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OSPEDALE DEL CASENTINO LE FERITE DIFFICILI Dott. Claudio Cammillini Bibbiena 12 marzo 2011 U.O. Chirurgia Generale Direttore Dott. Andrea Rinnovati.

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1 OSPEDALE DEL CASENTINO LE FERITE DIFFICILI Dott. Claudio Cammillini Bibbiena 12 marzo 2011 U.O. Chirurgia Generale Direttore Dott. Andrea Rinnovati

2 Introduzione Il trattamento delle ferite è probabilmente il primo problema di ordine medico affrontato dall'uomo nella sua storia. Si trovano cenni in antichi testi della civiltà egizia,mesopotamica,ebraica, cinese,indiana e romana. Già Ippocrate aveva individuato una serie di interventi differenziati per il loro trattamento. Advanced Wound Care è l'uso contemporaneo o sequenziale di tutti quei provvedimenti terapeutici, di tipo fisico e farmacologico,che consentono una riparazione ottimale della ferita.

3 KEY WORDS Advanced Wound Care Wound Bed Preparation Medicazione avanzata Debridement

4 E' un problema su cui bisogna riflettere !

5 Anatomia 1 La pelle o cute è l'organo più voluminoso del corpo umano,embriologicamente deriva da foglietti ben distinti fra loro: ectoderma e mesoderma. Dall' ectoderma origina l'epidermide Dal mesoderma originano derma e ipoderma. L'estensione dell'organo è pari a 1,5-2 mq Il peso si aggira tra gli 8-10 kg

6 Anatomia 2 Il colorito è determinato da pigmenti,melanico e carotenoide, il primo epidermico,il secondo dermo-epidermico. La pelle non appare del tutto liscia per la presenza di depressioni,solchi, pieghe e rilievi. Le depressioni corrispondono agli sbocchi dei follicoli pilo-sebacei e delle ghiandole sudoripare I solchi alle palme e alle piante delimitano le creste cutanee o dermatoglifi

7 Anatomia 3 Lo strato più superficiale,epiteliale,è denominato epidermide, quello più profondo,connettivale è rappresentato dal derma ed ipoderma. Tra l'epidermide e il derma è interposta la membrana basale, più o meno ondulata.

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9 Anatomia 4 EPIDERMIDE (avascolare) – strato corneo – strato lucido (palme e piante) – strato granuloso – strato spinoso del Malpighi – strato basale o germinativo

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11 Anatomia 5 DERMA (vascolarizzato) è costituito da sostanza fondamentale fibre,elementi cellulari – derma papillare o superficiale – derma medio – derma profondo IPODERMA è costituito da – tessuto sottocutaneo o – pannicolo adiposo

12 Definizione 1 Vengono denominate Ferite Difficili quelle perdite di sostanza che non volgono alla guarigione spontanea e che anzi tendono a cronicizzare. Le ulcere croniche colpiscono prevalentemente gli arti inferiori, con una prevalenza dellordine dell1-1,3%.

13 Definizione 2 Tra le cosiddette Ferite Difficili possono essere incluse le: lesioni da decubito ulcere venose degli arti inferiori ulcere ischemiche degli arti inferiori ulcere miste degli arti inferiori ulcere in presenza di immunopatie ulcere post traumatiche ulcere diabetiche perdite di sostanza conseguenti necrosi da stravaso di chemioterapici ·

14 Lesioni da decubito casi prevalentemente popolazione anziana 8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani italiani /anno dimessi con lesioni

15 Definizione 3 La fascia di età maggiormente colpita dal fenomeno "ferite difficili" è quella compresa tra i 40 e gli 80 anni e oltre; chi soffre di questa patologia tende spesso ad avere recidive e questo stato di malattia cronica tende ad influenzare in maniera importante e negativa la capacità lavorativa non solo dei pazienti, ma anche dei loro familiari che devono accompagnarli ai vari controlli; tutte queste problematiche impongono delle importanti riflessioni di carattere socio- economico sulla necessità di gestire in maniera adeguata, e cioè rapida e definitiva, le "ferite difficili.

16 Il processo riparativo Evento tra i più complessi, con partecipazione di cellule residenti o migranti che interagiscono nei processi di riparazione ed agiscono come effettori dei processi coagulativi, infiammatori ed immunatari. Tali cellule possono migrare, proliferare, differenziarsi e produrre varie molecole a significato regolatorio e strutturale quali citochine, fattori di crescita, proteasi, componenti della matrice extracellulare, recettori cellulari. La matrice extracellulare, considerata inerte substrato, oggi è il cross talk tra i diversi componenti.

