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Le Infezioni Respiratorie Emergenti Dott. Fulvio Esposito Dott. Fulvio Esposito Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON Area Funzionale Interdipartimentale.

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1 Le Infezioni Respiratorie Emergenti Dott. Fulvio Esposito Dott. Fulvio Esposito Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR

2 Globalizzazione.Globalizzazione. U na delle conseguenze di questo ineluttabile fenomeno moderno è la comparsa (o la ricomparsa) di malattie emergenti (o riemergenti) dannose per la salute delluomo quanto degli animali. La conseguenza dellintroduzione di animali (e/o di prodotti di origine animale) provenienti da Paesi stranieri (in particolare, extracomunitari) ha favorito comparse (o ricomparse) nel continente europeo e sul territorio nazionale di agenti patogeni causa di gravi e inattese emergenze sanitarie.

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4 Infezioni Respiratorie Emergenti SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon Infezioni Respiratorie Emergenti Sindrome Influenzale Influenza Aviaria Rhinovirus MetapneumovirusTBC Polmonite Atipica, e Necrotizzante Coronarovirus MERS Sars Influenza Suina

5 Infezioni Respiratorie Emergenti Polmoniti Atipiche Polmoniti Atipiche Polmonite Necrotizzante Polmonite Necrotizzante SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon Infezioni Respiratorie Emergenti Sindrome Influenzale Influenza Aviaria Rhinovirus Metapneumovirus TBC Polmonite Atipica e Necrotizzante Coronarovirus MERS SARS Influenza Suina

6 Polmonite Atipica Mycoplasma pneumoniae (MP) responsabile di circa il 50% di CAP in bambini di età compresa tra 5 e 10 anni Alcuni studi suggeriscono che il MP possa giocare un ruolo significativo nelle infezioni delle basse vie respiratorie già a 2 anni di età Chlamydia pneumoniae (CP) sta emergendo quale causa di polmonite negli stessi gruppi di età SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon

7 Importante causa di Polmonite Necrotizzante

8 Infezioni Respiratorie Emergenti Le Sindromi influenzali: Aviaria e Suina Le Sindromi influenzali: Aviaria e Suina SC Pneumologia ed UTSIR Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologca - AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia ed UTSIR Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologca - AOP Santobono-Pausilipon Infezioni Respiratorie Emergenti Sindrome Influenzale Influenza Aviaria Rhinovirus Metapneumovirus TBC Polmonite Atipica e Necrotizzante Coronarovirus MERS SARS Influenza Suina

9 Virus Influenzali SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon

10 Virus Influenzali SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon

11 Virus A. Virus ad RNA segmentato a polarità negativa HA. Emoagglutinina. Si conoscono 16 sottotipi. È un trimero che lega le mucoproteine sulla superficie delle cellule epiteliali contenenti residui di acido N-acetyl neuraminico NA. Neuroaminidasi. Si conoscono 9 sottotipi. Interviene nella fase di rilascio della nuova progenie virale Entrambe sono fondamentali per linfettività del virus

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13 Il riassortimento genico tra specie animali differenti è alla base delle pandemie da Virus dellinfluenza A / H1 H3 H2 H7 H5 H9 Influenza Spagnola Influenza Asiatica Influenza Russa Influenza Aviaria Influenza Hong Kong

14 Virus Influenzale A vecchie e nuove potenziali pandemie Il Virus H1N1 responsabile della pandemia Spagnola possedeva tre geni aviari (Polimerasi PB1, Emoagglutinina e Neuroaminidasi) I Virus H1N1 e H3N2, che si sono evoluti dai ceppi che hanno causato, rispettivamente, le pandemie Russa e di Hong Kong continuano a circolare nelluomo e producono le epidemie annuali Dal 1997 ceppi di virus dellinfluenza aviaria (H5N1, H7N7 e H9N2) sono stati trasmessi alluomo

15 Influenza Aviaria. Patogenicità La Patogenicità è basata sulle caratteristiche dellemoagglutinina e sul grado di diffusione e severità della malattia nei volatili Sottotipi a bassa patogenicità H5 o H7 possono mutare in sottotipi ad alta patogenicità I Virus dellInfluenza aviaria a bassa patogenicità (LPAI) infettano le cellule epiteliali degli apparati respiratorio ed intestinale Sottotipi da H1 a H16 I Virus dellInfluenza aviaria ad alta patogenicità (HPAI) infettano le cellule epiteliali di numerosi apparati (infezioni sistemiche) Alcuni sottotipi H5 o H7 I Virus dellInfluenza aviaria a bassa patogenicità (LPAI) infettano le cellule epiteliali degli apparati respiratorio ed intestinale Sottotipi da H1 a H16 I Virus dellInfluenza aviaria ad alta patogenicità (HPAI) infettano le cellule epiteliali di numerosi apparati (infezioni sistemiche) Alcuni sottotipi H5 o H7

