure di tutela.

30 Protecting work from ultraviolet radiationProtecting work from ultraviolet radiation Lo strumento, sviluppato sulla base dei criteri contenuti in ICNIRP 14/2007 Protecting work from ultraviolet radiation, valuta linterazione di sei diversi fattori e calcola i conseguenti rischi per la pelle e per gli occhi. I fattori sono: latitudine [F1], copertura nuvolosa [F2], durata dellesposizione [F3], riflettenza del suolo [F4], vestiario [F5] ombra [F6]. Fattore Rischio Pelle Loperatore che voglia condurre la valutazione sia per il rischio cutaneo che per quello oculare, dovrà selezionare delle condizioni di calcolo a cui sono associati dei coefficienti. Moltiplicando questi coefficienti tra di loro si ottiene un fattore di rischio [Fp] definito Fattore Rischio Pelle: [Fp]= F1 x F2 x F3 x F4 x F5 x F6 tale fattore ha un numero compreso tra 0 e 5 e ad ogni risultato corrisponde un diverso tipo di protezione da adottare. Di seguito i range di valutazione e le azioni da intraprendere. < 1 Non richiesta ulteriore protezione pelle >1 ÷ < 3 T-shirt, cappello a falde >3 ÷ < 5 Indumenti protettivi maniche lunghe, cappello a falde, crema protezione solare SPF 15 > 5 Come precedente + Modificare ambiente lavoro con aree allombra o organizzazione lavoro

31 Anche l'INAIL misura la potenza del sole. Il laboratorio Agenti fisici del dipartimento Igiene del lavoro dell'INAIL (ex Ispesl) svolge attività di ricerca sulla prevenzione dei rischi di esposizione lavorativa alle sorgenti di radiazioni ultraviolette, visibili e infrarosse di origine artificiale ma anche, e da più tempo, sulle problematiche relative all'esposizione lavorativa alla radiazione ultravioletta solare. Il laboratorio dispone di un radiometro solare situato sul tetto del Centro di ricerca di Monteporzio. Si tratta di uno strumento di precisione che misura la potenza che il nostro sole "dona" al nostro pianeta nelle varie bande dello spettro elettromagnetico, in particolare, misura la potenza per unità di superficie (irradianza) nelle bande Uva e Uvb. Da questi dati è possibile ricavare l'UV-Index, una semplice scala di valori da zero a 11, che permette di quantificare con estrema semplicità il fattore di rischio di esposizione alla radiazione ultravioletta solare da "basso" (1-2), a "medio" (3 a 5) fino a "molto alto" (da 6 a 10).

32 U.V. INDEX L'Indice UV è un indice che basandosi: sulla posizione del sole, sulla nuvolosità prevista, sull'altitudine, sui dati dell'ozono, predice l'intensità della radiazione ultravioletta solare giornalmente. La scala dell'indice UV va da un minimo di 1 ad un massimo di 12, più l'indice è alto, più forte è l'intensità degli UV. In tab. 1 si riportano i pittogrammi adottati dalla OMS ai fini dei crescenti livello di rischio associati allUV index. Originariamente lindice UV è stato definito in modi diversi nei vari paesi ed è stato utilizzato per informare la popolazione sui rischi legati alla radiazione UV. In seguito la sua definizione è stata standardizzata e pubblicata dallOrganizzazione Mondiale della Sanità (WHO), dallOrganizzazione Meteorologica Mondiale (WMO), dal Programma Ambiente delle Nazioni Unite (UNEP) e dalla Commissione Nazionale sulle Radiazioni Non- Ionizzanti (ICNIRP). LIndice UV è raccomandato come mezzo per la diffusione al pubblico dei rischi alla salute derivanti dalla esposizione alla radiazione UV ed al fine di informare la popolazione sulle misure di protezione da adottare.

33 Pittogrammi standard OMS per la comunicazione UV Index alla popolazione.

34 DANNI CUTANEI DA ESPOSIZIONE A U.V. SONO: (Dal foto invecchiamento alle neoplasie) Effetti a breve termine ERITEMA / USTIONE SOLARE FOTOCHERATOCONGIUNTIVITE Effetti a lungo termine FOTO INVECCHIAMENTO – CHERATOSI TUMORE DELLA PELLE CATARATTA FOTOCHIMICA

35 USTIONE SOLARE La permanenza al sole per un periodo più o meno prolungato (la variabilità è soggettiva - FOTOTIPI) può provocare, in particolare se la pelle non è già abbronzata, la comparsa dell'eritema solare. Se l'esposizione è stata particolarmente intensa possono comparire vescicole o bolle seguite da erosioni (ustioni solari). Altro tipo di lesione cutanea è la fotosensibilizzazione, reazione secondaria all'assunzione di alcune sostanze (soprattutto farmaci o composti chimici fotosensibilizzanti contenuti in creme, cosmetici o profumi), con meccanismo tossico o allergico nel momento in cui ci si espone al sole. Fig. 1 ustione di 1° grado Fig. 2 ustione di 2° grado

36 Classifichiamo le ustioni in tre gradi 1° grado: si tratta di unustione superficiale che interessa solo lepidermide; è caratterizzata da un arrossamento della pelle e, a volte, da un leggero gonfiore 2° grado: il primo strato della cute viene attraversato e il secondo danneggiato; lustione non raggiunge i tessuti sottostanti. E presente un dolore intenso, arrossamento, vesciche e la pelle appare chiazzata. Gonfiore e vesciche possono apparire fino a 48 ore dopo il trauma. Il possibile verificarsi di uninfezione costituisce una delle preoccupazioni principali in presenza di unustione di 2° grado. 3° grado: tutti gli strati della cute sono danneggiati; sono presenti aree carbonizzate e scure, o bianche e secche. Il pericolo di infezione è elevato, il dolore può essere presente o assente. Spesso è difficile per il primo soccorritore distinguere il secondo dal terzo grado

37 FOTODANNEGGIAMENTO CUTANEO Il fotodanneggiamento cutaneo, indicatore di esposizione solare, si caratterizza per la presenza di: 1.Rughe 2.Lentiggini o macchie cutanee 3.Perdita di elasticità della cute 4.Ispessimento della cute 5.Disidratazione 6.Presenza di teleangectasie 7.Cicatrici stellate

38 CHERATOSI ATTINICA La cheratosi attinica è una zona rossa e squamosa sulla pelle che si sviluppa dopo anni di esposizione al sole. E' più comunemente presente sul viso, labbra, orecchie, dorso delle mani, avambracci, collo, cuoio capelluto o zone di pelle di solito esposta al sole. Un cheratosi attinica, nota anche come cheratosi solare, si allarga lentamente e di solito non provoca sintomi o segni diversi da quelli di una piccola macchia sulla pelle. Alla cheratosi attinica servono anni per svilupparsi. Molti medici considerano la cheratosi attinica precancerosa perché può evolvere in cancro della pelle. È possibile ridurre il rischio di cheratosi attinica riducendo al minimo l'esposizione solare e proteggere la pelle dai raggi ultravioletti (UV)