17 Il processo riparativo 2 L' entità della lesione varia in virtù della natura dell' agente stesso e/o dell' intensità dei fenomeni a finalità difensiva, la coagulazione, l' essudazione e la risposta immunitaria che possono essere attivati. Ad agente lesivo blando seguirà la risoluzione Ad un agente più aggressivo seguirà la guarigione Due distinti processi partecipano alla guarigione: – la rigenerazione e la reintegrazione connettivale. La restitutio ad integrum dipende dal rapporto rigenerazione/reintegrazione connettivale

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19 La guarigione L'infiammazione Il rimodellamento del tessuto di granulazione neoformato La maturazione del tessuto connettivo giovane La contrazione dei margini La riepitelizzazione Regolati da meccanismi biochimici e di feedback interdipendenti.

20 L'infiammazione E' la prima risposta al trauma lesivo. Fenomeni vascolari ed ematici – escara,emorragia,fibrina,fibronectina,fibroblasti, – neoangiogenesi Fenomeni cellulari – pmn,monociti,fibroblasti Formazione del granuloma – fibroblasti,collagene,gag,gp

21 Rimodellamento del tessuto di granulazione 1. Trasformazione del tessuto patologico (infiammatorio e di granulazione) in tessuto normale (connettivo neoformato e giovane). 2. Fagocitosi 3. Riassorbimento delle proteine plasmatiche 4. Degradazione GAG 5. Disidratazione 6. Riduzione della quantità del collagene 7. (normalizzazione del rapporto tra tipo III/I )

22 Maturazione del tessuto connettivo giovane Nella sostanza fondamentale si modifica la concentrazione dei GAG: ialuronati > solfati. Le fibre collagene: nella prima fase si ha la sostituzione dei legami crociati deidrossilati in monoidrossilati. Nella seconda si ha la trasformazione dei legami crociati non saturi in saturi e non riducibili. Può durare un anno. Le proprietà meccaniche e di resistenza della cute dipendono dalla concentrazione del collagene maturo che deve essere pari alla cute sana

23 La contrazione dei margini Movimento centripeto della cute regolato anche da leggi fisiche in rapporto alla elasticità e resistenza dei tessuti circostanti. Spreading con raddoppio dei margini della ferita in tre giorni. Progressiva contrazione fino alle dimensioni originarie, intorno al 10° giorno. Effettiva riduzione fino al 18°-24° giorno Determinato di fibroblasti adesi tra loro ed ai margini della ferita e dai microfilamenti disposti da un polo all' altro (miofibroblasti).

24 La riepitelizzazione Mobilizzazione delle cellule basali Migrazione delle cellule epiteliali Proliferazione delle c. basali ed epiteliali migranti Differenziazione delle cellule migrate e fenomeno della inibizione da contatto Questi fenomeni si verificano sotto il coagulo ed all 'interno del tessuto di granulazione sulla guida dei filamenti di fibrina

25 La riepitelizzazione 2 La guarigione fisiologica avviene in due fasi: Prima fase dura dura circa 15 giorni, con neoformazione epiteliale e connettivale Seconda fase dura da 8 a 12 mesi duranti i quali la cicatrice si stabilizza. Malattia della cicatrice e cicatrice patologica

26 Basi molecolari della riparazione Plateled derived growth factor (PDGF): chemiotassi fibroblasti e leucociti induce differenziazione in miofibroblasti Epidermal growth factors (EGFs):proliferazione dei cheratinoci e leucociti Trasforming growth factors (TGFs):contribuisce alla deposizione del collagene Vascular endothelial growth factors (VEGFs): neoangiogenesi,proteasi Fibroblast growth factors (FGFs): proliferazione fibroblastica

27 I miofibroblasti Il fenomeno della contrazione è determinato dai miofibroblasti, fibroblasti-like, con capacità contrattile tipica delle cellule muscolari lisce. Actina, alfa-actina, miosina Contatti focali (strutture transmembrana e matrice extracellulare, trasmettono alla cellula il segnale) Gap Junctions (giunzioni intercellulari permeabili) su cui interagirebber strutture contrattili multicellulari della matrice extracellulare

28 La neoangiogenesi Le cellule endoteliali vicine al focolaio lesivo secernono proteasi che lisano il coagulo ed avanzano verso la sede di lesione formando abbozzi vasali solidi. La loro successiva cavitazione determina un lume che darà origine ai nuovi vasi.

29 Cronologia Coagulo minuti Riepitelizzazione ore/giorni Rimozione del coaugulo giorni Neovascolarizzazione settimane Rigenerazione linfatica settimane Cicatrizzazione mesi

30 Quali fattori inducono la formazione di una cicatrice patologica ? L' ipossia è l' elemento determinante qualunque siano le sue cause: - malnutrizione generalizzata - decadimento delle condizioni generali - infezione - ipovascolarizzazione - aumentata pressione ect.