16 Trasmissione diretta pollameuomo Trasmissione Umana

17 Al momento attuale, la trasmissione interumana non sembra essere possibile in quanto la carica eliminata dalluomo infetto potrebbe essere insufficiente ad iniziare un processo di infezione in un altro ospite umano a causa della bassa quantità di recettori specifici per il virus (NeuAca2,3Gal) In teoria, la trasmissione interumana potrebbe avvenire solo se il virus, mutando, acquista la capacità di legarsi ai recettori specifici dei virus influenzali umani (NeuAca2,6Gal), mantenendo inalterata la sua elevata patogenicità Al momento attuale, la trasmissione interumana non sembra essere possibile in quanto la carica eliminata dalluomo infetto potrebbe essere insufficiente ad iniziare un processo di infezione in un altro ospite umano a causa della bassa quantità di recettori specifici per il virus (NeuAca2,3Gal) In teoria, la trasmissione interumana potrebbe avvenire solo se il virus, mutando, acquista la capacità di legarsi ai recettori specifici dei virus influenzali umani (NeuAca2,6Gal), mantenendo inalterata la sua elevata patogenicità Virus Influenza Aviaria. Trasmissione da uomo a uomo?

18 Perché il virus dellinfluenza aviaria rappresenti un vero pericolo per luomo è necessario che si verifichi una significativa variazione del virus Come? ANTIGENIC DRIFT ANTIGENIC SHIFT MUTAZIONI Parziali modificazioni delle proteine virali coinvolte nellinfettività (HA, NA) RIASSORTIMENTO Completa sostituzione di una o più proteine virali coinvolte nellinfettività (HA, NA) Influenza Aviaria e rischio di Pandemia

19 Non considerato patogeno per luomo fino al Hong Kong. Virus A H5N Hong Kong e Cina. Virus A H9N Olanda. Virus A H7N Sud Est Asiatico (Indonesia, Vietnam, Thailandia e Cambogia). Virus A H5N1. Evidenza di trasmissione interumana Asia ed Europa (Russia, Kazakhistan, Mongolia, Turchia, Romania e Croazia). Focolai animali Influenza Suina. Virus A H1N1. Numerosi i casi accertati anche in Italia Trasmissione Umana Ruolo del maiale nel processo di RIASSORTIMENTO GENICO Ruolo del maiale nel processo di RIASSORTIMENTO GENICO

20 E fino ai giorni nostri … sul nostro territorio nazionale Influenza Aviaria. Virus A H7N7 Trasmissione Umana Emilia-Romagna e Veneto. Settembre 2013 Tre casi (due tra lavoratori che hanno partecipato alla raccolta delle uova e uno tra lavoratori di cooperativa che ha partecipato allabbattimento delle galline infette) Sintomi oculari (congiuntivite) e lieve malessere generale Per essere contagiati bisogna toccare lanimale malato o le sue feci

21 Virus e Alimenti Il virus dellInfluenza aviaria muore alla temperatura di cottura in pochi minuti Carni e Uova

22 Clinica dellInfezione da Influenza Aviaria nellUomo Sintomi classici dellInfluenza umana Febbre Tosse Rino-faringite Artro-mialgie Congiuntivite Polmonite ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) fino alla SARS (Severe Acute Respiratory Disease) Insufficienza multi-organo acuta

23 Le terapie antivirali La possibilità che si realizzi a breve una influenza aviaria pandemica ha generato una particolare attenzione verso i farmaci antivirali, il cui impiego però dovrebbe essere finalizzato al solo contenimento della circolazione virale AMANTADINA RIMANTADINA ZANAMIVIR OSELTAMIVIR

24 Le terapie antivirali Amantadina e rimantadina: meccanismo dazione Inteferiscono con il ciclo di replicazione del solo virus influenzale di tipo A Bloccano i canali ionici M2 indispensabili allentrata del virus nella cellula ospite

25 Le terapie antivirali NON SONO RACCOMANDATE - in condizioni di routine - a. Irrilevanza dellesito b. Eventi avversi c. Fenomeni di resistenza