39 Sintomi I segni ed i sintomi della cheratosi attinica sono: Una zona secca o squamosa di pelle, di solito meno di 2,5 centimetri di diametro Una zona leggermente rialzata sullo strato superiore della pelle In alcuni casi, escrescenze simili a verruche Colore che va dal rosa al rosso al marrone o color carne Prurito o bruciore nella zona interessata La cheratosi attinica si trova principalmente nelle aree esposte al sole: viso, labbra, orecchie, dorso delle mani, avambracci, cuoio capelluto e collo. Consultare il medico o chiedere una visita con un dermatologo se una lesione cutanea: È dolorosa Provoca prurito o ustioni Trasuda o sanguina Diventa squamosa Cambia nelle dimensioni, forma, colore o spessore

40 Cause Cause L'esposizione frequente o intensa ai raggi UV, di solito al sole, provoca una cheratosi attinica. Un cheratosi attinica inizia nello strato superiore della pelle, l'epidermide. Normalmente, le cellule della pelle all'interno dell'epidermide si sviluppano in modo controllato e ordinato. In generale, le nuove cellule si spingono verso la superficie della pelle, sostituendo quelle vecchie. Quando le cellule della pelle sono danneggiate attraverso le radiazioni UV, si verificano dei cambiamenti nella struttura della pelle e nel colore, causando lesioni. La maggior parte dei danni alle cellule della pelle sono i risultati dell' esposizione a radiazioni UV. Il danno si aggiunge nel tempo, quindi più tempo si passa al sole o in una cabina abbronzante, maggiore è la probabilità di sviluppare il cancro della pelle.

41 Fattori di rischio Anche se chiunque può sviluppare cheratosi attiniche, si ha maggiore probabilità di sviluppare la condizione se: Si ha più di 40 anni Si vive in un clima soleggiato Ci si espone spesso al sole Si ha la pelle molto chiara Si ha un sistema immunitario debole a causa della chemioterapia, leucemia cronica, AIDS o farmaci per il trapianto d'organo

42 Complicazioni Se trattate precocemente, quasi tutte le cheratosi attiniche possono essere eliminate prima di sviluppare il cancro della pelle. Tuttavia, se non trattate alcune di queste macchie o chiazze possono evolvere in carcinoma a cellule squamose, una grave forma di cancro della pelle. Un cheratosi attinica può essere la prima forma di carcinoma a cellule squamose. Questo tipo di tumore di solito non è pericoloso per la vita, se individuato e trattato precocemente. In alcuni casi, tuttavia, il carcinoma a cellule squamose può crescere fino a invadere i tessuti circostanti, con metastasi in altre parti del corpo.

43 Prevenzione La prevenzione della cheratosi attinica è importante perché questa condizione può essere precancerosa. Ecco cosa fare per prevenire: Evitare di stare al sole a lungo. Utilizzare la protezione solare. L'uso regolare di creme solari riduce lo sviluppo della cheratosi attinica. Coprirsi. Per una protezione extra dal sole, indossare indumenti a trama fitta. Evitare lettini abbronzanti. I lettini abbronzanti emettono raggi ultravioletti A (UVA), i raggi, che sono spesso propagandati come meno pericolosi rispetto a quelli ultravioletti B (UVB). Ma la luce UVA penetra più in profondità nella pelle, provocando cheratosi attiniche e aumentando il rischio di cancro della pelle. Controllare la pelle regolarmente e segnalare le modifiche al medico.

44 Fotoinvecchiamento – preludio alla cheratosi attinica

45 Cheratosi attinica – lesioni iniziali

46 Cheratosi attinica della testa

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49 Cheratosi attinica ad evoluzione cormoide

50 Cheratosi attinica dellavambraccio

51 Cheratosi attinica della mano

52 TUMORI DELLA PELLE Per quanto riguarda i tumori della pelle, il principale fattore di rischio è l'esposizione cronica alla luce del sole I raggi del sole responsabili dell'abbronzatura, ma anche delle scottature, sono quelli ultravioletti, che possono danneggiare il Dna delle cellule della pelle. Nella maggior parte dei casi questi danni vengono riparati, oppure portano alla morte delle cellule stesse. A volte, però, possono trasformare qualche cellula in senso canceroso, provocandone una crescita incontrollata. I tumori della pelle si sviluppano soprattutto a livello delle parti del corpo più esposte al sole: viso, orecchie, collo, cuoio capelluto, spalle e dorso.

53 I tumori della pelle sono classificati in base alla natura delle cellule da cui hanno origine: TUMORI CUTANEI NON MELANOCITARI i carcinomi basocellulari originano dalle cellule basali, nello strato più profondo dell'epidermide. Appaiono come piccoli noduli di aspetto perlaceo oppure come chiazze di colore rosa, che aumentano lentamente di dimensione. Qualche volta possono essere pigmentati e possono quindi essere scambiati per dei melanomi (80 %). i carcinomi spinocellulari originano invece dalle cellule più superficiali dell'epidermide (nello strato spinoso) e appaiono come noduli o aree a bordi rilevati con una depressione centrale, ulcerati, ma non sanguinanti. Generalmente sono caratterizzati da margini poco definiti (20 %). TUMORI CUTANEI MELANOCITARI i melanomi originano ex novo su una cute integra, oppure da nevi preesistenti, ovvero agglomerati di melanociti che possono essere presenti fin dalla nascita o comunque dalla prima infanzia (congeniti) oppure comparire durante tutto il corso della vita (acquisiti). I nevi possono subire trasformazioni visibili anche ad occhio nudo. I cambiamenti dello stato di un nevo (soprattutto di alcuni parametri come colore, forma e dimensioni) che avvengono in uno spazio temporale limitato (alcune settimane o pochi mesi) possono essere lespressione della trasformazione in melanoma e devono essere tempestivamente riferiti al medico di famiglia o ad uno specialista dermatologo.

54 TUMORI DELLA PELLE Stima dei tumori della pelle nellanno 2012 (fonte Airtum) Circa casi (maschi non melanocitari melanocitari) (femmine non melanocitari melanocitari)

55 BASALIOMA Il BASALIOMA, o carcinoma basocellulare, rientra nella categoria di neoplasia cutanea, ed è fra di esse la forma maligna più diffusa. Colpisce in prevalenza zone del corpo fotoesposte, soprattutto il viso. Il termine basocellulare deriva dal fatto che si compone di cellule molto simili a quelle dello strato basale dell'epidermide. Per prevenire tale neoplasia bisognerebbe cercare di evitare la prolungata esposizione ai raggi solari e, in ogni caso, proteggere la pelle con filtri solari quando si è esposti, per ridurne i possibili rischi. Le cause Nel 90 % dei casi è leccessiva esposizione al sole o alle lampade a Raggi Ultravioletti (RUV). Infatti nel 90 % dei casi il Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare compare sulle zone di cute maggiormente esposte alla luce, come volto, capllizio per i calvi, orecchie, spalle, dorso. Nel restante 10 % le cause sono da ricercare nella condizione genetica ( forma familiare), o nelluso di trattamenti con farmaci come: immunosoppressori ( trapianti dorgano), il cortisone (malattie infiammatorie croniche o autoimmuni), chemioterapici (neoplasie). Anche i trattamenti con raggi X (radioterapia, cobaltoterapia) inducono il Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare.

