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Uso di Fattori di Crescita nella spalla Pietro Randelli, Paolo Arrigoni Dipartimento di Scienze Medico Chirurgiche UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO.

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1 Uso di Fattori di Crescita nella spalla Pietro Randelli, Paolo Arrigoni Dipartimento di Scienze Medico Chirurgiche UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO, IRCCS

2 Chirurgia Artroscopica di Cuffia Progressi Tecnici Interval slides Release Nervo sovrascapolare Sottoscapolare Sutura di lesioni Massive di Cuffia Double row repair Tenodesi CLB Instabilità AC Introduzione

3 Tipo di tessuto riparativo? Tempo di Guarigione? …ma 2 F UP – Forza Alto numero di Ri-rotture Anello debole : Biologia! Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am Feb;86- A(2): The Time for Functional Recovery After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Correlation With Tendon Healing Controlled by Computed Tomography Arthrography, 19 November Arthroscopy Christophe Charousset, Jean Grimberg, Louis Denis Duranthon, Laurence Bellaïche, David Petrover, Kunal Kalra

4 Tendini e legamenti Per il 55-70% da acqua. Per il 60-85% del peso secco da collagene (prevalentemente tipo 1). Per <5% del volume complessivo da una modesta componente cellulare: fibroblasti e fibrociti. Scarsa cellularità = limitata risposta riparativa

5 Risultati buoni ed ottimi nel 70-80% dei casi con la sola acromionplastica …esiste qualcosa che aiuta i tendini a guarire? Acromionplastica nelle tendinopatie

6 GF sono una famiglia di proteine necessarie al processo riparativo. Sono mediatori dellinformazione ed accelerano il processo riparativo. PDGF ( platet-derived growth factor ) bFGF (basic fibroblast growth facor) TGF-β (transformng growth factor) VEGF (vascular endothelial growth factor) IGF-I (insulin-like growth factor) Trippel SB et al., JBJS1996;78-A: Growth Factors

7 Drenaggio nello spazio sotto-acromiale per 15 min dopo acromionplastica Prelievo di 3 ml dal drenaggio nello spazio sottoacromiale Contemporaneo prelievo di 3 ml dal sangue periferico Campioni inviati in laboratorio per centrifugazione e congelamento. Le concentrazioni di growth factors vengono determinate con metodo - enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (R & D System, Minneapolis, MN, U.S.A). Concentrazione di Growth Factors dopo Acromionplastica Sp. Sottoacromiale vs sangue periferico (Liv. di evidenza 3)

8 23 coppie di campioni studiate per platelet-derived growth factor-AB (PDGF-AB), fibroblast growth factor basic (FGF-basic) and transforming growth factor beta 1 (TGF- 1). Medie comparate con unpaired t-test o (ANOVA). Correlations were assessed according the Mann-Whitney non-parametric test (U-test). p <0.05. Subacromial Space Peripheral Blood FGF- basic ± pg/mL ± pg/mL PDGF-AB ± 80.8 pg/mL96.3 ± 40.3 pg/mL TGF-β ± pg/mL ± pg/mL 47 FOLD 1,53 FOLD 1,70 FOLD Risultati

9 TGF-β, PDGF and bFGF sono maggiormente presenti nello spazio sottoacromiale dopo acromionplastica rispetto al sangue periferico. Riteniamo che una modesta acromionplastica sia una valida opzione nelle tendinopatie e che supporti la guarigione tendinea

10 Fasi della riparazione del tessuto connettivo Fase infiammatoria : rilascio di FC, migrazione in sito di cellule estrinseche, fagocitosi. Fase di proliferazione: rilascio di una seconda batteria di FC, migrazione e proliferazione di fibroblasti, sintesi di fibre collagene tipo 3, formazione del tessuto a granuli. Fase di rimodellamento: riduzione dei vasi ematici e dei fibroblasti, aumenta lorganizzazione della matrice e la proporzione delle fibre collagene tipo 1. Aumentando la presenza di Fattori di crescita si incrementano le fasi iniziali di riparazione del connettivo

11 Le piastrine come strumento per liberare i FC Le piastrine sono le prime cellule ad arrivare al sito della lesione dove rilasciano i FC che si trovano immagazzinati in organelli citoplasmatici (α-granuli). La capacità delle piastrine di intervenire nei meccanismi di riparazione tessutale costituisce il presupposto per lutilizzo del concentrato piastrinico nella rigenerazione tessutale.