26 Le terapie antivirali Inibitori delle neuroaminidasi: - ZANAMIVIR - OLSETAMIVIR Inibitori delle neuroaminidasi: meccanismo dazione impediscono: a. il distacco delle nuove particelle di virus dalla cellula ospite b. linvasione di nuove cellule c. il propagarsi dellinfezione

27 Le terapie antivirali Gli inibitori delle neuroaminidasi NON sono RACCOMANDATI per il trattamento di routine della sindrome influenzale Scarsa rilevanza dellesito (diminuzione della febbre di circa 24 ore di febbre se somministrati entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi)

28 Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) in bb < 1 anno < 3 mesi 12 mg 2 volte al giorno per 5gg 3-5 mesi 20 mg 2 volte al giorno per 5gg 6-11 mesi 25 mg 2 volte al giorno per 5gg

29 Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) in bb > 1 anno Et à Peso Dose terapeutica 1-12 anni < 15 kg 30 mg 2 volte/die per 5gg >15-23 kg 45 mg 2 volte/die per 5gg >23-40 kg 60 mg 2 volte/die per 5gg > 40 kg 75 mg 2 volte/die per 5gg

30 Indicazioni al ricovero INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE SINDROMI INFLUENZALI Il ricovero va prudenzialmente considerato in caso di: a. Incapacità di gestione parentale b. Condizioni socio-economiche non affidabili c. Episodi di convulsioni febbrili successivi al primo e non complicate (cessate allarrivo in ospedale) d. Frequenza respiratoria > 60 apm (la FR varia con letà) e. Saturazione di ossigeno < 92%

31 Indicazioni al ricovero INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE SINDROMI INFLUENZALI Inoltre, il ricovero va prudenzialmente considerato in presenza di patologie croniche: a. Asma bronchiale b. Fibrosi cistica e altre malattie polmonari croniche c. Cardiopatie d. Immunodeficienze congenite o acquisite e. Terapia immunosoppressiva > 2 settimane f. Emoglobinopatie g. Disfunzioni renali croniche h. Diabete mellito i. Difetti congeniti del metabolismo j. Terapia di lunga durata con salicilati k. Patologie neurologiche e/o neuro-muscolari in grado di compromettere la dinamica respiratoria

32 Indicazioni al ricovero INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE SINDROMI INFLUENZALI Il ricovero ospedaliero del bambino con Sindrome influenzale è fortemente raccomandato in presenza di: a. Insufficienza respiratoria acuta b. Segni di distress respiratorio c. Frequenza respiratoria > 70 apm d. Saturazione di ossigeno < 90% e. Disidratazione grave f. Convulsioni febbrili (I episodio), sintomi neurologici o alterazioni dello stato di coscienza g. Bronchiolite < 3 mesi h. Segni di setticemia (almeno due tra pallore, ipotonia e ipotensione) i. Cardiopatie cianogene

33 Infezioni Respiratorie Emergenti RHINOVIRUS RHINOVIRUS METAPNEUMO VIRUS METAPNEUMO VIRUS SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentle Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentle Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon Infezioni Respiratorie Emergenti Sindrome InfluenzaleInfluenza Aviaria Rhinovirus Metapneumovirus TBC Polmonite Atipica e Necrotizzante Coronarovirus MERS SARS Influenza Suina

34 PICORNAVIRUS Famiglia PICORNAVIRIDAE Genere ENTEROVIRUS (Infezioni del tratto gastrointestinale) Genere RHINOVIRUS (Infezioni del tratto respiratorio) POLIOVIRUS (Poliomielite) POLIOVIRUS (Poliomielite) HAV (Epatite A) HAV (Epatite A) COXSACKIEVIRUS (Malattia Bocca-Mani-Piedi) COXSACKIEVIRUS (Malattia Bocca-Mani-Piedi) Dal comune raffreddore alla bronchiolite SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon

35 PICORNAVIRUS. I RHINOVIRUS

36 RHINOVIRUS

37 RHINOVIRUS

38 RHINOVIRUS Rinite da Rhinovirus e Influenza. Diagnosi Differenziale Rinite da Rhinovirus e Influenza. Diagnosi Differenziale

39 hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS Ordine MONONEGAVIRALES Famiglia PARAMYXOVIRIDAE Genere METAPNEUMOVIRUS Metapneumovirus Aviario (Avian MPV) Metapneumovirus Umano (Human MPV) Sottofamiglia PNEUMOVIRINAE