56 BASALIOMA In assoluto il tumore maligno più frequente Lento accrescimento Malignità locale Può presentarsi in qualsiasi sede della superficie corporea, tranne che nelle regioni palmo plantari o sulle mucose Si presenta più frequentemente sul volto, sulle spalle o sul dorso Spesso è multiplo Colpisce prevalentemente il sesso maschile Colpisce prevalentemente in età superiore ai 40 anni (anche se sempre più frequentemente si annotano casi in età più giovanile)

57 I soggetti a rischio Per il Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare indotto dai Raggi Ultravioletti ( 90 % dei casi) i soggetti a rischio sono quelli che: hanno una sensibilità spiccata ai RUV; di solito sono soggetti con cute chiara, capelli biondi e occhi azzurri. Soggetti lentigginosi con capelli rosso/rame che svolgono attività allaperto che trascorrono o hanno trascorso lunghi periodi in aree tropicali o equatoriali che sono amanti dellabbronzatura artificiale con RUV I segni dallarme Per una diagnosi precoce e quindi un trattamento efficace occorre conoscere i segni dallarme del Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare. Questi sono: Compare una lesione dove la pelle si distacca e sanguina, si formano delle croste che si staccano e si riformano di continuo. Compare una placca infiammatoria senza una causa apparente che va lentamente estendendosi. Si forma un nodulo color carne o arrossato Compare una erosione rotonda dove la pelle non si riforma Compare una area che ricorda una cicatrice non preceduta da trauma o ferita

58 Basalioma: erosione rotonda dove la pelle non si riforma

59 Basalioma: nodulo color carne o arrossato

60 Basalioma ulcerato Con il trascorrere del tempo i noduli tumorali tendono ad ulcerarsi, a sanguinare, a ricoprirsi di crostosità. La diagnosi dovrebbe essere effettuata prima della forma ulcerata.

61 Basalioma: forma sclero-cicatriziale La forma ScleroCicatriziale è insidiosa sia perché viene diagnosticata tardivamente sia perché risponde poco ai trattamenti specifici

62 Basalioma: forma superficiale, si manifesta come una chiazza arrossata a margini netti con un bordo lievemente rilevato e desquamante o crostoso

63 CARCINOMA SPINOCELLULARE Il Carcinoma cutaneo spinocellulare è una neoplasia maligna della cute. Molto meno frequente rispetto al basalioma. La prognosi è in genere buona. Solo In una piccola percentuale di casi si diffondono (danno origine a metastasi) anche in tessuti ed organi lontani e, quando questo accade, possono diventare mortali; ha un rischio di metastatizzazione a distanza del 2-3%. Assomiglia alle cellule squamose che costituiscono gran parte degli strati più superficiali della pelle. I tumori delle cellule squamose possono insorgere in qualsiasi zona del corpo, comprese le membrane mucose, ma si manifestano più di frequente nelle zone esposte alla luce solare

64 Queste lesioni, in genere, appaiono come macchie ruvide e squamose di pelle ispessita che possono sanguinare se vengono urtate. Spesso assomigliano a verruche. In certi casi, può succedere che su una base rigonfia e zigrinata si apra un'ulcerazione con bordi rialzati e la superficie ricoperta da una crosta. Quando un epitelioma spinocellulare insorge su cute sana può inizialmente presentarsi come una semplice squama cutanea che tende alla recidiva se asportata manualmente dai pazienti. Successivamente con l'aggravamento del quadro clinico possono assumere un aspetto simile ad una ulcerazione cutanea oppure simile ad un nodulo cutaneo che con il tempo arriva ad ulcerarsi.

65 SPINOCELLULARE E meno frequente del basalioma Potenzialmente può metastatizzare (2,5 % dei casi) Può presentarsi in qualsiasi sede della superficie corporea, anche sulle mucose Si presenta più frequentemente sulla cute fotodaneggiata, sul volto, sul cuoio capelluto, sul dorso, sugli avambracci e sulle mani Colpisce prevalentemente il sesso maschile Colpisce prevalentemente in età superiore ai 60 anni

66 QUALI SONO LE CAUSE esposizione cronica alla luce del sole La maggioranza dei casi di carcinoma epidermoide ha la sua causa nell esposizione cronica alla luce del sole: questo è il motivo per cui tale tipo di tumore compare più frequentemente sulle parti del corpo esposte al sole, vale a dire il viso, il collo, il cranio (se calvo), le mani, le spalle, le braccia e la schiena; anche il bordo dell'orecchio ed il labbro inferiore sono particolarmente vulnerabili a questo tipo di tumore. L'esposizione solare eccessiva, intesa come la sommatoria della esposizione solare di tutta la vita, ha un ruolo molto più determinante, di quanto sia dimostrato per i basaliomi, nel favorire la insorgenza di epiteliomi spinocellulari. Sono infatti più colpite da queste forme neoplastiche le aree fotoesposte quali il volto, le mani e sono più colpite le fascie di età più avanzate logicamente gravate da una esposizione solare complessivamente più prolungata nel tempo. Fra le cause minori vi rientrano anche lesposizione allarsenico inorganico (è il tal caso ritroviamo anche insetticidi, fra cui si cita come esempio il verde Parigi) o a radiazioni ionizzanti. Una carnagione chiara dellindividuo facilità la nascita di tali neoplasie. I carcinomi spino-cellulari possono insorgere anche in zone in cui la pelle ha subito certi tipi di lesioni, cioè dove ci siano ustioni, cicatrici, ferite estese, zone precedentemente esposte ai raggi X o a certi agenti chimici, quali arsenico e derivati del petrolio. Inoltre, anche stati infiammatori cronici della pelle o trattamenti medici che inibiscano il sistema immunitario per un prolungato periodo di tempo possono favorire lo sviluppo del carcinoma spino-cellulari. In certi casi, il carcinoma può manifestarsi spontaneamente su quella che sembrerebbe essere una pelle normale, sana e intatta. Alcuni ricercatori pensano che la tendenza a sviluppare questo tipo di tumore possa essere ereditaria.

67 CHI NE VIENE COLPITO Chiunque abbia nel suo passato episodi notevoli di esposizione alla luce del sole può sviluppare il carcinoma spinocellulare, ma i soggetti a più alto rischio sono le persone con pelle e capelli chiari e occhi azzurri, verdi o grigi. Particolarmente a rischio sono anche coloro che per lavoro devono stare molte ore all'aria aperta o che nel tempo libero passano lunghi periodi al sole. Per gli individui dalla pelle scura di discendenza africana è molto meno probabile essere colpiti dai tumori della pelle in confronto ai soggetti dalla pelle chiara. TRA LE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO L'INSORGERE DEL CANCRO vale la pena di sottolineare certe condizioni precancerose, alcune delle quali sono il risultato di estesi danni provocati dal sole, favoriscono l'insorgere dei tumori. Fanno parte di queste patologie Cheratosi attinica o solare Le cheratosi attiniche sono escrescenze ruvide, squamose, poco rilevate, con un colore che può variare tra il marrone ed il rosso e che possono arrivare ad un diametro di 2 centimetri e mezzo. Colpiscono più frequentemente le persone anziane. Cheilite attinica Si tratta di un tipo di cheratosi attinica che colpisce le labbra, rendendole secche, screpolate, ricoperte di squame, pallide o addirittura bianche. Compare più spesso sul labbro inferiore, che in genere è più esposto ai raggi solari del labbro superiore. Leucoplachia Queste macchie bianche sulla lingua o all'interno della bocca possono evolversi nel carcinoma epidermoide. Malattia di Bowen Viene ora generalmente considerata un tumore delle cellule squamose di tipo superficiale che non si è ancora diffuso.