31 Cause concomitanti Ipoproteinemia Avitaminosi A e C Diabete mellito Immunodeficienze Collagenopatie Età Farmaci antiblastici e radioterapia Eccesso di glucocorticoidi

32 Fattori locali Dimensione della ferita Presenza di corpi estranei Localizzazione della ferita Precedenti trattamenti sbagliati

33 Trattamento Wound Bed Preparation Medicazione avanzata La Wound Bed Preparation (WBP) può essere definita come la gestione globale e coordinata della lesione cutanea atta a rimuovere le barriere locali alla guarigione o a promuovere l'efficacia di misure terapeutiche innovative. La medicazione avanzata non è altro che un materiale di copertura che possiede caratteristiche di biocompatibilità. Scopo della medicazione avanzata è quello di creare l'ambiente ideale per il processo di cicatrizzazione isolando la ferita da eventuali traumi ed infezioni esterne.

34 Onesti MG, Bitonti A, Fino P, Ciotti M, Scuderi N [Nuove strategie terapeutiche nel trattamento delle ferite difficili.] [English Abstract, Journal Article] G Chir 2008 May; 29(5): Numerous studies in the literature have evidenced that the use of the advanced wound dressings allows to reach the best clinical and economic results in the process of recovery of the difficult wounds. The advanced would dressing assures a longer period of permanence on the injury and shorten the time of treatment and, as a consequence, it is required a smaller number of applications in comparison with the traditional medications. The Wound Bed Preparation (WBP) can be defined as the global and coordinate management of the cutaneous injury, enabling to chip off the local barriers to the recovery, or promoting the effectiveness of the innovative therapeutic instruments. The term advanced wound dressing indicates the dressing material having biocompatibility characteristics.

35 La preparazione ottimale del letto della ferita è essenziale per la cura della stessa e per il successo dei prodotti terapeutici tecnicamente avanzati

36 Trattamento della necrosi Preparazione del letto della ferita, detersione della ferita e rimozione dei frammenti necrotici Debridement chirurgico: Necrosi estesa Tunnellizzazione Sottominazione Raccolte purulente

37 Trattamento della necrosi Debridement enzimatico Autolitico Meccanico wet to dry Sotto pressione A getto d' acqua Di mantenimento

38 La cute perilesionale... Le lesioni cutanee sono costituite da tre parti: fondo, bordo-margine e cute perilesionale e prima di qualsiasi medicazione è importante osservarle e non trascurare nessuna delle loro componenti. Per cute perilesionale s'intende la porzione di cute che si estende 10 centimetri oltre il margine della lesione.... Essa fornisce numerose informazioni che è possibile utilizzare per comprendere la causa della lesione, prevedere i tempi e le possibilità di guarigione, indicare la medicazione più corretta ottimizzando l'impiego delle risorse. L'importanza della cute perilesionale nel trattamento delle ferite difficili.] G Chir Jan-Feb;32(1/2):83-88 G Chir.

39 Medicazioni Avanzate idrocolloidi,alginati,idogels,carboni,carbometil cellulosa ac. jaluronico collagene silicone

40 Terapia delle Larve di mosca = Asticotherapie Che cosa è la terapia della larva ? La terapia della larva (MDT) è l'uso medico delle larve (larve della mosca) per la pulizia delle ferite. E' stata riscoperta casualmente quando, qualche giorno dopo un incidente stradale, un uomo fu ritrovato con delle gravi ferite, quello che fu sconcertante è stata la scoperta che delle larve di mosca depositate nelle ferite, nutrendosi della carne morta, l'avevano tenuta pulita evitandone l'infezione. Storicamente, le larve sono state conosciute nei secoli perche' contribuiscono a guarire le ferite. Molti chirurghi militari hanno notato che soldati con le ferite infestate dalle larve hanno dimostrato miglioramento, ed hanno avuto un tasso molto più basso di mortalità rispetto a soldati con ferite simile non-infestate dalle larve. La terapia della larva è stata utilizzata con successo ed ordinariamente dentro oltre 300 ospedali, fino al 1940, quando il relativo uso è stato soppiantato mediante nuovi antibiotici e tecniche chirurgiche che si sono creduti essere superiori per efficacia alla terapia della larva. La terapia della larva è stata usata occasionalmente durante gli anni 70 e gli anni 80.