40 hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS Metapneumovirus Umano (Human MPV) Descritto per la prima volta in Olanda nel 2001 dai ricercatori dellErasmus University di Rotterdam, il virus appartiene alla famiglia dei Paramyxoviridae che include: Virus del morbillo Virus della parotite Virus parainfluenzali Virus respiratorio sinciziale (RSV) Descritto per la prima volta in Olanda nel 2001 dai ricercatori dellErasmus University di Rotterdam, il virus appartiene alla famiglia dei Paramyxoviridae che include: Virus del morbillo Virus della parotite Virus parainfluenzali Virus respiratorio sinciziale (RSV) Causa di infezioni respiratorie, da lievi a severe, in tutte le fasce di età ma più comunemente in bambini sotto i 5 anni di età o in pazienti immunocompromessi. In particolare, è causa del 10% dei casi di bronchiolite nel primo anno di vita e i sintomi sono molto simili a quelli causati dal RSV tanto che le due infezioni non sono distinguibili sulla base dei sintomi clinici Causa di infezioni respiratorie, da lievi a severe, in tutte le fasce di età ma più comunemente in bambini sotto i 5 anni di età o in pazienti immunocompromessi. In particolare, è causa del 10% dei casi di bronchiolite nel primo anno di vita e i sintomi sono molto simili a quelli causati dal RSV tanto che le due infezioni non sono distinguibili sulla base dei sintomi clinici Le infezioni da hMPV ricorrono soprattutto nei mesi invernali nelle zone a clima temperato, tra fine primavera e inizio estate nelle aree subtropicali

41 hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS Metapneumovirus Umano (Human MPV) Dalla scoperta del Metapneumovirus umano (hMPV) nel 2001, il virus è stato identificato in tutto il mondo È un patogeno comune delle alte e basse vie respiratorie (in particolare nei lattanti e nei bambini piccoli) e può essere un innesco per l'asma bronchiale Molti studi hanno dimostrato che hMPV è responsabile di una quota significativa di LRTI in neonati e lattanti ed è seconda solo a RSV come causa di bronchiolite nella prima infanzia Dalla scoperta del Metapneumovirus umano (hMPV) nel 2001, il virus è stato identificato in tutto il mondo È un patogeno comune delle alte e basse vie respiratorie (in particolare nei lattanti e nei bambini piccoli) e può essere un innesco per l'asma bronchiale Molti studi hanno dimostrato che hMPV è responsabile di una quota significativa di LRTI in neonati e lattanti ed è seconda solo a RSV come causa di bronchiolite nella prima infanzia Le manifestazioni cliniche della infezione da hMPV nei lattanti sono indistinguibili dalle manifestazioni cliniche della infezione da VRS e sono rappresentate da tachipnea, febbre, tosse e ipossia con alterazioni radiografche del torace (infiltrati, iperinflazione e accentuazione della trama vascolo- bronchiale) Linfezione asintomatica da hMPV nei lattanti sembra essere rara. In uno studio di Williams et al., appena 1 su 86 lattanti asintomatici (pari ad 1.2%) risultava positivo per hMPV, indicando un ruolo causale di hMPV nelle LRTI, causa frequente di ricovero ospedaliero in questa fascia di età Le manifestazioni cliniche della infezione da hMPV nei lattanti sono indistinguibili dalle manifestazioni cliniche della infezione da VRS e sono rappresentate da tachipnea, febbre, tosse e ipossia con alterazioni radiografche del torace (infiltrati, iperinflazione e accentuazione della trama vascolo- bronchiale) Linfezione asintomatica da hMPV nei lattanti sembra essere rara. In uno studio di Williams et al., appena 1 su 86 lattanti asintomatici (pari ad 1.2%) risultava positivo per hMPV, indicando un ruolo causale di hMPV nelle LRTI, causa frequente di ricovero ospedaliero in questa fascia di età

42 Infezioni Respiratorie Emergenti CORONAROVIRUS (MERS, SARS) SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica AOP Santobono-Pausilipon Infezioni Respiratorie Emergenti Sindrome Influenzale Influenza Aviaria Rhinovirus Metapneumovirus TBC Polmonite Atipica e Necrotizzante Coronarovirus MERS SARS Influenza Suina

43 Ordine NIDOVIRALES Famiglia CORONAROVIRIDAE Genere TOROVIRUS Genere CORONAROVIRUS (Virus ad RNA responsabile di Infezioni del tratto respiratorio anche severe) MERS MERS SARS SARS