68 Carcinoma spinocellulare del volto - Potrebbe presentarsi come un'ostinata macchia rossa squamosa dai bordi irregolari che a volte si ricopre di croste o sanguina.

69 Carcinoma spinocellulare - Un'escrescenza accentuata con una depressione al centro che occasionalmente può sanguinare. Può comparire un'escrescenza simile ad una verruca che si copre di croste e occasionalmente sanguina. Un'escrescenza di questo tipo può aumentare di dimensione molto velocemente.

70 Carcinoma spinocellulare di un dito - una piaga aperta che sanguina, che si copre di croste e resta presente anche per settimane

71 Carcinoma spinocellulare del volto

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73 Carcinoma spinocellulare el volto

74 MELANOMA Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, cellula della cute che è preposta alla sintesi della melanina. Il melanoma può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono normalmente presenti i melanociti, quindi la cute ovviamente, ma anche le mucose, le meningi e l'uvea. LE CAUSE Il rischio di sviluppare melanoma è maggiore nei soggetti di pelle chiara; i raggi ultravioletti contribuiscono allo sviluppo del tumore, benché possa insorgere in qualunque distretto corporeo anche non irraggiato. Esiste anche una quota di melanomi familiari. Può insorgere de novo o da nevo preesistente. Fanno sospettare una crescita neoplastica i cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione (orizzontale e verticale) di un nevo preesistente. È stato inoltre stabilito che chi ha già sofferto di questa neoplasia ha più possibilità di sviluppare un secondo melanoma primario nel futuro. Oltre alla eccessiva o precoce esposizione a intensa luce solare, altri fattori di rischio sono l'immunosoppressione, l'uso di lampade a UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni cutanee. Contrariamente a quanto in alcuni contesti ventilato, l'uso di contraccettivi orali non ne aumenta l'incidenza, alla luce di una vasta revisione sistematica del 2010.

75 Raggi solari e melanoma Già verso la metà del Novecento, grazie agli studi in Australia su un campione di uomini bianchi e di colore, è stata evidenziata la correlazione fra la pelle chiara e l'esposizione ai raggi solari. Alla fine degli anni ottanta gli scienziati proposero due cause scatenanti il melanoma indotte dai raggi: la prima è la mutazione di geni specifici delle cellule cutanee, con conseguenti proliferazioni cellulari e disabilitazione del gene oncosoppressore; la seconda prevede una disabilitazione della risposta immunitaria della cute. Verso la fine degli anni novanta i ricercatori hanno rilevato i danni che il DNA delle cellule cutanee, dopo lunghe esposizioni alla luce solare, subisce a causa dalla componente ultravioletta B dello spettro. Mentre, di solito, le cellule inabili a riparare il proprio DNA si autodistruggono (apoptosi), una lunga esposizione al sole può alterare il gene p53 e quindi la cellula "malata" continua a vivere e prolifera senza limiti. Anche la componente UVA viene correlata comunque allo sviluppo di melanomi.

76 Per il melanoma i fattori di rischio sono noti soltanto in parte Alcuni di questi sono strettamente legati alla persona: una predisposizione familiare; la presenza di lentiggini o di nei, soprattutto se sono grossi, dai bordi irregolari, di forma e colore variabile o in gran quantità (più di 50); occhi, capelli e pelle chiara; queste persone generalmente durante esposizioni solari intense si scottano con facilità, ma non si abbronzano. Nel caso del melanoma il legame tra l'esposizione ai raggi solari e l'insorgenza del tumore è meno forte rispetto agli altri tumori della pelle Si è comunque visto che molti pazienti che sviluppano melanomi avevano avuto ustioni solari in età giovanile, oppure avevano mostrato un aumento del numero dei nevi a seguito dell'esposizione ai raggi ultravioletti.

77 Epidemiologia Questo tumore si è visto essere poco più frequente nelle donne rispetto agli uomini, le età di incidenza massima vanno da 35 ai 65 anni (raro in adolescenza ed età infantile). Considerato fino a pochi anni or sono una neoplasia rara, oggi mostra una incidenza in crescita costante in tutto il mondo e numerosi studi suggeriscono che essa sia addirittura raddoppiata negli ultimi 10 anni. È 17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara e nel 5% dei casi si presenta con lesioni multiple. Nelle Regioni italiane settentrionali la mortalità per melanoma cutaneo è – per entrambi i sessi - circa il doppio di quella registrata nelle Regioni meridionali. In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco mentre nella donna gli arti, il collo, il cuoio capelluto e il volto. Negli uomini di colore si riscontra perlopiù nella pianta dei piedi (eziologia traumatica).

78 MELANOMA Origina dai melanociti Presenta un alto potenziale metastatico In termini di mortalità rappresenta l1,1 % del totale dei decessi per tumore in entrambii sessi Colpisce prevalentemente nella fascia di età dai 35 ai 60 anni Ogni hanno si verificano 14,3 casi di melanoma ogni maschi e 13,6 ogni femmine Si può presentare in qualsiasi sede cutanea, talora sulle mucose e più raramente sulla retina Importante fattore di rischio è il numero di nei presenti sul corpo (fra 50 e 100)

79 Il neo che cambiaIl neo che cambia Il melanoma cutaneo ha una prognosi - cioè unevoluzione nel tempo - strettamente dipendente dallo spessore raggiunto nella pelle al momento della sua diagnosi e asportazione. Se il melanoma è ancora rimasto confinato agli strati cutanei superficiali, la prognosi è generalmente buona, con guarigione del paziente. Viceversa, se il melanoma ha raggiunto gli strati più profondi perché ha avuto molto tempo di accrescersi prima della sua identificazione ed asportazione, i rischi di vita per il paziente sono molto elevati. Individuare il melanoma quanto più precocemente possibile rappresenta quindi la principale arma per tentare di ridurne la mortalità. Grazie a campagne di educazione sanitaria per incentivare nella gente la sensibilità neo che cambia al neo che cambia, adesso la quota di melanomi scoperti quando la prognosi può essere ancora favorevole è arrivata al 60-70%. Il risultato è stato il miglioramento della sopravvivenza: nel 1960 solo la metà dei malati di melanoma era ancora in vita 5 anni dopo la prima diagnosi, mentre oggi lo è circa l80% di essi, quindi un 30% in più.

80 Regola ABCDE Per l'individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di utilizzare la cosiddetta Regola ABCDE che prevede di sottoporre all'attenzione del medico un presunto neo che però dovesse presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti): Asimmetria. I melanomi sono di solito asimmetrici, con metà della macchia cutanea più grande dell'altra. Bordi. I bordi del melanoma sono irregolari a carta geografica, al contrario di quelli dei nei. Colore. Spesso il melanoma è policromo ovvero presenta colori diversi come nero, bruno, rosso e rosa. Dimensione. Una lesione cutanea sospetta, di diametro superiore ai 6 millimetri deve essere verificata da uno specialista. Evoluzione. La lesione cutanea che tende a modificare la propria forma, colore e superficie è da ritenersi sospetta e da verificare.

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90 Prevenzione e protezione Rischio UV Solare Nell'attuare le misure di tutela va tenuto sempre conto che il rischio da radiazione UV è strettamente collegato, oltre che all'esposizione, anche ai fattori individuali, per cui l'attuazione delle misure di tutela conseguenti la valutazione dell'esposizione va effettuata lavoratore per lavoratore in relazione anche ai dati personali (fototipo, farmaci, patologie) e lavorativi (presenza di agenti fotosensibilizzanti ) in stretta collaborazione con il medico competente.

