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FIBRATI - BEZAFIBRATO - FENOFIBRATO - GEMFIBROZIL STATINE - SIMVASTATINA - PRAVASTATINA - FLUVASTATINA - LOVASTATINA - ATORVASTATINA - ROSUVASTATINA ALTRI.

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1 FIBRATI - BEZAFIBRATO - FENOFIBRATO - GEMFIBROZIL STATINE - SIMVASTATINA - PRAVASTATINA - FLUVASTATINA - LOVASTATINA - ATORVASTATINA - ROSUVASTATINA ALTRI - PUFA-N3(***) - EZETIMIBE -SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI -(***) LA PRESENTE NOTA NON SI APPLICA ALLA PRESCRIVIBILITÀ DEI PUFA-N3 NELLINDICAZIONE PREVENZIONE SECONDARIA IN SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO

2 FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN IN FUNZIONE DEL TARGET TERAPEUTICO TARGET TERAPEUTICO (COLESTEROLO LDL IN MG/DL) TARGET TERAPEUTICO (COLESTEROLO LDL IN MG/DL) CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO

3 CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO SCORE - European Low Risk Chart 10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status

4 CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO SCORE - European Low Risk Chart 10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status Per ogni età, il rischio appare inferiore per le donne rispetto agli uomini. Tuttavia, controllo dei grafici mostra che il rischio è solo differito di 10 anni: una donna di 60 anni che ha un rischio uguale a quello di un uomo di 50 anni. Il rischio in tabella può essere sottostimato nelle seguenti categorie: - Soggetti sedentari o obesi, in particolare quelli con obesità centrale - Storia familiare di CVD precoce - Soggetti socialmente svantaggiati e/o provenienti da alcune minoranze etniche - I soggetti con diabete (i grafici punteggio dovrebbe essere utilizzati solo nel diabete di tipo 1, senza danno d'organo; altri soggetti diabetici sono considerati già a rischio molto elevato) - Soggetti con * bassi livelli di HDL colesterolo o elevati livelli di trigliceridi, fibrinogeno, apoB, Lp(a) e forse aumentata PCR-HS. - Soggetti asintomatici con evidenza di aterosclerosi pre-clinica, per esempio placca allecografia. -Quelli con moderata - grave malattia renale cronica (GFR <60 mL/min/1.73 m 2 ) *l'impatto del colesterolo HDL sul rischio può essere stimato utilizzando la versione elettronica di SCORE. Per ogni età, il rischio appare inferiore per le donne rispetto agli uomini. Tuttavia, controllo dei grafici mostra che il rischio è solo differito di 10 anni: una donna di 60 anni che ha un rischio uguale a quello di un uomo di 50 anni. Il rischio in tabella può essere sottostimato nelle seguenti categorie: - Soggetti sedentari o obesi, in particolare quelli con obesità centrale - Storia familiare di CVD precoce - Soggetti socialmente svantaggiati e/o provenienti da alcune minoranze etniche - I soggetti con diabete (i grafici punteggio dovrebbe essere utilizzati solo nel diabete di tipo 1, senza danno d'organo; altri soggetti diabetici sono considerati già a rischio molto elevato) - Soggetti con * bassi livelli di HDL colesterolo o elevati livelli di trigliceridi, fibrinogeno, apoB, Lp(a) e forse aumentata PCR-HS. - Soggetti asintomatici con evidenza di aterosclerosi pre-clinica, per esempio placca allecografia. -Quelli con moderata - grave malattia renale cronica (GFR <60 mL/min/1.73 m 2 ) *l'impatto del colesterolo HDL sul rischio può essere stimato utilizzando la versione elettronica di SCORE. RISCHIO MEDIO RISCHIO BASSO RISCHIO MOLTO ALTO RISCHIO ALTO RISCHIO MODERATO RISCHIO BASSO RISCHIO MOLTO ALTO RISCHIO ALTO

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8 CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO

9 TARGET LDL-COL <130 mg/dl TARGET LDL-COL <130 mg/dl

10 Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS Foundation Trust Guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease (2006). I principi attivi più efficaci sono sulla sinistra del grafico (A=Atorvastatina, F=Fluvastatina, P=Pravastatina, R=Rosuvastatina, S=Simvastatina, L=Lovastatina) La dose è indicata dopo la lettera che indica il farmaco