12 Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine. 54 ml di sangue autologo Centrifugazione per 12 min. con un sistema sterile (Plasmax, GPS Biomet Merck). Trombina autologa da 12 ml di sangue autologo Preparato rilasciato sopra la riparazione di cuffia

13 Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine

14 PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4) Amplificare le fasi di riparazione del connettivo è il presupposto per aumentare la velocità di riabilitazione…

15 Lutilizzo di fattori di crescita associato ad un protocollo riabilitativo accelerato è sicuro e produce risultati clinici positivi Disability and Rehabilitation 2008 PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)

16 Studio Clinico – PDGF vs controllo Obiettivo: Valutazione dellefficacia del plasma ricco di piastrine in pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori rispetto ad un gruppo di controllo. Disegno dello studio: Prospettico, Randomizzato, Controllato, Doppio Cieco ( Livello di evidenza I).

17 Studio Clinico Outcome primario: Constant Score a 2 anni di follow-up. Outcome secondari: VAS Tempi di osservazione: 3, 7, 14 e 30 giorni; 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni Constant Score, Simple Shoulder Test UCLA modified: University California Los Angeles Forza in rotazione esterna (misura con tensiometro digitale) Tempi di osservazione: 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni

18 Protocollo postoperatorio ( Per entrambi i gruppi di studio ) Tutore per 28 giorni. FKT passiva al decimo giorno. FKT attiva al trentesimo giorno.

19 Arruolamento Pazienti

20 Caratteristiche demografiche e delle lesioni Omogeneità dei due campioni: Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard e le frequenze delle variabili osservate. P-value sono ottenuti dal T Students T-Test / Chi-Square Test. Control GroupPDGF GroupP-value Age 61,6 ± 8,359,5 ± 10,70,4 Body–mass index (Weight(kg)/(Height(m)) 2 ) 25,4 ± 3,725,6 ± 2,70,7 Male–no. (%) 8 (29,6)13 (50)0,13 Dominance–-no. (%) 19 (70,4)22 (84,6)0,2 SS Lesion–no.(%) 23 (85,2)25 (96,2)0,3 SS+IS Lesion –no.(%) 14 (51,9)14( 53,8)0,8 SSc Lesion –no. (%) 9 (33,3)7 (26,9)0,6 Retraction Stage 2,01 ± 1,12,31 ± 1,230,3 % Biceps Damaged Fiber 58,5 ± 26,755,8 ± 30,40,8 Tear Shape (C, U, L/L reverse –no. (%)) 17 (63); 5 (18,5); 5 (18,5)12 (46,2); 5 (19,2); 9 (34,6)0,3

21 Valori Preoperatori degli scores clinici Dolore preoperatorio leggermente inferiore nel gruppo di trattamento. P-value sono ottenuti dal T Students T-Test / Mann-Whitney Test. Control GroupPDGF GroupP-value VAS6,4±24,7±2<0,05 Strength in External Rotation (Kg) 2,3±21,9±1,70,4 Constant Score42,2±15,244±16,50,6 UCLA14,5±5,615,3±5,90,6 Simple Shoulder Test 4,7±2,84,8±3,10,9

22 Risultati – VAS (Visual analog scale – DOLORE) VAS 3daysVAS 1 weekVAS 2 weeksVAS 1 month Control Group 6,4 ±2,84,9±2,43,1±2,42,4±2,6 PDGF Group 4±3,23,±31,6±2,51,1±2,2 P (Students T-test or Mann- Whitney Test) <0,01 <0,05

23 Risultati – 3 mesi Control GroupPDGF GroupP (T-test) VAS 1,1±1,31,1±1,1 0,9 Forza (Kg) 2,1±1,33 ±1,6 <0,05 Constant Score 57,9±1265±9 <0,05 UCLA 24,2±4,926,9±3 <0,05 Simple Shoulder Test 7,1±2,78,9±2,22 <0,05

24 Risultati - 6 mesi Control GroupPDGF Group P-value VAS1±2,10,4±0,90,7 Strength in External Rotation (Kg) 3,3±1,33,9±2,10,2 Constant Score72,3±12,673,1±8,70,7 UCLA29,2±4,930,6±4,10,3 Simple Shoulder Test 10,6±2,310,6±1,40,9 Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard delle variabili osservate.

25 Risultati - 1 anno Control GroupPDGF GroupP-value VAS0,95±2,20,7±1,,40,6 Strength in External Rotation (Kg) 3,7±1,54,2±2,,80,5 Constant Score75,7±9,578,3±6,40,3 UCLA31±4,131±5,20,7 Simple Shoulder Test 10,6±1,511,1±0,90,3

26 Conclusioni risultati preliminari follow-up a 3, 6, 12 mesi Il plasma ricco di piastrine utilizzato nella riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori: Riduce il dolore postoperatorio Accelera la guarigione tendinea

27 Evidenze dimostrate e conclusioni Acromionplastica - gesto utile alla liberazione di Fattori di crescita. Uso di PRP riduce il dolore post-operatorio e determina più rapida ripresa funzionale nei primi mesi. Aggiunta di PRP può essere associata con sicurezza ad un protocollo riabilitativo accelerato con risultati stabili ad 1 anno se comparati con tecniche tradizionali

28 GRAZIE


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