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LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

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1 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:

2 TATTAMENTO DEL DOLORE IN AMBITO PEDIATRICO Terapia farmacologica

3 Descrizione Regione ErogazioneValorePopolazioneconsumo pro capite Abruzzo , ,001,24 Basilicata , ,000,85 Calabria , ,000,83 Campania , ,000,79 Emilia-Romagna , ,001,42 Friuli-Venezia Giulia , ,002,28 Lazio , ,001,00 Liguria , ,001,93 Lombardia , ,001,39 Marche , ,001,04 Molise , ,001,15 P.A. Bolzano , ,001,27 P.A. Trento , ,001,14 Piemonte , ,001,69 Puglia , ,001,06 Sardegna , ,001,54 Sicilia , ,001,17 Toscana , ,001,65 Umbria , ,001,32 Valle d'Aosta , ,001,78 Veneto , ,001,37 ITALIA , ,001,29

4 BuprenorfinaFentanil IdromorfoneMorfinaOssicodoneTotale 5.418, , , , , ,8 0,007

5 1983 Mather L, Mackie J: The incidence of postoperative pain in children 1976 Schecter NL, Allen DA, Hanson K: Status of pediatric pain control: comparison of hospital analgesia usage in children and adults A parità di intervento chirurgico, la terapia antalgica nel bambino avveniva in ritardo e a dosi ridotte 1992 Johnston CC, Abbott FV and all.: A survey of pain in hospitalised patients aged 4-14 years 57% bambini segnalava un dolore da moderato ad intenso (50% bambini non riceveva alcun analgesico) DOLORE in PEDIATRIA

6 Ipotrattamento farmacologico: perché ? Scarsa conoscenza della fisiopatologia Paura degli effetti collaterali Paura degli oppioidi Non rilevanza del problema Situazioni durgenza

7 PRINCIPI GENERALI DUSO Terapia farmacologica

8 Aumentare le ore di sonno Eliminare il dolore a riposo Eliminare il dolore incidente La terapia deve coprire le 24 ore I farmaci vanno somministrati ad orari fissi e ad intervalli regolari La via di somministrazione deve essere la meno invasiva Il farmaco deve essere utilizzato alla dose minima efficace Gli effetti collaterali vanno prevenuti Linee guida secondo OMS

9 SOMMINISTRARE I FARMACI: scala 1.Secondo la scala orologio 2.Secondo lorologio via più appropriata 3.Secondo la via più appropriata bambino 4.Secondo il bambino I principi del trattamento farmacologico del dolore secondo lOMS Terapia farmacologica

10 Secondo la scala Terapia farmacologica

11 Paracetamolo FANS Oppioidi Adiuvanti Anestetici Secondo la scala Terapia farmacologica

12 Dosaggio Farmaco Effetto antalgico EFFETTOTETTO ANALGESICO IDEALE Gli analgesici non oppioidi e oppioidi deboli hanno un effetto massimo che non può aumentare anche aumentando la dose. Per questi farmaci la dose analgesica è la dose massima consigliata tenendo conto delletà e delle condizioni generali. Non effetto tetto: aumentando la dose è possibile trovare quella sufficiente a dare sollievo da dolore. Il limite è dato dalla comparsa di effetti tossici. Terapia farmacologica Farmacologia ANALGESICI

13 Secondo la scala Terapia farmacologica OppioidiForti

14 Oppioide più estesamente utilizzato e studiato nellanalgesia in pediatria La farmacocinetica nel bambino è analoga a quella delladulto La farmacocinetica e la farmacodinamica nel neonato consigliano prudenza nella somministrazione Morfina Terapia farmacologica

15 GLI OPPIOIDI E I LORO RECETTORI Gli oppioidi sono sostanze che, una volta introdotte nellorganismo, tendono a legarsi con specifici recettori Questi recettori sono normalmente occupati anche da altri composti noti come oppioidi endogeni (Leu-enkefalina, Beta-endorfina, Meta-enkefalina, Dinorfina), in quanto prodotti e secreti a livello del SNC. La morfina e gli altri oppioidi agiscono mimando lazione degli oppioidi endogeni, intervenendo sui relativi siti recettoriali, modulandone la funzione Il sito di azione principale degli analgesici oppiacei è il SNC (a livello midollare e/o encefalico) dove essi intervengono bloccando o modulando la trasmissione del dolore. Terapia farmacologica