91 SOGGETTI PARTICOLARMENTE SENSIBILI AL RISCHIO Donne in gravidanza: per quanto disposto agli artt.28 e 183 del DLgs.81/08 nonché allart.11 del DLgs.151/01, in assenza di sicure informazioni reperibili nella letteratura scientifica, sarà cura del Medico Competente valutare leventuale adozione di cautele specifiche. Particolare attenzione va riservata alla possibile azione sinergica di condizioni microclimatiche e radiazione UV; Albini e individui di fototipo 1-2; I portatori di malattie del collagene (Sclerodermia e Lupus Eritematoso nelle sue varie forme, dermatomiosite, poliartrite nodosa, sindrome di Wegener, sindrome antifosfolipidi, ecc.) Tra le dermatosi esacerbate dalla luce è ben noto il comportamento del Lupus eritematoso discoide: il suo peggioramento consequenziale allesposizione al sole è un fenomeno temibile, anche in funzione di un possibile viraggio verso la forma sistemica indotta dalla fotoesposizione. I soggetti in trattamento cronico o ciclico con farmaci fotosensibilizzanti I soggetti affetti da alterazioni delliride (colobomi, aniridie) e della pupilla (midriasi, pupilla tonica); lavoratori che abbiano lesioni cutanee maligne o pre-maligne; Lavoratori affetti da patologie cutanee fotoindotte o fotoaggravate, per esposizioni a radiazioni UV. Queste patologie comprendono quadri assai rari come lo xeroderma pigmentoso, accanto ad altri molto comuni come la dermatite polimorfa solare

92 Agenti fotosensibilizzanti somministrazione/contatto locale Solfonammidi e prodotti chimici associati (schermi solari, sbiancanti ottici) Disinfettanti (composti di salicilanilide in saponi e deodoranti) Fenotiazine (creme, coloranti e insetticidi) Coloranti Catrame di carbone e derivati (composti fenolici) Oli essenziali (profumi e acque di colonia) Composti furocumarinici (psoraleni) Solfuro di cadmio (tatuaggi) somministrazione orale o parenterale Amiodarone Clorpromazina e fenotiazine associate Acido nalidixico Farmaci antinfiammatori non steroidei Protriptilina Psoraleni Alta Sulfamidici (batteriostatici e antidiabetici) Tetracicline (antibiotici)

93 MISURE TECNICHE ED ORGANIZZATIVE DI PREVENZIONE Fotoprotezione ambientale: Usufruire sempre – ove possibile - di schermature con teli e con coperture. Organizzare lorario di lavoro, ove possibile, in maniera tale che durante le ore della giornata in cui gli UV sono più intensi (ore 11,00 – 15,00 oppure 12,00 – 16,00 con l'ora legale) si privilegino i compiti lavorativi che si svolgono allinterno o allombra, riservando i compiti allesterno per gli orari mattutini e serali in cui lesposizione agli UV è minore. Consumare i pasti e sostare durante le pause sempre in luoghi ombreggiati.

94 Inoltre va sempre tenuto conto che Anche quando il cielo è nuvoloso vi è esposizione alla radiazione solare UV, infatti le nuvole non sono in grado di bloccare il passaggio dei raggi ultravioletti. Vento e nuvole, riducendo la sensazione del calore del sole sulla pelle, possono indurre a pensare che non vi sia rischio di scottature; in realtà questo non è vero, pertanto bisogna proteggersi anche in queste situazioni. È necessario proteggersi anche in autunno-inverno e non solo in primavera-estate. Alle latitudini della Regione Toscana la protezione è necessaria da marzo ad ottobre per ambienti outdoor con radiazione riflessa bassa o moderata (terreno, acqua, cemento, asfalto, erba) ed in tutti i mesi dellanno, inclusi novembre – gennaio, per lavorazioni outdoor con radiazione riflessa elevata (neve, ghiaccio, marmo bianco) con cielo sereno. Il vetro blocca quasi totalmente la trasmissione della radiazione ultravioletta. L'esposizione al sole durante i periodi passati all'aria aperta per svago o sport può creare un danno che va a sommarsi a quello che si verifica durante l'esposizione per motivi professionali.

95 Gli indumenti protettivi Protezione della pelle È consigliabile indossare un cappello a tesa larga e circolare (di almeno 8 cm.) che fornisca una buona protezione, oltre che al capo, anche alle orecchie, naso e collo. I cappelli "da legionario" sono ottimali. I berretti da baseball con visiera - largamente usati nelle lavorazioni outdoor - invece non forniscono protezione per le orecchie e per il collo che essendo aree particolarmente fotoesposte dovranno comunque essere protette dalla radiazione UV Il cappello deve essere di tessuto che non lascia passare gli UV. Eeee Rt

96 Quando si lavora al sole, anche se fa caldo, non bisogna togliersi i vestiti mai esporsi a dorso nudo Vanno invece usati abiti leggeri e larghi che non ostacolino i movimenti, con maniche lunghe ed accollati e pantaloni lunghi I tessuti devono garantire una buona protezione dai raggi UV e devono essere freschi per l'estate

97 La capacità degli indumenti, abiti e cappelli, di trattenere i raggi ultravioletti dipende da svariati fattori Umidità: un tessuto bagnato è meno efficace nel proteggere dagli ultravioletti rispetto ad un tessuto asciutto (sudore). Colore: i tessuti scuri proteggono meglio rispetto a quelli chiari Le fibre per la loro struttura hanno una capacità di assorbire, e quindi non trasmettere, i raggi UV diversa tra loro. Le fibre acriliche proteggono molto meglio della seta e, questultima, meglio del cotone. La lana fornisce una buona protezione, ma non è proponibile nei mesi estivi. Una buona combinazione è cotone/poliestere che è fresca e protegge bene. Meno protettiva la T-shirt di cotone che lascia passare fino al 30% della radiazione ultravioletta. Tessuti a trama fitta sono molto più efficaci dei tessuti a trama rada nel trattenere gli UV. Più un tessuto è denso e spesso, tanto maggiore è la protezione dai raggi UV che fornisce. Se la luce non filtra attraverso il tessuto il potere di protezione è ottimo. Infatti dove passa la radiazione luminosa, passa anche la radiazione UV. Recentemente anche in Italia sono prodotti tessuti anti UV ad altissima protezione i quali possono vantare unottima accettazione da parte del lavoratore. Per identificare e garantire la qualità dellabbigliamento protettivo ai raggi UV, UNI ha pubblicato le norme tecniche della serie UNI EN Tali norme specificano un metodo di prova per la determinazione della capacità dei tessuti di filtrare le radiazioni ultraviolette, al fine di assegnare al tessuto stesso delle proprietà protettive (il famoso UPF - Ultraviolet Protecion Factor) ai raggi solari UV. Esse stabiliscono un pittogramma che può essere applicato ai capi di abbigliamento con UPF maggiore di 40, concepiti proprio per offrire alle persone che li indossano una protezione contro lesposizione ai raggi UVA e UVB.