11 I LIVELLO II LIVELLO (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia (***) La presente nota non si applica alla prescrivibilità dei PUFA-N3 nellindicazione Prevenzione secondaria in soggetti con pregresso infarto miocardico § Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina a dosaggio elevato (>40 mg)

12 Anche isolati elevati livelli di trigliceridi costituiscono un fattore di rischio. Recenti meta-analisi hanno infatti dimostrato che laumento dei trigliceridi aumenta il rischio CV anche dopo aggiustamento per le variabili interferenti incluso il colesterolo HDL. Le ragioni del rischio associate ad una trigliceridemia >150 mg/dl sono verosimilmente da attribuire a 2 fattori: 1) persistenza in circolo di lp remnants post/prandiali ad alta potenzialità aterogena per lelevato contenuto in colesterolo e captazione da parte dei macrofagi; 2) modificazioni compositive che inducono sulle altre LP in particolare sulle LDL. Altre categorie di pazienti a rischio sono le seguenti: Pazienti con livelli elevati di LP(a) > 50 mg/dl Pazienti con HDL basse (< 40 mg/dl M e < 50 F) Si consideri a tale proposito che più del 50% dei pazienti con coronaropatia documentata hanno bassi livelli di HDL.

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15 DISLIPIDEMIE FAMILIARI

16 IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA (FH) I LIVELLOII LIVELLOIII LIVELLO (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

17 IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE (FCH) I LIVELLOII LIVELLO (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

18 DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE I LIVELLOII LIVELLOIII LIVELLO (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

19 IPERCHILOMICRONEMIE e gravi IPERTRIGLICERIDEMIE I LIVELLOII LIVELLO (**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia

20 Il trattamento farmacologico delle dislipidemie è indicato, nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita Le statine si sono dimostrate efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica, di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale. Farmaci prescrivibili I SCELTA II SCELTA ELIMINAZIONE RENALE VARIE STATINE: ATORVA => 2% SIMVA => 13% ROSUVA => 28% National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kid Dis 2007;49(Suppl.2):1-180.

21 Lancet, Early Online Publication, il 9 Giugno 2011, 4650 pazienti con insufficienza renale cronica (con una creatinina di almeno 1.7 mg/dL per gli uomini e 1.5 mg/dL nelle donne) 3023 in trattamento emodialitico sostitutivo 6247 non in dialisi senza storia nota di infarto miocardico o di rivascolarizzazione coronarica Simv/Eze (4650) Placebo (4620) Median follow-up 4.9 years Lost to mortality follow-up 1.5% END POINT PRIMARIO COMPOSITO: eventi aterosclerotici maggiori infarto miocardico non fatale morte di origine coronarica ictus ischemico qualsiasi tipo di rivascolarizzazione arteriosa follow up medio di 4,9 anni

22 Biochemical parameterSimv/EzePlaceboAbsolute difference Percentage difference p Total cholesterol %< LDL cholesterol %< HDL cholesterol %0.03 Non-HDL cholesterol %< Triglycerides %< Apolipoprotein B %< Apolipoprotein A %0.003 The results of the SHARP trial

23 Years of follow-up Proportion suffering event (%) Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= Placebo Simv/Eze SHARP: Major Atherosclerotic Events

24 The results of the SHARP trial Risk ratio & 95% CI EVENT Placebo Simv/Eze Simv/Eze betterPlacebo better (n=4620) (n=4650) Major coronary event 213(4.6%)230(5.0%) Non-haemorrhagic stroke 131(2.8%)174(3.8%) Any revascularisation procedure 284(6.1%)352(7.6%) Major Atherosclerotic Event 526(11.3%)619(13.4%) 16.6% SE 5.4 reduction (p=0.0021) RR 0,92 RR 0,72 RR 0,79 RR 0,83

25 Nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione renale) le evidenze attuali, desunte dai pochi studi di intervento pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia. Il recente risultato dello studio AURORA, che valutava leffetto di rosuvastatina in una popolazione di pazienti con IRC allo stadio finale, ha dimostrato che, a fronte di una riduzione del LDL-C, il trattamento con statina non era associato ad una riduzione dellend-point combinato di IMA, stroke e morte cardiovascolare.

26 Farmaci prescrivibili

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28 CONTROLLO DEGLI ENZIMI EPATICI (ALT/TGP) CONTROLLO DELLA CPK Quale monitoraggio effettuare in terapia con statine

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