16 TOLLERANZA la necessita,durante il trattamento, di aumentare la dose di farmaco per ottenere un effetto sempre valido Affinità recettoriale La capacità di un oppioide di legarsi al suo recettore Potenza La dose di un farmaco necessaria per produrre un determinato effetto Efficacia Leffetto prodotto da una dose di farmaco LEFFICACIA DI AZIONE DIPENDE DALLA CAPACITA DEL FARMACO DI AVERE ACCESSO AI RECETTORI NEL SNC = = = Al momento del cambio (rotazione) delloppioide Nellimpostazione di una terapia antalgica Terapia farmacologica

17 Il farmaco interagisce con il recettore e leffetto risultante è proporzionale al numero di recettori occupati. Ed è responsabile degli effetti farmacologici e degli effetti indesiderati DOSE TETTO Tutti hanno DOSE TETTO N.B. La BUPRENORFINA agisce su più tipi di recettori, comportandosi come agonista per alcuni e come antagonista per altri Terapia farmacologica

18 Encefaline RECETTORI OPPIOIDI Analgesia Sopraspinale Euforia Dipendenza Fisica Depressione respiratoria Analgesia spinale Analgesia Spinale Sedazione Miosi Disforia Allucinazioni -Endorfine Terapia farmacologica SNC: lamina II e IV della corteccia, talamo, grigio periacqueduttale Midollo spinale: sostanza gelatinosa Morfina Fentanil Metadone Meperidina Codeina Ketamina Morfina

19 Necessità di aumentare progressivamente la dose. Tolleranza Dipendenza Dopo un trattamento prolungato, la sospensione brusca provoca una sindrome di astinenza. Terapia farmacologica

20 Peculiarit à in ambito pediatrico … Diverso numero e proporzione di recettori Alterazioni di metabolismo ed eliminazione Precocità di tolleranza e dipendenza Limitata disponibilità di prodotti adeguati come posologia e modalità di somministrazione FARMACI OPPIOIDI Terapia farmacologica

21 FARMACI OPPIOIDI Morfina Fentanil Ossicodone Idromorfone Metadone Codeina Tramadolo Naloxone EFFETTIDESIDERATI Analgesia euforia scarsa sedazione ansiolisi EFFETTIINDESIDERATI … … … Terapia farmacologica

22 FARMACI OPPIOIDI p Os Rettale IM EV SC Nasale Nebulizzazione Transdermica Transmucosa PCA – NCA Spinale NON EFFETTO TETTONON EFFETTO TETTO NON ASSOCIAZIONE DI OPPIOIDI Dose e timing in base alletà e condizioni cliniche Attenzione alle disfunzioni dorgano Rivalutazione e ritrattamento USARE ALTERNATIVA dOPPIOIDI Sospensione graduale ATTENZIONE alla TOLLERANZAATTENZIONE alla TOLLERANZA RACCOMANDAZIONI Terapia farmacologica

23 MORFINA Formulazioni ORALI ORAMORPH ® Azione rapidaAzione rapida Per ricerca dose corretta Utile per esacerbazioni Picco tra min dalla somministrazione Ms Contin ® lento rilascioA lento rilascio Picco tra 150 min 200 min ( 2-3 volte + tardi dellOramorph) e secondo picco 4 -6 ore Terapia farmacologica

24 Rapidità dazione e breve durata Diverse possibilità di somministrazione (IV, SC, Transdermica, Transmucosa, Intratecale, epidurale) Fentanyl TTS- Durogesic ® Dosaggio più basso 12 µg => 30 mg morfina solfato /die Cambio cerotto ogni 72 ore Biodisponibilità variabile nel bambino ASSORBIMENTO Condizioni normali NON T cute / flusso sanguigno NON influenzano assorbimentoIpertermia T corporea > 40°C assorbimento ~ 1/3 ELIMINAZIONE Dopo rimozione cerotto t 1/2 è di ore FENTANILE Terapia farmacologica

25 OSSICODONE - Trattamento alternativo alla morfina - Insufficienza epatica e renale - Componente di dolore neuropatico INDICAZIONI TERAPIA DOLORE NEUROPATICO 1.Antidepressivi triciclici 2.Antiepilettici (gabapentina, pregabalin) 3.Ossicodone in associazione con Antiepilettici Terapia farmacologica