98 I capi di abbigliamento anti-UV I capi di abbigliamento conformi alle norme UNI si riconoscono perché sono marcati e riportano oltre al pittogramma mostrato in fig. 1 (sole giallo con ombreggiatura, profilo e caratteri neri) il numero della norma e lindicazione del fattore protettivo 40 oltre ad alcune informazioni (che solitamente si trovano sulletichetta o sul materiale informativo che accompagna il prodotto). Ad esempio le frasi: lesposizione al sole causa danni alla pelle soltanto le aree coperte sono protette assicura la protezione UVA UVB per lesposizione al sole.

99 Bisogna naturalmente ricordare che il grado di protezione dellindumento si riduce nel caso questo sia strappato, logoro, danneggiato o bagnato. È importante sottolineare che si tratta generalmente di capi di abbigliamento leggeri, pratici, confortevoli, che si trovano già sul mercato e che sono facilmente reperibili nei negozi (soprattutto sportivi) e nei grandi centri commerciali. I requisiti minimi del tessuto, specificati nella norma, assicurano una protezione sufficiente per tutte le situazioni (tranne quelle più estreme che è molto improbabile che si verifichino alle latitudini italiane.

100 Creme solari I prodotti antisolari (creme con filtri solari) hanno dimostrato la loro validità nel ridurre lincidenza sia di alterazioni neoplastiche epiteliali della cute che tutte le altre alterazioni conosciute come fotoinvecchiamento. Va comunque tenuto conto che, nel caso di numerose lavorazioni outdoor particolarmente in agricoltura, giardinaggio, edilizia a causa di possibili effetti fotoallergici e fototossici associati alla esposizione simultanea a sostanze chimiche (es. antiparassitari) o vegetali (es. bergamotto, ombrellifere etc.) durante limpiego di creme solari è necessario che la scelta della crema solare sia effettuata con il coinvolgimento del Medico Competente Importante è controllare sull'etichetta del prodotto antisolare il fattore di protezione SPF (Sun Protection Factor) o IP (Indice di Protezione). Importante è controllare sull'etichetta del prodotto antisolare il fattore di protezione SPF (Sun Protection Factor) o IP (Indice di Protezione). Si raccomanda luso di stick a protezione totale per naso e labbra e parti del volto maggiormente esposte a luce riflessa: si ricorda che cappelli protettivi possono schermare solo da luce diretta. Il SPF di un prodotto antisolare viene stabilito misurando il tempo di esposizione solare necessario a far comparire l'eritema sia su una zona di pelle in cui viene applicato il prodotto sia su una zona non protetta. Il rapporto tra i due tempi è il SPF del prodotto: quindi un SFP di 10 significa che quel prodotto antisolare moltiplica per dieci il tempo di esposizione al sole senza comparsa di eritema. DOSE Crema solare: 2 mgr/cm 2 (circa 6 cucchiaini) ogni 2 ore circa Maggiore è il numero di SPF, più elevata è la protezione. Non dimentichiamo, comunque, che il tempo di comparsa di eritema varia da persona a persona a secondo del fototipo.

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102 Protezione degli occhi Gli occhi devono essere protetti con occhiali da sole. È importante che gli occhiali da sole forniscano una buona protezione dalla radiazione ultravioletta, questo è garantito dalla dicitura sulla confezione "Bloccano il 99% dei raggi ultravioletti". Sono da scegliere i prodotti conformi alla norma tecnica armonizzata UNI EN 1836 in quanto essa rappresenta lo strumento migliore per rispondere ai requisiti di sicurezza obbligatori stabiliti dalla legge. Il fabbricante che intende immettere sul mercato gli occhiali da sole deve in ogni caso apporre sul prodotto la marcatura CE: con questa operazione il fabbricante attesta che il prodotto risponde a tutti i requisiti essenziali di sicurezza previsti per legge. Aggiungendo lindicazione che il prodotto è conforme alla norma UNI EN 1836 il fabbricante dà al consumatore unulteriore garanzia: cioè che la sicurezza è stata ottenuta usando una norma tecnica riconosciuta. Il fabbricante ha inoltre lobbligo di preparare e fornire con il prodotto una nota informativa contenente, oltre al nome e allindirizzo, ogni altra informazione utile (ad esempio le istruzioni per la manutenzione e la pulizia, il significato della marcatura, ecc.). La nota informativa deve essere redatta in modo preciso, comprensibile e almeno nella lingua ufficiale dello Stato dove il prodotto viene distribuito. Il rivenditore ha lobbligo di mettere in commercio solo occhiali che siano provvisti di marcatura CE e della nota informativa. La marcatura CE deve essere apposta sul prodotto in modo visibile, leggibile, indelebile ed inconfondibile. Gli occhiali devono essere ben aderenti al fine di non permettere il passaggio della radiazione UV da sopra o da lato delle lenti.

103 La formazione e linformazione dei lavoratori Nel processo di gestione della sicurezza e protezione della salute dei lavoratori il Testo Unico pone particolare attenzione alla formazione ed informazione del lavoratore in merito ai rischi specifici presenti negli ambienti di lavoro in cui opera ed alle misure di prevenzione e protezione applicabili. Il Decreto prevede che la formazione debba essere effettuata allatto di assunzione del lavoratore e costantemente aggiornata in caso di cambio mansione o nel caso di variazioni nel ciclo lavorativo che comportino lintroduzione di nuovi rischi per la salute quali lintroduzione di nuove sostanze o nuove attrezzature. Lo scopo di questa formazione dovrà essere quello di far acquistare al lavoratore la piena consapevolezza dei rischi e degli interventi necessari per prevenirli e tale processo di formazione dovrà essere strutturato in maniera tale che il lavoratore non sia soltanto il destinatario di norme da osservare, ma divenga lartefice della propria e della altrui sicurezza nellambiente di lavoro.

104 Pertanto nel caso dei lavoratori outdoor linformazione in merito al rischio di esposizione UV dovrà vertere in particolar modo sui seguenti punti: il rischio da esposizione a UV: in particolare come varia lesposizione nelle differenti condizioni metereologiche, e ore del giorno gli effetti sulla salute (neoplastici e non) i fattori individuali di ipersuscettibilità (fototipo, familiarità, assunzione di farmaci) le metodiche di prevenzione da adottare I contenuti della formazione dovranno essere principalmente incentrati sui seguenti aspetti: comportamenti specifici da adottare in relazione allesposizione al sole sia lavorativa che extralavorativa uso adeguato dei mezzi di protezione individuale (indumenti anti UV, occhiali, prodotti antisolari) luso adeguato dei mezzi di protezione collettiva: tendoni oscuranti, e aree di lavoro ombreggiate; il controllo periodico della propria pelle.

105 Tumore della pelle: come scoprirlo da soli

106 CONTROLLOPERIODICO DELLA PELLE A tale riguardo sarà importante che il lavoratore assimili i seguenti concetti: L'autoesame della pelle, eseguito regolarmente, può permettere di scoprire i tumori della pelle precocemente, quando sono più facili da curare e le probabilità di guarigione sono enormemente maggiori. Il momento migliore per fare un autoesame della pelle è dopo il bagno o la doccia. Per meglio esaminare la pelle è bene porsi completamente nudi, in un ambiente ben illuminato, davanti ad un grande specchio per esaminare la superficie anteriore del corpo. Con un piccolo specchio in mano dare le spalle allo specchio grande per vedere le zone meno accessibili (dorso, collo, orecchi, ecc.). Può essere utile farsi aiutare da un familiare. Vanno controllate tutte le zone del corpo, compreso il cuoio capelluto. I tumori della pelle non melanocitari (epiteliomi spinocellulari e basocellulari) compaiono di solito nelle zone esposte al sole. Il lavoratore dovrà essere formato a controllare e prestare attenzione alla presenza di lesioni arrossate e squamose o piccole ferite che non guariscono sul volto, testa, orecchie, collo, braccia e mani. Particolare attenzione a crosticine, apparentemente banali, che tolte tendono a riformarsi continuamente senza guarire.