41 Asticotherapia ··Meta data ··Meta data

42 VAC terapy Applicazione di sistemi meccanici sottovuoto: riducono ledema, la carica batterica, favoriscono la neoangiogenesi e formazione tessuto di granulazione

43 Carbossiterapia « La carbossitarapia somministra lanidride carbonica mediante lapparecchiatura Carbomed, certificata CE 0051 (lunica approvata dal Ministero della Sanità).Il gas iniettato localmente con un ago sottilissimo svolge una duplice azione: da un lato vasodilata facendo scorrere nuovamente il sangue nei capillari che si erano lentamente chiusi, dallaltra aumenta il drenaggio veno-linfatico migliorando la vascolarizzazione. Il sangue scorre così più velocemente, i tessuti ricevono più ossigeno, in quanto vi è una maggiore disponibilità di ossigeno a livello delle zone trattate, le tossine vengono smaltite e la ferita tende a cicatrizzarsi. In quanto si contrasta una delle maggiori problematiche presenti a livello di tali ustioni: lipossia».

44 Tecnica di trapianto a Il tessuto cutaneo viene completamente privato delle cellule del donatore, responsabili del rigetto sul paziente ricevente, ma al contempo viene preservata integra la sua "architettura"collagenica e fibrosa e tutta una serie di elementi, quali ad esempio fattori di crescita, proteine, GAG, che lo rendono uno scaffold totalmente biocompatibile e bioattivo. Quando questo tessuto viene trapiantato sul ricevente, viene completamente rivascolarizzato e ripopolato dalle cellule del paziente, diventando quindi un tessuto autologo, in grado di ricostruire e proteggere ossa, tendini e cartilagine lesionati.

45 Tecnica di trapianto La seconda tecnica, invece riguarda l'utilizzo di cellule staminali adulte. Nello specifico, cheratinociti-fibroblasti ottenuti in laboratorio da una minima biopsia cutanea effettuata sul paziente e/o cellule staminali mesenchimali midollari (Msc) prelevate in sala operatoria dalla cresta iliaca di pazienti gravemente ustionati in anestesia generale. Queste cellule, opportunamente caratterizzate, non vengono espanse in coltura utilizzando le tecniche tradizionali, ma vengono risospese con fattori di crescita autologhi, ricavati cioè dalle piastrine concentrate del paziente stesso.

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47 Terapia rigenerativa Platelets Rich Plasma Therapy Lultima novità della medicina antiageing è la terapia rigenerativa, cioè una terapia a base di fattori di crescita di derivazione piastrinica (Platelets Rich Plasma Therapy) che si ottengono dalle piastrine autologhe (cioè del paziente) allo scopo di stimolare lattività dei fibroblasti, le cellule che costituiscono limpalcatura della nostra pelle. Il PRP è ottenuto usando la centrifugazione e la separazione delle cellule del sangue. Il sangue centrifugato, darà origine a tre strati di cellule: - RBC (globuli rossi), strato più denso, sul fondo - PRP dello strato intermedio (cells selector gel) con un 30% di piastrine e globuli bianchi - PPP (Platelet Poor Plasma: Plasma Povero di piastrine Il PRP (platelet rich plasma, plasma arricchito di piastrine) è una fonte naturale di fattori di crescita che stimola la rigenerazione e la proliferazione cellulare, i processi riparativi e di crescita dei tessuti.

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49 Laser endovena La terapia Laser endovena viene utilizzata con successo, in associazione alle terapie convenzionali, nelle malattie cerebro-vascolari come ictus ed ischemia cerebrale cronica, nelle malattie cardio- vascolari come cardiopatia ischemica ed ipertensione arteriosa, nelle malattie polmonari quali asma, bronchite cronica ed ensema, nelle malattie autoimmunitarie (ad es. artrite reumatoide), gastrointestinali (es. pancreatite cronica, ulcera peptica), endocrine (es. diabete mellito), allergiche, infettive, oltre che nel trattamento delle ferite difcili ischemiche e/o infette, e in qualunque tipo di danno dei tessuti molli.

50 Laserterapia endovena La procedura tecnica di utilizzo è simile a quella sfruttata per un banale prelievo di sangue o proprio per uniniezione endovenosa di farmaci: si realizza un accesso venoso mediante unapposita agocannula inserita nel braccio; successivamente, la speciale bra ottica viene fatta scorrere attraverso questa agocannula no a raggiungere il usso sanguigno. A questo punto, la bra ottica potrà essere collegata ad uno dei diodi laser disponibili, ciascuno della propria lunghezza donda (405nm, 535nm, 632nm, 810nm), con diversi effetti biologici corrispondenti.

51 Laser terapia endovena

52 Non vorremo vederne più

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54 Il futuro Situazione attuale Situazione ideale

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