26 Morfina solfato MS Contin: cps 10, 30, 60, 100 mg RP Ossicodone cloridrato Oxycontin: cps 10, 20, 40, 80 mg Targin (ossicodone + Naloxone: 2/1) cps 10, 20, 40 mg Fentanil Cerotto transdermico : 12, 25, 50, 75, 100 gamma/h (ogni 72 hr) Formulazioni a pronto rilascio (transmucoso, buccale, sublinguale, intranasale): 50, 100, 200,400,600,1200,1600 gamma/h Oppiacei a Lento Rilascio Terapia farmacologica

27 Farmaci OPPIOIDI Tramadolo 75 mg mg Petidina* 0.3 (i.m.) Buprenorfina 100 mcg --- Fentanyl# Metadone 130 (i.m.) 200 Codeina 10 (anche i.m.) -30- Morfina Sottocutanea - e.v TransdermicarettalesublingualeOrale Dose equianalgesica rispetto alla morfina ° le dosi equianalgesiche sono basate su studi singola dose nelladulto (la tabella deve essere utilizzata solo come orientamento di massima, dato che le risposte dei pazienti variano) FARMACO Terapia farmacologica

28 TERAPIA ORALE Dose equianalgesica rispetto alla morfina ° TRAMADOLO Lento rilascio OSSICODONE Lento rilascio MORFINA Lento rilascio 100 mg10 mg20 mg 200 mg20 mg40 mg 300 mg30 mg60 mg 400 mg40 mg80 mg 60 mg120 mg 80 mg160 mg 90 mg180 mg 100 mg240 mg NOVITA OSSICODONE lento rilascio Cpr 5 mg (= morfina 10 mg) Farmaci OPPIOIDI Terapia farmacologica

29 SISTEMI TRANSDERMICI Dose equianalgesica rispetto alla morfina ° FENTANYL TTSBUPRENORFINA TTSMORFINA Lento rilascio 20 mg 40 mg 25 mcg/h35 mcg/h60 mg 80 mg 50 mcg/h70 mcg/h120 mg 160 mg 75 mcg/h105 mcg/h180 mg 100 mcg/h240 mg NOVITA FENTANYL TTS A MATRICE Cerotto 12,5 mcg/h è pari a 30 mg/hr morfina C.R.) Terapia farmacologica Farmaci OPPIOIDI

30 DIVEZZAMENTO da OPPIOIDI Schema di diminuzione del dosaggio Terapia breve (< 1 settimana) 25-50% al d ì Terapia lunga (> 1 settimana) 20% nelle prime 24 ore 10% ogni 8-12 ore se tollerato Terapia farmacologica

31 FARMACI OPPIOIDI Morfina Fentanil Ossicodone Idromorfone Metadone Codeina Tramadolo Naloxone EFFETTIDESIDERATI Analgesia euforia scarsa sedazione ansiolisi EFFETTIINDESIDERATI tolleranza dipendenza respiratori emodinamici gastrointestinali ritenzione urinaria sudorazione ? sedazione Terapia farmacologica

32 TOLLERANZA DIPENDENZA Monitoraggio Farmaci adiuvanti Rotazione oppioidi NAUSEA, VOMITO STIPSI DEPRESSIONE RESPIRATORIA Effetti collaterali degli oppioidi SONNOLENZA Terapia farmacologica

33 Effetti collaterali degli oppioidi FASE DI ADATTAMENTO Nausea Vomito Stipsi Sedazione Secchezza fauci Prurito Depressione respiratoria FASE DI MANTENIMENTO Stipsi Secchezza fauci Sedazione Allucinazioni Iperalgesia, allodinia Mioclonie Alterazioni cognitive Depressione respiratoria Terapia farmacologica

34 Incidenza (%) Trattamento sintomaticoSostituire Stipsi 40-70Lattulosio, sennaOppioide e via Sedazione 20-60Metilfenidato, caffeinaOppioide e via Nausea/vomito 15-30Procinetici, aloperidolo, ondansetron Oppioide e via Mioclono 2,7-87Clonazepam, midazolam (?)Oppioide Delirium ?Aloperidolo 1-5 mgOppioide Prurito 2-10AntistaminiciOppioide Sudorazione 14-28Anticolinergici (?) Xerostomia 75Pilocarpina, saliva artif. Effetti collaterali degli oppioidi Terapia farmacologica