107 CONTROLLOPERIODICO DELLA PELLE A tale riguardo sarà importante che il lavoratore assimili i seguenti concetti: Importante è sempre controllare i propri nei, prestando attenzione ad eventuali cambiamenti di nei già presenti o all'insorgenza di nuovi nei. Il melanoma può insorgere su un neo presente da tempo o su una zona di pelle senza nei. Se si notano in un neo i seguenti caratteri è bene rivolgersi subito al dermatologo: Forma irregolare, con una metà della lesione di grandezza diversa dall'altra Bordi irregolari, smerlati, con aspetto a carta geografica Colore non uniforme, presenza di più colori (nero, bruno, rosso, rosa), variazioni nel colore Diametro superiore a 6 millimetri o aumento delle dimensioni negli ultimi mesi Modifiche del suo aspetto, delle dimensioni (ingrandimento) e sanguinamento spontaneo. In caso di cambiamenti di un neo, insorgenza di un nuovo neo, presenza di lesioni che non guariscono o di ogni altra variazione sospetta, consultare sempre un dermatologo. Questa raccomandazione è valida per chiunque ed a maggior ragione per chi ha passato la propria vita lavorando a bordo di pescherecci.

108 Nellambito della formazione sarà opportuno infine sottolineare i seguenti aspetti: non esiste una precisa relazione dose-risposta tra esposizione a radiazione UV e patologie fotoindotte, in particolare patologie neoplastiche, per cui non è possibile fissare un valore soglia al di sotto del quale non vi sia la comparsa di tali patologie La comparsa delle patologie fotoindotte è influenzata anche da fattori costituzionali del soggetto (fototipo, familiarità) anche lesposizione extraprofessionale a radiazione solare è fonte di rischio vi possono essere altri fattori professionali che possono causare patologie cutanee simili alle fotoindotte (ad esempio lepitelioma spinocellulare causato dallesposizione a idrocarburi aromatici policiclici ).

109 RICAPITOLANDO - Perché è pericolosa un'eccessiva esposizione al sole? La permanenza al sole per un periodo più o meno prolungato (la variabilità è soggettiva) può provocare, in particolare se la pelle non è già abbronzata, la comparsa dell'eritema solare. Si intende con questo termine il tipico arrossamento della cute spesso accompagnato da bruciore e/o edema (gonfiore) della zona interessata. Se l'esposizione è stata particolarmente intensa si può avere anche la comparsa di vescicole o bolle seguite da erosioni (ustioni solari). I soggetti più facilmente interessati dall'eritema solare sono i bambini, gli anziani e i soggetti di carnagione chiara con lentiggini e capelli biondo-rosso. Lo strato corneo dell'epidermide e la melanina, un pigmento scuro prodotto da cellule specializzate presenti nella pelle in quantità diversa a secondo del tipo di carnagione, forniscono una protezione naturale alla pelle. Quando ci si espone al sole e la pelle si abbronza si ha un aumento di produzione della melanina ed un aumento di spessore dello strato corneo della cute. Oltre ai fenomeni sopra descritti (eritema, ustione, abbronzatura) è noto che lesposizione ai raggi solari, è responsabile di altri due fenomeni rilevanti a carico della cute: il fotoinvecchiamento e la fotocarcinogenesi nel tempo (anni e anni). Questi effetti cronici derivano dall'accumularsi dei danni causati da esposizioni prolungate al sole e/o a fonti artificiali e sono tanto più precoci e marcati quanto più la pelle è chiara o non adeguatamente protetta. Il fotoinvecchiamento cutaneo si manifesta con la comparsa precoce e marcata dei segni che fisiologicamente compaiono con l'invecchiamento cutaneo in età avanzata., Tali segni di fotoinvecchiamento compaiono nelle zone maggiormente esposte al sole (volto, collo, mani) e si manifestano con un aumento dello spessore, della secchezza e della rugosità cutanea e una riduzione dell'elasticità, accompagnata dalla comparsa di macchie ad altre lesioni della pelle.

110 Le neoplasie cutanee possono essere di origine epiteliale. Le più comuni sono: cheratosi solari, gli epiteliomi spinocellulari (o squamocellulari) e gli epiteliomi basocellulari. Oppure possono essere di origine melanocitica, come il melanoma. E' stato dimostrato da molti autori che l'esposizione cumulativa ai raggi ultravioletti favorisce linstaurarsi dell'epitelioma (o carcinoma) squamocellulare. Tale neoplasia infatti presenta unincidenza massima nelle persone con una esposizione ai raggi UV cumulativa elevata nel corso della propria vita e tipicamente in coloro che svolgono unattività lavorativa allaperto - come i marinai e gli agricoltori - e le sedi più frequentemente colpite sono quelle che nel corso della vita hanno il massimo di esposizione al sole (volto, cuoio capelluto, dorso delle mani). Il carcinoma squamocellulare, pur essendo in molti casi asportabile chirurgicamente, può, in diversi pazienti, presentarsi particolarmente aggressivo e/o con lesioni recidivanti e multiple; inoltre il trattamento di tale carcinoma cutaneo implica costi socio-sanitari rilevanti soprattutto per le forme aggressive. Per quanto riguarda invece la relazione esistente tra esposizione a raggi UV e insorgenza del carcinoma basocellulare e del melanoma maligno, le opinioni dei vari autori sono ancora controverse. Gli studi indicano che queste due neoplasie sono legate ad unesposizione massiva al sole, soprattutto in coloro che tendono più a scottarsi che ad abbronzarsi. Ciò significa che il principale fattore di rischio è rappresentato dallesposizione solare intensa ed intermittente in grado di provocare una scottatura. Il rischio di melanoma è maggiore nelle aree corporee coperte, cioè non abituate al sole, ed il rischio è maggiore per i soggetti che normalmente non si espongono al sole per motivi professionali

111 Un altro tipo di lesione cutanea che può essere causata dall'esposizione a raggi UV è la reazione di fotosensibilizzazione. Tale reazione è secondaria all'assunzione di alcune sostanze ad azione fotosensibilizzante (soprattutto farmaci),oppure può essere provocata dall'applicazione sulla cute di composti chimici fotosensibilizzanti contenuti ad esempio in creme, cosmetici o profumi. L'azione di tali composti o sostanze si può esplicare con meccanismo tossico o allergico nel momento in cui ci si espone al sole. Infine, lesposizione ai raggi solari può aggravare alcune malattie cutanee fotosensibili, la più importante e nota delle quali è il lupus eritematoso cutaneo e sistemico, che può pertanto costituire una controindicazione al lavoro allaperto

112 A dispetto delle apparenze, qualsiasi cambiamento che si noti in una preesistente escrescenza della pelle, o la comparsa di una escrescenza nuova o di una piaga aperta che non riesce a guarire, dovrebbe suggerire una visita immediata dal medico. Se si trattasse di una condizione precancerosa, un trattamento precoce impedirà che si trasformi in un carcinoma epidermoide. Spesso tutto ciò che si richiede è un semplice intervento chirurgico o l'applicazione di un agente chemioterapeutico locale.