44 CORONAROVIRUS Il complesso di sintomi della patologia respiratoria da Coronarovirus è in gran parte dei casi indistinguibile da quella da raffreddore comune (rinorrea, ostruzione nasale, starnuti, febbricola) I Coronavirus sono responsabili del 20% delle polmoniti virali In alcuni casi però una variante di questo virus è responsabile di temibili forme respiratorie quali MERS (Sindrome Respiratoria del Medio Oriente) e SARS che nel 2003 provocò la morte di 775 persone nel mondo

45 SARS da Coronarovirus La variante SARS dei Coronavirus, isolata per la prima volta nel 2003, ha le stesse identiche caratteristiche morfologiche degli altri Coronavirus anche se sembra trattarsi di una specie nuova derivata probabilmente da un serbatoio animale che si è adattato all'uomo Non sembra infatti che questa variante virale derivi da una specie nota che ha subito una mutazione o un processo di ricombinazione Tra i fattori che il virus della SARS utilizza per incrementare notevolmente la sua virulenza rispetto agli altri Coronavirus sembra esserci un potente sistema di inibizione dellInterferone

46 SARS da Coronarovirus SARS Severe Acute Respiratory Syndrome È una forma di polmonite atipica severa apparsa per la prima volta nel novembre del 2002 in Cina E considerata oggi una malattia relativamente rara con la massima incidenza raggiunta nel 2003 (8096 casi)

47 SARS da Coronarovirus SARS. Severe Acute Respiratory Syndrome La malattia fu identificata per la prima volta dal medico italiano Carlo Urbani che fu una delle prime vittime di questa grave forma respiratoria, il cui tasso di mortalità oscilla tra il 7 ed il 15% dei casi. Carlo Urbani Carlo Urbani

48 Infezioni Respiratorie Riemergenti la TBC SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli Infezioni Respiratorie Emergenti Sindrome Influenzale Influenza Aviaria Rhinovirus Metapneumovirus TBC Polmonite Atipica e Necrotizzante Coronarovirus MERS SARS Influenza Suina

49 TUBERCOLOSI ROBERT KOCH 1843 – 1910

50 TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente

51 La Tubercolosi è attualmente una malattia riemergente e di nuovo in crescita nei paesi industrializzati per vari motivi: TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente 1.Co-infezione con HIV 2.Aumento di immigrazione multietnica in Europa e in Italia 3.Immigrazione dai paesi dellEst, dallAfrica, dalle Filippine, dallAmerica-Latina e popolazioni nomadi 4.Aumento di fasce sociali in condizioni di povertà con difficoltà di accesso alle risorse sanitarie 5.Farmaci immunosoppressori 6.Resistenza alle terapie specifiche antitubercolari 7. Bambino viaggiatore 8. Effetto Tsunami a distanza nel tempo 9. Inquinamento atmosferico: Smog Automobili Riscaldamento domestico Miscele di gas 10. Inquinamento ambientale: Mancanza di verde Città sporche e colme di rifiuti Discariche

52 Modalità di contagio in età evolutiva 1.Trasmissione verticale madre-figlio 2.Convivenza con persona infetta 3.Sovraffollamento in casa 4.Condizioni di indigenza 5.A scuola 6.Nonni e parenti TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente

53 Caratteristiche della TBC in età evolutiva 1.Maggiore evoluzione dellinfezione in malattia 2.Decorso più rapido della malattia 3.Minore carica batterica 4.Alta incidenza di anergia cutanea 5.Quadro radiologico spesso non specifico 6.Bassa incidenza di forme cavitarie 7.Bassa contagiosità per incapacità del bambino ad espettorare 8.Alta incidenza di forme extrapolmonari

54 TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente Quadri clinici della Tubercolosi in età evolutiva a.Polmonare 76% b.Linfatica 15,5% c.Pleurica 1,1% d.Meningea 2,1% e.Osteo-articolare 1,4% f.Miliare 1,1% g.Urogenitale, Peritoneale, Altra localizzazione 2,0%

55 Manifestazioni polmonari della TBC in età evolutiva Adenopatia ilare Ostruzione bronchiale Atelettasia Enfisema ostruttivo Fistola adeno-bronchiale Polmonite lobare o a focolai Versamento pleurico Miliare polmonare TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente Linfonodo calcificato con adenopatia ilare destra

56 Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli Grazie per lattenzione!


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