35 PRURITO SCALA DEL PRURITO (in corso di analgesia oppioide) PUNTEGGIODESCRIZIONEAZIONE 1 Prurito transitorio, lieve 2 Prurito ripetuto, lieve 3 Prurito insistente, che disturba il benessere del paziente Prometazina cloridrato (Farganesse®) 0,5 mg/ kg ev (> 2 aa). Il farmaco ha proprietà sedative: consultarsi con lanestesista prima della somministrazione. Naloxone (Narcan®)1-2 µg/ kg ev se il prurito è refrattario alla Prometazina: consultarsi con lanestesista prima della somministrazione* * Allanestesista spettano anche le ulteriori decisioni: intraprendere uninfusione continua di Naloxone (Narcan®) a 1 μg/ kg/ ora ev, eventualmente passare ad altri analgesici. Valutazione degli eventi avversi Terapia farmacologica

36 NAUSEA/VOMITO SCALA DI NAUSEA/VOMITO (in corso di analgesia oppioide) PUNTEGGIODESCRIZIONEAZIONE 1 Nausea lieve no vomito 2 Vomito transitorio 1-2 die 3 Vomito che disturba il benessere del paziente Ondansetron (Zofran®): 0,1- 0,2 mg/kg ev ripetibile al massimo ogni 6 ore, in caso di persistenza del sintomo, salvo diversa indicazione dellanestesista 4 Vomito incoercibile* Naloxone (Narcan®) 1-2 μg/ kg ev: consultarsi con l'anestesista prima della somministrazione *Vomito continuo, refrattario allondansetron, che disturba gravemente il benessere del paziente. Allanestesista spettano anche le ulteriori decisioni: intraprendere uninfusione continua di Naloxone (Narcan®) a 1 μg/ kg/ ora ev, eventualmente passare ad altri analgesici. Terapia farmacologica Valutazione degli eventi avversi

37 SCALA DELLA SEDAZIONE PUNTEGGIODESCRIZIONEAZIONE S1Sveglio, vigile S2Sonnolento S3 Riposa e si muove spontaneamente S4 Dorme ma si sveglia se stimolato Sospendere linfusione fino a tornare a S3 S5Difficile da risvegliare Sospendere linfusione e chiamare lanestesista di guardia Valutazione degli eventi avversi Terapia farmacologica

38 Depressione respiratoria 1° Interrompere linfusione analgesica FREQUENZA RESPIRATORIA INFERIORE A QUELLA STABILITA PER IL PAZIENTE 2° Attivare lanestesista di guardia 3° Somministrare ossigeno e praticare PBLS 4° Somministrare Naloxone (da 4 a 10 μg/kg ev) Terapia farmacologica Valutazione degli eventi avversi

39 Incidenza (%) Trattamento sintomaticoSostituire Stipsi 40-70Lattulosio, sennaOppioide e via Sedazione 20-60Metilfenidato, caffeinaOppioide e via Nausea/vomito 15-30Procinetici, aloperidolo, ondansetron Oppioide e via Mioclono 2,7-87Clonazepam, midazolam (?)Oppioide Delirium ?Aloperidolo 1-5 mgOppioide Prurito 2-10AntistaminiciOppioide Sudorazione 14-28Anticolinergici (?) Xerostomia 75Pilocarpina, saliva artif. Effetti collaterali degli oppioidi Terapia farmacologica

40 LIMITE affronta dolore con otticaQUANTITATIVA rispetto ad un criterioQUALITATIVO SCALA OMS Terapia farmacologica

41 NON OPPIOIDI OPPIOIDI ADIUVANTI Anestetici locali Altri FARMACI ANALGESICI Terapia farmacologica

42 L approccio multimodale associa: 1.Non oppioidi 2.Oppioidi 3.Tecniche locoregionali 4.Trattamento non farmacologico Farmaci adiuvanti (coanalgesici) ? Terapia farmacologica

43 Antidepressivi Dolore neuropatico, insonnia Anticonvulsivanti Dolore neuropatico Neurolettici Psicosi, nausea Ansiolitici Ansia, spasmo muscolare Antistaminici Prurito, ansia, nausea Corticosteroidi Edema cerebrale, compressione nervosa Farmaci la cui indicazione primaria non è il dolore, ma capaci di importanti proprietà analgesiche in alcune condizioni: aiutano a controllare il dolore Naloxone … Farmaci adiuvanti (coanalgesici) Terapia farmacologica