113 Danni oculari DANNI OCULARI DA RADIAZIONI VISIBILI: lesioni (blue light hazard) e ustioni retiniche DANNI OCULARI DA RADIAZIONI INFRAROSSE: cataratta, ustioni retiniche DANNI OCULARI DA RADIAZIONI ULTRAVIOLETTE: lacrimazioni e arrossamenti, fotofobia causati da infiammazione della cornea e della congiuntiva, congiuntivite, cheratite, opacità del cristallino, cataratta, degenerazione maculare, maculopatia retinica solare o da saldatura, carcinoma squamoso della cornea o della congiuntiva (rari tumori oculari)

114 Documentazione relativa all'UV Solare ICNIRP 14/2007 Protecting Workers from Ultraviolet Radiation International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection In Collaboration with: International Labour Organization World Health Organization ISBN (Scarica PDF) UNI EN 1836:2006 Protezione personale degli occhi - Occhiali da sole, filtri per la protezione contro le radiazioni solari per uso generale e filtri per l'osservazione diretta del sole (Scarica PDF) HSE Sun Protection Advice for Employers for Outdoor Workers (Scarica PDF) Coordinamento Tecnico Interregionale della Prevenzione nei Luoghi di Lavoro - ISPESL - ISS.''Indicazioni operative sulla prevenzione e protezione dai rischi dovuti alla esposizione a radiazioni ottiche artificiali nei luoghi di lavoro'' 11/03/2010 (Scarica PDF) NIOSH Proceedings of the International Fishing Industry Safety and Health Conference – Massachussets USA De Grujil F.R. Health effects from solar UV radiation Rad. Protect. Dosimetry 72, (1997). Silney D.H. Ultraviolet Radiation effects upon the eye : problems of dosimetry Rad. Protect. Dosimetry 72, (1997). Adams, R. M., Occupational Skin Disease, Grune and Stratton, New York, Borland, R. M., Hocking, B., Godbin, G.A., Gibbs and Hill, D. J., `The Impact of a Skin Cancer Control Education Package for Outdoor Workers', Medical Journal of Australia, vol. 154, pp , Emmett, E.A., Stetzer, L., and Taphorn, B., `Phototoxic Keratoconjunctivitis From CoalÆTar Pitch Volatiles', Science, vol. 198, pp , Giles, G.G., Marks, R. and Foley, P., `Incidence of Non-melanocytic Skin Cancer Treated in Australia', British Medical Journal, vol. 296, pp. 13-7, Groves, G.A., `Sunburn and its Prevention', Australian Journal of Dermatology, vol. 21, pp , Jensen, J., Noy, S. and Marks, R., Occupational Skin Cancer: Guidelines for Reducing Exposure to Ultraviolet Radiation in the Workplace, Anti- Cancer Council of Victoria/Association of Draughting, Supervisory and Technical Employees (Victorian Branch), Melbourne, Lane-Brown, M. M., `Problem of Workers Chronically Exposed to Sunlight', Journal of Occupational Health and Safety Australia and New Zealand, vol.2, no. 4, pp Marks, R., Jolley, D., Lectsas, S., and Foley, P., `The Role of Childhood Exposure to Sunlight in the Development of Solar Keratoses and Non- melanocytic Skin Cancer', Medical Journal of Australia, vol. 152, pp. 62-6, Marks, R. and Selwood, T.S., `Solar Keratoses: The Association With Erythemal Ultraviolet - Radiation in Australia', Cancer, vol. 56, pp , National Health and Medical Research Council, Occupational Standard for Exposure to Ultraviolet Radiation (1989), Australian Government Publishing Service, Canberra, UNI EN :2007 Tessili - Proprietà protettive alle radiazioni UV - Parte 2: Classificazione e marcatura dei capi di abbigliamento

115 Siti Internet dove acquisire maggiori informazioni (ACRI, Mecanique des fluides, observation de la terre, sciences de l'environnement) (Cancer Foundation of West Australia) (The Cancer Counsil Victoria - Australia) (Worksafe, Department of Consumer and Employment Protection - Australia) (Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency) (Ontario's Ministry of Labour Health and Safety- Canada) (Rivista on line dellAIDA) (Sito dellAssociazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali)

116 BIBLIOGRAFIA. Alani M. D., Dunne J. H. Effects of long wave ultraviolet radiation on photosensitizing and related compounds. Br J Derm 89:367, 1973 · COLIPA. Task Force "Sun Protection Measurement" Europe. The COLIPA SPF Test Method. · The European Cosmetics, Toiletry and Perfumery Association (COLIPA), Bruxelles, october 1994 · Davis A., Deane G. H. W., Diffey B. L. Possible Dosimeter for Ultraviolet Radiation. Nature 261: ,1976 · Diffey B. L. Personal Ultraviolet Radiation Dosimetry with Polysulphone Film Badges. Photodermatol. 1: , 1984 · Eurisko, Dipartimento Ricerche sulla Salute. Gli Italiani e la fotoprotezione - Indagine quantitativa sul pubblico. 22 febbraio · IARC, Monographs on Evaluation of Carcinogenetic Risks to Humans. Solar and Ultraviolet Radiations, vol. 55, 1992 · Kimlin M.G., Parisi A. and Wong J.C.F. Quantification of personal solar UV exposure of outdoor workers, indoor workers and adolescents at two locations in Southeast Queensland. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 14: 7-11, 1998 · Menzies S. W. et al. A comparative study of fabrics protection against ultraviolet-induced erythema determined by spectrophotometric and human skin measurements. Photodermatol Photoimmunol Photomed, 8: 157, 1991 · Moehrle M., Korn M., Garbe C. Bacillus subtilis spore film dosimeters in personal dosimetry for occupational solar ultraviolet exposure. Int Arch Occup Environ Health 73:575, 2000 · Petrini N. Limpiego delle fibre nella fotoprotezione. Atti del Forum Internazionale Tessile e Salute. Biella gennaio 2001: · Pukkala E., Saarni H. Cancer incidence among Finnish seafarers, Cancer Causes Control 7 (2): 231-9, 1996 · Rafnsson V., Gunnarsdottir H. Cancer incidence among seamen in Iceland. Am J Ind Med. 27 (2): · Rosso S., Zanetti R., Martinez C. et al. The multicentre south European study "Helios" II: different sun exposure patterns in aetiology of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Br J Cancer 73:1447, 1996 · Salam Hossein T., Feldman S. R.,Williford P. M. et al. Skin cancer is among the most costly of all cancer to treat for the Medicare population. J Am Acad Dermatol 2003; 48: La valutazione del rischio da RADIAZIONI OTTICHE - Il PORTALE AGENTI FISICI - ASL 7 Siena Laboratorio di Sanità Pubblica Area Vasta Toscana Sud Est Portale Agenti Fisici. Il lavoro in ambiente outdoor: aspetti dermatologici e attualità di interesse per il medico competente - Giornate Fiorentine di Medicina del Lavoro (maggio 2013) – dottoressa Maria Cristina Acciai INAIL Direzione Regionale Toscana

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