44 ANTICOMIZIALI CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA (TEGRETOL®): da 4 mg/kg/die a 10 mg/kg/d aumentare dose ogni 3 -4 giorni Attenzione: nausea, vomito, atassia sonnolenza, letargia, confusione pancitopenia FENITOINA FENITOINA (DINTOINA®): 5 mg/kg/die in 2 dosi CLONAZEPAM CLONAZEPAM (RIVOTRIL®): da 0.01 – 0.02 mg/kg/die in 2 dosi azione stabilizzazione membrana soppressione scarica neuronale Terapia farmacologica

45 ANTIDEPRESSIVI Efficaci nella componente - disestesia - allodinia Eliminazione più rapida rispetto alladulto (utilizzare dosi più alte – meglio tollerate) AMITRIPTILINA AMITRIPTILINA (LAROXYL®): iniziare 0,2-0,4 mg/kg/die (unica dose serale) aumentare dose ogni 2 – 3 giorni dose max: mg/kg/die Attenzione: effetti anticolinergici secchezza fauci, stipsi, visione ofuscata) azione analgesica diretta potenziano effetti oppioidi Terapia farmacologica

46 NEUROLETTICI Effetti: analgesico, antiemetico, antipsicotico CLORPROMAZINA CLORPROMAZINA : 0,5 - 1 mg/kg/die ALOPERIDOLO ALOPERIDOLO : 0,1 - 0,2 mg/kg/die PROMAZINA PROMAZINA : mg/kg/die Attenzione: effetti extrapiramidali, distonia, contratture involontarie INDICAZIONI:Dolore NEUROPATICO Arto Fantasma Terapia farmacologica

47 SEDATIVI - IPNOTICI: Benzodiazepine Effetti ricercati: ansiolisi, ipnosi, amnesia, ridotta tensione muscolare MIDAZOLAM : MIDAZOLAM : 0,1 – 0,2 mg/kg/dose LORAZEPAM LORAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM : 0,05 – 0,1 mg/kg os/8 hr Effetti collaterali: depressione respiratoria, eccitazione paradossa, tolleranza, dipendenza, aumento secrezioni INDICAZIONI: procedure, postoperatorio Terapia farmacologica

48 STABILIZZATORI di MEMBRANA GABA AGONISTI utili soprattutto per controllo parossismi GABAPENTINA GABAPENTINA (NEURONTIN®): 8 35 mg/kg/die in 3 dosi/die effetti avversi: sonnolenza, vertigini, atassia, astenia antagonizzano la trasmissione nervosa (per rilascio neurotrasmettitori) modulazione canali Ca ++ attraverso legame con subunità di membrana sinaptica dei neuroni coinvolti in trasmissione dolore neuropatico Pre-GABALIN Miglioramento dell out-come post chirurgico dopo interventi di chirurgia ortopedica maggiore (posizionamento di artro-protesi) Terapia deve essere iniziata pre interventoPre-GABALIN Miglioramento dell out-come post chirurgico dopo interventi di chirurgia ortopedica maggiore (posizionamento di artro-protesi) Terapia deve essere iniziata pre intervento Terapia farmacologica

49 ALTRI ADIUVANTI... ANTISTAMINICI (ansiolitici, analgesici, antiemetici, antiprurito) IDROSSIZINA (0,6 mg/kg/dose) CLORFENIRAMINA (2 mg x2-4/die)CORTISONICI (Compressione nervosa, dolore osseo, aumento pressione intracranica) PREDNISONE PREDNISOLONE DESAMETAZONE Terapia farmacologica

50 Antagonisti degli oppioidi: NALOXONE Va somministrato ripetutamente o in infusione continuaVa somministrato ripetutamente o in infusione continua (durata dazione breve: 45) Utilizzabile per via ev, im, intraossea, endotrachealeUtilizzabile per via ev, im, intraossea, endotracheale Dosaggio:Dosaggio: 10 γ/kg: overdose, apnea 1-2 γ/kg ripetibili: depressione respiratoria 0,5-2γ/kg ripetibili: prurito, nausea, vomito, ritenzione urinaria

51 Possibilità di semplificare lanalgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Oppioidi DEBOLI ± non oppioidi ± adiuvanti Oppioidi FORTI ± non oppioidi ± adiuvanti NON OPPIOIDI ± adiuvanti Possibilità di semplificare lanalgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Terapia di PROSECUZIONE Secondo il FARMACO

52 Possibilità di semplificare lanalgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Ev CONTINUA ± PCA ± EPIDURALE Continua Ev CONTINUA ± PCA ± EPIDURALE Continua Ev CONTINUA ± PCA ± EPIDURALE Continua Possibilità di semplificare lanalgesia Valutazione del dolore negativa per 3 determinazioni successive Secondo VIA di SOMMINISTRAZIONE Terapia di PROSECUZIONE

53 Nel dolore continuo lanalgesico va dato secondo lorologio (a intervalli regolari) con possibilità di una dose di salvataggio (rescue dose) in caso di intensificazione del dolore, oppure in infusione continua. NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI ad ORARI FISSI al BISOGNO NESSUN EFFETTO EFFETTO ANTALGICO EFFETTI COLLATERALI Secondo la lorologio Terapia farmacologica

54 Breaktrough cancer pain (BTcP)

55 Trattamento del Breaktrough cancer pain (BTcP) Terapia farmacologica

56 Trattamento del Breaktrough cancer pain (BTcP)

57 Terapia farmacologica Trattamento del Breaktrough cancer pain (BTcP)

58 fenomeno dinamico aggiustamenti della terapia Il dolore è un fenomeno dinamico e richiede aggiustamenti della terapia per sua propria natura. Terapia farmacologica

59 Nonattenderecontrollo tardivo richiede dosi maggiori di farmaco Non serve attendere che il dolore si risvegli perché il controllo tardivo richiede dosi maggiori di farmaco. Oppiacei a lunga durata dazione controllano lo stesso dolore con solo circa 1/3 del dosaggio usato con le forme pronte Oppiacei a lunga durata dazione controllano lo stesso dolore con solo circa 1/3 del dosaggio usato con le forme pronte. Terapia farmacologica

60 Titration (titolazione): aggiustamento del dosaggio del farmaco controllare efficacemente il dolore o diminuire gli effetti collaterali titolazione, cioè aggiustamento del dosaggio del farmaco con incrementi o riduzioni successive che permettano di controllare efficacemente il dolore o diminuire gli effetti collaterali. Per alcuni farmaci la titolazione è facile, per altri, come gli antidepressivi è più complessa e può richiedere diverse settimane. Terapia farmacologica

61 Efficacia Utilizzare i farmaci adatti, in dose e modalità adatte per quel bambino in quel momento. Verificare ladeguatezza del trattamento con metodi di valutazione validati Monitoraggio dellanalgesia Terapia farmacologica

62 Valutare la comparsa di effetti collaterali associati alla terapia antalgica. Intraprendere le misure adatte a controllare gli effetti collaterali. Sicurezza Monitoraggio degli effetti collaterali Terapia farmacologica

63 Conclusioni 1.Trattamento multimodale 2.Trattamento multifarmacologico 3.Monitoraggio in corso di trattamento Terapia farmacologica

64 FARMACI DOLORE MODERATO FARMACI DOLORE GRAVE FARMACI DOLORE LIEVE DOLORE ASSENTE DOLORE LIEVE DOLORE MODERATO DOLORE GRAVE NESSUNA TERAPIA Se non efficace efficac e FARMACI DOLORE LIEVE FARMACI DOLORE MODERATO FARMACI DOLORE GRAVE PARACETAMOLO + CODEINA TRAMADOLO MORFINA IBUPROFENE Come TRATTARE il dolore *Se il dolore lieve si accompagna a causa riconoscibile di dolore è indicato iniziare un trattamento analgesico senza ulteriori attese KETOROLAC DOLORE PERSISTENTE Rivalutazione dopo 2 h Terapia farmacologica

65 INTERVENTO FARMACOLOGICO Rivalutazione del Dolore Entro 10/30 minuti dal termine della somministrazione Ulteriore INTERVENTO FARMACOLOGICO con i farmaci del gradino successivo DOLORE Stabilire PROGRAMMA DI ANALGESIA con i farmaci risultati efficaci Cosa FARE dopo la somministrazione dellanalgesico NON DOLORE Terapia farmacologica

66 2011 (fino al ) Inizio COSD Prot PCA U.O.S. Terapia Dolore mg MORFINA fiale anni (Parametro OMS valutazione controllo dolore) Morphine kills pain, not patients.

67 Prot PCA mg MORFINA FormulazioniORALI (Parametro OMS valutazione controllo dolore) Morphine kills pain, not patients. anni Progetto DOLORE, NO GRAZIE Utilizzo Morfina Formulazione orale (mg) Ist. GASLINI

68 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI CAPRI 4-7 aprile 2013 con il patrocinio di:


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